医疗安全之墨菲定律和海恩法则(ppt 61页)
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20131204海恩法则和墨菲定理
定义海恩法则：任何不安全事故都是可以预防的。
海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。
海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
虽然这一分析会随着飞行器的安全系数增加和飞行器的总量变化而发生变化，但它确实说明了飞行安全与事故隐患之间的必然联系。
当然，这种联系不仅仅表现在飞行领域，在其他领域也同样发生着潜在的作用。
按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的“事故征兆”和“事故苗头”进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状态。
2精髓海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。
3应用安全管理应用“海恩法则”多被用于企业的生产管理，特别是安全管理中。
许多企业在对安全事故的认识和态度上普遍存在一个“误区”：只重视对事故本身进行总结，甚至会按照总结得出的结论“有针对性”地开展安全大检查，却往往忽视了对事故征兆和事故苗头进行排查；而那些未被发现的征兆与苗头，就成为下一次火灾事故的隐患，长此以往，安全事故的发生就呈现出“连锁反应”。
一些企业发生安全事故，甚至重特大安全事故接连发生，问题就出在对事故征兆和事故苗头的忽视上。
“海恩法则”对企业来说是一种警示，它说明任何一起事故都是有原因的，并且是有征兆的；它同时说明安全生产是可以控制的，安全事故是可以避免的；它也给了企业管理者生产安全管理的一种方法，即发现并控制征兆。
具体来说，利用“海恩法则”进行生产的安全管理主要步骤如下：1.首先任何生产过程都要进行程序化，这样使整个生产过程都可以进行考量，这是发现事故征兆的前提；2.对每一个程序都要划分相应的责任，可以找到相应的负责人，要让他们认识到安全生产的重要性，以及安全事故带来的巨大危害性；3.根据生产程序的可能性，列出每一个程序可能发生的事故，以及发生事故的先兆，培养员工对事故先兆的敏感性；4.在每一个程序上都要制定定期的检查制度，及早发现事故的征兆；5.在任何程序上一旦发现生产安全事故的隐患，要及时的报告，要及时的排除；6.在生产过程中，即使有一些小事故发生，可能是避免不了或者经常发生，也应引起足够的重视，要及时排除。
墨菲定律PPT课件
由此，他得出的教训是：如果做某项工作有多种 方法，而其中有一种方法将导致事故，那么一定有人会 按这种方法去做。
内容介绍
原话：如果有两种或两种以上的方式 去做某件事情，而其中一种选择方式将导致 灾难，则必定有人会作出这种选择。
成就：“墨菲定律”、“帕金森定律” 和“彼得原理”并称为二十世纪西方文化三 大发现。
演化版本
1、你携伴出游，越不想让人看见，越会遇见熟人。 2、东西久久都派不上用场，就可以丢掉；东西一丢掉，
往往就必须要用它。 3、你最后硬着头皮寄出的情书；寄达对方的时间有多
长，你反悔的时间就有多长。 4、别跟傻瓜吵架，不然旁人会搞不清楚，到底谁是真
正的傻瓜。 5、在现实生活中，没有什么事情是永远正确的。所以，
如果每件事都在朝好的方向发展……一 定出问题 了。
·······
启示
“墨菲定律”忠告人们：容易犯错误是人类 与生俱来的弱点，不论科技多发达，事故都 会发生。面对人类的自身缺陷，我们最好还 是想得更周到、全面一些，采取多种保险措 施，防止偶然发生的人为失误导致的灾难和 损失。
我们所要做的就是：
做出最好的准备，做最坏的打算。
一闪而过的画面，往往这些画面都是关于我们正在着 手的事情或者是安排好的事情。如果是稍微不详的感 觉，一般都会灵验。
• 或者我们在考试，在最后交卷子的时候会突然在脑海
中出现一个答案，我们往往都会给自己一个心理暗示 说这个答案才是正确的，自然改对了是最好，但是如 果自己在不经意间想说这个别再是错的答案。……悲 剧的是，一般这个想法都会实现。
• 如你每天出门都带着雨伞 • 可总也不下雨 • 当你有天不想带伞时 • 则往往会赶上下雨 呵呵...........
