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医疗机构药事管理及合理用药检查标准（Ⅰ）（总分100分）医院名称：医院等级：得分：中药饮片管理专项检查评估细则总分值:100分评价指标评价方法评分细则分值得分加分或扣分原因一、严格中药饮片采购、验收、储存管理。
（此项最多扣25分）1.采购1.1有无采购制度依照药品监督管理部门有关规定从合法中药饮片供应单位采购中药饮片，不得购入和使用不符合规定的中药饮片。
查阅中药饮片采购制度、采购计划、总结。
无中药采购制度或采购制度不完善，扣1分；有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，每种扣1分，共2分，扣完为止。
31.2供应商资格供应商资质齐全，采购程序符合相关规定。
查阅供应商资质档案。
供应商资质不符合要求，扣1分。
12.饮片质量评估2.1制定供药企业药品评估管理细则。
查阅相关资料并现场考查。
无评估细则或评估细则不完善，扣2分；无及时调整供应单位和供应方案，扣1分。
32.2有无及时调整供应单位和供应方案。
3.饮片供应3.1饮片供应制度是否健全。
查阅中药饮片验收管理制度及上年度进货质量验收记录或入库清单及退货记录，查阅近3年进货数目，有无公示资料。
无制度，扣1分；制度不完善，扣1分。
23.2入库记录是否齐全。
无制度，扣1分；记录不完善，扣1分。
23.3不合格饮片退药记录是否齐全。
无制度，扣1分；记录不完善，扣1分。
23.4饮片数目、增减有无向医务人员告示。
无制度，扣1分；记录不完善，扣1分。
2页脚4.验收验收人员资质二级以上医院中药饮片质量验收人员应具有中级以上专业技术职称或具有丰富饮片鉴别经验的老药工。
查看资料，访谈相关人员。
中药饮片质量验收人员资质不符合要求，扣2分 25.存储5.1有无存储规范、制度。
查阅相关资料，并实地考察。
无中药饮片储存管理规范、制度，扣1分。
1 5.2有无存储温度、湿度记录。
无温湿度记录，扣1分。
1 5.3有无养护记录。
无养护记录，扣1分 1 5.4中药饮片是否质量变化。
中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象扣1分。
药事管理专业医疗质量控制指标（2020 年版）指标一、药学专业技术人员占比（PHA-01）定义：药学专业技术人员数占同期医疗机构卫生专业技术人员总数的比例。
计算公式：药学专业技术人员占比= 药学专业技术人员数×100同期医疗机构卫生专业技术人员总数意义：反映医疗机构药事管理质量的重要结构性指标。
说明：药学专业技术人员是指按照有关规定取得药学专业任职资格的由医疗机构聘任的在职人员。
卫生专业技术人员是指由医疗机构聘任的在职卫生专业技术人员，不含后勤等辅助部门的人员。
指标二、每百张床位临床药师人数（PHA-02）定义：每100 张实际开放床位临床药师人数。
计算公式：每百张床位临床药师人数= 临床药师人数× 100同期实际开放床位数意义：反映医疗机构临床药师配置情况。
说明：临床药师是指以系统药学专业知识为基础，并具有一定医学和相关专业基础知识与技能，直接参与临床用药，促进药物合理应用和保护患者用药安全的药学专业技术人员。
指标三、处方审核率（PHA-03）（一）门诊处方审核率（PHA-03A）。
定义：药品收费前药师审核门诊处方人次数占同期门诊处方总人次数的比例。
计算公式：门诊处方审核率=药品收费前药师审核门诊处方人次数×100同期门诊处方总人次数意义：反映医疗机构药师对门诊处方的审核情况。
（二）急诊处方审核率（PHA-03B）。
定义：药品收费前药师审核急诊处方人次数占同期急诊处方总人次数的比例。
急诊处方审核率=药品收费前药师审核急诊处方人次数×100同期急诊处方总人次数意义：反映医疗机构药师对急诊处方的审核情况。
说明：（1）处方审核是指药学专业技术人员运用专业知识与实践技能，根据相关法律法规、规章制度与技术规范等，对医师在诊疗活动中为患者开具的处方，进行合法性、规范性和适宜性审核，并作出是否同意调配发药决定的药学技术服务。
（2）急诊处方审核率仅统计急诊患者，急诊留观和抢救患者除外。
上海市卫生和计划生育委员会关于印发《上海市医疗质量控制中心考核办法（试行）》的通知文章属性•【制定机关】上海市卫生和计划生育委员会•【公布日期】2015.11.25•【字号】沪卫计医政〔2015〕055号•【施行日期】2015.12.26•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗质量正文关于印发《上海市医疗质量控制中心考核办法（试行）》的通知沪卫计医政〔2015〕055号各区县卫生计生委，申康医院发展中心、有关大学、中福会，各市级医疗机构，市医院协会，市质控管理事务中心，各质控中心:为加强上海市医疗质量控制中心精细化管理，建立优胜劣汰的工作机制，根据《上海市医疗质量控制中心管理办法（试行）》，我委组织制定了《上海市医疗质量控制中心考核办法（试行）》。
现印发给你们，请遵照执行。
特此通知。
附件：上海市医疗质量控制中心考核办法（试行）上海市卫生和计划生育委员会2015年11月25日附件上海市医疗质量控制中心考核办法（试行）第一条为加强上海市医疗质量控制中心管理，建立优胜劣汰的工作机制，根据《上海市医疗质量控制中心管理办法》（以下简称“《管理办法》”），制定本办法。
第二条医疗质量控制中心（以下简称“质控中心”）考核坚持客观公正、注重实效的原则，按照规定标准和程序进行。
第三条本办法所指考核对象为本市各质控中心。
上海市卫生和计划生育委员会（以下简称“市卫生计生委”）全面负责各质控中心的工作考核，上海市医疗质量控制管理事务中心（以下简称“质控管理事务中心”）负责具体组织实施。
