医方提交医疗事故技术鉴定材料告知书(存根)

医疗事故鉴定要准备哪些材料和有哪些内容？现实生活之中，有些意外是人为的因素，可以避免的，也有一些意外是不可控因素，是没有办法避免的。

在医疗的过程中，也难免会发生一些医疗事故，从而给患者的身体健康带来了严重的伤害，这个时候的赔偿也是大家关心的。

那么，医疗事故鉴定要准备哪些材料和有哪些内容？下面让我们了解一下吧！一、医疗事故鉴定要准备哪些材料？医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：(一)住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；(二)住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；(三)抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；(四)封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告；(五)与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。

在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。

医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。

医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。

二、医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容(一)双方当事人的基本情况及要求；(二)当事人提交的材料和负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会的调查材料；(三)对鉴定过程的说明；(四)医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；(五)医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；(六)医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；(七)医疗事故等级；(八)对医疗事故患者的医疗护理医学建议。

医疗事故鉴定的流程是比较复杂的，其中在鉴定之前需要准备好相关的材料。

在鉴定的时候，还需要遵循一定的流程。

医疗事故技术鉴定提交材料通知书（正式）第一篇：医疗事故技术鉴定提交材料通知书(正式)**市医学会医疗事故技术鉴定提交鉴定材料通知书请患方在收到此通知起10日内准备如下材料，提交我办：1、患者身份证明（患者身份证，授权委托书），原件供查验，复印件一套供存档。

2、患者出院证原件及复印件一式六份，门诊病历、及处方签原件及复印件一式六份。

3、患方有关医疗事故技术鉴定的书面陈述材料（应由患者本人或其法定代理人签字或盖章）一式六份。

4、X光片、CT片等医学影象资料及病理切片等诊疗资料。

5、其他医疗机构就医病历资料及相关检查资料复印件一式六份。

6、法医学鉴定书、伤残鉴定书及其他鉴定书一式六份（如做了，请提供）。

7、死亡病例尸体解剖报告一式六份（如做了，请提供）。

8、与医疗事故技术鉴定有关的其他资料。

以上材料复印件纸张规格用A4纸。

联系人：，联系电话：地址：邮编：**市医疗事故技术鉴定工作办公室注：以上材料中书面陈述材料及病历资料复印件鉴定完成后均不退还，原件资料请于收到鉴定结论后一个月到医学会退还，逾期我会不承担保管责任；我会审核材料符合医疗事故技术鉴定条件及申请方缴纳鉴定费用后正式受理。

**市医学会医疗事故技术鉴定提交鉴定材料通知书请医方在收到此通知起10日内准备如下材料，提交我办：1、医方资质证明（医疗机构执业许可证，当事医护人员技术资格证、执业许可证、授权委托书），原件供查验，复印件一式六份。

2、书面陈述或答辩一式六份（加盖单位公章）。

3、病历原件以及病历复印件一式六份。

4、X光片、CT片等医学影象资料及病理切片等诊疗资料。

5、依法具有检验资格的检验机构对封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等作出的检验报告一式六份（如做了，请提供）。

6、与医疗事故技术鉴定有关的其他材料（患者门诊病历及尸体解剖报告等，若由医方保管，请医方提供）。

以上材料复印件纸张规格用A4纸。

联系人：，联系电话：地址：邮编：**市医疗事故技术鉴定工作办公室注：以上材料中书面陈述材料及病历资料复印件鉴定完成后均不退还，原件资料请于收到鉴定结论后一个月到医学会退还，逾期我会不承担保管责任；我会审核材料符合医疗事故技术鉴定条件及申请方缴纳鉴定费用后正式受理。

医院医疗事故技术鉴定移交书范本
编号：
__ _医学会：
我局于年月日收到
关于重大医疗过失行为的报告，我局调查后无法判定是否属于医疗事故，现移交贵会组织专家进行医学鉴定。

移交人：卫生局(章)
移交日期：年月日
备注：医疗机构发生医疗过失报告后，需要进行医疗事故技术鉴定的，由卫生行政部门填写此移交书。

医疗事故技术鉴定移交书(存根)
编号：
__ _医学会：
我局于年月日收到
关于重大医疗过失行为的报告，我局调查后无法判定是否属于医疗事故，现移交贵会组织专家进行医学鉴定。

移交人：卫生局（章）
移交日期：年月日。

医方提交医疗事故技术鉴定材料告知书（存根）医方提交医疗事故技术鉴定材料告知书（存根）________________：根据《医疗事故处理条例》第二十八条，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十二条规定，第二十七条的规定，请于接到本告知书之日起10日内，向本会医疗事故技术鉴定办公室提交医疗事故技术鉴定相关材料。

