孤残儿童调查问卷

1、儿童可通过语言、图片、表情、动作与他人沟通交流□正确□错误2、帮助视觉受损儿童行走时，可拉着或推着他们向前走。

、□正确□错误3、残疾儿童的家长坚持要把自己的孩子送到普通学校就读，是缺乏对孩子的正确认识，是对孩子的不负责□正确□错误4、残疾学生安置在专门的特殊学校会产生消极的标签作用□正确□错误5、残疾学生是特殊需要学生□正确□错误6、点字盲文是英国的布莱尔发明的一种点状触读文字。

□正确□错误7、多重障碍儿童学习新的知识与技能的速度较同龄正常儿童缓慢，和其他类型的残疾儿童相比，多重障碍儿童的学习速度更慢。

□正确□错误8、许多多重障碍儿童无法生活自理，他们需要针对日常的穿衣、吃饭、大小便、洗漱等行为进行特殊的训练。

□正确□错误9、骨盆能维持稳定动作控制，但不具备以下任何一项动作能力者：蹲走、蹲跳、双脚跳、单脚跳，这种情况提示患儿动作发展训练阶段属于骨盆控制阶段。

□正确□错误10、盲人的耳朵天生就特别灵。

□正确□错误11、情绪行为障碍学生和同龄同学比较起来，社交技能都比较差，他们无法建立及维持与家人、同学及师长的关系，常会被班级同学、学校教师所拒绝与斥□正确□错误12、侏儒症（身高不超过130cm的成年人），基本上能独立实现日常生活活动，属于肢体残疾三级。

□正确□错误13、智力障碍儿童在普通学校随班就读，并不意味着所有时间都在普通班级和普通儿童在一起学习□正确□错误14、肢体障碍是指人体运动系统的结构、功能损伤造成四肢残缺或四肢、躯干麻痹(瘫痪)、畸形等导致人体运动功能不同程度的丧失以及活动受限或参与的局限。

□正确□错误15、由于听障学生听不懂我们说话，必须使用手语。

当普通学校的老师还没有普及手语的情况下，听障学生最好到专门的聋校学习□正确□错误走访残疾儿童调查辅助问卷。

孤独症谱系障碍儿童问卷调查
孤独症谱系障碍儿童问卷调查
简介：
孤独症谱系障碍（Autism Spectrum Disorder，ASD）是一种神经发育性疾病，主要特征是社交和沟通困难、重复行为和狭窄兴趣。

本问卷旨在调查孤独症谱系障碍儿童的表现和特点，以便更好地了解和帮助这些孩子。

一、个人信息：
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 出生日期：
5. 目前就读学校：
二、主要表现：
1. 儿童是否存在社交障碍？（是/否）
2. 儿童是否表现出沟通困难？（是/否）
3. 儿童是否对日常生活中的变化难以适应？（是/否）
4. 儿童是否表现出重复行为或刻板动作？（是/否）
5. 儿童是否表现出狭窄的兴趣和注意力困难？（是/否）
三、日常生活特点：
请简要叙述儿童在日常生活中的特点和表现。

（不少于200字）
四、家庭支持：
1. 儿童在家庭中得到了怎样的支持和帮助？
2. 家庭成员对儿童的困难和需求了解程度如何？
3. 家庭是否获得过相关的专业机构或专家的支持？
五、教育环境：
1. 儿童的学校是否提供了相应的支持和服务？
2. 儿童是否参与了特殊教育或康复训练？
3. 学校和老师对儿童的特殊需求有何了解和应对方式？
六、其他需求：
根据你对孤独症谱系障碍的了解和亲身经历，对政府和社会提供更好的帮助和支持，你有什么建议或需求吗？（不少于100字）
结语：
感谢您参与本次问卷调查，您的回答对于改善孤独症谱系障碍儿童的生活质量具有重要意义。