中医质控中心下设各专业质控组的考核工作由中医质控中心负责实施。
第四条以质控中心主要职责为基本内容进行全面考核，重点考核工作实效，主要包括：专家委员会工作、质控标准制定、专业质控培训、质控督查、督查整改追踪、市区二级网络运行、交办工作完成情况、经费使用情况等内容。
第五条质控管理事务中心根据考核内容制定年度考核评分标准，经市卫生计生委审核后用于质控中心年度考核。
（十五）药事和药物使用管理与持续改进
注：
1、核心制度应包括：药事管理委员会工作制度；《基本药物供应目录》管理制度、新药评审引进采购管理制度；药库管理工作制度；药品召回制度、住院药房工作制度；门诊调剂室工作制度；门诊中药房工作制度；药品保管养护制度；特殊药品管理制度；危险品和易制毒化学药品管理制度；药品价格管理制度；临床药师工作制度；药物不良反应报告制度；药物咨询工作制度；医院处方管理和处方点评制度；用药错误监测管理制度；药学人员继续教育培训制度；药剂科安全保卫和卫生等制度及相关岗位的SOP。
2、索证指：
（一）从药品生产企业首次采购药品的，应当查验《药品生产许可证》、药品批准证明文件；
（二）从药品批发企业企业首次采购药品的，应当查验《药品经营许可证》、药品批准证明文件；
（三）采购进口药品，应当查验药品进口批准证明文件和进口检验质量报告书；
（四）采购实行批签发的生物制品，应当查验生物制品批签发证书。
3、药品验收记录（省政府令第238号令规定）：药品验收记录应当包括药品通用名称、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期、验收日期、验收结论等内容。
验收记录由验收人员签字或者盖章后，归档保存。
验收记录以及相关凭证应当至少保存３年；有产品有效期的，应当保存至超过产品有效期１年。
二、患者安全目标
（五）规范特殊药物的管理。
医院药剂科质量考核评分表评分标准：1.不达标准该项不得分。
2.达标项目按该得分比率计分。
3.第11项在本考核年度第四季度考核。
4.非数量指标以不定期检查计分。
医院药剂科质量考核评分表（标准版）使用说明医院药剂科作为医院的重要组成部分，其药品质量管理与服务水平直接影响到患者的治疗效果与医院的整体形象。
为了规范药剂科的质量管理工作，提升药品管理质量，特制定本《医院药剂科质量考核评分表（标准版）》使用说明，以便各医院药剂科在实际操作中参考执行。
一、评分表构成本评分表主要由两大部分组成：质量项目指标、分值得分与扣分理由。
质量项目指标涵盖了药剂科日常工作的关键环节，包括药品质量、库存管理、人员培训、差错事故管理等多个方面，共计14项指标。
每项指标均设有相应的分值，用于量化考核药剂科的工作表现。
二、评分标准达标标准：各项质量项目指标均设定了明确的达标标准。
如“无过期失效药品”、“无发霉、变质药品”等，要求药剂科在日常工作中严格遵守，确保药品质量安全。
计分方式：对于达标项目，按该得分比率计分；对于不达标准的情况，则该项不得分。
此外，部分项目（如第11项考试合格率）采用特定时间段的考核方式，以更全面地反映药剂科的工作成效。
扣分理由：对于未达标的项目，需在“扣分理由”一栏中详细说明原因，以便药剂科能够针对问题制定改进措施。
三、具体指标解读药品质量与安全：包括无过期失效药品、无发霉变质药品、无假劣药品等，强调药剂科需建立健全的药品质量监控体系，确保药品在采购、储存、使用过程中始终保持良好状态。
库存管理：要求中西药进药合格率、存药合格率均达到100%，药品购进、调出登记账目清楚，库存量合理控制，以降低库存成本，减少浪费。
特殊药品管理：针对贵重、毒、麻类药品，实行专人管理、专锁专账、专统计的制度，确保药品使用的安全性和可追溯性。
人员培训与考核：设定考试合格率作为考核指标之一，旨在提升药剂科人员的专业技能和服务水平。
同时，要求做好新药介绍工作，以便医务人员及时了解新药的适应症、用法用量等信息。
医院评价评审-医院药事管理质量控制指标与考核表（根据三级综合医院评审标准实施细则卫生部〈2011年版〉修订）医疗机构名称：评审标准等级与分值评审要点评审方法或检查内容说明（此列由各质控中心自行考虑是否添加）分值得分扣分原因4.15.1 医院药师管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规和规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。
4.15.1．1（共10分）医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系【C】：6分 1.设立药事管理与药物治疗学委员会及五个药事管理小组，职责明确，日常工作由药学部门负责【提供】1.药事会组成的红头文件及工作制度或职责2.药学部门组织结构图、人员分布。
3.医务部门专人姓名及工作记录。
1.5分2.根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。
1.5分3.药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。
1.5分4.医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。
1.5分【B】：2分 1.药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次。
【提供】1.提供药事会成员最新调整人员名单及专业职称。
2.提供药事会会议签到和记录等材料。
3.提供医务部门协调药事工作的记录。
1分2.医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。
