管路滑脱不良事件上报表2018版

患者管路滑脱报告表第一篇：患者管路滑脱报告表患者管路滑脱报告表科室：患者姓名：性别：年龄：住院号：护理级别：诊断：报告日期：年月日填表人：一、导管类型□胃管□尿管□引流管□PICC □胸管□透析管路□气管插管□中心静脉压（CVP）□桡动脉□其他二、置管日期：年月日发生日期：年月日时分三、管路滑脱时情况描述：四、处理□立即通知医生□重新置管□观察病情□脱管部位处理□记录病情□用药（药物名称）□其他：五、并发症□出血ml □气栓□血栓□窒息□感染□气胸□吻合口瘘□其他：（以下部分由护理部填写）六、托管原因：□护理措施不当□意外拔管七、护理部质控追踪记录：日期：年月日签字：日期：年月日签字：日期：年月日签字：日期：年月日签字：第二篇：患者管路滑脱预防与报告制度患者管路滑脱预防与报告制度1.管路滑脱主要是指气管插管、气管切开、中心静脉导管和PICC 导管等管路滑脱。

2.认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险。

对存在管路滑脱高危因素的患者，要及时报告护士长，24小时内填写“管路滑脱评估监测记录单”，积极采取防范措施。

3.对存在管路滑脱危险的患者，告知患者及家属，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。

4.认真落实防范措施，根据病情安排家属陪伴，必要时在家属同意下采取适当的约束，并做好交接班。

加强巡视，随时了解患者情况及检查约束部位，并做好记录。

5.护士长应及时组织科室护理人员对患者进行会诊，确定风险程度，完善护理措施。

护理部加强督导、检查，对发生案例有分析、改进措施和反馈，防范事件发生。

6.如果患者发生管路滑脱，应立即通知医师采取措施，避免或减轻对患者的身体损害或将损害降至最低。

及时报告护士长、护理部。

7.护士长要组织科室人员认真讨论，分析原因，制定改进措施，并落实整改。

8.对患者发生管路滑脱的科室，如有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长和科室绩效考核。

皮肤压疮报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄：住院号：科室：入院日期：年月日诊断：护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、压疮发生情况压疮来源：□院外带入□科带入□科内发生（难免□非难免□）压疮发生时间：年月日压疮发现时间：年月日压疮上报时间：年月日是否进行压疮危险因素评估：□是□否本次入院前是否曾经发生过压疮（目前已经愈合的）□有部位：□无三、压疮发生部位、面积及分期压疮部位压疮面积（长×宽）cm压疮分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不可分期深部组织损伤□枕骨处□肩胛骨处（□左□右）□肘部（□左□右）□骶尾椎骨处□坐骨处（□左□右）□股骨粗隆处（□左□右）□膝部（□左□右）□足踝处（□左□右）□足跟骨处（□左□右）□其他部位四、压疮发生前是否实施预防措施（可多选）□有□1-2h翻身□使用气垫床□使用水垫□使用翻身枕/软枕□避免皮肤刺激□保持皮肤清洁干爽□增加营养□悬空受压部位□局部使用新型敷料□其他措施□无五、压疮发生原因（可多选）患者因素：□卧床□制动□强迫体位□肥胖□消瘦□大小便失禁□浮肿□其他病情因素：□低蛋白血症□贫血□昏迷□感觉受损□强迫体位/被动卧位□其他护理人员因素：□未按时翻身□未及时清洁、擦洗皮肤□床单位潮湿、不洁、褶皱□管路较长时间受压□管路固定不当□护理操作不当□护理人员评估不当□器具使用不当□其他其他因素：□护理人员配备不足□其他六、压疮已采取处理措施（可多选）□使用预防压疮的护理用具：□翻身枕□气垫床□压疮贴□局部软垫□其他□床头挂皮肤护理标识□严格交接班制度，每班进行皮肤评估□加强全身营养□保持皮肤清洁、床单位干燥平整□伤口换药□手术□辅助药物□其他七、压疮转归□完全愈合□面积缩小□无变化□较前加重□出院□死亡□转科八、医院信息医院名称：等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：九、未尽事宜补充（可附页）备注：1期：指压不变白红斑，皮肤完整局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。

2019 年患者出现意外事件分析改进报告为提高服务质量，降低和防范护理不良事件的发生，使护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，使护理质量持续改进。