北京市密云县医学会医疗事故技术鉴定办公室200 年月日医方提交医疗事故技术鉴定材料告知书________________：于_______年__月___日由____________申请、移交、委托的医疗事故技术鉴定案例我会已收，经医疗事故技术鉴定办公室审核，认为该例符合《医疗事故处理条例》第二十条、二十一条规定，并依《医疗事故技术鉴定暂行办法》第二十七条规定，自接到双方当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩等文字材料、相关物品之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。

根据《医疗事故处理条例》第二十八条的规定和《执业医师法》有关规定，请于接到本告知书之日起10日内向本会医疗事故技术鉴定办公室提交以下材料。

一、原始材料：1、患者住院病历原件。

2、门诊病历/门诊医疗手册原件。

3、病理切片图片原件。

4、其它：（含封存保留物品）二、影像学资料：1、X光片2、CT片3、核磁片4、其它三、复印件1、医疗事故争议答辩材料复印件一式八份。

2、诊治概要复印件一式八份。

3、门诊病例/门诊医疗手册复印件（有记录部分）一式八份。

4、病理报告复印件一式八份。

5、实物检验报告复印件一式八份。

6、医疗机构法人授权委托书及被委托人身份证复印件各一份。

7、主管医生的医师资格证书和执业注册证书复印件各一份。

8、医学资料复印件一式八份。

9、其它：由你方准备鉴定费_________元，在医患双方抽取鉴定专家时缴纳。

如无正当理由而未按期提交相关材料、物品及鉴定费用,我会将中止鉴定。

联系电话：69064725 69089943北京市密云县医学会医疗事故技术鉴定办公室200 年月日医方提交鉴定材料签收单我会于_______年__月___日由收到____________________提交的_______________案例医疗事故技术鉴定相关材料如下：一、原始材料：1、患者住院诊治的病历原件____份。

求知若饥，虚心若愚。

医疗事故鉴定要准备的材料医疗事故鉴定要预备的材料医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：(一)住院患者的病程记录、死亡病例争论记录、疑难病例争论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件;(二)住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特别检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件;(三)抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件;(四)封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的'检验机构对这些物品、实物作出的检验报告;(五)与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。

在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构供应;没有在医疗机构建立病历档案的，由患者供应。

医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。

医疗机构无正值理由未依照本条例的规定照实供应相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当担当责任。

学问延长：医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容(一)双方当事人的基本状况及要求;第1页/共2页学而不舍，金石可镂。

(二)当事人提交的材料和负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会的调查材料;(三)对鉴定过程的说明;(四)医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规;(五)医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系;(六)医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度;(七)医疗事故等级;(八)对医疗事故患者的医疗护理医学建议。

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2023年医疗事故需要知道什么医疗事故的刑事责任是什么根据《医疗事故分级标准(试行)》的规定，一级乙等医疗事故是指造成患者重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。

__就一级乙等医疗事故需要承担什么刑事责任展开。

根据《医疗事故分级标准(试行)》的规定，一级乙等医疗事故是指造成患者重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。

例如造成患者下列情形之一的：1、植物人状态;2、极重度智能障碍;3、临床判定不能恢复的昏迷;4、临床判定自主呼吸功能完全丧失，不能恢复，靠呼吸机维持;5、四肢瘫，肌力O级，临床判定不能恢复。

【一级乙等医疗事故所负的刑事责任】《关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定1》规定第五十六条〔医疗事故案(刑法第三百三十五条)〕医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，应予立案追诉。

具有下列情形之一的，属于本条规定的“严重不负责任”：(一)擅离职守的;(二)无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治的;(三)未经批准擅自开展试验性治疗的;(四)严重违反查对、复核制度的;(五)使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的;(六)严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的;(七)其他严重不负责任的情形。