1分【A】：2分 1.有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事管理的持续改进。
【提供】1.提供年度药事工作计划、总结。
2.提供2个持续质量改进项目，有数据显示药事管理工作的进步。
2分4. 15. 1. 2有药亊管理工作制度。
【C】：6分 1.医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药事管理制度。
【提供】1.医院药事管理相关的工作制度、操作规程以及工作记录。
（1.5分）2.提供药品遴选、剔除和召回制度。
（1.5分）3.遵循“一品两规”要求制定的本院“药品处方集”和“基本药物供应目录。
”“药品处方集”应在处方系统上开放，方便查询。
（1.5分）6分【B】：2分 1.药剂科负责药事法律法规及相关制度在院内的宣传、教育、培训。
【提供】1.宣传、教育、培训的原始记录。
2.临床合理用药评价报告（要求有数据，有改进措施、改进成效）。
【现场提问】1.医护和药学人员知晓药事管理法律法规及相关制度。
0.5分2.医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。
0.5分3.定期开展临床用药评价，有改进措施和干预办法。
1分【A】：2分 1.优先使用国家基本药物符合相关规定。
【提供】1.提供基本药物品规占比、金额占比。
2.抗菌药物品种、品规、使用率、使用强度等数据。
1分2抗菌药物等临床使用符合相关规定。
1分4. 15. 1. 3 根据医院功能任【C】：6分 1.药学专业技术人员数置和任职资格满足工作需【提供】 1.5分1 / 16务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职贵明确.要。
1.药学人员名单、岗位、学历和职称，药学本科人数占比、临床药师人数、副髙级职称占比。
2.人员档案，内容包括学历、职称、规培、(继教等证书）。
3.岗位职贵4.专业技术人员培养、考核和管理规定。
【现场提问】^1.抽药库、调剂和临床药师各一名，询问岗位职责。
2.各级药学专业技术人员职责明确。
1.5分3.有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定。
1.5分4.各级药学人员熟悉并履行本岗位职贵。
1.5分【B】：2分 1.人才梯队合理，具有药学本科毕业以上学历的，应当不低于药学人员的30%»【提供】1．药学本科学历人员占比。
2．临床药师人数和名单。
3．参加规范化培训或继续医学教育项目4．药学部门负责人的简历，包括教育背景、学历、职称、学术地位、学术团体情况和研究重点等。
0.5分2.临床药师具有髙等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过规范化培训，不少于5名。
0.5分3. 药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一。
0.5分4.药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。
0.5分【A】：2分 1.药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%。
【提供】1．药学人员总数、医务人员总数。
2．副髙级职称以上人员数量。
3．举办规范化培训或继续医学:教育项目名称。
4．3年内药物临床应用研究项目名称。
1分2.落实人才梯队建设。
具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于13%，教学医院应当不低于15%。
0.5分3.能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。
0.5分4. 15. 2加强药品的供应管理，规范采购、储存、调剂、信息管理，保障药品供应；加强药品的质量管理，保障患者生命安全。
4. 15. 2. 1有药品釆购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备【C】：6分 1.医院药品由药学部门统一采购，采购渠道合法、合规，药品资质合法、质量合格。
【提供】1.提供药品供应商档案（包括名单、证照等）2.采购供应管理制度与流程。
3.上季度医院消耗药品淸单（来自信息科渠道）4.近两年药品供应目录。
2分2.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品，每年增减调整药品率≤5%2分3. “基本用药供应目录”品规数：500-800床，西药应≤1000个品规，中成药<200品规；800床以上：西药≤1200品规，中成药≤300种品规（医院自制制剂除外）。
2分2 / 16【B】：2分 1.定期评估总结药品采购供应制度的执行情况, 每年至少两次，无违规釆购，降低断货率。
【提供】1.半年一次的釆购、储备评价报告（评价周转率及断货率）2.周转率=出库数/平均结存数=本月出库数/[(上月结存数+本月结存数)/2)]〉=21分2.定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于10〜15日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。
1分【A】：2分药品采购规范、储备适宜，无违规采购。
【提供】1.提供一年度的当地药监部门季度抽样检查报告。
2.提供药品临时釆购程序和记录。
2分4. 15. 2. 2建立药品质量监控体系，有效控制药品质童。
