第十六肝功能不全剖析
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16 肝功能不全
2.氨对脑组织的毒性作用 2.氨对脑组织的毒性作用
(1) 干扰脑组织的能量代谢
Glucose ① Pyruvate Oxaloacetat AcetylCoA
Succinate α-ketoglutatrate ②
Citrate
③ Glutamate Glutamine ①Reduction of pyruvate oxygenating ②Deminished NADH ③Increase of ATP consuming
内毒素清除减少
Kupffer细胞功能抑制
(三)肝星形细胞与肝纤维化
失去脂肪滴,增殖 失去脂肪滴, 表达肌动蛋白 蛋白合成旺盛, 蛋白合成旺盛,收缩力增强 Ⅰ型胶原 MMP TIMP 分泌细胞因子
(四)肝窦内皮细胞与肝功能障碍 正
常:缺乏基底膜 100nm小孔
慢性肝病:基底膜形成
小孔变小减少
(五)肝脏相关淋巴细胞与肝功 能障碍
False neurotransmitters
CHOHCH2NH2 HO CHOHCH2NH2
Phenylethanolamine
Octopamine
假性神经递质增多
取代正常神经递质
上行激动系统功能失常
(三) 血浆氨基酸失衡学说 三
(plasma amino acid imbalance hypothsis) 正常: BCAA/ AAA 正常: 异常:0.6～ 异常:0.6～1.2 3
苯丙氨酸 色氨酸 多巴 FNT 多巴脱羧酶
苯乙胺 β-羟化酶
中性氨基酸 5-羟色胺 多巴胺 FNT 多巴胺β羟化酶 去甲肾上腺素↓ 表示抑制
酪胺 β-羟化酶
5-羟色胺
苯乙醇胺↑
鱆胺↑ FNT 代表假性神经递质
第十六章肝功能不全
肝细胞损害与肝功能障碍
➢ 代谢障碍 ➢ 胆汁分泌和排泄障碍 ➢ 凝血功能障碍 ➢ 生物转化功能障碍 ➢ 免疫功能障碍
3
肝性脑病
概念：急、慢性肝功能衰竭或严重慢性实
质性肝脏疾病引起的，以代谢紊乱为基础 的中枢神经系统功能失调。
临床症状：意识障碍、行为失常和昏迷。
4
病因
重型病毒性肝炎 各种原因引起的各型肝硬化(病毒性最常见) 肝毒素 原发性肝癌、弥漫性脂肪肝、严重胆道感染等。
a) 消耗了大量α-酮戊二酸→ ATP产生↓； b) 消耗了大量NADH→ ATP产生↓； c) 抑制了丙酮酸脱羧酶的活性
→乙酰辅酶A生成↓ → ATP产生↓ ； d) 大量氨和谷氨酸合成谷氨酰胺
→ATP消耗↑ 。
21
⑵.Imbalance of Neurotransmitters 影响脑内神经递质的平衡
45
❖发生于大多数肝硬化晚期和少数暴发性重 症肝炎；
❖功能性肾衰：无器质性病变，但肾脏血流 量明显减少，肾小球滤过率降低，而肾小 Байду номын сангаас功能正常；
❖急性肾功能障碍：病理变化为肾小管坏死， 发病多为肠源性内毒素血症所致。
46
功能性肾衰的病理
中心环节：肾血管收缩、痉挛
➢ 肾交感神经兴奋性增强 ➢ RAS系统活化 ➢ 激肽系统活动异常 ➢ 前列腺素合成不足 ➢ 内毒素血症
最终导致血中芳香氨基酸含量增高。
32
支链氨基酸主要在外周代谢，其降低主要 由以下因素引起： 营养不良和饥饿：摄入减少
氧化供能：消耗增加
胰岛素：外周组织（肌肉、脂肪）摄取 增多
33
Mechanisms of Imbalance
肝功能障碍
肝AAA 代谢
➢ 代谢障碍 ➢ 胆汁分泌和排泄障碍 ➢ 凝血功能障碍 ➢ 生物转化功能障碍 ➢ 免疫功能障碍
3
肝性脑病
概念：急、慢性肝功能衰竭或严重慢性实
质性肝脏疾病引起的，以代谢紊乱为基础 的中枢神经系统功能失调。
临床症状：意识障碍、行为失常和昏迷。
4
病因
重型病毒性肝炎 各种原因引起的各型肝硬化(病毒性最常见) 肝毒素 原发性肝癌、弥漫性脂肪肝、严重胆道感染等。
a) 消耗了大量α-酮戊二酸→ ATP产生↓； b) 消耗了大量NADH→ ATP产生↓； c) 抑制了丙酮酸脱羧酶的活性
→乙酰辅酶A生成↓ → ATP产生↓ ； d) 大量氨和谷氨酸合成谷氨酰胺
→ATP消耗↑ 。
21
⑵.Imbalance of Neurotransmitters 影响脑内神经递质的平衡
45
❖发生于大多数肝硬化晚期和少数暴发性重 症肝炎；
❖功能性肾衰：无器质性病变，但肾脏血流 量明显减少，肾小球滤过率降低，而肾小 Байду номын сангаас功能正常；
❖急性肾功能障碍：病理变化为肾小管坏死， 发病多为肠源性内毒素血症所致。
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功能性肾衰的病理
中心环节：肾血管收缩、痉挛
➢ 肾交感神经兴奋性增强 ➢ RAS系统活化 ➢ 激肽系统活动异常 ➢ 前列腺素合成不足 ➢ 内毒素血症
最终导致血中芳香氨基酸含量增高。
32
支链氨基酸主要在外周代谢，其降低主要 由以下因素引起： 营养不良和饥饿：摄入减少
氧化供能：消耗增加
胰岛素：外周组织（肌肉、脂肪）摄取 增多
