初识CTO病变

CTO病变侧⽀循环的选择与评估点上⽅蓝字“国际循环”关注我们，然后点右上⾓“…”菜单，选择“”冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）的ACC定义为⼼肌梗死⼤于3个⽉，或有造影资料证实闭塞时间⼤于3个⽉的病变。

实际上仅仅根据患者主诉、症状和病史，⼤约有1/4的CTO患者⼏乎⽆法判断其靶⾎管闭塞的时间，真实世界中闭塞时间的确定往往主要根据冠状动脉造影闭塞段的影像学特征来推测（有⽆对侧良好侧⽀循环、有⽆新⽣桥⾎管形成等）。

CTO在冠状动脉造影中的检出率不尽⼀致（5%~15%），各个地区、各个医院差别较⼤。

本刊特邀⾸都医科⼤学附属北京朝阳医院⼼脏中⼼张⼤鹏博⼠就相关问题进⾏深⼊解析。

近年来，随着介⼊技术的提⾼、介⼊策略的进步、介⼊器械的研发以及各种CTO教学平台的建⽴，CTO介⼊成功率不断提⾼，并发症不断下降，逆向操作不断增加。

逆向操作时⾸要的⼀步便是对侧⽀循环（Collateral circulation，CC）进⾏评估并加以选择。

这不仅关系到⼿术的成功，亦关乎到并发症的发⽣，还关系到⼿术时间的长短。

⽽要做好侧⽀循环的评估与选择，⾸先要有⼀个⾼质量的冠状动脉造影。

⼀、⾼质量的冠状动脉造影造影时应将注射造影剂的⼒度和剂量以及曝光的时长良好把握，助⼿尽量不要移动造影床以⼲扰造影质量，强调双侧不同投照⾓度的造影，如右肩位、右前斜和左肩位这三个体位，不管对于LAD、RCA还是LCX，都可将不同形状、⾛形和特点的侧⽀循环进⾏较好展⽰。

必要时还要将EP模式更换为冠状动脉清晰模式以清晰显⽰侧⽀⾎管⾛形特点。

造影后要反复阅⽚、充分考虑和细致分析，必要时进⾏讨论，以便于作出最接近正确的⼿术⽅案和计划。

微导管进⼊侧⽀循环⼊⼝后，可以微导管选择性造影以进⼀步明确和评估侧⽀循环的特点。

⼆、侧⽀循环的分类⽤于逆向操作的侧⽀循环主要分为室间隔侧⽀、⼼外膜侧⽀和桥⾎管侧⽀（静脉桥侧⽀与内乳动脉桥侧⽀）。

室间隔侧⽀是最常⽤的侧⽀⾎管（⼤于65%），⼀般认为即使⾎管破裂或穿孔，亦不⾄引起⼤的并发症；约25%的病例是使⽤⼼外膜侧⽀，⼼外膜侧⽀往往弹性较差，操作不当会导致⼼包压塞，需及时⼼包穿刺和弹簧圈封堵；剩下不⾜10%使⽤桥⾎管侧⽀，多是在以上两种⾎管都不适宜做逆向的情况下作为被动选择，且⼀旦发⽣⼼包压塞，处理上往往⾮常棘⼿，局限的⼼包积液就可以压迫⼼脏，⽽且常规⼼包穿刺很难奏效。

心讲座CTO病变——正向导丝升级技巧讲者江西省人民医院蔡新勇冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）手术成功率相对低，技术难度很大，术中并发症多，术后再狭窄发生率高，因此被认为是冠状动脉经皮介入治疗（PCI）领域最大的困难和挑战。

究其失败原因，绝大多数为导引钢丝无法通过闭塞病变。

常用的CTO病变开通技术主要涉及正、逆向导丝技术，其中正向导丝技术是CTO开通的基础技术和主要手段；术者的经验及不同病变正向导丝的升级策略，与患者临床结局有很大关系。

“认清对手”——CTO病理特征导丝的选择与病变组织的病理组织学密切相关，病变组织类型决定了导丝选择策略，“认清对手（CTO病变）”是启程的“第一站”。

CTO病变由最开始的急性事件演变而来。

急性期由于动脉粥样硬化斑块的破裂，血栓形成闭塞血管管腔；随着时间的流逝，富含胆固醇脂质的斑块逐渐被胶原所替代，机化的血栓结构与其混杂成为纤维化结构，在有些病变甚至出现钙化，逐渐演变成为混合有疏松与致密结缔组织的纤维钙化性闭塞结构。

