职业病危害因素识别记录表格

车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：2、生产车间警示标识：3、防护设施运行情况：4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：5、工人个人防护用品使用情况：6、工人操作规程执行情况：7、工人规章制度执行情况：检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日每月排查一次，所以此表为每月一张，内容手写，禁忌笔迹相同（删除红色字）车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好。

2、生产车间警示标识：警示标识完善醒目。

3、防护设施运行情况：除尘器，烟尘净化器，轴流风机等职业病防护设施全部运转正常。

4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：通讯联络设备、消防设备、急救药箱（配有常用药品）完好有效。

5、工人个人防护用品使用情况：检查发现个别在噪声岗位上的员工，未按要求佩戴防护耳塞。

6、工人操作规程执行情况：员工普遍都能自觉遵守职业卫生操作规程，但存在个别未正确佩戴防护用品的情况。

7、工人规章制度执行情况：员工普通都能自觉遵守职业卫生管理制度。

检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：加强员工职业健康教育，在职业危害岗位必须正确佩戴劳动防护用品。

负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好2、生产车间警示标识：警示标示张贴完好3、防护设施运行情况：现场防护设备设施均运行良好4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：消防设备、急救药箱均配备完好、按时点检5、工人个人防护用品使用情况：**车间存在较大噪声危害、个别员工未佩戴耳塞6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：加强员工职业卫生教育、监督力度加大负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好2、生产车间警示标识：警示标示张贴完好3、防护设施运行情况：现场防护设备设施均运行良好4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：洗眼器无过滤网、其他设施装置情况良好5、工人个人防护用品使用情况：现场员工佩戴情况良好6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：立即增加洗眼器过滤布负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好2、生产车间警示标识：警示标示张贴完好3、防护设施运行情况：现场防护设备设施均运行良好4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：消防设备、急救药箱均配备完好、按时点检5、工人个人防护用品使用情况：**车间员工***在粉尘作业岗位进行**操作时未按要求佩戴防尘口罩6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：加强员工职业卫生教育、监督力度加大负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：地面卫生较差，积水、油污较多2、生产车间警示标识：警示标示缺少高温警示3、防护设施运行情况：现场防护设备设施均运行良好4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：消防设备、急救药箱均配备完好、按时点检5、工人个人防护用品使用情况：员工佩戴情况良好6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：加强员工职业卫生教育，及时清理地面油污负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好2、生产车间警示标识：警示标示张贴完好3、防护设施运行情况：现场防护设备设施均运行良好4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：急救药箱缺少夏季防暑应急药品5、工人个人防护用品使用情况：员工佩戴情况良好6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：立即增补夏季应季防暑药品负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好2、生产车间警示标识：职业危害告知警示标示缺失3、防护设施运行情况：现场防护设备设施均运行良好4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：消防设备、急救药箱均配备完好、按时点检5、工人个人防护用品使用情况：车间存在较大噪声危害、个别员工未佩戴耳塞6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：加强员工职业卫生教育、监督力度加大负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好2、生产车间警示标识：警示标示张贴完好3、防护设施运行情况：布袋除尘器过滤布积尘较多4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：消防设备、急救药箱均配备完好、按时点检5、工人个人防护用品使用情况：员工佩戴PPE执行情况良好6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：立即更换滤布、并按时按计划检查负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好2、生产车间警示标识：警示标示张贴完好3、防护设施运行情况：现场防护设备设施均运行良好4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：消防设备、急救药箱均配备完好、按时点检5、工人个人防护用品使用情况：**车间存在较大噪声危害、个别员工未按要求佩戴耳塞6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：加强员工职业卫生教育、监督力度加大、强制佩戴PPE负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好2、生产车间警示标识：警示标示张贴完好3、防护设施运行情况：现场防护设备设施均运行良好4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：消防设备、急救药箱均配备完好、按时点检5、工人个人防护用品使用情况：**车间存在粉尘危害，个别员工未按要求佩戴防尘口罩6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：加强员工职业卫生教育、监督力度加大负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好2、生产车间警示标识：警示标示张贴完好3、防护设施运行情况：一排风扇损坏4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：消防设备、急救药箱均配备完好、按时点检5、工人个人防护用品使用情况：执行情况良好6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：即刻安排修复并投入使用负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：地面卫生较差、积水油污未及时清理2、生产车间警示标识：缺少噪声职业危害告知牌3、防护设施运行情况：现场防护设备设施均运行良好4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：消防设备、急救药箱均配备完好、按时点检5、工人个人防护用品使用情况：员工佩戴PPE执行情况良好6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：加强员工职业卫生教育、及时清理卫生环境、增补噪声危害告知牌负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日。

