母婴保健技术服务人员考核审批表

母婴保健技术服务人员考核审批表
申请人姓名
申请母婴保健
技术服务项目
执业机构名称
填表时间年月日
证书编号：
注：此表后附申请人身份证、学历、职称、执业证、资格证、培训等证明材料复印件，加盖单位公章。

《母婴保健技术考核合格证书》申请表
注：各级医疗卫生机构签具意见时应说明母婴保健专项技术临床技能、是否发生技术及责任事故等情况。

母婴保健技术服务人员考核审批表
注：附申请人身份证、学历、职称、执业证、资格证、培训等证明材料复印件
填表说明：
(1)表中“姓名、性别”等项按本人实际情况填写；
(2)“专业技术培训经历”为本人参加过的与申请项目有关的专业技术培训情况；
(3)“专业技术工作简历”为与申请项目相关的工作经历；
(4)“单位意见”一栏由单位负责人签名并加盖单位公章；
(5)“考核意见”由考核人员签署意见；“审核部门意见”由审查考核机构负责人签署意见并加盖单位公章；分管领导意见由局分管领导签署意见、签名。

(6) “县级卫生计生行政部门考核审批意见”由县卫计委签署意见，并加盖公章。

母婴保健技术服务人员考核审批表
（示范文本）
申请人姓名
申请母婴保 健技术服务
产前诊断（遗传咨询）
证书编号
注:此表后附申请人身份、学历、职称、执业资格、培训等证明材料复印件。

李XX
执业机构名称
XX 市妇幼保健所
填表时间 2005 年5月20日
母婴保健技术服务人员考核审批表
单位 意见
上级主管 部门意见 县级卫生 行政部门 考核审批 专业技术 工作简述 同意申请。

单位盖章
负责人签字XXX
2005年5月21日
单位盖章
负责人签字
单位盖章
负责人签字
市级卫生
同意申
请。

行政部门
单位盖章
负责人签字XXX 2005年5月22日省级卫生
行政部门
考核审批
负责人签字单位盖章
考核审批。

母婴保健技术服务人员资质认证申请表申请人姓名李××
申请母婴保
健技术服务产前筛查-临床
资质认证项目
执业机构名称××医院
申请时间2008年1月1日
填表说明
1.此表用于医疗保健机构中从事产前诊断（筛查）、新生儿疾病筛查、婚前医学检查（限厅直属机构）的人员向省级卫生行政部门申请办理《母婴保健技术服务考核合格证》时专用。

2.此申请表正面“申请母婴保健技术服务资质认证项目”栏填写拟申请认证的母婴保健专项技术服务资质。

如产前诊断-临床\遗传咨询，产前诊断-超声，产前诊断-实验室技术\细胞遗传;产前筛查-临床,产前筛查-实验室技术;新生儿疾病筛查-听力筛查\检测等。

3.表1中“学历”填写最高学历，“技术专科”填写与职称证上一致，“目前从事专业岗位”填写实际从事工作岗位,“本人工作经历”及“相关法律知识及专业理论\技能培训考核情况”填写与申报母婴保健技术服务认证相关内容。

表1技术人员简况
表2审查意见。