现将我院2019年护理不良事件原因分析及改进措施总结报告如下：一、2019 年护理不良事件汇总表1 2019 年护理不良事件分类汇总表类科别室急诊科儿科病区内科病区外科病区妇产科病区手术室消毒供应室门诊护理合计管路滑脱11125跌倒/坠床4217烫伤事件112压疮事件112职业暴露针刺伤213用药错误4431214药物外渗2215静脉输液事件213医疗设备事件11125投诉112标本采集123交接班落实13127其他事件（供应室、规范、教育、1211914水瓶爆裂、工作未完成）合计12910121081172二、2019 年护理不良事件总体分析图1 2019 年护理不良事件分类汇总图表2 2019 年护理不良事件科室上报情况从图表1-2 可以看出：2019 年各科室上报的72 例护理不良事件中，管路滑脱、跌倒/坠床、用药错误、药物外渗、医疗设备事件较多。

图表3 2019 年护理不良事件发生时段分布情况图4 2019 年护理不良事件分级图表5 2019 年发生护理不良事件的护理人员能级情况图表6 2019 年护理不良事件各月各科室上报情况从图表3～6 可以看出：2019 年发生不良事件72 例，发生的时间主要集中在白班和夜间，分别占47%和占32%；发生不良事件的人员主要以N1 级护士为主，主要原因：1、白班特别是上午时段为治疗高峰期。

病人多，护理人员相对较少，造成忙乱。

2、夜间时段人力资源相对不足和夜班护士疲劳，内科居多，内容特点老年人为主，多数无陪人，跌倒坠床、管路滑脱易发生在此时段。

3、N1 级护士较多，护理技术操作不熟练、预见性差、风险意识不强、专科知识欠缺等。

三、2019 年护理不良事件原因分析及整改措施2018 年护理不良事件共计72 例，管路滑脱、跌倒/坠床、用药错误、药物外渗、医疗设备、交接班制度落实、职业暴露、其他事件、标本事件、输液事件几项占比共计 83.3%，经护理质量管理委员会讨论后，原因分析及改进措施如下：1、管路滑脱1.1 原因分析：1.2.1 护理部及时科主任沟通，要求每日医护共同评估拔管指征。

关于导管滑脱不良事件分析改进的PDCA 根据《三级综合医院评审标准实施细则》中关于安全目标管理相关条款的要求，护理部2017年修订护理不良事件报告制度，制定并下发护理不良事件追踪及持续改进流程，鼓励不良事件上报，从护理部、科室两个层面对不良事件进行分析、整改、追踪，形成管理闭环。

每季度召开全院安全教育会议，对季度不良事件进行通报，并利用典型案例对全院护理人员进行警示教育，对上报管理中存在问题进行解析，旨在提高全院护理人员的安全意识，保障患者安全。

一、不良事件上报现况(2017.01-12)2017年不良事件类别分类图（图1）根据管理工具解决重点问题的思路以及三级医院条款5-4-3-3、5-3-4-4对于导管滑脱管理的要求，对1-4季度导管滑脱数据进行总结，对数据科室分布、发生时间、地点、年龄分布及后果等数据分析如下：2017年非计划拔管：一季度发生了12例，二季度发生了5例，三季度发生了3例，四季度发生了11例，见（图2）2017年非计划拔管季度对比图（图2）2017年非计划拔管造成伤害对比图（图3）2017年非计划拔管管道总数是12例，其中高危导管发生了3例，中危导管发生了5例，低危导管发生了4例。

（见图4）2017年非计划拔管管道对比图（图4）2017年度非计划拔管的管道多数属于中、高危导管：其中高危管道12根（气管插管、十二指肠等）；中危管道23根（腹腔引流管、胸腔闭式引流管等）：（见图5）2017年非计划拔管导管分类图（图5）2017年导管滑脱事件一共31起：其中白班9例，中班1例，小夜班8例，大夜班13例，（见图6）（图6）2017年导管滑脱事件一共31起：其中白班9例，中班1例，小夜班8例，大夜班13例，（见图7）（图7）2017年导管滑脱事件一共31起：其中80-90岁12例，70-80岁9例，60-70岁8例，60岁以下2例。

（见图8）（图8）二）导管滑脱事件原因解析(2017.12)12月26日，护理部召集相关科室护士长对导管滑脱事件运用头脑风暴法进行人机料法环要因分析。