XXXXXX有限公司职业病危害因素识别表安健环部2013.03.01职业病危害因素识别记录表序号识别时间识别车间识别岗位危害因素有害物质导致的职业病防范措施备注1 2013.03.01破碎浸取车间原矿破碎物理因素化学因素粉尘、噪音肺尘病、引起岗位工人听力减退和神经衰弱征，严重时造成耳聋佩戴防尘口罩，戴耳塞2 2013.03.01 布料机物理因素化学因素粉尘、噪音肺尘病、引起岗位工人听力减退和神经衰弱征，严重时造成耳聋佩戴防尘口罩，戴耳塞3 2013.03.01 卸料机物理因素噪音引起岗位工人听力减退和神经衰弱征，严重时造成耳聋戴耳塞4 2013.03.01 浸取化学因素粉尘肺尘病、引起岗位工人听力减退和神经衰弱征，严重时造成耳聋防尘口罩5 2013.03.01 车间检修物理因素化学因素粉尘、噪音肺尘病、引起岗位工人听力减退和神经衰弱征，严重时造成耳聋佩戴防尘口罩，戴耳塞6 2013.03.01蒸发造粒车间蒸发结晶物理因素高温、噪音肺尘病、热射病耳塞，手套，尽量避免接触高温部位7 2013.03.01 蒸发洗盐物理因素高温、噪音肺尘病、热射病耳塞，手套，尽量避免接触高温部位8 2013.03.01 蒸发中控物理因素高温、噪音肺尘病、热射病耳塞，手套，尽量避免接触高温部位9 2013.03.01 造粒包装组物理因素化学因素噪音、粉尘肺尘病、引起岗位工人听力减退和神经衰弱征，严重时造成耳聋防尘口罩，耳塞10 2013.03.01 造粒操作工物理因素化学因素噪音、粉尘、高温肺尘病、热射病引起岗位工人听力减退和神经衰弱征，严重时造成耳聋防尘口罩、耳塞，尽量避免接触高温部位序号识别时间识别车间识别岗位危害因素有害物质导致的职业病防范措施备注11 2013.03.01 蒸发造粒车间造粒熔盐炉物理因素化学因素噪音、粉尘、高温肺尘病、热射病引起岗位工人听力减退和神经衰弱征，严重时造成耳聋防尘口罩、耳塞，尽量避免接触高温部位。

职业卫生档案表姓名单位电话建档日期劳动者基本情况表用人单位基本情况汇总一览表填表人：部门负责人：主要负责人：填表时间：年月日注：1）本表记录用人单位基本情况，每年1月份填写，所填内容为上一年度数据；2）所属行业按《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）填写至小类;3）企业规模按《国家统计局关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统字〔2011〕75号）填写；4）从业人员包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工;外协工是指通过劳务派遣或承包单位到本单位从事生产、检修、工程建设、服务等作业人员；5）职业病危害因素检测和职业健康检查是指由取得国家认可资质的职业卫生技术服务机构进行的检测和检查；6）主要负责人是指董事长、经理、厂长等。

表1-1 职业卫生管理人员一览表填表时间：年月日注：本表记录用人单位职业卫生管理人员基本情况，人员变化时本表应重新填写并同调整前表格一并存档。

表2-1 职业卫生管理制度、操作规程一览表Array注：1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程，每年度的职业病防治计划和实施方案应及时归档；2）岗位职业卫生操作规程可与其他操作规程合并，但内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定。

表2—2注：1）本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文；2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。