33
Mechanisms of Imbalance
肝功能障碍
肝AAA 代谢
16肝功能不全-PPT文档
增强组织蛋 白分解代谢
芳香族氨基酸 释放入血
血浆胰岛素增高
组织摄取和利用 支链氨基酸
2.芳香族氨基酸与肝性昏迷
脑内酪氨酸、苯丙氨酸增多
酪氨酸 × 多巴 × 多巴胺
羟苯乙醇胺 苯丙氨酸
苯乙醇胺
苯丙氨酸
图15-4 脑内假性神经递质生成模式图
酪氨酸
血浆
中性氨基酸
苯丙氨酸 羟化酶
苯丙氨酸
芳香族 氨基酸 脱羧酶
(2) 蛋白质代谢障碍
低白蛋白血症 (hypoalbuminemia)
血浆胶体渗透压 运载蛋白功能障碍
水肿
Cirrhosis
Portal
Albumin
hypertension synthesis
Hormone clearance
Lymph production
Capillary filtration Pressure
有致密颗粒和杆状核心小泡 含有穿孔素.蛋白聚糖分子
第二节 肝性脑病
(Hepatic encephalopathy)
一概念分类与分期
概念：
是继发于严重肝病的 神经精神综合征。
分类 (Classification)
肝性脑病
内源性 肝性脑病
外源性 肝性脑病
分
类
按发病时间： 急性
亚急性
慢性
分
期
(三) 血浆氨基酸失衡学说
(plasma amino acid imbalance hypothsis) 正常： BCAA/ AAA 3 ～ 3.5 异常：0.6～1.2
❖血浆芳香族氨基酸(AAA)升高
❖ 支链氨基酸(BCAA)减少
1.血浆氨基酸失衡的原因
16肝功能不全
★氨中毒（ammonia intoxication）学说
NH3生成或清除 血NH3 干扰脑能量代谢、递质代谢、 神经细胞膜作用 CNS机能紊乱 (肝性脑病)
▼体内NH3的来源
1.肠道吸收
蛋白质 氨基酸
肠道细菌
NH3
尿素酶
尿素
2.氨基酸脱氨基产NH3 3.肾小管上皮细胞分泌 谷氨酰胺酶
谷氨酰胺
黄疸、出血、感染、肾功能障碍及
肝性脑病等临床综合症。
肝功能不全( hepatic insufficiency ) 致病因素 肝细胞、枯否氏细胞受损 物质代谢障 碍、黄疸、 出血、解毒 功能↓、肠 源性内毒素 血症
肝性脑病
功能性肾衰
(肝肾综合征)
患者男性，52岁，3天前牛肉0.25kg 后，出现恶心、呕吐、神志恍惚而急诊 入院。患者患慢性肝炎已十余年，常有 上腹不适，食欲不振等症状 ，4年前上 述症状加重，并伴有黄疸。鼻和齿龈易 出血，间有血便。体检：神志恍惚，步 履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄 染，腹水征阳性，食道钡餐X线检查显 示食道下段静脉曲张。实验室检查： SGPT120U，血氨450g%。 入院后经静脉输注葡萄糖，谷氨酸
羟苯乙醇胺
肝脏单胺 氧化酶
多巴
多巴脱 羧酶
氧化分解
多巴胺
-羟化酶
去甲肾上腺素
True neurotransmitters
HO CHOHCH2NH2 HO CH2CH2NH2
HO
HO
去甲肾上腺素
多巴胺
False neurotransmitters
CHOHCH2NH2 HO CHOHCH2NH2
苯乙醇胺
羟苯乙醇胺
肝功能障碍时，假性神经递质 苯乙醇胺和羟苯乙醇胺取代正常神经
第十六章 肝功能不全
第十六章肝功能不全第一节概述肝脏是人体最大的腺体，参与体内的消化、代谢、排泄、解毒以及免疫等多种功能。
特别是来自胃肠吸收的物质，几乎全部进入肝脏，在肝内进行合成、分解、转化、贮存。
因此肝脏是最大的代谢器官。
肝损害的各种病因作用于肝组织后，可引起不同程度的细胞损害及肝功能障碍。
近年来对肝细胞损害及其机制日趋重视。
特别是，认为细胞因子网络在肝细胞的损害以及肝功能障碍的发生、发展中有重要作用。
一﹑肝脏疾病的常见病因和机制(一)生物性因素目前已发现7种病毒可导致病毒性肝炎(表16-1)。
其中发现最早、研究最多的是HBV，HBV引起的乙型肝炎的发病率最高，危害最大。
病毒性肝炎的发病与感染病毒的量、毒力以及途径有关。
同时与病毒侵入机体后，机体产生的反应状态，即引起的细胞免疫及体液免疫等情况密切相关。
例如小量病毒往往导致隐性感染，成为病毒携带者；大量病毒感染则往往导致严重的病变。
病毒感染后所引起的细胞免疫和体液免疫反应，有利于杀灭病毒；但也可攻击感染的肝细胞，使肝细胞受损。
一般认为，T细胞介导的细胞免疫反应是引起病毒性肝细胞损伤的主要因素。
除肝炎病毒外，某些细菌、阿米巴滋养体可引起肝脓肿；某些寄生虫，如肝吸虫、血吸虫也可累及肝脏，造成一定程度的肝损伤。
(二)理化性因素有些工业毒物可致肝损害，其中四氯化碳常用于复制肝损害的动物模型。
有200余种药物可引起程度不同的肝损伤(表16-1)。
进人体内的药物，一般均经肝代谢或解毒。
因此，药物本身或其代谢产物可损害肝细胞。
药物或毒物摄入后，与肝细胞内P450酶系及一些基团，如葡萄糖醛酸、硫酸酯甲基、巯基、甘氨酸、谷氨酸、芳香基等结合，而被解毒。
如果此防御功能失效，有毒产物也可与蛋白质等结合，引起脂质过氧化、蛋白质硫代氧化等，最终导致细胞受损、死亡。