还有比如排队：
内容介绍
原话：如果有两种或两种以上的方式 去做某件事情，而其中一种选择方式将导致 灾难，则必定有人会作出这种选择。
成就：“墨菲定律”、“帕金森定律” 和“彼得原理”并称为二十世纪西方文化三 大发现。
演化版本
1、你携伴出游，越不想让人看见，越会遇见熟人。 2、东西久久都派不上用场，就可以丢掉；东西一丢掉，
往往就必须要用它。 3、你最后硬着头皮寄出的情书；寄达对方的时间有多
长，你反悔的时间就有多长。 4、别跟傻瓜吵架，不然旁人会搞不清楚，到底谁是真
正的傻瓜。 5、在现实生活中，没有什么事情是永远正确的。所以，
如果每件事都在朝好的方向发展……一 定出问题 了。
·······
启示
“墨菲定律”忠告人们：容易犯错误是人类 与生俱来的弱点，不论科技多发达，事故都 会发生。面对人类的自身缺陷，我们最好还 是想得更周到、全面一些，采取多种保险措 施，防止偶然发生的人为失误导致的灾难和 损失。
我们所要做的就是：
做出最好的准备，做最坏的打算。
一闪而过的画面，往往这些画面都是关于我们正在着 手的事情或者是安排好的事情。如果是稍微不详的感 觉，一般都会灵验。
• 或者我们在考试，在最后交卷子的时候会突然在脑海
中出现一个答案，我们往往都会给自己一个心理暗示 说这个答案才是正确的，自然改对了是最好，但是如 果自己在不经意间想说这个别再是错的答案。……悲 剧的是，一般这个想法都会实现。
• 如你每天出门都带着雨伞 • 可总也不下雨 • 当你有天不想带伞时 • 则往往会赶上下雨 呵呵...........
还有比如排队：
墨菲定律课件PPT全
你若帮助了一个急需用钱的朋友，他一定会记得你—— 在他下次急需用钱的时候 一分钟有多长？ 这要看你是蹲在 厕所里面，还是等在厕所外面。
你携伴出游，越不想让人看见，越会遇见熟人。
成立的条件
1、事件有大于零的概率； 2、样本足够大（比如时间足够长，人数足够多等）
爱不见的袜子
想象你有10双袜子,并且不管你怎么保管,还是丢了6只， 问题在于，什么事情最会发生?是最幸运的情况:你还剩7双完 整的袜子(即丢掉的6只袜子刚好来自3双袜子),还是最不幸 的情况:你只有4双完整的袜子(即6只丢失的袜子来自6双不 同的袜子)?使人惊奇的是最终得到最坏可能的结果(4双袜子 加6只落单袜子)比得到最好可能的结果(7双袜子,没有单只 袜子)的可能性要大100倍.
启示
任何事情没有你看起来的那么简单。 面对大自然，对未知世界保持一定的敬畏是必要的姿态。小 概率事件不是不会发生，偶然现象背后是有本质的必然，保 持一份清醒，才不会寄托于一份侥幸。
TWO
鲁尼恩定律
什么是鲁尼恩定律？
赛跑时不一定快的赢， 打架时不一定弱的输。 笑到最后的才是赢家。
实例
当汽车还是富人才能买得起的高级玩具时，福特公司以低价格的 T 型车迅速占领市场，最高峰时其销量占到了整个市场份额的 55%，而 通用汽车的销量同期只占 11%。但是时任通用汽车的总裁斯隆发现， 福特公司只生产 T 型车，但人们的汽车需求有了新变化，不再仅满 足于一种汽车样子。并且随着生活条件的改善，人们也会将汽车更新 换代。于是，斯隆为通用汽车制定了“满足各类钱袋、各种要求”的 新战略，根据消费者的收入水平，提供不同价位和档次的汽车。于是， 市场出现了新的变化。通用汽车的市场份额上升到了 45%，而固守 T 型车的福特汽车则降到了16%。
你携伴出游，越不想让人看见，越会遇见熟人。
成立的条件
1、事件有大于零的概率； 2、样本足够大（比如时间足够长，人数足够多等）
爱不见的袜子
想象你有10双袜子,并且不管你怎么保管,还是丢了6只， 问题在于，什么事情最会发生?是最幸运的情况:你还剩7双完 整的袜子(即丢掉的6只袜子刚好来自3双袜子),还是最不幸 的情况:你只有4双完整的袜子(即6只丢失的袜子来自6双不 同的袜子)?使人惊奇的是最终得到最坏可能的结果(4双袜子 加6只落单袜子)比得到最好可能的结果(7双袜子,没有单只 袜子)的可能性要大100倍.