我们将根据您的意见和建议，努力改进相关的支持和服务，帮助孤独症谱系障碍儿童更好地融入社会，实现自身的潜能和发展。

一、基本信息1. 姓名：（可选填写）2. 性别：（可选填写）男女3. 年龄：（可选填写）岁4. 文化程度：（可选填写）小学及以下初中高中/中专大专及以上5. 现居住地：（可选填写）城市农村地区二、家庭环境1. 您是孤儿吗？（是/否）2. 如果是孤儿，请选择以下选项：A. 父母双亡B. 父母一方去世C. 父母离婚D. 被遗弃E. 其他（请说明原因）3. 您的监护人是谁？（可选填写）父亲母亲亲戚朋友社会福利机构其他（请说明）4. 您的监护人是否健全？（是/否）5. 您的家庭经济状况如何？（可选填写）富裕一般困难非常困难三、教育状况1. 您现在是否在学校就读？（是/否）2. 如果在学校就读，请选择以下选项：A. 小学B. 初中C. 高中/中专D. 大专及以上3. 您是否享受国家助学金、奖学金或其他资助？（是/否）4. 您认为学校对孤儿有哪些帮助？（可选填写）经济援助生活照顾心理关爱就业指导其他（请说明）四、生活状况1. 您的生活来源主要依靠什么？（可选填写）监护人助学金兼职工作其他（请说明）2. 您在日常生活中遇到的困难有哪些？（可选填写）经济困难生活照顾心理问题就业问题其他（请说明）3. 您是否参加过社会实践活动？（是/否）4. 您认为社会实践活动对您有哪些帮助？（可选填写）增长见识提高能力结交朋友增强自信心其他（请说明）五、心理状况1. 您是否有心理压力？（是/否）2. 如果有心理压力，请选择以下选项：A. 学习压力B. 生活压力C. 家庭压力D. 社会压力E. 其他（请说明）3. 您认为有哪些途径可以缓解您的心理压力？（可选填写）心理咨询与朋友倾诉自我调节参加兴趣小组其他（请说明）4. 您是否愿意接受心理援助？（是/否）六、社会支持1. 您认为周围人对您关心吗？（是/否）2. 您认为社会对孤儿有哪些支持？（可选填写）政策扶持社会救助公益活动其他（请说明）3. 您是否参加过公益活动？（是/否）4. 您认为公益活动对孤儿有哪些帮助？（可选填写）提高社会地位增强社会责任感增进社会交流其他（请说明）请您根据以上问题，结合自己的实际情况，认真填写问卷。

关于对特殊儿童了解情况与看法的问卷调查职业性别年龄1、特殊儿童（残疾儿童）包括：智力残疾、听力残疾、视力残疾、肢体残疾、言语障碍、情绪和行为障碍、多重残疾、自闭症（孤独症）、阿斯伯格综合症等类型。

您对了解特殊儿童类别的了解程度：□A非常了解□B比较了解□C不太了解□D一点儿也不了解2、在您身边有没有特殊儿童的存在□存在□不存在3、您对特殊儿童在社会上的存在持什么态度□A 同情□B 无所谓□C 其他4、您认为特殊儿童和普通儿童享有同等的受教育权利吗□A有□B无□C看具体情况5、您认为一些特殊儿童是否应接受教育□A是□B否□C都可以6、您认为特殊儿童在特殊教育机构接受教育更有利于其发展吗□A 十分同意□B 同意□C 不确定□D 不太同意□E 很不同意7、您对特殊儿童在普通学校和正常儿童一起上学有什么看法□A非常支持□B可以接受□C不能接受8、您认为您家乡的特殊教育机构是否具备应该有的规模、设备设施或师资力量□A 是□B 否□C不知道9、您觉得特殊儿童最需要什么方面的支援□A金钱和物资□B精神上的关爱和鼓励□C日常生活的帮助□D其他10、对于特殊儿童您是否会提供帮助□A?会，不顾一切的帮□B会，但只是尽自己所能□C不确定，视情况而定□D不会，心有余而力不足11、您参加过特殊儿童的支援活动吗□A经常参加□B参加过但次数不多□C没有参加过，但有通过其他方式帮助特殊儿童□D没有参加过12、关于针对特殊儿童群体举办一些活动，请问您有意愿参加吗□A非常想参加□B视时间而定可能会参加一两次□C不想参加13、您认为保障特殊儿童生活发展，责任最重要在□A政府扶持□B社会救助□C特殊儿童本身努力14、您认为如今是否有一些特殊儿童得到社会关注和国家支持便不再自力更生□A大部分□B小部分□C很少□D几乎没有15、对于上题这类特殊儿童，您认为国家和社会还应该给予关注和帮助吗□A应该，并给予更多精神上的教育□B应该，这种现象可以理解□C不应该，这样会违背帮助特殊儿童的初衷16、您认为特殊儿童走向自立、自尊、自强的最重要途径是（单选）□A必要的社会支持必然最重要□B最重要的是自己的努力□C最终摆脱弱势地位还是要靠自身努力，外部支持只是为了增强其能力17.我国专门制定了这些保护特殊儿童的法律，您觉得这些法律起到作用了吗□A有很大保护作用□B有一些保护作用□C几乎没有保护作用衷心感谢您参加此次问卷调查，祝您生活愉快！——丽水学院教师教育学院雏菊关爱特殊儿童实践队。

