表1—II预防艾滋病母婴传播工作月报表

三、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播相关报表表1 预防艾滋病母婴传播工作月报（汇总）表（由妇幼保健机构汇总） 省（自治区、直辖市） 年 月 编 号1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.市（县） 人数 指标说明项 接受婚前保健人数目 男 女 男 女 男 女 男 女婚 接受艾滋病咨询人数 前 保 接受 HIV 抗体检测人数 健 HIV 抗体阳性人数 接受初次产前保健的孕妇数 孕 接受艾滋病咨询孕妇数 期 接受 HIV 抗体检测孕妇数 HIV 抗体阳性孕妇数 住院分娩产妇数 孕期接受艾滋病咨询产妇数 孕期接受 HIV 抗体检测产妇数 住 仅产时接受艾滋病咨询产妇数 院 仅产时接受 HIV 抗体检测产妇数 分 仅产时 HIV 抗体检测阳性产妇数 娩 HIV 抗体阳性产妇总数 住院分娩活产数 HIV 抗体阳性产妇所娩活产数 非住院分娩产妇数 孕期接受艾滋病咨询产妇数 非 孕期接受 HIV 抗体检测产妇数 住 仅产时接受 HIV 抗体检测产妇数 院 仅产时 HIV 抗体检测阳性产妇数 分 HIV 抗体阳性产妇数 娩 非住院分娩活产数 HIV 抗体阳性产妇所娩活产数 地区产妇总数 地区活产总数由 表 1–Ⅰ 汇 总 获 得。

由 表 1–Ⅱ 汇 总 获 得。

由 表 1–Ⅲ 汇 总 获 得。

填报时间： 填报单位负责人：1填报人： 填报单位（盖章） ：表 1–Ⅱ市（县）编 号 1. 项 目预防艾滋病母婴传播工作月报表（由助产机构填写） 医院（妇幼保健院）人 数 指标说明年月指初次接受孕期保健服务的孕妇人 数。

以艾滋病检测相关告知登记或咨询登 2. 孕 接受艾滋病咨询孕妇数 记或其他记录资料为依据。

孕期初次接受 HIV 抗体检测的孕妇 3. 接受 HIV 抗体检测孕妇数 人数，以艾滋病抗体检测结果报告单 期 为依据。

一花一叶【新】 表一 预防艾滋病母婴传播工作月报（汇总）表（由妇幼保健机构汇总） 省（自治区、直辖市） 年 编号 项 接受婚前保健人数 婚 前 保 健 接受艾滋病咨询人数 接受 HIV 抗体检测人数 HIV 抗体阳性人数 接受初次产前保健的孕妇数 孕 接受艾滋病咨询孕妇数 期 接受 HIV 抗体检测孕妇数 HIV 抗体阳性孕妇数 住院分娩产妇数 孕期接受艾滋病咨询产妇数 住 院 分 娩 孕期接受 HIV 抗体检测产妇数 仅产时接受艾滋病咨询产妇数 仅产时接受 HIV 抗体检测产妇数 仅产时 HIV 抗体检测阳性产妇数 HIV 抗体阳性产妇总数 住院分娩活产数 HIV 抗体阳性产妇所娩活产数 非 非住院分娩产妇数 住 孕期接受艾滋病咨询产妇数 院 孕期接受 HIV 抗体检测产妇数 分 仅产时接受 HIV 抗体检测产妇数 由 表 一 –Ⅲ 汇 总 获得。

由 表 一 –Ⅱ 汇 总 获得。

目 男 女 男 女 男 女 男 女 由 表 一 –Ⅰ 汇 总 获得。

月 人数 指标说明 市（县）1 一叶一世界一花一叶娩 仅产时 HIV 抗体检测阳性产妇数 HIV 抗体阳性产妇数 非住院分娩活产数 HIV 抗体阳性产妇所娩活产数 地区产妇总数 地区活产总数 填报时间： 填报单位负责人： 填报人： 填报单位（盖章） ：2 一叶一世界一花一叶【新】 表一、预防艾滋病母婴传播工作月报表–Ⅰ （由婚前保健机构填写） 市（县） 编号 项 接受婚前保健人数 目 男 女 男 女 男 女 男 女 填报人： 填报单位（盖章） ： 医院（妇幼保健院） 年 人数 月其中接受艾滋病咨询人数其中接受 HIV 抗体检测人数其中 HIV 抗体阳性人数 填报时间： 填报单位负责人：3 一叶一世界一花一叶【新】 表一、预防艾滋病母婴传播工作月报表–Ⅱ（由助产机构填写） 市（县） 月编 项 号 目 数 人 指标说明医院（妇幼保健院）2011 年 7接受初次产前保健的孕妇数13 0指初次接受孕期保健服务的孕妇人数。

附件1预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播专项督导表县（市、区）督导医院督导时间督导专家 .- 1 -文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.- 2 -文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.- 3 -文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.- 4 -文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.附件2预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目调查表区：医院（盖章）：填报日期：一、项目管理A1. 制定本院合理的预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播服务流程：0 无 1有，请督导当天提供A2. 指定专人负责预防母婴传播工作：0 无 1有，姓名：联系方式：A3. 本院为孕期未进行HIV抗体检测的临产入院孕产妇提供两种试剂的快速检测的流程或方案：0 无 1有，请督导当天提供A4. 对相关工作人员进行预防母婴传播服务内容及服务流程培训：0 无 1有，请督导当天提供培训记录A5. 面向孕产妇的宣教资料包含艾滋病、梅毒和乙肝相关知识：0 无 1有，请督导当天提供相关宣教资料二、检测能力B1.艾滋病检测B1.1开展艾滋病抗体筛查：0 未开展（跳至B13）1 开展，标本外送至：检测（跳至B13）2 开展，本院初筛方法：B1.2 已配备的筛查试剂：B1.3开展快速检测：0无 1 有，快速检测试剂1快速检测试剂2B2.梅毒检测B2.1开展非梅毒螺旋体抗原血清学实验：0 无 1 有，方法（可多选）：1 RPR 2 TRUST 3 其他B2.2 开展梅毒螺旋体抗原血清学实验：0 无 1 有，方法（可多选）：1 TPPA 2 ELISA 3 其他B2.3 开展梅毒螺旋体暗视野检查： 0 无 1 有B2.4 开展梅毒螺旋体IgM 抗体检测：0 无 1 有三、C1.为艾滋病、梅毒感染孕产妇提供医学咨询和转介服务，并签署转介知情同意书：0 无 1有，请督导当天提供留存的知情同意书C2.本院分娩的产妇检测情况：C2.1 分娩产妇数人，活产儿人C2.2 孕期未接受HIV抗体检测的临产产妇共人，其中同时用两种不同的快速检测试剂进行HIV抗体筛查试验的有人，仅用一种快速检测试剂检测的有人，未进行快速检测的有人，未检测原因：C2.3 仅产时（孕期未测）接受梅毒检测的产妇有人。