启示
任何事情没有你看起来的那么简单。 面对大自然，对未知世界保持一定的敬畏是必要的姿态。小 概率事件不是不会发生，偶然现象背后是有本质的必然，保 持一份清醒，才不会寄托于一份侥幸。
TWO
鲁尼恩定律
什么是鲁尼恩定律？
赛跑时不一定快的赢， 打架时不一定弱的输。 笑到最后的才是赢家。
实例
当汽车还是富人才能买得起的高级玩具时，福特公司以低价格的 T 型车迅速占领市场，最高峰时其销量占到了整个市场份额的 55%，而 通用汽车的销量同期只占 11%。但是时任通用汽车的总裁斯隆发现， 福特公司只生产 T 型车，但人们的汽车需求有了新变化，不再仅满 足于一种汽车样子。并且随着生活条件的改善，人们也会将汽车更新 换代。于是，斯隆为通用汽车制定了“满足各类钱袋、各种要求”的 新战略，根据消费者的收入水平，提供不同价位和档次的汽车。于是， 市场出现了新的变化。通用汽车的市场份额上升到了 45%，而固守 T 型车的福特汽车则降到了16%。
墨菲定律 ppt课件
ppt课件
5/26/2021
11
偶然中的必然性
墨菲定理并不是一种强调人为错误的 概率性定理，而是阐述了一种偶然中 的必然性，我们再举个例子：你兜里 装着一枚金币，生怕别人知道也生怕 丢失，所以你每隔一段时间就会去用 手摸兜，去查看金币是不是还在，于 是你的规律性动作引起了小偷的注意， 最终被小偷偷走了。即便没有被小偷 偷走，那个总被你摸来摸去的兜最后 终于被磨破了，金币掉了出去丢失了。
详细记载：所有生物包括人都被各种东西束缚，束缚的存
在就是自然法则之一。人要面对“时间”这样的“枷锁”，
身体是装着灵魂的容器。也同样束缚着灵魂。人无法摆脱
束缚的枷锁，而且很多束缚的枷锁，是所有生是人独有，这个枷锁
的能量很强。语言就是人独有的最可怕最强的枷锁，人们
横山 迪斯 法则 忠告
命运的人生枕边书。这些定律、法则、效 应风靡全世界，是成功人士所必知的。只
彼得 原理
波特 法则
帕金森定律
要认真阅读此书，相信你一定会有所收获。
你也可以利用这些神奇的定律和法则来驾
吸引力法 则
羊群 效应
ppt课件驭你的一生，改变你的命运。
5/26/2021
10
蝴蝶 效应
墨菲定律与安全
正确认识墨菲定律 对待这个定律，安全管理者存在着两种截然不同的态度：一种是消极的态度，认 为既然差错是不可避免的，事故迟早会发生，那么，管理者就难有作为；另一种是积极的态度，认为 差错虽不可避免，事故迟早要发生的，那么安全管理者就不能有丝毫放松的思想，要时刻提高警觉， 防止事故发生，保证安全。正确的思维方式是后者。根据墨菲定律可得到如下两点启示：
ppt课件
5/26/2021
12
人类容易犯错误
海恩法则与墨菲定律
海恩法则与墨菲定律
在安全工作领域，有个着名的“海恩法则”，它是由德国飞行员帕布斯·海恩对多起航空事故深入分析研究后得出的。
海恩认为，任何严重事故都是有征兆的，一起特别重大事故背后有30起事故，每个事故背后，还有300次左右的事故苗头，以及上千个事故隐患，要消除一次严重事故，就必须敏锐而及时地发现这些事故征兆和隐患并果断采取措施加以控制或消除。
事故就一
”????
及时发
现事故征兆，立即消除事故隐患。
仅供个人学习参考。
海恩法则和墨菲定理
海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则,海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。
海恩法则的定义海恩法则：任何安全事故都是可以预防的。
海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。
海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
虽然这一分析会随着飞行器的安全系数增加和飞行器的总量变化而发生变化，但它确实说明了飞行安全与事故隐患之间的必然联系。
当然，这种联系不仅仅表现在飞行领域，在其他领域也同样发生着潜在的作用。
按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的“事故征兆”和“事故苗头”进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状态。