本条规定的“严重损害就诊人身体健康”，是指造成就诊人严重残疾、重伤、感染艾滋病、病毒性肝炎等难以治愈的疾病或者其他严重损害就诊人身体健康的后果。

王某医疗纠纷案案情简介王某因怀孕临产入住被告医院生产。

被告于同日6时许给原告施行了剖宫产手术，7时左右手术结束原告回到病房。

9时许，王某在病房接受补液过程中突然出现面色发紫、抽搐、意识不清等症状，很快呼吸心跳停止。

经抢救，王某虽恢复心跳和呼吸，但仍神志不清，呈植物人状态。

事发当日，王某家属和被告一起封存了事发时的补液并保存在被告处。

医疗事故争议处理申请提供资料告知书（存根联）
文医申告〔〕号
签收人：经办人：
年月日年月日………………………………………………………………………………………………………医疗事故争议处理申请提供资料告知书（告知联）
文医申告〔〕号
:
您若申请医疗事故争议处理，需提供如下材料（□内打钩√者）：□医疗事故争议处理申请书（需列明争议焦点、事实理由和请求事项），并附软盘拷贝的医疗事故争议处理申请书电子文档一份□申请人掌握的该争议的全部原始材料（包括病历、化验单、CT、MRI、X片等）及相关证据
□申请人身份证原件及复印件一份
□患者身份证原件及复印件一份（未成年患者需提供户籍证明）□患者和申请人的亲属关系证明和委托书
□医疗机构执业许可证原件及复印件一份
□医疗机构法人身份证原件及复印件一份
□医疗机构法人委托书
□医疗机构委托代理人的身份证原件及复印件一份
□其他：
□其他：
我局将在收到上述材料之日起十日内，依据《医疗事故处理条例》的有关规定，依法做出受理或不受理的书面通知。

文成县卫生局
年月日。

想学法律？找律师？请上
有法律问题，上法律快车/ 医疗事故技术鉴定需要什么材料 负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。

当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。

医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：
(一)住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件;
(二)住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件;
(三)抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件;
(四)封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告;
(五)与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。

在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供;没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。

医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。

医疗事故技术鉴定委托书（精选3篇）医疗事故技术鉴定篇1编号：_________________________________医疗机构名称：_________________________法定代表人：___________________________医疗机构地址：_________________________邮政编码：_____________________________机构代码：_____________________________鉴定申请：_____________________________代理人姓名：___________________________与医疗机构关系：_______________职业：_____________________________职务：_____________________________ 性别：_________________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________ 年龄：_________________________通讯地址：_________________________患者姓名：_____________________病案号：___________________________就诊科室：_________________________ 委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：___________________________________________________________ 医疗机构：_________________________(公章)代理人签名：_______________________日期：________年________月________日(注明：此表由医疗机构填写)医疗事故技术鉴定委托书篇2申请人：______________，男，__________年__________月__________日出生，民族：_________________汉族，身份证号码：_____________，住__________单元__________室，联系电话：_____________ 被申请人：___________人民医院，法定代表人：_____________，职务：___________，联系电话________________，地址：_____________ 申请事项：申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定事实和理由：__________年__________月__________日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。

泰州市医学会
关于医疗损害鉴定告知书
1．组织实施医疗损害鉴定，实行专家合议制。

鉴定组专家由医学会组织双方当事人协商确定，协商不成的，由医学会在备选的鉴定专家库中随机抽取，鉴定结论由鉴定专家独立形成，任何单位或个人无权改动。

医学会只负责组织鉴定工作，不参与鉴定意见，不负责处理医患纠纷，如有需要，可以申请审理案件的法官列席鉴定会。

医学会根据人民法院的委托事项组织鉴定，当事人有责任向人民法院说明需要鉴定的内容及具体问题，如确有困难无法明确指出的，由鉴定专家具体根据案情、患者的损害后果等进行鉴定。

2．《医疗损害鉴定书》文稿由专家鉴定组组长签发医疗损害鉴定书经全体鉴定专家署名并盖医疗损害鉴定专用章后送达人民法院，人民法院审核后送达医患双方。

3、关于鉴定材料由人民法院提供，人民法院在委托鉴定前，须对与提交鉴定有关的证据材料组织质证。

当事人对人民法院移送的证据材料有异议，医学会认为确有必要的，可要求人民法院再次确认。

药品和医疗器械真假或是否合格的认定不属于医疗损害鉴定的范畴，应由人民法院委托相关有资质的单位进行鉴定。

4、鉴定会现场纪律鉴定会现场不得录音、录像，不得喧闹，如拒不执行，将终止医疗损害鉴定，后果由不遵守者承担。

5、其他鉴定结论分为直接因素、主要因素、同等因素、次要因素、轻微因素及无因果关系，此结论由鉴定专家根据现行的法律、法规、临床经验等得出，可能会与患方所持有的某些观点及所希望的结果不一致，故请当事人在申请鉴定之前一定要慎重考虑。

医患各方在了解告知内容后，若无异议请在医患各方签字处签字。

患方签名：医方签名：
年月日年月日。

让知识带有温度。

2023年医疗事故技术鉴定要什么材料整理医疗事故技术鉴定要什么材料医疗事故技术鉴定，是指由专家组运用医学、法医学等科学学问和技术，对涉及医疗事故行政处理的有关特地性问题进行检验、鉴别和推断并供应鉴定结论的活动。

