手术医师能力评价表

合格
不合格
是否同意在授权同级别手术
是否同意晋升上一级别手术
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见：
签字（盖科章）： 年 月 日
医务科意见：
盖章： 年 月 日
时间：2021.02.04
创作：欧阳育
手术医师定期能力评价与再授权表
时间：2021.02.04
创作：欧阳育
科室： 年 月 日
姓名：
性别：
出生年月：
专业技术职称
取得时间：
聘任时间：
完成本级别手术类别及例数（病案号）
在上级医师指导下完成上一级别手术例数（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医源性原因
非医源性原因
考评结果

是可共意晋降上一级别脚术
是可再授权共级别脚术
是可落矮脚术级别
科主任性睹：
签名（盖科章）： 年 月 日
医务科意睹：
盖章： 年 月 日
脚术医师定期本领评介与再授权表之阳早格格创做
科室： 年 月 日
姓名：
性别：
出死年月：
博业技能职称
博得时间：
聘任时间：完毕本级别脚术类源自及例数（病案号）正在上级医师指挥下完毕上一级别脚术例数（病案号）
有无调理事变及纠葛爆收
有无非计划再次脚术病例
有无越级脚术
医源性本果
非医源性本果
考评截止
合格
分歧格
是可共意正在授权共级别脚术

手术医师定期能力评价与再授权表
科室： 年 月 日
姓名：
性别：
出生年月：
专业技术职称
取得时间：
聘任时间：
完成本级别手术类别及例数（病案号）
在上级医师指导下完成上一级别手术例数（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合格
不合格
是否同意在授权同级别手术
是同意晋升上一级别手术
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见：
签字（盖科章）： 年 月 日
医务科意见：
盖章： 年 月 日

是否同意晋升上一级别手术
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见：
签字（盖科章）： 年 月 日
医务科意见：
盖章： 年 月 日
（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用，请预览后才下载，期待你的好评与关注）
手术医师定期能力评价与再授权表
科室： 年 月 日
姓名：
性别：
出生年月：
专业技术职称
取得时间：
聘任时间：
完成本级别手术类别及例数（病案号）
在上级医师指导下完成上一级别手术例数（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有ห้องสมุดไป่ตู้越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合 格
不合格
是否同意在授权同级别手术

合格
分歧格
是否同意在授权同级别手术
是否同意晋升上一级别手术
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见：
签字（时间：二O二一年七月二十九日
手术医师按期能力评价与再授权表之阿布丰王创作
时间：二O二一年七月二十九日
科室：年月日
姓名：
性别：
出身年月：
专业技术职称
取得时间：
聘任时间：
完本钱级别手术类别及例数（病案号）
在上级医师指导下完成上一级别手术例数（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果

手术医师定期能力评价与再授权表
欧阳引擎（2021.01.01）
科室： 年 月 日
姓名：
性别：
出生年月：
专业技术职称
取得时间：
聘任时间：
完成本级别手术类别及例数（病案号）
在上级医师指导下完成上一级别手术例数（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合格
不合格
是否同意在授权同级别手术
是否同意晋升上一级别手术
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见：签字（盖科章）：年 月 日医务科意见：
盖章： 年 月 日

是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科室意见：
科主任签名：年月日
医务科意见：
盖章
签名：年月日
医疗质量与安全管理委员会意见：
盖章
签名：年月日
岚山区巨峰中心卫生院
手术医师定期能力评价与再授权表
科室
申请时间
姓名
性别
出生年月
专业技术职称
取得时间Hale Waihona Puke 聘任时间完成本级别
手术例数
（病案号）
在上级医师指导下完成上一级手术例数
（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合格
不合格
是否同意再授权同级别手术
是否同意晋升上一级别手术

