中国公民出入境证件申请表填写样本模版

附录2 相关申请材料示范文本中国公民出入境证件申请表（请用黑色签字笔或钢笔书写，并在相应选项内打“√”）：姓名 拼音姓 拼音名 身份证号码正面免冠半身 彩色照片 大小：40X30mm性别 民族出生日期出生地户口所在地本人联系电话紧急情况联系人及电话普通 护照 □首次申领 □补发 □换发 □失效重新申领 □加注 加注内容□曾用名加注 （曾用名： ）□姓名加注 （姓 名： ） □曾持照加注 （曾持护照号码： ）往来 港澳 通行证和 签注 □申请通行证: □首次申领 □补发 □换发 □失效重新申领 □申请签注 签注种类团队旅游（L ） 个人旅游（G ） 商务（S ）探亲（T ）其他（Q ）逗留（D ）往来香港 签注 □3个月一次□3个月二次 □1年一次□1年二次 □3个月一次□3个月二次□1年一次 □1年二次□3个月一次 □3个月多次 □1年多次 □3个月一次 □3个月多次 □1年多次 □3个月一次□3个月二次□3个月多次多次有效往来澳门 签注□3个月一次□1年一次 □3个月一次□1年一次 □3个月一次 □3个月多次 □1年多次 □3个月一次 □3个月多次 □1年多次 □3个月一次□3个月二次□3个月多次多次有效仅探亲类 签注填写港澳亲属姓名_______________，性别______，港澳身份证号码_______________，旅行证件号码_______________，与申请人关系_______________。

往来 □申请通行证: □首次申领 □补发 □换发 □失效重新申领□申请签注护照条码 港澳证件条赴台证件条台湾通行证和签注申请事由和签注种类:□团队旅游（□6个月一次□多次有效）□探亲（□6个月一次□多次有效）□商务（□6个月一次□多次有效）□应邀（□6个月一次□多次有效）□个人旅游□定居□学习□乘务□其他取证方式□前往公安机关出入境管理部门领取□邮寄送达邮寄地址邮编收件人联系电话监护人意见或委托他人办证本人系申请人的_______________，□同意申请人办理出入境证件/□受申请人的委托代为办理出入境证件。

中国公民出入境证件申请表（请用黑色签字笔或钢笔书写，并在相应选项内打“√”）：姓名张三拼音姓ZHANG 拼音名SAN身份证号码4 4 0 3 0 1 1 9 x x x x x x x x x x正面免冠半身彩色照片大小：40X30mm性别男民族汉出生日期19xx年xx月xx日出生地广东户口所在地福田区XX派出所本人联系电话138431xxxxx紧急情况联系人及电话李四138432xxxxx普通护照√首次申领□补发□换发□失效重新申领□加注加注内容□曾用名加注（曾用名：）□姓名加注（姓名：）□曾持照加注（曾持护照号码：）往来港澳通行证和签注√申请通行证: √首次申领□补发□换发□失效重新申领□申请签注签注种类团队旅游（L）个人旅游（G）商务（S）探亲（T）其他（Q）逗留（D）往来香港签注□3个月一次□3个月二次□1年一次□1年二次√3个月一次□3个月二次□1年一次□1年二次□1年多次□3个月一次□3个月多次□1年多次□3个月一次□3个月多次□1年多次□3个月一次□3个月二次□3个月多次□1年多次多次有效往来澳门签注□3个月一次□1年一次□3个月一次√1年一次□3个月一次□3个月多次□1年多次□3个月一次□3个月多次□1年多次□3个月一次□3个月二次□3个月多次多次有效护照条码港澳证件条码赴台证件条码公安部出入境管理局监制（监督电话********）。

中国公民出入境证件申请表（请用黑色签字笔或钢笔书写，并在相应选项内打“√”）：公安部出入境管理局监制（监督电话）关于《中国公民出入境证件申请表》的说明《中国公民出入境证件申请表》分为申请人基本身份信息、选择办理出入境证件、取证方式和邮寄地址、监护人意见或委托他人办证、申请人声明、免登记使用港澳地区自助查验通道声明、公安机关出入境管理部门填写内容等7个部分。