药物所致肝损害一般分为过敏性肝损害与中毒性肝损害。
酒精的代谢与分解主要在肝脏进行，酒精可直接或通过其代谢产物乙醛损伤肝脏。
此外，嗜酒所致的营养缺乏也起一定作用。
肝功能不全课件
（激活大脑皮层）
假性神经
说 HO
递质堆积
HO
CHOHCH2NH3
真性递质被 CHOHCH2NH3
竞争性取代
去甲肾上腺素 苯乙醇胺（假）
结构相似
肠道细菌+蛋白质—芳香族AA 肝功能差→中枢系统—羟化
（三）血浆氨基酸失衡学说:
表现为支链氨基酸（BCAA）/芳香族 氨基酸(AAA)的比值降低。
正常为3～3.5 肝性脑病为0.6～1.2
肠黏膜淤血、通透性↑
肝硬化
门体分流
枯否细胞吞噬能力↓
肠源性内毒素血症
第一节 肝功能衰竭的分类和病因
损伤因素
感染（病毒） 中毒
肿瘤
脂肪肝
实质细胞
功能损伤
代谢 合成 胆汁分泌 解毒
症状表现
和排泄
出血 黄疸 肾衰 昏迷
肝衰、死亡
枯否细胞
功能不全
免疫
感染
衰竭
急性肝功能衰竭 慢性肝功能衰竭
急、慢性肝功能衰竭的特点
3、BCAA/AAA↓如何引起肝性脑病:
神经递质
肝性脑病
神经递质
GABA学说
（一）氨中毒学说
1、血氨升高的原因: 生成过多 清除不足
2、氨对脑组织的毒性作用
（1）氨的生成过多: 主要来源:肠道 次要来源：肾脏和肌肉（禁食时）
①肠道
正常肠道每日产氨约4克（75%在结肠）,其中约 3.5克来自尿素。
肝功能不全时:
肝硬化→门脉回流受阻→肠粘膜淤血水肿 ↗消化吸收↓ 残留蛋白↑→ NH3 ↑ ↘肠蠕动↓→细菌丛生 上消化道出血→血液蛋白质→NH3 ↑ 合并肾功能障碍→氮质血症→弥散入肠道 的尿素↑ → NH3 ↑
内毒素血症 纤维粘连蛋白↓
假性神经
说 HO
递质堆积
HO
CHOHCH2NH3
真性递质被 CHOHCH2NH3
竞争性取代
去甲肾上腺素 苯乙醇胺（假）
结构相似
肠道细菌+蛋白质—芳香族AA 肝功能差→中枢系统—羟化
（三）血浆氨基酸失衡学说:
表现为支链氨基酸（BCAA）/芳香族 氨基酸(AAA)的比值降低。
正常为3～3.5 肝性脑病为0.6～1.2
肠黏膜淤血、通透性↑
肝硬化
门体分流
枯否细胞吞噬能力↓
肠源性内毒素血症
第一节 肝功能衰竭的分类和病因
损伤因素
感染（病毒） 中毒
肿瘤
脂肪肝
实质细胞
功能损伤
代谢 合成 胆汁分泌 解毒
症状表现
和排泄
出血 黄疸 肾衰 昏迷
肝衰、死亡
枯否细胞
功能不全
免疫
感染
衰竭
急性肝功能衰竭 慢性肝功能衰竭
急、慢性肝功能衰竭的特点
3、BCAA/AAA↓如何引起肝性脑病:
神经递质
肝性脑病
神经递质
GABA学说
（一）氨中毒学说
1、血氨升高的原因: 生成过多 清除不足
2、氨对脑组织的毒性作用
（1）氨的生成过多: 主要来源:肠道 次要来源：肾脏和肌肉（禁食时）
①肠道
正常肠道每日产氨约4克（75%在结肠）,其中约 3.5克来自尿素。
肝功能不全时:
肝硬化→门脉回流受阻→肠粘膜淤血水肿 ↗消化吸收↓ 残留蛋白↑→ NH3 ↑ ↘肠蠕动↓→细菌丛生 上消化道出血→血液蛋白质→NH3 ↑ 合并肾功能障碍→氮质血症→弥散入肠道 的尿素↑ → NH3 ↑
内毒素血症 纤维粘连蛋白↓
第十六章 肝功能不全
肝 功 能 不 全 概 述
感染 （病毒）
化学
遗传
免疫 营养
枯否细胞、 星型细胞、
实质细胞
内皮细胞等非实质细胞
代谢 合成 分泌 解毒 黄疸 出血
肝性脑病 肾功能障碍
免疫 感染、内毒素血症
肝衰、死亡
肝功能不全 (hepatic insufficiency)
肝实质细胞和枯否细胞损伤
代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能
故肝性脑病又称肝昏迷。
肝性脑病的常见原因和分类
病因 机理 分类
急性严重肝病 肝脏不能处理 内源性脑病 毒性代谢产物 慢性肝病 毒性产物绕过肝脏 外源性脑病 伴门-体分流
轻 微 性 （ 格 前 、 驱 行 期 为 ） 改 变
（ 昏 迷 前 期 ）
行 为 失 常
睡 眠 障 碍
扑翼样震颤
Flapping tremor (aste‘rixis)
黄疸、出血、继发性感染、 肾功能障碍、脑病
肝功能衰竭(hepatic failure)
是指肝功能不全的晚期 阶段，临床主要表现为肝性 脑病与肾功能衰竭(肝肾综 合征)。
本 章 重 点 内 容
肝性脑病
hepatic encephalopathy
肝性脑病：继发于严重肝病的神经精神综合征。
主要表现为意识障碍、行为失常，严重者昏迷。
二、假性神经递质学说
假性神经递质：肝功能障碍时体内产生的 一类与正常神经递质结构相似，并能与正常
递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物
质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。
1. 假性神经递质的产生
食物蛋白分解产生
苯丙氨酸
肠道脱羧酶
酪氨酸
苯乙胺
肝清除 β -羟化酶
肝功能不全PPT课件
urea ×NH3