海恩法则的精髓海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。
海恩法则的应用在安全管理中的应用“海恩法则”多被用于企业的生产管理，特别是安全管理中。
许多企业在对安全事故的认识和态度上普遍存在一个“误区”：只重视对事故本身进行总结，甚至会按照总结得出的结论“有针对性”地开展安全大检查，却往往忽视了对事故征兆和事故苗头进行排查；而那些未被发现的征兆与苗头，就成为下一次火灾事故的隐患，长此以往，安全事故的发生就呈现出“连锁反应”。
一些企业发生安全事故，甚至重特大安全事故接连发生，问题就出在对事故征兆和事故苗头的忽视上。
“海恩法则”对企业来说是一种警示，它说明任何一起事故都是有原因的，并且是有征兆的；它同时说明安全生产是可以控制的，安全事故是可以避免的；它也给了企业管理者生产安全管理的一种方法，即发现并控制征兆。
医疗安全之墨菲定律和海恩法则
医疗安全之墨菲定律和海恩法则医疗安全一直是全球医疗行业和患者关注的焦点之一。
在医疗领域，墨菲定律和海恩法则是两个非常重要的概念，它们对医疗安全有着深远的影响。
本文将对这两个概念进行详细的介绍，并探讨它们在医疗安全中的应用。
墨菲定律，即“如果有可能出错，那么错误就会发生”。
这个定律最早由美国空军工程师墨菲提出，后来被广泛应用于医疗领域。
墨菲定律的核心思想是，人类的行为和决策往往受到各种因素的影响，导致错误的发生。
在医疗环境中，医生、护士和其他医护人员在处理病人时，可能会受到工作压力、疲劳、情绪等因素的影响，从而出现错误。
此外，医疗设备、药物等因素也可能导致错误的发生。
因此，医疗机构和医护人员需要认识到墨菲定律的存在，采取相应的措施来预防和纠正错误，确保患者的安全。
海恩法则是另一个重要的医疗安全概念，它强调“医疗事故往往是由多个因素共同作用导致的”。
海恩法则最早由美国医生海恩提出，他认为医疗事故往往不是单一因素造成的，而是多个因素共同作用的结果。
这些因素包括医生的专业水平、医疗设备的性能、医疗流程的合理性等。
海恩法则的核心思想是，医疗事故是一个复杂的系统工程问题，需要系统性地分析和解决。
医疗机构和医护人员需要从系统层面出发，采取综合性的措施来预防和减少医疗事故的发生。
墨菲定律和海恩法则的提出，为医疗安全提供了重要的理论基础。
在实际操作中，医疗机构和医护人员可以根据这两个概念，采取一系列措施来提高医疗安全水平。
首先，医疗机构可以建立科学的医疗管理体系，包括规范的医疗流程、严格的质量控制标准等，以确保医疗过程的安全和可靠。
其次，医疗机构可以加强对医护人员的培训和管理，提高其专业水平和责任意识，减少错误的发生。
此外，医疗机构还可以加强对医疗设备和药物的质量监控，确保其安全可靠。
最后，医疗机构还可以加强对患者的宣教和沟通，提高患者的医疗安全意识，促进医患之间的合作和信任。
总之，墨菲定律和海恩法则是两个非常重要的医疗安全概念，它们为医疗机构和医护人员提供了重要的指导和借鉴。
墨菲定律(参考课件)
课件学习
12
偶然中的必然性
墨菲定理并不是一种强调人为错误的 概率性定理，而是阐述了一种偶然中 的必然性，我们再举个例子：你兜里 装着一枚金币，生怕别人知道也生怕 丢失，所以你每隔一段时间就会去用 手摸兜，去查看金币是不是还在，于 是你的规律性动作引起了小偷的注意， 最终被小偷偷走了。即便没有被小偷 偷走，那个总被你摸来摸去的兜最后 终于被磨破了，金币掉了出去丢失了。
安全管理的目标是杜绝事故的发生，而事故是一种不经常发生和不希望有的意外事件，这些意外事件发生 的概率一般比较小，就是人们所称的小概率事件。由于这些小概率事件在大多数情况下不发生，所以，往 往被人们忽视，产生侥幸心理和麻痹大意思想，这恰恰是事故发生的主观原因。墨菲定律告诫人们，安全 意识时刻不能放松。要想保证安全，必须从现在做起，从我做起，采取积极的预防方法、手段和措施，消 除人们不希望有的和意外的事件。
课件学习
5
解读
世界史纷繁复杂的，很多事情我们虽然习以为常，
但并不了解其真相。我们需要要用一些理论来揭示
事物运行的逻辑规律，推演命运发展的因果关系。
我们更需要用一些理论来指导我们的生活和工作，
以使我们的生活更加美好，工作更加顺利。世界上
有许多神奇的人生定律、法则、效应，运用这些神