【C】：6分 1.有药品质量监督管理组织，由主管药师及以上人员担任负责人，职责明确。
【提供】1.医院药品质量管理小组和科室质量监督管理小组名单。
2.药品质量监控流程图或流程(明确不同环节药品质童问题的上报途径和处理方式）3.不合格的药品上报、处理记录。
3分2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。
3分【B】：2分 1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。
【提供】1.定期的药监部门抽检报告。
2.每月一次的各临床科室备用药品管理使用检査记录表，并能体现检査不合格的改进措施和结果。
0.5分2.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，.合格率达99.8%。
0.5分3.毎月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检査。
0.5分4.对药品质量抽査结果及科室备用药品管理检査情况进行分析、总结，落实整改措施。
0.5分【A】：2分 1.医院有药品质量监测网络（平台）。
【现场査看】1.医院药品不良事件自愿报告网络平台。
2.库房药品的不合格药品。
1分2.库房发出药品质量合格率100%。
1分4. 15. 2. 3有药品存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。
【C】：6分 1.有药品验收相关制度与程序，保证毎个环节药品的质量. 【提供】1.药品贮存、验收、养护的制度与记录。
2.药品有效期管理制度和处理流程。
3.高危药品目录4.药库管迤人员职称、科室或病区备用药品专人管理人员名单【现场査看】1.库、区设置及标识、色标。
2.温、湿度控制系统。
3.设施、设备的贮存温度情况。
4.实库存管理（抽査10个药品账物相符情况）。
0.6分2.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检査。
0.6分3.药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药物性质和贮存量配置有温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施，设施、设备质量均符合规定，运行正常。
0.6分4.根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库。
化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放。
中药饮片、"毒、麻、精”药品、易燃易爆、0.6分3 / 16强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独贮存。
药库与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定；药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域。
5.有药品效期管理相关制度与处理流程。
效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。
0.6分6.有髙危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志. 0.6分7.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存0.6分8.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。
0.6分9.实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点，账物相符0.6分10.药库管理由药学专业人员负贵，科室或病区备用药品应指定专人管理0.6分【B】：2分 1.药库面积符合相关规定。
【提供】1.药库面积数，医院床位数.（病床100-500张，药库面积80-300平方米）2分【A】：2分 1.药品管理有可追溯措施，如实行条形码管理。
【现场査看】1.査看药品入库、出库流程，如实行了条码管理，从门诊任选一个药品，返溯源头。
2分4. 15. 2. 4执行"特殊管理药品”管理的有关规定。
【C】：6分 1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”严格按照国家法律法规规范管理使用。
【提供】1.特殊药品管理和使用制度。
2.“麻、精"药批号管理制度与流程。
3. “麻、精"药三级管理及五专管理制度。
4.特殊药品的应急预案。
【现场査看】'1.“麻、精”药品三级管理记录。
2.“麻、精”药品专用账册、专册登记、专用处方。
3.“麻、精”药的专库（药库）、专柜（药房）1.2分2. “特殊管理药品”有安全设施，药库设置有“毒、麻、精"药品专用库（柜），配有安全监控及自动报、警设施；调剂室和各病房（区）、手术室等有专用保险柜，有防盗设施；放射性药品按有关规定执行。
1.2分3有“麻、精”药品实行三级管理和“五专"管理的制度与程序。
1.2分4.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。
1.2分5.有"特殊管理药品”的应急预案。
1.2分【B】：2分 1.药学部门定期对"特殊管理药品”进行检査，至少每月1次。
【提供】1.每月一次的特殊药品检査记录1分2.各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格执行。