Shunting Circulatio
n 门- 体分流
protein NH3
氨对脑的毒性作用
➢干扰脑细胞的能量代谢 ➢对神经细胞膜有抑制作用 ➢脑内神经递质的改变
血氨增多引起肝性脑病的机制
干
扰
辅酶A
脑
的
能
量
代
酮戊二
谢
抑
血氨增多引起肝性脑病的机制
对
神
经
细 胞
NH3
膜 的
K+
K+
六 肝性腹水 七 肝性功能性肾衰竭
肝功能不全是一个由轻到重渐进的 过程，肝功能衰竭是它的晚期阶段， 在临床并发症以肝性脑病与肾功能 衰竭最为严重
肝纤维化（hepatic fibrosis）
定义：各种病因引起肝细胞发生炎症及坏死等变化，进 而刺激肝脏中胶原蛋白等细胞外基质（extracellular， ECM）的合成与降解平衡失调，导致肝内纤维结缔组织 异常沉积的病理过程。
Liver failur e 肝衰竭
Blood NH3↑
urea ×NH3
protein NH3
Liver failur e 肝衰竭
血 NH3↑↑
urea ×NH3
Shunting Circulatio
n 门- 体分流
protein NH3
Liver failur e 肝衰竭
NH3↑
Blood NH3↑
特点：纤维结缔组织主要在汇管区和肝小叶内广泛增生 和大量沉积，但尚未形成小叶内间隔。
肝硬化特点：肝纤维化持续发展，肝小叶结构改建、 假小叶及结节形成。
肝纤维化机制
细胞外基质主要由 胶原、非胶原糖蛋 白、蛋白多糖三种 成分构成的，均为 不溶性蛋白，分布 在肝脏间质、肝细 胞及血管的基底膜 上。
Shunting Circulatio
n 门- 体分流
protein NH3
氨对脑的毒性作用
➢干扰脑细胞的能量代谢 ➢对神经细胞膜有抑制作用 ➢脑内神经递质的改变
血氨增多引起肝性脑病的机制
干
扰
辅酶A
脑
的
能
量
代
酮戊二
谢
抑
血氨增多引起肝性脑病的机制
对
神
经
细 胞
NH3
膜 的
K+
K+
六 肝性腹水 七 肝性功能性肾衰竭
肝功能不全是一个由轻到重渐进的 过程，肝功能衰竭是它的晚期阶段， 在临床并发症以肝性脑病与肾功能 衰竭最为严重
肝纤维化（hepatic fibrosis）
定义：各种病因引起肝细胞发生炎症及坏死等变化，进 而刺激肝脏中胶原蛋白等细胞外基质（extracellular， ECM）的合成与降解平衡失调，导致肝内纤维结缔组织 异常沉积的病理过程。
Liver failur e 肝衰竭
Blood NH3↑
urea ×NH3
protein NH3
Liver failur e 肝衰竭
血 NH3↑↑
urea ×NH3
Shunting Circulatio
n 门- 体分流
protein NH3
Liver failur e 肝衰竭
NH3↑
Blood NH3↑
特点：纤维结缔组织主要在汇管区和肝小叶内广泛增生 和大量沉积，但尚未形成小叶内间隔。
肝硬化特点：肝纤维化持续发展，肝小叶结构改建、 假小叶及结节形成。
肝纤维化机制
细胞外基质主要由 胶原、非胶原糖蛋 白、蛋白多糖三种 成分构成的，均为 不溶性蛋白，分布 在肝脏间质、肝细 胞及血管的基底膜 上。
肝功能不全分析
② NADH大量消耗，ATP生成减少 ③ 抑制丙酮酸脱羧，乙酰辅酶A生成减少 ④ 谷氨酰胺合成，ATP消耗增多
氨中毒学说
2. 氨对脑细胞的毒性作用
(2) 使脑内神经递质发生改变
①兴奋性递质谷氨酸消耗增多 ② 抑制性递质谷氨酰胺生成增多 ③ 抑制丙酮酸氧化脱羧， 乙酰胆碱生成减少 ④ γ-氨基丁酸生成增多
深度昏迷，肝臭，面色晦暗，手 背、颈部有许多蜘蛛痣，肝掌，眼睑 水肿，腹部饱满，血常规：HB：106g/L， PLT：47×109/L，WBC：20.6×109/L。尿蛋 白（+），RBC少许，透明管型和颗粒管 型（+），粪便潜血强阳性。肝功检查 改变明显，凝血时间延长。
深度昏迷，肝臭，面色晦暗，手 背、颈部有许多蜘蛛痣，肝掌，眼睑 水肿，腹部饱满，血常规：HB：106g/L， PLT：47×109/L，WBC：20.6×109/L。尿蛋 白（+），RBC少许，透明管型和颗粒管 型（+），粪便潜血强阳性。肝功检查 改变明显，凝血时间延长。
第16章 肝功能不全 讲述内容
△ △ △ ▲ ▲
△
概述、肝功能不全概念
第一节 肝功能不全的病因
第二节 肝功能不全机体功能代谢的变化
案例 16-1
第三节 肝性脑病 第四节 肝性肾功能衰竭
第16章 肝功能不全
正常肝功能
消化、代谢、排泄、 解毒及免疫等
肝功能不全概念
各种致病因素使肝实质细胞和 Kupffer细胞发生严重损害，引起明显的 代谢、分泌、合成、生物转化和免疫功能 障碍，机体发生水肿、黄疸、出血、感染、 肾功能障碍及肝性脑病等临床综合症，称 肝功能不全（Hepatic Insufficiency）
(一). 氨中毒学说
氨中毒学说
2. 氨对脑细胞的毒性作用
(2) 使脑内神经递质发生改变
①兴奋性递质谷氨酸消耗增多 ② 抑制性递质谷氨酰胺生成增多 ③ 抑制丙酮酸氧化脱羧， 乙酰胆碱生成减少 ④ γ-氨基丁酸生成增多