一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年龄：（）15岁以下（）15-18岁（）18岁以上3. 家庭住址：________________________4. 学校名称：________________________二、生活状况1. 您的家庭经济状况如何？（）非常困难（）比较困难（）一般（）较好（）非常好2. 您每月的生活费大约是多少？（）500元以下（）500-1000元（）1000-1500元（）1500-2000元（）2000元以上3. 您是否有足够的衣物和鞋子？（）有（）没有（）有时有4. 您是否能够保证饮食营养？（）是（）否5. 您是否有住宿条件？（）是（）否6. 您在学校是否有朋友？（）有（）没有7. 您在学校是否感到孤独？（）是（）否三、学习状况1. 您目前的学习成绩如何？（）优秀（）良好（）一般（）较差（）很差2. 您是否有学习困难？（）有（）没有3. 您是否参加过辅导班或家教？（）有（）没有4. 您是否愿意参加学校组织的课外活动？（）愿意（）不愿意5. 您对未来的学习有什么期望？________________________四、心理状况1. 您是否经常感到焦虑或紧张？（）是（）否2. 您是否经常感到孤独或无助？（）是（）否3. 您是否有自卑感？（）是（）否4. 您是否有过抑郁情绪？（）是（）否5. 您是否愿意寻求心理帮助？（）是（）否五、社会支持1. 您是否得到过政府或社会组织的救助？（）是（）否2. 您是否得到过亲朋好友的帮助？（）是（）否3. 您是否参加过志愿者活动？（）是（）否4. 您是否愿意为其他孤儿提供帮助？（）是（）否六、其他1. 您对孤儿教育的看法是什么？________________________2. 您对孤儿学校的建议有哪些？________________________3. 您还有什么想说的？________________________感谢您参与本次问卷调查，您的宝贵意见将有助于我们更好地了解孤儿学生的状况，为他们提供更好的帮助。

一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 6-12岁B. 13-18岁C. 19-24岁3. 您所在的地区：A. 城市地区B. 农村地区4. 您目前的居住情况：A. 临时住所B. 亲戚家寄养C. 机构收养D. 其他（请注明）二、家庭背景5. 您父母是否健在？A. 均健在B. 父亲健在，母亲已故C. 母亲健在，父亲已故D. 父母均已故6. 您家庭的经济状况如何？B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差7. 您家庭的教育水平如何？A. 高学历B. 中等学历C. 初中及以下D. 文盲或半文盲三、学校生活8. 您在学校的就读情况：A. 全日制学校B. 非全日制学校C. 网络学校9. 您在学校的年级：A. 小学B. 初中C. 高中D. 大学10. 您在学校的学习成绩如何？A. 很好B. 较好D. 较差E. 很差11. 您在学校的人际关系如何？A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差四、心理状况12. 您是否经历过心理压力？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从未13. 您在面对心理压力时，通常采取以下哪种应对方式？A. 自我调节B. 寻求他人帮助C. 忽视问题D. 其他（请注明）14. 您是否出现过以下心理问题？A. 抑郁B. 焦虑D. 恐惧E. 睡眠障碍F. 其他（请注明）15. 您是否接受过心理咨询或治疗？A. 是B. 否五、生活状况16. 您是否有稳定的收入来源？A. 是B. 否17. 您是否有稳定的生活保障？A. 是B. 否18. 您是否愿意参加志愿者活动或社会实践活动？A. 是B. 否六、对未来展望19. 您对未来有何期望？A. 良好的生活条件B. 良好的教育机会C. 良好的就业前景D. 其他（请注明）20. 您认为社会对孤儿学生的关注程度如何？A. 很高B. 较高C. 一般D. 较低E. 很低请您根据实际情况认真填写以上问卷，感谢您的支持与配合！。