奇的理论，我们能洞悉世事，解释人生中的诸多现
21
专心致志
独立思考 思维活跃
专心致志
课件学习
认真细致
3、培养孩子专心致志的好习惯。
孩子入学之后，我们应懂得严格要
求并经常提醒孩子们：在上课时，
一定要用心听讲，聚精会神，不要
做小动作，更不要说话影响别人听
课等。回到家时，我们要给孩子创
造一个适合孩子学习的环境，让孩
墨菲定律ppt课件
02
墨菲定律在生活中的应用
日常生活中的墨菲定律
事情往往会向你所想到的最坏方向发展
例如，你担心迟到，结果往往会真的迟到。
越是担心发生的事情，越容易发生
例如，你害怕手机摔坏，结果手机真的会摔坏。
任何事情都比表面上看起来要花费更多的时间
例如，你认为只需要几分钟就能完成的事情，结果却花费了很长时间。
工作中的墨菲定律
工作中遇到的问题往往比你预想的要复杂
01
例如，你认为一个简单的项目很快就能完成，结果却遇到了很
多困难。
工作中容易出现错误和失误
02
例如，你在重要的会议上做了充分的准备，但还是出现了意外
的错误或遗漏。
最忙的时候容易出现更多的问题
03
例如，当你已经有很多任务需要完成时，往往会有更多紧急的
任务被分配给你。
止类似危机再次发生。
案例三：个人生活中的意外事件处理
安全意识
提高个人安全意识，关注生活中的潜在风险 ，如交通安全、网络安全等。
预防措施
针对可能发生的意外事件，采取预防措施， 如学习急救知识、备份重要数据等。
应急处理
在意外事件发生时，保持冷静，迅速采取应 对措施，减轻损失和影响。
总结反思
在意外事件处理后，总结经验教训，提高个 人应对意外事件的能力。
3
不断学习和提升
通过学习和实践，不断提升自己的能力和水平， 以更好地应对未来的挑战。
坦然面对，积极应对
保持冷静
在面对问题和困难时，要保持冷静和理性，避免情绪失控 。
积极应对
主动寻找解决问题的方法和途径，不逃避、不推诿、不抱 怨。
从失败中汲取教训
在失败和挫折中汲取教训，总结经验，避免重蹈覆辙。
安全类的两个法则：海恩法则与墨菲定律
安全类的两个法则：海恩法则与墨菲定律安全，从来都是一个略显沉重的词语，“出门在外，要注意安全”，“在外工作，要注意安全”，家人叮嘱，不外乎安全二字，它在每个人的心中，以情为纽带，用爱来承载。
与安全相对立的，就有事故一词。
每一起事故，都会牵动人们的心，为伤者同情，为逝者伤心。
今天小编来分享两个与事故相关的词语：海恩法则与墨菲定律。
海恩法则任何不安全事故都是可以预防的。
海恩法则指出：每一起严重事故的背后，必然有 29 起轻微事故和300 起未遂先兆以及1000 起事故隐患。
假如人们在安全事故发生之前，预先防范事故征兆、事故苗头，预先采取积极有效的防范措施，那么，事故苗头、事故征兆、事故本身就会被减少到最低限度，安全工作水平也就提高了。
我们看一个真实的案例：发生于16年11月24日的丰城电厂特大事故，造成了73人的死亡，若干人员受伤。
各相关负责人得到了法律的制裁，但挽回不了73条人命。
如今让我们回过头来看造成这起特大事故的原因到底是什么。
事故发生于11月24日早七点左右，此时第53号筒壁完成浇筑，第50号筒壁已养护约30小时，在拆除第50号筒壁时，第50、51、52号筒壁坍塌向外坠落，引起模板平台坠落和拉索连接的平桥倒塌，木工70人，1名平桥操作员和2名升降机操作员死亡，塔内陆下室若干人受伤。
从这里我们看到造成事故的直接原因是筒壁坍塌。
那么造成笔筒坍塌的原因是什么呢？根据事故调查，对当时气温条件下进行混凝土进行测试，结果显示在养护30小时、16小时、4小时（分别对应50号、51号、52号筒壁）后，强度约为2.35MPa、0.29MPa、无强度。
远低于《双曲线冷却塔施工与质量验收规范》的6MPa限值。
由此得出气候问题导致混凝土强度不足，从而造成了筒壁的坍塌。
在事故发生前，同等条件下养护的试块本应在第三方实验室送检，并将检测报告交给施工方工程部长，由他决定是否拆模继续施工。
但事实上养护试块只是偶尔送到搅拌站做强度试验，在24日施工方试验人员已发现混凝土未凝固无法脱模，送到搅拌站后测试强度为1MPa。
医疗安全之墨菲定律和海恩法则(ppt 61页)
三明市二医院——18天的“死亡魔咒”
卫生部调查组得出的结论：