深度昏迷，肝臭，面色晦暗，手 背、颈部有许多蜘蛛痣，肝掌，眼睑 水肿，腹部饱满，血常规：HB：106g/L， PLT：47×109/L，WBC：20.6×109/L。尿蛋 白（+），RBC少许，透明管型和颗粒管 型（+），粪便潜血强阳性。肝功检查 改变明显，凝血时间延长。
深度昏迷，肝臭，面色晦暗，手 背、颈部有许多蜘蛛痣，肝掌，眼睑 水肿，腹部饱满，血常规：HB：106g/L， PLT：47×109/L，WBC：20.6×109/L。尿蛋 白（+），RBC少许，透明管型和颗粒管 型（+），粪便潜血强阳性。肝功检查 改变明显，凝血时间延长。
第16章 肝功能不全 讲述内容
△ △ △ ▲ ▲
△
概述、肝功能不全概念
第一节 肝功能不全的病因
第二节 肝功能不全机体功能代谢的变化
案例 16-1
第三节 肝性脑病 第四节 肝性肾功能衰竭
第16章 肝功能不全
正常肝功能
消化、代谢、排泄、 解毒及免疫等
肝功能不全概念
各种致病因素使肝实质细胞和 Kupffer细胞发生严重损害，引起明显的 代谢、分泌、合成、生物转化和免疫功能 障碍，机体发生水肿、黄疸、出血、感染、 肾功能障碍及肝性脑病等临床综合症，称 肝功能不全（Hepatic Insufficiency）
(一). 氨中毒学说
第十六章肝功能不全(YINJUN)
血中 NH3↑ ↑
NH3
门- 体分流
尿素 × NH3
蛋白质
NH3
（2）氨生成过多
1. 肠粘膜淤血、水肿以及胆汁分泌减少,食物蛋白消化吸收排 空障碍，细菌丛生，氨产生↑ 2. 上消化道出血，血液蛋白产氨↑ 3. 晚期合并肾功能障碍，非蛋白氮排泄障碍，弥散到肠腔中 的尿素，经尿素酶的作用，产氨↑ 4. 肝性脑病患者躁动不安，肌肉中腺苷酸分解↑产氨↑ 肠腔中氨的吸收情况取决于肠腔中pH！ 不主张用碱性肥皂水灌肠。
分类
急性肝功能不全：急性重症肝炎（病毒、药物）
进行性发展迅速 发病数小时后出现黄疸 很快进入昏迷状态 出血倾向 常伴发肾衰竭
慢性肝功能不全：肝硬化、部分肝癌晚期
消化道出血 感染 碱中毒 诱因作用后发生昏迷
功能代谢变化
物质代谢障碍
1. 糖代谢障碍：低血糖、糖耐量降低 2. 脂类代谢障碍：脂肪泻、脂肪肝、血浆胆固醇增高 3. 蛋白质代谢障碍：分泌性蛋白合成障碍，特别是白蛋白 （水肿、运输功能降低） 4. 维生素代谢障碍：维生素A、K、D吸收、储存及转化异 常，导致暗适应障碍（夜盲症）、出血倾向及骨质疏松 症。
2.使脑内神经递质发生改变
3.对神经细胞膜的抑制作用
氨中毒学说的挑战
1. 20%肝昏迷患者血氨正常 2. 部分患者血氨恢复正常后，昏迷程度无相应好转 3. 暴发性肝炎患者血氨水平与临床表现无相关性
（二）假性神经递质学说
提出依据
部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性 用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复
生物转化功能障碍
内源性、外源性生物活性/毒性物质的蓄积 免疫功能障碍 Kupffer细胞功能障碍和补体水平下降
水、电解质及酸碱平衡紊乱
NH3
门- 体分流
尿素 × NH3
蛋白质
NH3
（2）氨生成过多
1. 肠粘膜淤血、水肿以及胆汁分泌减少,食物蛋白消化吸收排 空障碍，细菌丛生，氨产生↑ 2. 上消化道出血，血液蛋白产氨↑ 3. 晚期合并肾功能障碍，非蛋白氮排泄障碍，弥散到肠腔中 的尿素，经尿素酶的作用，产氨↑ 4. 肝性脑病患者躁动不安，肌肉中腺苷酸分解↑产氨↑ 肠腔中氨的吸收情况取决于肠腔中pH！ 不主张用碱性肥皂水灌肠。
分类
急性肝功能不全：急性重症肝炎（病毒、药物）
进行性发展迅速 发病数小时后出现黄疸 很快进入昏迷状态 出血倾向 常伴发肾衰竭
慢性肝功能不全：肝硬化、部分肝癌晚期
消化道出血 感染 碱中毒 诱因作用后发生昏迷
功能代谢变化
物质代谢障碍
1. 糖代谢障碍：低血糖、糖耐量降低 2. 脂类代谢障碍：脂肪泻、脂肪肝、血浆胆固醇增高 3. 蛋白质代谢障碍：分泌性蛋白合成障碍，特别是白蛋白 （水肿、运输功能降低） 4. 维生素代谢障碍：维生素A、K、D吸收、储存及转化异 常，导致暗适应障碍（夜盲症）、出血倾向及骨质疏松 症。
2.使脑内神经递质发生改变
3.对神经细胞膜的抑制作用
氨中毒学说的挑战
1. 20%肝昏迷患者血氨正常 2. 部分患者血氨恢复正常后，昏迷程度无相应好转 3. 暴发性肝炎患者血氨水平与临床表现无相关性
（二）假性神经递质学说
提出依据
部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性 用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复
生物转化功能障碍
内源性、外源性生物活性/毒性物质的蓄积 免疫功能障碍 Kupffer细胞功能障碍和补体水平下降
水、电解质及酸碱平衡紊乱
肝功能不全-ppt病理学课件
13
凝血功能障碍：肝功能严重障碍可诱发DIC
生物 转化 功能 障碍
药物代谢障碍，易发生药物中毒
解毒功能障碍，毒物入血增多