表3－1填表人：部门负责人：注:1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况，每年1月份填写，内容为上年度数据；2）接触时间是指每个班接触时间，以小时计，可在危害因素种类后以括号内的数字表示；3）合计是指一个部门或车间汇总情况，总计是指用人单位汇总情况；4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；5）岗位人员变动时，应及时将变动情况填入表3-2。

表3－2 人员变动表注：本表记录用人单位各岗位人员每年变动情况。

职业病危害因素识别记录表单位： 时间： 2011 年4月序号职业病危害因素名称作业场所名称职业病危害来源设备状态操作方式是否隔离接触人数总人数女工1煤尘（游离SiO2含量﹤（10%）锅炉岗位锅炉全密闭自动化隔离操作32硫酸氯氢处理岗位管道容器全密闭自动化隔离操作93噪声机修岗位维修半密闭自动化隔离操作364氨气液氯冷冻岗位氨压缩机全密闭自动化隔离操作175噪声液氯冷冻岗位氨压缩机全密闭自动化隔离操作176氯气电解岗位隔膜电解全密闭自动化隔离操作257噪声电解岗位隔膜电解全密闭自动化隔离操作258氯气氯氢处理岗位氯氢处理全密闭自动化隔离操作99噪声氯氢处理岗位氯氢处理全密闭自动化隔离操作910盐酸盐酸岗位盐酸装置全密闭自动化隔离操作1311氯气氯化石蜡岗位反应釜全密闭自动化隔离操作20序作业场所名职业病危设备操作是否接触人数号职业病危害因素名称称害来源状态方式隔离总人数女工12噪声氯化石蜡岗位循环泵全密闭自动化隔离操作2613噪声锅炉岗位锅炉半密闭自动化隔离操作314氢氧化钠蒸发岗位蒸发罐全密闭自动化隔离操作16。