• 1、医疗安全意识不强，医院管理者及部分医务 人员对医疗安全重视不够，麻醉科部分医务人员 责任心不强，对患者生命体征观察不细致，对病 情变化判断不准确，对危及生命的急重症处理不 及时。
• 2、规章制度落实不够，术前讨论制度、查对制 度，交接班制度等医疗核心制度在该院没有得到 很好地执行，部分医务人员在临床诊疗活动中没 有严格执行诊疗护理规范和常规，存在麻醉方式 选择不当、患者监测不到位等问题。
“墨菲定律”、“帕金 森定理”和“彼德原理” 并称为二十世纪西方文 化三大发现。
怕什么，来什么—— 神奇的墨菲定律！！！
生活中的墨菲定律
打的，不要时， 满街都是“空 车”，你有急事， 等半天没有空车， 好不容易来一辆， 肯定是交接班。
坐公交车
公交车站如果有很多等车，那他 们与你等的是同一路车。你时间 越紧，车越不来，等到车来了， 肯定不是你要坐的。如果你等不 及了，狼心叫了辆的士，刚开走， 你要坐的公交车就来了。
•
安全放在第一位，防微杜渐。20.12.7 20.12. 718:19 :1318: 19:13D ecembe r 7, 2020
•
加强自身建设，增强个人的休养。202 0年12 月7日下 午6时1 9分20. 12.720 .12.7
•
精益求精，追求卓越，因为相信而伟 大。202 0年12 月7日星 期一下 午6时1 9分13 秒18:19 :1320. 12.7
事前无警示、事后无警醒=灾难性后 果
安全管理重要法则：墨菲定律和海恩法 则
医疗安全——永恒的话题
细节决定成败 成败关乎安全 安全维系生命
医疗安全事故--防范的基础
海因里希法则PPT课件
2021/5/17
一 海因里希安全法则
举例说明：
操作工滑了一下，摔倒在 地，头撞到泵上，死亡
操作工滑了一下，摔倒在 地，腿摔断
倒
1 死亡事故
30 大的伤害事故
300 轻微伤害事故
3000 未造成伤害，引发 虚惊的事件
泵旁边泄露的 润滑油未及时 清理
执行力才是企业安全管理的根本。 无论我们制定多么完善的安全制度，如果不能去执行，只将它用来应付检查， 那么这些制度都没有任何意义，没人执行它们就是一堆写满字的废纸。
2021/5/17
三 如何避免事故发生-执行力
企业安全管理执行，需要4个“严”来保驾护航 1.制度从严
“严”首先是从制度上谈起。安全制度需要以人为本，不能脱离实际， 并且条款严格，不能有任何漏洞，各项制度能够相互联系一致，杜绝前 后矛盾。涉及关键条例多进行推敲，使条例准确、严谨，避免因为条例 不严密、不准确而造成执行困难。
安全不等式：100-1=0 通过这个公式可以知道注重细节对于安全的重要性：100-1≠99,100-1=0。事 故一旦发生，即使只是一个事故，也会使安全毁于一旦，看上去不多的1%的错 误可能会造成100%的失败，所以细节对安全工作非常重要。对于安全我们要尽 100%的努力，将合格率达到100%，这样我们才有可能取得100%的安全，在安 全问题上不允许存在“差不多”的想法。 所以说，要防止重大事故，首先要从细节开始，要从防止最微小的差错和失 误开始。
2021/5/17
三 如何避免事故发生-重视细节
安全管理决不能延承社会上的一种“凡事差不多”行为模式，这 里也就是“差不多先生”（来自胡适的一篇文章）。
当今国内同行业事故发生率要远远高于其他发达国家，分析原 因会发现很多事故就是因为这种“差不多”思想所致。从安全上来说，“ 差不多”这个词是绝对要杜绝的，安全只有安全或者不安全，“差不多” 就是存在安全隐患。
一 海因里希安全法则
举例说明：
操作工滑了一下，摔倒在 地，头撞到泵上，死亡
操作工滑了一下，摔倒在 地，腿摔断
倒
1 死亡事故
30 大的伤害事故
300 轻微伤害事故
3000 未造成伤害，引发 虚惊的事件
泵旁边泄露的 润滑油未及时 清理
执行力才是企业安全管理的根本。 无论我们制定多么完善的安全制度，如果不能去执行，只将它用来应付检查， 那么这些制度都没有任何意义，没人执行它们就是一堆写满字的废纸。
2021/5/17
三 如何避免事故发生-执行力
企业安全管理执行，需要4个“严”来保驾护航 1.制度从严
“严”首先是从制度上谈起。安全制度需要以人为本，不能脱离实际， 并且条款严格，不能有任何漏洞，各项制度能够相互联系一致，杜绝前 后矛盾。涉及关键条例多进行推敲，使条例准确、严谨，避免因为条例 不严密、不准确而造成执行困难。