激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固 酮，ADH等）
14
15
肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症
kupffer细胞被激活时
1.产生活性氧 2.产生多种细胞因子（TNF-α, IL-1, IL-6, IL-10） 3.释放组织因子，引起凝血
活 基质金属蛋白酶(MMP)表达降低；金属蛋白酶
化
组织抑制物(TIMP)表达增强
17
肝窦内皮细胞与肝功能障碍
肝窦内皮细胞：占肝脏细胞总数13%；血栓调节 蛋白表达低下，抗凝活性低；通过小孔调节血 液-肝细胞间的物质交换。
产生一些生物活性物质和细胞因子，导致肝细胞损害
介导Kupffer细胞与内皮细胞的黏附 介导肿瘤细胞与内皮细胞的黏附
• 根据发病环节分为肝前性黄疸、肝性黄疸 和肝后性黄疸。
22
胆红素的正常代谢
• 体内含卟啉的化合物在吞噬细胞中被分解 并生成胆红素，生成的胆红素透过细胞膜 进入血液与血浆清蛋白结合；
• 血液中的非酯型胆红素在肝脏被转化为酯 型胆红素后进入毛细胆管随胆汁排入肠道；
• 经胆汁入肠道的酯型胆红素在肠内细菌的 作用下，脱去葡萄糖醛酸基并被还原成为 无色的胆素原。
4
肝功能不全的分类
类型
急性肝功能不全 慢性肝功能不全
病程
起病急骤、进展快 病程较长，进展缓慢
常见病因 病毒、药物及中毒等 各种类型肝硬化的失代
所致的急性重症肝炎 偿期和部分肝癌的晚期
死亡率
病死率高
合理及时治疗可获得缓解
5
肝功能不全的常见病因
凝血功能障碍：肝功能严重障碍可诱发DIC
生物 转化 功能 障碍
药物代谢障碍，易发生药物中毒
解毒功能障碍，毒物入血增多
激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固 酮，ADH等）
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15
肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症
kupffer细胞被激活时
1.产生活性氧 2.产生多种细胞因子（TNF-α, IL-1, IL-6, IL-10） 3.释放组织因子，引起凝血
活 基质金属蛋白酶(MMP)表达降低；金属蛋白酶
化
组织抑制物(TIMP)表达增强
17
肝窦内皮细胞与肝功能障碍
肝窦内皮细胞：占肝脏细胞总数13%；血栓调节 蛋白表达低下，抗凝活性低；通过小孔调节血 液-肝细胞间的物质交换。
产生一些生物活性物质和细胞因子，导致肝细胞损害
介导Kupffer细胞与内皮细胞的黏附 介导肿瘤细胞与内皮细胞的黏附
• 根据发病环节分为肝前性黄疸、肝性黄疸 和肝后性黄疸。
22
胆红素的正常代谢
• 体内含卟啉的化合物在吞噬细胞中被分解 并生成胆红素，生成的胆红素透过细胞膜 进入血液与血浆清蛋白结合；
• 血液中的非酯型胆红素在肝脏被转化为酯 型胆红素后进入毛细胆管随胆汁排入肠道；
• 经胆汁入肠道的酯型胆红素在肠内细菌的 作用下，脱去葡萄糖醛酸基并被还原成为 无色的胆素原。
4
肝功能不全的分类
类型
急性肝功能不全 慢性肝功能不全
病程
起病急骤、进展快 病程较长，进展缓慢
常见病因 病毒、药物及中毒等 各种类型肝硬化的失代
所致的急性重症肝炎 偿期和部分肝癌的晚期
死亡率
病死率高
合理及时治疗可获得缓解
5
肝功能不全的常见病因
肝功能不全病理学
14
15
肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症
kupffer细胞被激活时
1.产生活性氧 2.产生多种细胞因子（TNF-α, IL-1, IL-6, IL-10） 3.释放组织因子，引起凝血
kupffer细胞功能障碍可导致肠源性内毒素血症
1.内毒素入血增加：大量侧支循环；屏障功能下降 2.内毒素清除减少
12
胆 汁 胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍可导致高 分 胆红素血症或黄疸 泌 和 胆汁酸的摄入、运载或排泄障碍可导致肝内胆汁 排 淤积 泄 障 碍
13
凝血功能障碍：肝功能严重障碍可诱发DIC
生物 转化 功能 障碍
药物代谢障碍，易发生药物中毒
解毒功能障碍，毒物入血增多
激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固 酮，ADH等）
2. 80%肝性脑病患者发病时血氨增高，与 病情一致，并试验性降氨治疗，有效。
3. 动物实验证实：输复方氯化铵可复制出动 物模型，当血氨>5mg时可致家兔死亡。
34
血氨与肝脏的关系： 生成与清除保持动态平衡(<59μmol/L)
尿素
尿
25％ 尿素 肝肠循环
NH3
鸟氨酸
NH3 循环 尿素
素
尿 素
NH3
4.氨对神经细胞膜的作用:细胞外K＋浓度增高
Na＋-K ＋ -ATP酶活性改变
NH4+与K＋竞争
43
氨对脑的毒性作用
葡萄糖
6-磷酸葡萄糖 NH3