那么你知道在医疗事故技术鉴定的过程中需要哪些材料吗?具体内容请阅读下文了解。

医疗事故技术鉴定要求医疗机构向医学会按时提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：1、抢救急危患者，在规定时间内补记的.病历资料原件;2、封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告;3、与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。

4、住院患者的病程记录、死亡病例争论记录、疑难病例争论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件;5、住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特别检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件;6、在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构供应;没有在医疗机构建立病历档案的，由患者供应。

医患双方当事人应当依照《条例》的规定提交相关材料。

当事人未按规定提交有关医疗事故技术鉴定材料的，或供应的材料不真实的，第1页/共2页千里之行，始于足下。

医学会有权中止组织医疗事故技术鉴定。

医疗机构无正值理由未依照《条例》的规定照实供应相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，由卫生行政部门责令改正;情节严峻的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法赐予行政处分或者纪律处分。

由于患方无正值理由拒不供应的鉴定所需的相关材料的，医学会将中止医疗事故技术鉴定，卫生行政部门可以作出不是医疗事故的打算。

看完上文后信任你已经知道，进行医疗事故技术鉴定需要用到哪些材料了吧。

在这些材料中，有的是由医疗单位供应，而有的则是由患者供应。

假如这些材料不齐全的话，就有可能对鉴定结果造成影响。

医疗事故技术鉴定书格式医疗事故技术鉴定书格式：首先，对患者接受医方的医疗过程进行陈述;其次，阐述医方的哪些医疗行为存在过错，此时应当按照由重到轻的顺序阐述，重点突出、全面具体。

再次，阐述医疗过错导致患者哪些损害结果发生;最后，作总结性发言，请求专家认真考虑陈述人的意见，依法作出公正公平的鉴定意见。

法律的日渐完善，既有好处和更加严谨，但是也带来了一些不必要的麻烦，医疗事故鉴定的过程是极其复杂又漫长的。

对于医疗事故技术鉴定有了一定的认识，我们首先了解的就是关于医疗事故技术鉴定书格式，这是很严格的一件事情，必须依照正确格式来书写。

▲医疗事故鉴定书范本申请人:申请人法定代理人:被申请人：汉中市人民医院法定代表人。

事实与理由陈述如下：一、被申请人对申请人采取的是放任，不予救助的态度。

二01四年八月十六日，死者在牛家桥被他人用刀致伤三处，陈某被他人致伤后，当即乘出租车赶往汉中市人民医院，但被申请人对陈某伤情误诊为破口伤，对陈某的伤口仅仅只是做了简单的创面处理，没有对陈某采取止血、输血，缝合血管等正确的治疗措施，致陈某失血性休克，在陈某休克后，被申请人仅仅采取的是做人工呼吸的救治措施，直接导致了陈某死亡。

申请人认为是被申请人诊疗护理规范、误诊误治的行为而导致了陈某的死亡结果的发生，属于医疗事故。

依照外科学记载像陈某的病情属于急性出血，在这种情况紧急状态下，不需要进行配血，直接用O型血输入患者体内，然后再行血管缝合手术。

但被申请人只是采取了包扎止血的措施，在这种紧急情况下应当采取的正确措施应当是一方面补血，一方面进行手术止血(切开组织用止血钳止血并缝合血管)，综上所述，被申请人未对陈凯采取正确的诊疗手段，致使陈某死亡。

由于被申请人的放任和疏忽大意造成了陈某死亡，给申请人带来了巨大的痛苦，为此申请人恳望医疗事故鉴定部门对该起医疗事故作出技术鉴定，并对被申请人的行为作出处理。

此致汉中市医学会医疗事故技术鉴定办公室申请人：二○一六年三月七日对于以上▲医疗事故技术鉴定格式，我们可以采取照搬的模式，只是对内容进行修改，此内容是比较完善的，对于你的信息确定要真实有效的。

提交医疗事故技术鉴定材料告知书一、请申请人按《中华人民共和国国务院令》第481号第二章第十二条规定和《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十四条规定，缴纳鉴定费2500元，外调资料产生的其他费用按实际发生额另行支付。

依据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十六条规定，当事人拒绝缴纳鉴定费的，医学会中止组织医疗事故技术鉴定。