一、申请人基本身份信息栏通过直接读取申请人二代身份证的信息自动填写“姓名”、“拼音姓”、“拼音名”、“身份证号码”、“性别”、“民族”、“出生日期”、“出生地”、“户口所在地”、“照片”信息。

其中，户口所在地截取到县（区）即可，主要是为了区分是本户籍地办证还是异地办证，通过身份证提取的照片可打印为黑白照片。

如本人自行填写申请表则提交正面免冠半身彩色照片，不要求像素和是否为近期照片。

制证照片按照现行方式采集。

二、选择办理出入境证件栏申请人希望申办何种出入境证件可直接在相应栏目内选择，方便一次办理多类出入境证件。

（一）普通护照。

如选择补发、换发护照，由受理民警直接从系统查询其原护照号码，办理补发和换发加注，换发不需要申请人提交护照损毁的原因说明和遗失、被盗的情况说明。

如选择失效重新申领，由受理民警直接查询其曾持护照号码，办理曾持照加注（最新失效的护照号码）。

应申请人申请，还可以同时在该加注项上打印其他两个曾持护照号码，这时需要申请人在表格中写明其希望加注的曾持护照号码。

申请人如对已持有的护照另行申请曾持照加注的，须在表格中填写希望加注的多本护照号码。

（二）往来港澳通行证和签注。

考虑到群众多样化需求，为下一步调整优化往来港澳通行证和签注的申请手续和审批政策做好准备，增加了“仅申请通行证”的业务类型，并在“探亲”类签注中增加了赴澳门“1年多次”的情形。

（三）往来台湾通行证和签注。

考虑到群众多样化需求，为下一步调整优化往来台湾通行证和签注的申请手续和审批政策做好准备，增加了“仅申请通行证”的业务类型，近期还将调整赴台探亲签注签发管理办法，增加赴台探亲多次签注情形。

中国公民出入境证件申请表范本中国公民出入境证件申请表申请人姓名：____________________性别：________________________出生日期：_____________________国籍：_________________________居住地址：_____________________联系电话：_____________________紧急联系人姓名：________________紧急联系人电话：________________申请类型：_____________________请根据个人情况回答以下问题：1. 您是否曾经持有或申请过出入境证件？若是，请提供相关文件以及证件号码：__________________________________________________2. 您是否曾经因违法行为或其他不当行为而被国内或国际严重罚款、罚款或起诉？若是，请提供相关文件或证据：__________________________________________________3. 您是否曾经被其他国家或地区的权限机构拒绝入境或要求离境？若是，请提供相关文件或证明材料：__________________________________________________4. 您是否曾经被中国公民出入境证件管理机构拒绝出入境或要求归还证件？若是，请提供相关文件或证明材料：__________________________________________________5. 您是否具有特殊身份或特权，例如外交官、公务员等？若是，请提供相关文件或证明材料：__________________________________________________6. 您是否有计划在出入境期间从事特殊工作或活动？若是，请提供相关文件或证明材料：__________________________________________________7. 您是否有疾病、残疾或其他身体或心理状况，可能影响您的出入境能力？若是，请提供相关文件或证明材料：__________________________________________________本人承诺以上提供的信息真实有效，并愿意遵守中国公民出入境证件管理的相关规定和要求。

中国公民出入境证件申请表
关于同意_________________
申办出入境证件的函
_____________________出入境管理部门：
_________同志（身份证号码：_______________________）系_____________________________________（填写单位全称）的________________________（填写职务）。

按照干部管理权限，我单位同意该人申办：□普通护照□往来港澳通行证及签注□往来台湾通行证及签注。

组织、人事部门联系人姓名：
联系电话：
负责人签名：公章
年月日
备注：1、登记备案国家工作人员申请出入境证件须提交此函。

2、登记备案单位须在同意办理的出入境证件类型前打钩，
并划掉不同意办理的证件类型。

3、本函自开具之日起3个月内有效。