CTO病变内部结构较为复杂，近端常存在较厚的纤维帽，且常伴有钙化，质地较硬，导丝难以通过病变。

远端纤维帽较近端薄，但仍可能妨碍导丝通过病变，如果正向未能通过病变，有时可采取逆向通过。

大多数病程超过1年的CTO病变中都存在腔内新生血管，平均直径为0.007 cm，可以允许尖头的导丝通过，此类病变中也常见钙化灶，导致导丝偏离正确的方向。

坚硬的粥样斑块含有致密的纤维组织、纤维钙化组织和胶原。

此外，坏死区域含有胆固醇和炎症。

微通道-新生血管的形成是CTO的一个标志性特征。

很大比例CTO病变存在疏松组织、微通道，仅20%左右为完全闭塞，CTO病变中微通道的存在对于导丝成功通过病变至关重要。

正向导丝升级策略目前常用于CTO病变的导引导丝，分为超滑型导引导丝、尖端缠绕型导引导丝两大类。

•超滑导丝适用于近段扭曲、病变较为疏松、存在较多微孔道的CTO病变。

主要包括Pilot 150/200、Fielder XT、Fielder XT-A/R、Fighter、Shinobi等导丝。

CTO病变的介入治疗策略（全文）冠状动脉慢性完全闭塞（Chronic Total Occlusion，CTO）病变是指血管完全闭塞，正向TIMI 血流0 级且闭塞时间超过3 个月的冠状动脉病变，或存在同侧侧支血管，尽管闭塞远端血管TIMI 血流＞0 级，仍视为CTO病变。

CTO病变在冠脉造影中可达16.1％~20％。

CTO 病变成功行血运重建可有效地缓解患者心绞痛症状、改善心肌缺血和左心室功能，提高患者的运动耐量，避免冠状动脉旁路移植术，并可改善临床预后。

然而，相较于其他病变，CTO病变的手术成功率较低、并发症发生率较高，因此对于介入治疗策略的选择十分重要。

术前评估：是否对CTO病变行PCI治疗，需要权衡开通后的获益与潜在的短期、长期风险。

短期风险包括紧急搭桥、冠脉穿孔、围术期心肌梗死、急性肾衰竭、血管入路相关并发症和卒中等。

长期风险包括支架内再狭窄、支架血栓、射线暴露时间过长导致的皮肤损伤等。

只有在获益大于风险时，才有开通CTO的必要。

CTO评分系统众多，包括J－CTO评分等，这些评分有助于帮助术者判断是否需行PCI治疗以及选择合适的介入策略，这对于缺乏足够经验的术者更加重要。

在对CTO行PCI治疗前，对冠状动脉造影进行详细的评估是基础。

需要特别关注以下内容，包括CTO病变近端纤维帽形态、是否存在较大分支血管，CTO病变体部有无钙化、迂曲、闭塞段长度，CTO 病变远端纤维帽形态、闭塞远端是否存在较大分支血管或闭塞远端是否终止于分叉病变处、闭塞段以远血管是否存在弥漫性病变等。

在对侧支血管进行评估时，需确定侧支血管的来源、管腔直径、迂曲程度、侧支血管与供/受体血管角度，以及侧支血管汇入受体血管后与闭塞远端的距离等。

必要时完善冠状动脉CT等检查，明确闭塞血管形态、存活心肌状况。

除此之外，我们还应综合评估患者的全身状态和器官功能，避免顾此失彼，发生“救心伤肾”等并发症。

在充分评估CTO开通的获益与风险，详细阅读冠脉造影后，便可制定手术策略。

慢性完全闭塞性病变（CTO）介入治疗基本概念安徽理工大学第一附属医院，淮南市第一人民医院近年来CTO介入治疗飞速发展，各项技术及方法日新月异，极大地提高了目前CTO介入治疗的成功率。

为了大家方便学习一些新技术、新理念，本人总结了目前CTO介入治疗技术及方法的基本概念，大家在学习或是观看大咖手术演示时能够做到心跟着大咖一起走!由于本人技术水平有限，难免存在错误及遗漏之处，望指出，共同学习。