职业病危害因素检测报告一、前言。

职业病是指在特定的工作环境中，长期接触某种有害因素而引起的疾病。

职业病危害因素检测是为了评估工作场所的危害程度，保护劳动者的健康，预防和控制职业病的发生。

本报告旨在对某公司职业病危害因素进行全面检测和评估，为公司提供科学依据，保障员工的健康。

二、检测对象。

本次检测的对象为某公司生产车间的职工，主要检测范围包括工作场所的化学因素、物理因素、生物因素以及心理因素。

三、检测内容。

1. 化学因素检测。

通过对生产车间空气中的有害气体、粉尘、化学物质等进行采样和分析，评估工作场所的化学因素对员工健康的影响程度。

检测结果显示，部分有害气体浓度超标，存在一定的危害性。

建议加强通风设施的改善，严格控制有害化学物质的使用和排放。

2. 物理因素检测。

对工作场所的噪音、振动、辐射等物理因素进行测量和评估，发现噪音和振动对员工的影响较大。

建议对相关设备进行维护和改造，减少噪音和振动的产生，保护员工的听力和身体健康。

3. 生物因素检测。

针对工作场所可能存在的细菌、真菌、病毒等生物因素进行采样和检测，结果显示生物因素对员工的影响较小。

建议加强卫生管理，保持工作场所的清洁和卫生，预防生物因素对员工的危害。

4. 心理因素检测。

通过员工问卷调查和心理测试，评估工作场所的心理健康状况。

结果显示，部分员工存在一定程度的工作压力和心理疲劳。

建议公司加强心理健康教育，提供心理咨询服务，关注员工的心理健康问题。

四、结论。

根据以上检测结果，公司应加强对工作场所的危害因素的管理和控制，改善工作环境，保护员工的健康。

建议公司制定相关的职业病防护措施和应急预案，加强职业病防治知识的宣传和培训，提高员工的职业健康意识，共同维护良好的工作环境和健康的身心状态。

五、致谢。

感谢所有参与本次检测的工作人员和相关部门的支持与配合，使本次检测工作得以顺利进行。

同时也感谢公司领导对职业病防治工作的重视和支持。

六、附录。

1. 检测数据表格。

工作危害分析评价记录前言本文档旨在通过工作危害分析评价记录的方式，帮助企业和个人更好地评估和降低工作安全风险，保障员工和公众的生命财产安全。

基本概念工作危害指在劳动过程中，可能对劳动者的身体健康或生命安全造成伤害或危害的各种因素。

包括机械、物理、化学、生物、心理等方面的因素。

工作危害分析是对生产过程、作业环节中潜在伤害因素进行识别、评估和控制的过程。

它是防范工伤事故、预防和控制职业病的重要手段之一。

工作危害评价是对工作环节与作业流程中潜在伤害因素的评定，包括定量评价和定性评价，可用于明确风险和制定相应的措施。

工作危害分析评价记录内容及要求本节主要介绍工作危害分析评价记录的内容和要求，以便更好地开展工作危害分析评价工作。

工作危害分析评价记录表格序号危害类别危害子类危害因素危害后果风险等级评定预防控制措施责任人审核人备注表格内容解释•序号：每条危害因素的唯一编号。

•危害类别：危害因素所属的一级分类，如机械、物理、化学、生物等。

•危害子类：危害因素所属的二级分类，如从事机械作业的人员、受物理因素影响的人员等。

•危害因素：危害因素的具体描述，如一定高度以上的作业、高温作业、噪声作业等。

•危害后果：危害因素可能造成的伤害或危害，如肢体受伤、中毒、骨折等。

•风险等级评定：依照风险评估标准进行评定和分类。

•预防控制措施：本条危害因素的预防和控制措施，如穿戴个人防护用品、完善安全警示标识、规范作业流程等。

•责任人：对应措施的责任人员名字及联系方式。

•审核人：审核记录的人员名字及联系方式。

•备注：可注明其他相关情况。

工作危害分析评价记录操作流程•确定危害分析评价范围和目标。

•识别危害因素，收集、分析、评估、分类和优先级排序。

•利用风险评估工具对危害因素进行评价。

•制定预防控制措施。

参考已有的方法、技术或标准，考虑实际可行性和经济性。

•将完成的列表进行审核和确认，并确保落实预防控制措施。

•施行和更新。

随着工作环境、流程和装备的改变，需要及时调整、更新和完善记录。

表1 企业基本情况职工总数生产工人数接触职业危害接触各类职业危害人数调查人数粉尘物理因素毒物其它危害日期计男女计男女计男女计男女计男女计男女计男女注:1.粉尘:包括矽尘、石灰石尘、煤尘、其它粉尘等;2.物理因素:包括噪声、高温、放射线、局部振动、工频电场、微波等;3.毒物:包括CO、刺激性气体(见表1-2注释)、苯系物、酚、萘、焦油沥青、汽油柴油、焦炉逸散物。

表2 职业病危害因素接触人数统计接触职业病危害因素种类接触人数矽尘其他石灰煤尘噪声高温局部一氧刺激苯系焦炉萘酚放射工频微波汽/焦油电焊高处压力机动其他调查粉尘石尘振动化碳性气物逸散线电场柴油沥青烟尘作业容器车驾危害日期体物驶注:1.刺激性气体:包括硫酸、氢氟酸、硝酸、盐酸、氨、氯气、氮氧化物、SO 等; 22.电焊烟尘:指电焊工作业;3.高处作业、压力容器、机动车驾驶:指人力资源部所包括的特种作业。

表3 生产工艺流程图简介调查日期主要产品名称主要产品年产量其他产品名称及年产量注:工艺流程图以方框图表示表4 职业病危害监测点示意图序号作业区/工段危害因素种类监测点名称注:职业病危害因素序号:1.粉尘类:1-1其它粉尘;1-2矽尘、1-3煤尘、1-4石灰石尘、1-5水泥尘;2.物理因素类:2-1高温、2-2噪声、2-3局部振动、2-4微波、2-5工频电场、2-6高频电磁场、2-7γ射线、2-8X射线;3.毒物类:3-1一氧化碳、3-2 苯系物、3-3 硫酸、3-4硝酸、3-5氢氟酸、3-6盐酸、3-7氮氧化物、3-8酚、3-9萘、3-10焦炉逸散物、3-11氨、3-10氯气、3-132 二氧化硫;4.其它危害因素;5.危害因素序号应在工艺流程简图上标注。