NAD+ NADH
丙酮酸
乙酰辅酶A ＋ 胆碱
丙酮酸脱氢酶
草酰乙酸
ATP
乙酰胆碱
NADH
NH3
NAD+
琥珀酸 NH3
第十六肝功能不全剖析
治疗：入院后，经补液，静脉注入葡萄糖、谷氨 酸钠，酸性溶液灌肠，限制蛋白饮食，补充维生素 及大量抗生素治疗后，病情好转。五日后，患者大 便时突觉头晕，虚汗，乏力，继之昏厥厕所中。被 发现时患者面色苍白，脉搏细数（112次/分），血 压下降（60/40 mmHg）。经输血、补液后血压回 升，病情似有好转。
（二）发病机制
四、肝性脑病 （hepatic encephalopathy）
（一）概念
肝性脑病（hepatic encephalopathy）: 是继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征。
肝昏迷（hepatic coma）
(二)分期与临床表现
第一期：轻微的性格及行为异常 (前驱期) 记忆力下降，学习、定向障碍
能不全 黄疸，2-4天昏迷 细胞变性坏死 扑热息痛中毒
慢性肝功 病情进展慢
能不全
病程长
在肝组织纤维化 肝硬变失代偿期 、癌变基础上， 肝癌晚期
诱因加重
二、肝功能不全临床综合征
（一）物质代谢障碍 1. 糖代谢障碍
肝细胞 坏死
肝糖原生成，储备↓ G-6-P酶活性↓→ 肝糖原分解 →低血糖 胰岛素灭活↓ →高胰岛素血症
由同一载体转运而通过血脑屏障
假性神经递质↑↑↑ 血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说 的补充和发展。
4、γ-氨基丁酸学说
5、肝性脑病的常见诱发因素
（1）消化道出血，氮来源增加 （2）碱中毒，使氨的吸收增加 （3）感染使产氨增加，氨基酸代谢障碍 （4）肾功能障碍，代谢产物潴留 （5） 高蛋白饮食，产生大量的氨及有毒物质 （6） 能增强GABA的抑制效应，加重肝性脑病
①干扰脑的能量代谢 (氨从四个环节干扰脑组织有氧氧化)
氨对脑组织的毒性作用 示意图-能①量代谢
（二）发病机制
四、肝性脑病 （hepatic encephalopathy）
（一）概念
肝性脑病（hepatic encephalopathy）: 是继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征。
肝昏迷（hepatic coma）
(二)分期与临床表现
第一期：轻微的性格及行为异常 (前驱期) 记忆力下降，学习、定向障碍
能不全 黄疸，2-4天昏迷 细胞变性坏死 扑热息痛中毒
慢性肝功 病情进展慢
能不全
病程长
在肝组织纤维化 肝硬变失代偿期 、癌变基础上， 肝癌晚期
诱因加重
二、肝功能不全临床综合征
（一）物质代谢障碍 1. 糖代谢障碍
肝细胞 坏死
肝糖原生成，储备↓ G-6-P酶活性↓→ 肝糖原分解 →低血糖 胰岛素灭活↓ →高胰岛素血症
由同一载体转运而通过血脑屏障
假性神经递质↑↑↑ 血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说 的补充和发展。
4、γ-氨基丁酸学说
5、肝性脑病的常见诱发因素
（1）消化道出血，氮来源增加 （2）碱中毒，使氨的吸收增加 （3）感染使产氨增加，氨基酸代谢障碍 （4）肾功能障碍，代谢产物潴留 （5） 高蛋白饮食，产生大量的氨及有毒物质 （6） 能增强GABA的抑制效应，加重肝性脑病
①干扰脑的能量代谢 (氨从四个环节干扰脑组织有氧氧化)
氨对脑组织的毒性作用 示意图-能①量代谢
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3、酒精
肝脏的第二号杀手 4.5升/人/年
45克酒精/天， 连续5年，29.8％ 摄入的酒量×酒精度×0.8＝摄入的酒精量
4、遗传因素
肝豆状核变性、原发性血色病
5、免疫因素
激活T淋巴细胞(CTL) 免疫抑制剂的作用
肝功能不全的分类及特点
类型
病程
原因
常见病
急性肝功 短12-24h出现
广泛严重的肝 暴发性肝炎
①干扰脑的能量代谢 (氨从四个环节干扰脑组织有氧氧化)
氨对脑组织的毒性作用 示意图-能①量代谢
② ③
④
②使脑内神经递质含量发生改变
(氨干扰脑内两类四种神经递质含量) 兴奋性神经递质:(谷氨酸、乙酰胆碱)减少 抑制性神经递质:(谷氨酰胺、－氨基丁酸)增多
氨对脑组织的毒性作用示意图-神经递质
⑤
⑧
⑥
⑦
③干扰神经细胞膜的正常功能 NH3
干扰Na+-K+-ATPase活性 K+内流减少
神经冲动的形成、传导受抑制
２、假性神经递质学说
假性神经递质
定义：与正常(真性)神经递质结构相似， 但其功能却远较正常神经递质为 弱的一类物质(递质)。
正常及假性神经递质
3、血浆氨基酸失衡学说
（1）血浆氨基酸分类
黄疸 肝性脑病 药物中毒
（六）免疫功能障碍
机理 1、枯否细胞功能受抑 2、补体及免疫球蛋白水平下降 3、内毒素从结肠漏出 4、内毒素吸收过多
（七）水电解质及酸碱平衡障碍
1. 肝性腹水（hepatic ascites) 的形成
局部因素
（腹腔内因素）