安全不等式：100-1=0 通过这个公式可以知道注重细节对于安全的重要性：100-1≠99,100-1=0。事 故一旦发生，即使只是一个事故，也会使安全毁于一旦，看上去不多的1%的错 误可能会造成100%的失败，所以细节对安全工作非常重要。对于安全我们要尽 100%的努力，将合格率达到100%，这样我们才有可能取得100%的安全，在安 全问题上不允许存在“差不多”的想法。 所以说，要防止重大事故，首先要从细节开始，要从防止最微小的差错和失 误开始。
2021/5/17
三 如何避免事故发生-重视细节
安全管理决不能延承社会上的一种“凡事差不多”行为模式，这 里也就是“差不多先生”（来自胡适的一篇文章）。
当今国内同行业事故发生率要远远高于其他发达国家，分析原 因会发现很多事故就是因为这种“差不多”思想所致。从安全上来说，“ 差不多”这个词是绝对要杜绝的，安全只有安全或者不安全，“差不多” 就是存在安全隐患。
医疗安全之“墨菲定律”和“海恩法则”
医疗安全之“墨菲定律”和“海恩法则”
崔娟莲;王亚平
【期刊名称】《医学与哲学：临床决策论坛版》
【年(卷),期】2012(033)012
【摘要】医疗安全既是医学专业问题，也是人文社会问题。
保证医疗安全，避免医疗意外、差错、事故的发生，是医务工作者的主要职责和面临的重大课题。
“墨菲定律”和“海恩法则”是安全产生领域的重要安全法则，它揭示了事故发生的偶然性与必然性。
本文结合“墨菲定律”和“海恩法则”探讨医疗安全问题，认为医疗安全问题是无法避免的，但又是可以预防的，这一看似矛盾的命题，给我们深深的思索和无穷的启迪。
【总页数】3页(P1-2,6)
【作者】崔娟莲;王亚平
【作者单位】
【正文语种】中文
【中图分类】R417
【相关文献】
1.应用墨菲定律和海恩法则对高校实验室安全问题探讨 [J], 郑锦娟;李立群;海江波
2.由海恩法则和墨菲定律想到的 [J], 水晶
3.墨菲定律与海恩法则在输电线路防外破的应用 [J], 段庆权;马辉;杭帅;赵守强;丁祖善
4.特种设备安全的"身前""背后"事——用"墨菲定律"、"海恩法则"看特种设备安全
[J], 董梅
5.医疗安全之“墨菲定律”和“海恩法则” [J], 崔娟莲;王亚平
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邹郑涛，3岁，男童，诊断为左腹股沟斜疝。9月 13日入院，9月24日进行手术，静脉全麻+腰麻在 手术过程中，患者突发呼吸心跳骤停及肺水肿。 抢救7小时无效，患者于手术当日下午死亡。
姜陈锋，29岁，男性，7月4日入院，诊断为重型颅 脑损伤术后，气管切开术后，全身散在软组织挫 伤，右锁骨骨折。10月10日在全麻下行颅骨修补 术。麻醉诱导气管插管后数分钟，出现心脏骤停 。抢救19个小时无效，患者于10月11日凌晨4时 45分死亡。
医疗中的墨菲定律
案例1
1993年12月，某医院历史上第一例心脏外 科手术即将举行，术前准备近半年时间，从 院长、手术医生、麻醉医生到护士，各方人 员严阵以待。术前，主刀医生一次又一次地 对4岁的患儿（患先心病）的状况做了详细的 检查，为了稳定患儿的情绪，护士们多次和 他聊天、谈心，麻醉医生制定了周密的麻醉 方案，一切情况良好。
医疗安全之墨菲定律和海恩法 则
射洪县仁和医院 刘东明
重大安全事件回顾——动车出轨
2011年7月23日晚8时38分，浙江温州动车出轨，死40余人。
重大安全事件回顾——客车失火
2011年7月22日，山东威海-长沙客车失火致死41人 （车限载35人，超载47，仅6人生还）
重大安全事件回顾——医院失火
主要内容：
一、任何事都没有表面看起来那么简单； 二、所有的事都会比你预计的时间长； 三、会出错的事总会出错； 四、如果你担心某种情况发生，那么它就
更有可能发生。
发展而来的…
凡事只要有可能出错，那就一定会出错！
指的是任何一个事件，只要具有大于零的机 率，就不能够假设它不会发生。
成立条件：1.事件有大于零的概率；2.样本足 够大（比如时间足够长，人数足够多等）。
排队
另一排总是动的 比较快，你换到另 一排，你原来站的 那一排，就开始动 的比较快了。你站 的越久，越有可能 是站错了队。