表5 职业病危害监测结果一览表检测日期危害因素名称监测点数合格点数合格率(%) 未监测点原因超标原因注:1.每季分危害因素种类分别记录;2.未监测原因应注明;3.超标原因应在表中列出。

表6 接触职业病危害人员体检结果体检日期接触人数应检人数实检人数体检率(%) 未体检人数及原因检出禁忌症数检出职业病人数注:1.每年度将本年度体检结果填入;2.未体检原因应注明;3.检出的禁忌症/职业病在表中列出。

职业病危害因素检测规范-表格记录汇总附件2现场调查记录表表2-1 劳动者工作日写实调查表第页/共页用人单位检测任务编号车间/工作场所岗位（工种）岗位总人数最大班人数工作制度写实人数姓名工龄工作场所及工作内容描述工作时间工作地点工作内容耗费工时接触职业病危害因素备注～～～～～～～～～～～～～～～调查人：陪同人：调查日期：年月日表2-2 劳动者作业情况调查表检测任务编号：第页/共页用人单位：车间名称：工作制度：岗位（工种）人数工作内容、过程和工作方式、作业地点接触职业病危害因素接触时间（小时/日或周)职业病防护设施个人防护用品总数数/班调查人：陪同人：调查日期：年月日2表2-3 设备设施及测点布局情况调查表检测任务编号：第页/共页用人单位：车间名称：设备名称数量型号场所布局、设备布局、测点布置图：测点标注及编号：总数运行调查人：陪同人：调查日期：年月日3表2-4 物料及工艺情况调查表检测任务编号：第页/共页用人单位：车间名称：物料名称用量主要成分使用岗位（或场所）生产工艺情况描述：调查人：陪同人：调查日期：年月日4附件3现场采样和检测计划用人单位：采样日期：年月日检测类别：检测任务编号：第页/共页岗位（工种）采样点/对象检测项目样品数量(点数×样品数×天数)采样方式采样时机/时段采样流量（L/min）空气收集器采样设备样品保存期限和保存条件备注编制人：审核人：批准人：年月日年月日年月日5附件4现场采样记录表表4-1 工作场所空气中有害物质定点采样记录检测任务编号：气压：kPa 第页/共页用人单位检测类别□评价□定期□其他仪器名称、型号校准仪器名称、编号检测项目采样方法□活性碳管□硅胶管□吸收液□滤膜□其他采样依据膜/管号样品编号仪器编号采样点生产状况、职业病防护设施运行情况及个人防护用品使用情况采样流量(L/min) 采样时间温度℃备注采样前采样后开始结束：：：：：：：：采样人：年月日陪同人：年月日6表4-2 工作场所空气中有害物质个体采样记录检测任务编号：气压：kPa 第页/共页用人单位检测类别□评价□定期□其他仪器名称、型号校准仪器名称、编号检测项目采样方法□活性碳管□硅胶管□吸收液□滤膜□其他检测依据现场编号样品编号仪器编号采样对象（车间名称及岗位/工种）佩戴人姓名生产状况、职业病防护设施运行情况及个人防护用品使用情况采样流量(L/min) 采样时间温度℃备注采样前采样后开始结束：：：：：：：：：：：：采样人：年月日陪同人：年月日7附件5现场测量记录表表5-1 噪声测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：温度：℃相对湿度：%RH声校准器型号/编号：校准值：dB(A) 第页/共页测量编号测量时间测量位置生产状况、个人防护用品使用情况接触时间(小时/日)测量结果[dB(A)] LAeq,Te[dB(A)]L EX,8h[dB(A)]第1次第2次第3次：：：：：：：：备注L Aeq,Te：时间段Te内等效声级；,8,lg10TLL eTeAeqhEX+=测量人：复核人：陪同人：年月日8表5-2 脉冲噪声测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：温度：℃相对湿度：%RH声校准器型号/编号：校准值：dB(A) 第页/共页测量编号测量时间测量位置生产状况、个人防护用品使用情况测量结果备注脉冲峰值[dB(A)]脉冲次数(次/分钟)接触时间(小时/日)接触总次数：：：：：：备注测量人：复核人：陪同人：年月日9表5-3 个体噪声测量记录用人单位：测量依据：温度：℃相对湿度：%RH 检测任务编号：仪器名称/型号：低阈值：dB(A) 声校准器型号/编号：校准值：dB(A) 第页/共页测量编号测量仪器编号车间名称及岗位（工种）佩戴人姓名生产状况、个人防护用品使用情况接触时间(小时/日)测量时段测量时间(h)L Aeq，T[dB(A)]L EX,8h[dB(A)]开始结束：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：备注测量人：复核人：陪同人：年月日10表5-4 噪声倍频程测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：温度：℃相对湿度：%RH声校准器型号/编号：校准值：dB(A) 第页/共页测量编号测量时间测量位置生产状况、个人防护用品使用情况频段1/1 (1/3)倍频程测量值[dB(A)]备注：：：：：：：：备注测量人：复核人：陪同人：年月日11表5-5 高温（热源稳定）测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：室外温度：℃ 相对湿度： %RH 第页/共页测量编号测量时间测量位置WBGT 指数(℃)WBGT 指数平均值(℃)接触时间t (min)WBGT (℃)备注：WBGT 头： WBGT 腹： WBGT 踝： WBGT 头： WBGT 腹： WBGT 踝： WBGT 头： WBGT 腹： WBGT 踝： WBGT 头： WBGT 腹： WBGT 踝： WBGT 头： WBGT 腹： WBGT 踝： WBGT 头： WBGT 腹：WBGT 踝备注WBGT 指数平均值(℃)：42踝腹头WBGT WBGT WBGT WBGT +?+=测量人：复核人：陪同人：年月日表5-6 高温（热源不稳定）测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：室外温度：℃相对湿度：%RH 第页/共页测量编号测量时间测量位置WBGT指数(℃)WBGT指数平均值(℃)接触时间t(min)WBGT(℃)备注：WBGT头：WBGT腹：WBGT踝：WBGT头：WBGT腹：WBGT踝：WBGT头：WBGT腹：WBGT踝：WBGT头：WBGT腹：WBGT踝：WBGT头：WBGT腹：WBGT踝备注1.WBGT指数平均值(℃)：42踝腹头WBGTWBGTWBGTWBGT++=；2.时间加权平均WBGT指数：nnnttttW BGTtW BGTtW BGTW BGT+++++=212211。