（限于篇幅及目的为基本概念，各项技术不作评价及具体操作过程陈述）内容1.慢性完全闭塞性病变（Chronic totalocclusion,CTO）：2007年欧洲慢性完全闭塞病变俱乐部将CTO病变定义为闭塞血管段前向血流TⅠMⅠ0级，且闭塞时间至少3个月。

2.Knuckle技术：Knuckle在英文中意为关节，泰拳中常见到使用肘、膝盖等关节进行攻击，即关节技术。

在CTO介入治疗中，也常根据闭塞病变的情况，选择性地将导丝塑成Knuckle样（伞柄样），依靠导丝体部反折弯接触病变，形成钝性分离，沿血管结构内前行通过闭塞段。

3.3. 内膜下寻径重回真腔技术（SubintimalTracking and reentry，STAR）即将Knuckle导丝内膜下强行向前推送，人为造成钝性分离，直至导丝在远端自行进入真腔。

,mini-STAR：即微导管辅助下的Knucle,利用微导管控制导丝前塑性弯尽可能的小。

4.Carlino技术:微导管置于近端纤维帽内，用2cm³的锁扣注射器高压手推＜1ml的造影剂，造影剂延闭塞段内最疏松处前行，造成微小夹层或管道，便于后续导丝行走。

5.正向内膜下重回真腔（antegradedissection reentry,ADR）：正向导丝通过CTO节段到达远端血管真腔，理想的路径是全程经过内膜斑块。

但在实际操作过程中导丝可能进入内膜下，然后从出口处内膜下重新进入真腔，这种情况不论是在导丝升级技术还是平行导丝技术可以说是非常常见的，再如star技术通过Knucle导丝刻意的内膜下前行凭“运气”再入真腔操作。

冠状动脉CTO病变的处理与导丝应用冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）通过传统的顺行法再通成功率仍然不理想，总的成功率仅达65％-70％。

这主要是由于导丝无法通过闭塞段进入远端真腔。

药物洗脱支架的应用，使得非CTO经皮冠状动脉介入治疗的靶血管血运重建显着减少，人们的注意力也逐渐集中到CTO-PCI。

通过侧支血管采取逆行导丝技术处理CTO已经进一步改善了复杂的CTO的成功率。

不利于PCI的病变特征为长的闭塞时间和闭塞长度、没有树桩、紧邻闭塞处存在大的侧支管。

然而，所有CTO中近一半并不能确定闭塞时间。

仔细询问病史，以前记录的心电图，超声心动图和血管造影将有助于估计闭塞的持续时间。

高质量的X射线成像和双面平板系统结合应用也是成功PCI和避免并发症的重要因素。

手术前仔细评估血管造影重要但仍有其局限性，不能被过度夸大。

近来，高分辨率的冠状动脉CT 图像重建在评估CTO病变，特别是在其长度和程度，位置和钙化的分布方面具有重要价值。

因为闭塞时间长，钙化严重被证实为CTO-PCI的主要负向预测指标。

为深刻理解当代CTO-PCI，将策略分为两大类具有实用价值：单导丝技术和双导丝技术。

总的来看，每种策略都可分为3个依次的步骤：第一步可选用柔软、锥形、聚合物涂层导丝。

第二步选用尖端克数较大的中等硬度的缠绕型导线。

第三步可首先采用平行导丝技术、双侧（逆行导丝技术）途经操作，然后采用血管内超声（IVUS）引导技术，最终当大量进行CTO-PCIs操作后就可获得足够的经验和技能。

在一定适应症的患者预期的CTO操作成功率可以达到90％。

具体可根据临床需要和病情决定病人是否需要一次性或阶段性手术，甚至操作不成功的情况下进行第二次或三次手术。

设备准备双股动脉途径（没有周围血管疾病的情况下）是CTO-PCI的一大特点。

通常两侧均采用带侧空的鞘管：一个（≥7F）管用于观察远端侧支情况，并可在必要时经此鞘管进行可能的逆行操作；另一鞘管（≥7 F）可用于前向导丝顺行操作。

CTO病变治疗策略进展（全文）冠状动脉慢性完全闭塞性病变（chronic total occlusion，CTO）被定义为冠状动脉粥样硬化管腔狭窄致前向血流完全阻断，病程超过3个月（常根据病史、临床或既往造影结果判断）；而根据冠脉血流TIMI分级又可分为“真性完全性闭塞”和“功能性闭塞”（TIMI血流0级和1级）。