门脉高压 血浆胶体渗透压↓ 淋巴回流障碍
全身因素 GFR↓ （腹腔外因素） ADS↑
（１）血氨升高（60～80％） ①氨的清除不足
A、酶系统受损 B、底物不足 C、消耗大量ATP
②氨的产生过多
上消化道出血 高蛋白饮食
肠道细菌产 氨增加
肝硬化
门静脉淤血
pH对肠道氨吸收的影响
NH4+
OHH+
NH3
肾脏产氨 血氨升高
肌肉分解代 谢增强
肝硬化食道静脉曲张
(易破裂出血)
（2）氨对脑组织的毒性作用
2. 低蛋白血症
（二）激素代谢障碍
（三）胆汁代谢障碍
1、高胆红素血症（hyperbilirubinemia)
原因: 肝细胞受损 表现： 黄疸
后果：
结合胆红素↑
非结合胆红素↑
抑制氧化磷酸化 破坏CNS 肾小管上皮细胞变性坏死
Ⅱ 型肺泡上皮受损 胃排空抑制
2、肝细胞内胆汁淤积 原因：肝细胞结构破坏 与功能障碍 表现：黄疸、瘙痒、出血等
肝功能衰竭：一般指肝功能不全的晚期阶段。
病因和分类
病因
环境因素（85%），遗传因素（15%） •感染病毒 • 药物： • 酒精 • 遗传代谢障碍 • 免疫抑制
1、感染
（1）病毒 肝炎病毒 （2）细菌 （3）阿米巴 （4）寄生虫
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
肝炎病毒
2、药物
（1）肝细胞毒损伤 （2）肝内胆汁淤积 （3）混合性肝损害
支链氨基酸（branch chain amino acid ,BCAA) 芳香氨基酸（aromatic amino acid, AAA)
氨基酸代谢不平衡机制示意图
（3）血浆氨基酸失衡与肝性脑病 芳香族氨基酸（AAA）: 酪氨酸、苯丙氨酸
、色氨酸 支链氨基酸（BCAA）: 亮氨酸、异亮氨酸、 缬氨酸
ADH↑↑
水潴留
稀释性低钠血症
分解代谢↑
细胞释钾↑
低渗性低钠血症
钠入细胞↑
（八）器官功能障碍 肝性脑病 肝肾综合征
三、肝纤维化 ( Hepatic Fibrosis )
（一） 定义
各种病因引起肝细胞发生炎症及坏 死等变化，进而刺激肝脏中胶原蛋白等 细胞外基质的合成与降解平衡失调，导 致肝内纤维结缔组织异常沉积的病理过 程。
由同一载体转运而通过血脑屏障
假性神经递质↑↑↑ 血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说 的补充和发展。
4、γ-氨基丁酸学说
（二）发病机制
四、肝性脑病 （hepatic encephalopathy）
（一）概念
肝性脑病（hepatic encephalopathy）: 是继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征。
肝昏迷（hepatic coma）
(二)分期与临床表现
第一期：轻微的性格及行为异常 (前驱期) 记忆力下降，学习、定向障碍
能不全 黄疸，2-4天昏迷 细胞变性坏死 扑热息痛中毒
慢性肝功 病情进展慢
能不全
病程长
在肝组织纤维化 肝硬变失代偿期 、癌变基础上， 肝癌晚期
诱因加重
二、肝功能不全临床综合征
（一）物质代谢障碍 1. 糖代谢障碍
肝细胞 坏死
肝糖原生成，储备↓ G-6-P酶活性↓→ 肝糖原分解 →低血糖 胰岛素灭活↓ →高胰岛素血症
第十六章 肝功能不全
(Hepatic insufficiency)
南方医科大学 病理生理学教研室
肝脏的正常功能
糖 脂肪 蛋白质 维生素 激素
代谢功能 解毒功能 合成功能 胆汁排泌
内容提要
病因和分类 肝功能不全综合症 肝纤维化 肝性脑病 肝肾综合症
病因和分类
定义
肝功能不全：
各种因素引起肝细胞受损，导致肝脏代谢、分泌、 合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体常出现黄 疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病等一系列 临床综合征。
3、胆汁代谢障碍后果
（1）肝细胞变性坏死（胆盐）、纤维化、肝硬变 （2）脂溶性维生素吸收障碍，导致出血 （3）肠源性内毒素血症 （4）BP ↓、心动过缓
（四）凝血功能障碍
（1）凝血因子合成↓ （2）凝血因子消耗↑ （3）抗凝物质↑（FDP） （4）原发性纤维蛋白溶解 （5） Pt 质、量异常
（五）生物转化功能障碍
利钠激素活性↓
肝性腹水（hepatic ascites)
2. 碱中毒
血氨增高，引起过度换气，呼吸性碱中毒 低血钾时，H离子进入细胞内，出现代谢性
碱中毒
3. 低钾血症
肝病
ADS灭活↓ → ADS ↑↑ →尿钾↑ →低钾 ADS分泌↑
4. 低钠血症
① ADH灭活↓ ADH分泌↑
② 低盐饮食
③ 营养不良
第二期：精神错乱、易怒、暴躁肌张力增高、 扑翼
样震颤肝性脑病第三期
第三期：嗜睡期 (昏迷前期)
第四期：昏迷期，神志丧失、不能唤醒
(昏迷期) 肝性脑病第四期
（三）发病机制
１、氨中毒学说 ２、假性神经递质学说 ３、血浆氨基酸失衡学说 ４、GABA学说
１、氨中毒学说 (ammonia intoxication hypothesis)