年度职业病防治计划实施检查表编制：审核（签字）：编制日期：年月日年度职业病防治经费一览表编制：审核（签字）：编制日期：年月日职业病防护设施一览表编制：审核（签字）：编制日期：年月日职业病防护设施检修、维护记录表年度个人防护用品发放使用记录编制：审核（签字）：编制日期：年月日附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明。

工作场所警示标识一览表编制：审核（签字）：编制日期：年月日用人单位职业卫生检查和处理记录表备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。

职业卫生监管意见和落实情况记录表建设项目职业卫生“三同时”审查登记表项目名称：项目类型：______项目投资：建设工期：年月日至年月日存在的主要职业病危害因素：审查结论：编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。

生产经营单位基本情况12 / 72年度职业卫生宣传培训一览表职业卫生教育培训签到表单位：年月日编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明：1培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训，用人单位主要负责人、职业卫生管理人员培训；2 签到名单可附后。

年度职业防治经费记表编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明：发票复印件附后。

年度个人防护用品的发放使用记录编制：审核（签名）：编制日期：年月日生产车间职业卫生检查和处理记录表职业卫生监督意见和落实情况记录表职业健康检查结果登记表制表：王宗江审核：21 / 72职业健康检查结果汇总表22 / 72职业健康检查异常结果登记表车间：体检类别：体检日期：年月日23 / 72编制：审核（签名）：编制日期：年月日职业病患者一览表24 / 72编制：审核（签名）：编制日期：年月日疑似职业病患者一览表25 / 72编制：审核（签名）：编制日期：年月日职业病和疑似职业病人报告龙口市安全生产监督管理局、龙口市卫生局、卫生监督所：26 / 72我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。