尽管介入治疗器械、技术和术者的不断更新进步，CTO病变仍是冠心病介入治疗领域最大的挑战之一。

1.CTO患者特点及流行病学与非CTO冠心病相比，CTO患者往往年龄更大，更多合并糖尿病，高血压，高脂血症，周围血管疾病及心梗病史。

未诊断或治疗的急性血栓事件常是CTO病变发展的起始，大约¼患者心电图相应供血区域存在病理性Q波。

然而大多数（60％）CTO患者，闭塞为管腔狭窄病变慢性进展所致，这一过程中形成的良好的侧支循环，为闭塞血管远端缺血心肌提供血流供应，减少了急性缺血事件的发生。

此外，PCI/CABG术后，支架内及桥血管病变，也可表现为CTO。

近1/4患者无任何症状；有症状的CTO患者，对中重度缺血耐受性良好，症状亦往往发生较晚，更多的表现为呼吸困难、活动耐量减低、疲乏无力、心悸等，而非典型的心绞痛。

经冠脉造影确诊为冠心病的患者中，16％－52％存在CTO病变；STEMI患者中约10％合并非梗死相关血管（IRA）的CTO；既往有CABG 手术史的患者，CTO的比例更是高达54％－89％。

然而，美国国家心血管病PCI注册中心（NCDR CathPCI registry）2015年的报告显示，CTO 人群中仅有12.4％患者行PCI，CTO PCI仅占稳定型冠心病PCI总量的3.8％。

加拿大单中心注册数据显示：CTO患者中仅9％接受了PCI，而34％和57％的患者分别接受了CABG和单纯药物治疗。

2.CTO患者预后不良。

大量研究证明合并CTO的冠心病患者预后不良，CTO是ACS包括STEMI、NSTEMI患者及稳定性冠心病预后不良的独立预测因素。

家庭医药 2017.1024预防与治疗·心脑血管病近年来，随着检查手段的现代化，有一些原来不易明确的“冠状动脉慢性完全闭塞”（CTO）得以诊断。

这一类患者，他们冠状动脉某一支血管闭塞了几个月甚至几年，自己却浑然不知，这个病变占到冠心病人群的20%左右。

在病变的缓慢发展过程中，人体有充分机会和时间自身代偿建立侧支循环，即向不狭窄或狭窄轻的血管“伸出援手”，发出小的血管分支去帮扶狭窄重的血管，向心肌供血。

“无症状”的冠心病这种慢性完全闭塞病变的患者，绝大多数毫无症状，做运动心电图负荷试验常常也没有心肌缺血或缺血不明显，缺血范围很小，是一种临床稳定状态。

患者可以在冠状动脉CT检查或冠状动脉造影时检出某一支血管完全闭塞。

引发该病的危险因素包括：*自己吸烟和/或家庭、工作场所存在二手烟；*有冠心病或心脏病发作史；*有心脏病家族史；*血高胆固醇史；*女性绝经后；*女性抽烟和/或服用避孕药；*肥胖；*糖尿病；*高血压；*久坐或不活动的生活方式。

CTO患者应该具有下列特点：病变部分冠状动脉的狭窄程度大于99%；时间大于3个月；另外有医生认为常有引起临床意义的血流减少（TIMI 0-1）。

介入治疗有争议冠心病治疗主要有药物治疗、支架治疗和CTO：不易察觉的冠心病手术搭桥3种方法。

由于介入治疗（支架治疗）技术的发展，通过支架撑开闭塞的冠状动脉，能够迅速使濒临坏死的心肌得到充分而有效的血液供应，使心肌梗死急性期的死亡率由原来的30%降至5%以下。

1.介入治疗曾报道CTO病变介入治疗临床效果的研究资料表明，开通CTO病变可以明显改善患者症状及预后。

（1）缓解心绞痛: 调查发现，与无症状的C T O 患者相比，有症状的 C T O 患者开通血管后，患者心绞痛症状大大改善。

（2）改善左心室功能，防止心室重构：接受经皮冠状动脉介入治疗成功组的左室射血分数有显著改善。

CTO病变开通后6个月仍畅通者，未见左室舒张末压改变，未见室壁瘤形成及左室扩大。