东西久久都派不上用场，把它丢掉。 东西一丢掉，往往就必须要用它。
你怕跌，它偏偏跌给你看；你盼涨， 它偏不涨；你忍不住卖了，它也开 始涨了；你看好五只股，买进其中 的一只，结果除了你手中那只外， 其它四只涨得很好。
错误何其低级，灾难何其相似。这是责任 心的缺失、带教管理的缺失造成的，给患者、 亲人造成无法弥补的伤害，也给当事者带来一 生中无限的痛苦和悔恨。
“墨菲定律”告诉我们：只要存在发生事故 的可能性，这个事故就会发生，它使一些可能 性事件迅速转化为突发性事故，并由此造成最 大可能的损害。
案例4：福建三明麻醉死亡案
冯光乐，26岁，男性，9月3日入院，诊断为急性阑 尾炎，9月3日在持续硬膜外麻醉下行阑尾切除术 ，手术过程中，出现呼吸、心跳骤停。抢救23天 无效，患者于9月26日凌晨0时44分死亡。
章春梅，44岁，女性，9月10日入院，诊断为子宫 肌瘤。9月18日进行手术，手术过程顺利。术后 在病房出现呼吸停止，随后心跳骤停。抢救8天 无效，患者于9月26日18时32分死亡。
你要怕老师叫你， 老师一定会叫你；
你要是盼着老师叫 你，想显示显示自 己，老师偏不叫你。
借口——差错难免，无能为力 （消极态度）
警钟——时刻警惕，力保安全 （积极态度）
帕布斯·海恩 德国人 飞机涡轮机的发明者
一、事故的发生是量的积累的结果；
二、再好的技术，再完美的规章，在实 际操作层面，也无法取代人自身的素质 和责任心。
2011年8月24日上海宝钢医院火灾
医疗安全
医疗安全既是医学专业问题，也是人文社会问题，伴随 着医学的诞生一直存在，
医疗安全是广大临床医生、相关学科工作者、医院管理 者、患者及其亲属等关心、关注的重要话题。
医疗安全的主Байду номын сангаас因素
患者因素 • 患者疾病本身的严重程度、复杂性、诊断及治疗的困难 知识的局限性 • 医务工作者对疾病本身的认识不足 人为的差错 • 医务人员的责任心缺失、医疗管理及制度的缺陷
手术的还有一个患儿，5岁，扁桃体摘除，偏 偏两者的身量看上去差不多。错误的第一步开 始了，且一错再错。
结果： 因患先心病拟行开胸手术的摘了扁桃体
，而另一拟行扁桃体切除术的患儿却开了胸 。而且还输错了血。
这就是意外中的意外 “错换手术案”
某医院胃肠外科为促进胃肠蠕动，会将 石腊油经胃管注入胃内，操作本应由有 经验的责任护士完成，然而，某天新来 的实习护士跟班学习，带教老师吩咐实 习护士，经患者注入20毫升石腊油，毫 无经验的实习护士不加思考地将20毫升 石腊油注入到患者的中心静脉内。
每一个细节都演练了许多遍，直到各个 环节烂记于心，有关人员确信手术万无 一失。为了这历史上的第一次留下纪念 ，医院还特地邀请了电视台做现场报道 。然而，手术的当天，作为手术室的副 护士长，也是本次手术的巡回护士，在 上班途中由于自行车轮胎爆裂，晚到了 医院20分钟。因为迟到的副护士长有些 慌乱，忙乱中没有卡住第一关，麻醉医 生、手术医生也居然都未认真地在把患 者在术前亲自核对，偏偏和该患儿同时
石腊油误注血管案
某医院，由于治疗的需要，每天要把胆 管引流出的胆汁再从胃管注入，这些操 作当然也是由有经验的责任护士完成， 然而，某天新来的实习护士非常勤快地 替老师完成这一工作，但是50毫升胆汁 却错误地注入到患者的血管而不是胃管 。
胆汁误注血管案
如果有两种选 择，其中一种 将导致灾难， 则必定有人会 作出这种选择 。
“墨菲定律”、“帕金 森定理”和“彼德原理” 并称为二十世纪西方文 化三大发现。
怕什么，来什么—— 神奇的墨菲定律！！！
生活中的墨菲定律
打的，不要时， 满街都是“空 车”，你有急事， 等半天没有空车， 好不容易来一辆， 肯定是交接班。
坐公交车
公交车站如果有很多等车，那他 们与你等的是同一路车。你时间 越紧，车越不来，等到车来了， 肯定不是你要坐的。如果你等不 及了，狼心叫了辆的士，刚开走， 你要坐的公交车就来了。
与医疗安全有关的重要法则
墨菲定律
只要存在发生事故 的可能性，这个事 故就会发生（换言 之：安全事故时刻 有可能发生，也一 直在发生）。
海恩法则
一切事故的发生都是量 的积累，在事故发生前 ，都有隐患、有未遂先 兆事故、有轻微事故， 最后才会出现严重的事 故。
爱德华·墨菲
美国空军上尉工程师
如果一件事情有可能被弄糟，让他去做就一定会弄 糟。