同意（□是口否）
对其授权（口一级口二级）手术权限及（口三级手术权限中的所申请手术名称口四级手术权限中的所申请手术名称）权限
科主任签字：
年月日
医务科审核意见：
同意（□是口否）
医务科（盖章）：
年月日
医疗技术临床应用管理委员会意见：同意（口是口否）
医疗技术临床应用管理委员会（盖章）：
年月日
注：本表一式两份，一份医务科备案，一份科室留存。
三级
序号
手术名称
序号
手术名称
四级
序号
手术名称
序号
手术名称Байду номын сангаас
5年内有无医疗责任事故
3年内有无因手术操作导致的医疗纠纷及次数
科室手术分级管理工作小组考核评定意见：（申请人所填项目是否属实、能力评价及意见）
申请人所填项目是否属实（口是口否）
从手术技术能力、手术质量安全、围手术期管理能力、医患沟通能力等几个方面进行考评（口合格口不合格）
江阳市人民医院
2023
科室
姓名
性别
出生年月
最高学历
职称及受聘时间
获现职称后从事临床工作时间
年月
医师资格证号
医师执业证号
执业范围
执业范围
申请授权项目：
手术口申请授权等级：一级口二级口三级口四级口
腔镜和内镜□申请授权等级：一级口二级口三级口四级口
介入口申请授权等级：一级口二级□三级口四级口
如申请三、四级手术权限，请在下方表格中填写具体的手术名称

本周期授予该医师手术名称（序号）：。
科主任签名：
年 月 日
评价专家组（医务科）评价意见
本周期内考核评价是/否合格，是/否同意授予手术资格，是/否同意增加项目序号。
负责人签名：
年 月 日
授权管理委员会意见
同意评价专家组意见
负责人签名：
年 月 日
此表一式两份，与再授权是审批表一起交医务科，双面打印
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
附1Biblioteka 手术医师能力评价表姓名性别
出生年月
职称
科室
取得职
称时间
授权
级别
评价
周期
年 月 日— 年 月 日
手术医师评价周期自我评价（自我评价请从考核周期所做的相关级别的手术完成情况、有无并发症、手术效果，考核周期有无重大差错、医疗事故等方面进行论述）：
完成情况汇总表
序号
手术名称
完成例数
序号
手术名称
完成例数
本人声明上述信息准确、真实（签名）： 年 月 日
合格（ ）不合格（ ）
手术的效果
合格（ ）不合格（ ）
非计划再次手术
合格（ ）不合格（ ）
手术操作规范
合格（ ）不合格（ ）
手术技术原因造成的医疗（纠纷）事故
有（ ） 无 （ ）
纠纷 例，事故 例
评价意见：
以上内容属实，本周期内评价考核是/否合格，下一周期是/否继续授予该级别手术资格，是/否有能力申请较高级别手术资格，是否增加手术项目，增加项目序号有。
科室评价及讨论意见
主要评价指标
评价结果
手术适应症的把握（包括手术与否、术式的选择、联合术式）
合格（ ）不合格（ ）

医务科负责人签字：
年月日
主任委员或业务副院长签字：
注：1、各级审批时需写清是否同意授予X级手术；2、进修回院人员只同意其开展部分手术的须 同时注明是否同意授予XX专业X级手术或具术病例
医源性原因
非医源 性原因
有无越级手术
合格
是否同意再授 是否同意晋升上一级别 权同级手术 手术
考评结果
不合格
是否同意再 是否降级手术级 授权同级手 别 术
科室医疗质量管理小组意见（医德、投诉、基本技能、围手术期管理等）
年月日 医务科审核意见
科室主任签字：
年月日 医疗技术管理委员会审批意见
盐城新东仁医院
手术医师定期能力评价与再授权审批
表
科室：
年度：
性 别
年龄
职称
取得时间 聘任时间
申请手术 医师级别
低年资住院医师□ 主治医师□ 高年资主治医师□ 主任医师□
高年资住院医师□ 低年资副主任医师□
低年资 高年资副
原手术级
拟申请手术 级别
近两年完成原级别手术例数：
晋升上一级别手术申请理由（参加拟申请手术病案号、进修经历、个人能 力等）：