二、请委托单位收齐如下鉴定必需资料，质证后提交我会。

患方提交如下材料：1、患者本人的有效身份证明，委托人须患者本人或近亲属签订委托书并在委托书上签字，被委托人须有个人有效身份证明复印件（1份）；2、有关医疗事故争议的书面陈述材料（签名），要求写出争议要点，内容简明扼要、抓住重点；3、持有的所有经治医院病历复印件；4、持有的所有经治医院门诊病历原件；5、持有的本次诊疗过程所有的检查单及影像片；6、与医疗事故技术鉴定有关的其它材料。

医方提交如下材料：1、《医疗机构执业许可证》副本原件及当事医师和护士的资格证、执业证复印件，医方代理人需提供法人委托书及个人有效身份证明复印件（1份）；2、有关医疗事故争议的书面陈述或答辩材料，要求写出争议要点及诊治概要，内容简明扼要、抓住重点；3、住院患者病历资料原件；4、封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告；5、在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者的病历资料；6、在医疗机构保存的患者影像片材料；7、与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。

注：1、要求医方提供的住院病历复印件必须与原件完全相符（页码及内容要求一致，尤其化验单在一页中粘贴多张，要求必须对每张进行复印）。

2、以上书面材料（除注明1份外）同时提交复印件各7份，复印材料一律使用标准A4纸。

3、以上书面材料（除原件各注明1份外）请统一装订为一式七本，自行编排目录。

医疗事故技术鉴定陈述书患方：刘某委托代理人：甘翌晓，广州金鹏律师事务所律师医方：东莞xx医院关于刘某东莞xxx医院医疗技术鉴定一案，患方提出以下陈述意见：病情简介：刘某，女，60岁，有高血压病史十余年，因胸骨后持续性刀割样疼痛二小时伴呕吐一次入院。

入院pe：bp160／85mmhg，双肺呼吸音清，心界稍向左下扩大，心率68次／分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，上腹压痛。

门诊头颅ct：未见异常。

门诊ecg：房性心律、左室肥大伴复极异常。

入院诊断：1.冠心病：心绞痛；急性心肌梗死？2.上腹痛查因：急性胃炎；胆囊炎。

3.高血压2级、极高危组。

诊疗经过：06年12月4日，23：40时左右，患者因胸骨后持续性刀割样疼痛，凌晨01：40时左右家属将患者送到医方急诊，主诉：病人胸痛，不能言语，1个月前有类似症状。

急诊室查急诊室查血压160/80mmhg；拍心电图，机读示“房性心率、左室肥大伴复极异常”（患方认为机读心电图不正确，从心电图单上来看应该是“窦性心率、心动过缓，t波倒置改变”），但急诊室医生仅凭机读心电图报告处置，没有认真分析病人的心电图，没有基本用药缓解病人的剧痛。

5日，03：00时，医方将患者收住入院，给予吸氧、血压和脉搏监测，从临时医嘱单上来看，医方主要使用了以抗炎和护胃为主的用药处理；09:00晨间查房以后，继续以抗炎、护胃为主，同时使用硝酸甘油10mg静滴。

10:40口服卡托普利和阿斯匹林，14:30口服倍他乐克12.5mg每天2次。

18:00血压升至196／110mmhg（患者入院后血压呈持续性上升），20:00医嘱肌注利血平1mg，22:00血压为159／117mmhg,继续持续吸氧和心电监护，病情无特殊变化。

6日，01:45时患者突发病情变化，神志不清，急查心电图示v1-v5st段上抬，病情迅速恶化，血压下降，心率减慢，呼吸停止，03:30死亡。

患方认为：一、医方对病情估计不足、诊断失误。

医疗事故鉴定委托书（样本）
委托人：_____________________
身份证号码：___________________
联系电话：_____________________
被委托鉴定机构：________________
地址：_________________________
尊敬的鉴定机构：
我方因涉及一起医疗纠纷，现需对相关医疗行为进行专业鉴定。

根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，特向贵机构提出鉴定委托。

一、委托鉴定事项：
1. 医疗行为是否存在过错；
2. 医疗过错与患者损害之间是否存在因果关系；
3. 医疗过错在患者损害中的责任程度。

二、委托鉴定材料清单：
1. 患者病历资料；
2. 医疗机构提供的诊疗记录；
3. 相关医疗影像资料；
4. 其他与医疗纠纷相关的证据材料。

三、鉴定费用承担：
根据相关法律法规及双方协议，鉴定费用由_______承担。

四、其他事项：
1. 请贵机构在收到本委托书及相关材料后，尽快安排鉴定工作；
2. 如需补充材料或有其他要求，请及时与我方联系。

委托人在此承诺，所提供的材料真实有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

委托人签字：___________________
日期：____年____月____日。