附 1
手术医师能力评价表
姓名性别出生年月
职称科室取得职称时间
授权级别评价
周期
年月日—年月日
手术医师评价周期自我评价（自我评价请从考核周期所做的相关级别的手术完成情况、有无并发症、手术效果，考核周期有无重大差错、医疗事故等方面进行论述）：
完成情况汇总表
序号手术名称完成例数序号手术名称完成例数本人声明上述信息准确、真实（签名）：年月日
科室评价及
讨论意见
主要评价指标
评价结果
手术适应症的把握（包括手术与否、术式的选择、联合术式） 合格（ ）不合格（ ） 手术的创新性 合格（ ）不合格（ ） 手术时间的长短 合格（ ）不合格（ ） 手术并发症的控制 合格（ ）不合格（ ） 手术消耗情况：（包括各种药品、耗材的使用） 合格（ ）不合格（ ） 手术中突发事件的处理 合格（ ）不合格（ ） 手术的效果 合格（ ）不合格（ ） 非计划再次手术 合格（ ）不合格（ ） 手术操作规范
合格（ ）不合格（ ） 手术技术原因造成的医疗（纠纷）事故
有（ ） 无 （ ） 纠纷 例，事故 例
评价意见：
以上内容属实，本周期内评价考核是/否合格，下一周期是/
否继续授予该级别手术资格，是/否有能力申请较高级别手术资格，是否增加手术项目，增加项目序号有 。

本周期授予该医师手术名称（序号）： 。

科主任签名：
年 月 日
评价专家组（医务科）评价意见
本周期内考核评价是/否合格，是/否同意授予 手术资格，是/否同意增加项目序号 。

负责人签名： 年 月 日 授权管理委员会意见
同意评价专家组意见
负责人签名： 年 月 日
此表一式两份，与再授权是审批表一起交医务科，双面打印。

手术医师能力定期评价与再授权表医师姓名职称任职年限专业从事专业年限考评时间考评项目考评要点评分上年度工作量（5分）主刀例，第一助手例；级以上手术例。

按我院文件规定，达到不扣分，少3例扣1分。

手术适应症（10分）诊疗原则正确5分；诊断明确2分；治疗方案充分3分。

查入院、首程、上级医师查房记录：诊断含糊或遗漏、诊疗计划不全面、临床思路不成熟的酌情扣分，漏主要诊断，有手术禁忌证的不得分。

术前讨论（10分）诊断要点清晰5分；难度估计及风险预案充分5分。

查术前小结和讨论：有缺陷酌情扣分，无讨论意见、风险预案缺主要项或术前小结缺项、缺审签的不得分。

术前准备（5分）医嘱规范2分；检查结果完整1分；同意书及审签字规范2分。

有缺陷（如结果未回等）酌情扣分，检查缺主要项、同意书缺审签字不得分。

手术操作（20分）动作规范5分；操作准确5分；技术熟练5分；流程熟悉5分。

观看手术全过程：有缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因错误操作导致严重影响手术的不得分。

无菌观念（10分）洗手程序正确5分；手术消毒彻底5分。

考核手术全过程：有缺陷酌情扣分，无菌操作原则性错误、洗手消毒时动作有缺陷且不接受意见、消毒范围不够不得分。

注意事项（5分）手术体位2分、术野暴露2分、器械选择1分等能满足手术需要。

考核手术全过程：注意力分散、工作态度不严谨、流程思路不清晰的酌情扣分。

预期目标（10分）手术顺利完成5分；解决预期问题5分；手术前后诊断不符、效果不佳酌情扣分，出现重大手术失误或有原则性缺陷的不得分。

手术记录（5分）手术要点完整3分，步骤清晰2分。

手术要点不详细、手术步骤不清晰酌情扣分，缺重要内容、手术步骤混乱的不得分。

术后处理（10分）术后医嘱规范5分，术后记录完整5分，查病历：缺主要项不得分，记录有缺陷酌情扣分。

抗菌素使用（10分）严格掌握抗菌素应用原则5分，抗菌素使用、时机、剂量合理3分，抗菌素选择合理2分，查病历、医嘱：原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。