一、基本信息1. 姓名：（可选填写）2. 性别：□ 男□ 女3. 出生日期：____年____月____日4. 家庭住址：____省____市____县（区）____街道（村）5. 联系方式：（可选填写）二、家庭背景1. 您的出生家庭状况：□ 父母双亡□ 父母一方去世□ 父母离异□ 被遗弃□ 其他（请注明）：______2. 您的监护人信息：（1）监护人姓名：______（2）监护人性别：□ 男□ 女（3）监护人年龄：______岁（4）监护人职业：______（5）监护人文化程度：□ 小学及以下□ 初中□ 高中/中专□ 大专及以上3. 您的家庭经济状况：□ 很好□ 较好□ 一般□ 较差□ 很差4. 您的家庭住房条件：□ 拥有独立住房□ 与他人合住□ 租房□ 拥有危房5. 您的家庭成员构成：□ 独自一人□ 与监护人共同生活□ 与其他亲属共同生活□ 其他（请注明）：______三、生活困境1. 您在生活中遇到的主要困境：□ 生活费用不足□ 食物短缺□ 住房困难□ 教育资源匮乏□ 医疗保健困难□ 其他（请注明）：______2. 您的生活费用来源：□ 监护人经济支持□ 社会救助□ 自力更生□ 其他（请注明）：______3. 您的教育状况：□ 在校学生□ 已辍学□ 正在接受职业教育□ 其他（请注明）：______4. 您的教育资源需求：□ 学校教育□ 课外辅导□ 自学□ 其他（请注明）：______5. 您的医疗保健需求：□ 常规体检□ 疾病治疗□ 心理咨询□ 其他（请注明）：______四、社会支持1. 您是否得到以下方面的帮助：□ 政府救助□ 社会组织帮助□ 邻里互助□ 亲朋好友帮助□ 其他（请注明）：______2. 您对目前得到的帮助是否满意？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意五、其他1. 您对改善孤儿生活困境的建议：______2. 您对孤儿关爱工作的期望：______感谢您参与本次调查！您的意见对我们非常重要，我们将根据调查结果，为孤儿提供更有效的关爱和支持。

孤残儿童测试题
1. 个人信息
请提供以下个人信息：
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
2. 家庭环境
请回答以下问题：
- 你目前的居住环境如何？
- 你是否与父母或监护人一起生活？如果不是，请说明原因。

- 你是否有兄弟姐妹？如果有，请说明他们与你的关系。

3. 学校情况
请回答以下问题：
- 你目前就读于哪所学校？请提供学校名称和地址。

- 你在学校的表现如何？请简要描述你的研究情况和与同学之间的关系。

- 你是否参与任何课外活动或俱乐部？
4. 兴趣爱好
请回答以下问题：
- 你有什么特别喜欢的爱好或兴趣？
- 你是否参加过相关的培训或比赛？如果有，请提供一些相关的经历和成就。

5. 心理状态
请回答以下问题：
- 你是否感到自己与其他人有所不同？如果是，请说明具体原因。

- 你是否曾经或正在接受心理咨询或辅导？如果是，请提供一些相关的经历和感受。

6. 希望和需求
请回答以下问题：
- 你希望在什么方面得到帮助或支持？
- 你是否有任何特殊需求或困难？如果有，请详细说明。

谢谢你的配合！以上问题的回答将帮助我们更好地了解你的情况，以便提供适合的帮助和支持。

一、基本信息1. 姓名：2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：4. 文化程度：□ 小学□ 初中□ 高中/中专□ 大专及以上5. 家庭住址：_____________________二、家庭环境1. 家庭成员构成：□ 父母双亡□ 父/母一方去世□ 父/母一方失踪□ 被遗弃□ 其他2. 家庭经济状况：□ 优裕□ 一般□ 困难□ 极度困难3. 家庭住房条件：□ 有独立住房□ 与他人合住□ 拥挤□ 无住房4. 监护人情况：□ 祖父母/外祖父母□ 兄/姐□ 其他亲属□ 社会福利机构5. 监护人与孤儿的关系：□ 母亲□ 父亲□ 兄/姐□ 祖父母/外祖父母□ 其他亲属□ 社会福利机构三、生活状况1. 生活费用来源：□ 养老金/救济金□ 监护人收入□ 社会救助□ 自力更生□ 其他2. 日常生活开支：□ 食物□ 住宿□ 衣物□ 医疗□ 教育培训□ 其他3. 生活自理能力：□ 较强□ 一般□ 较弱□ 无法自理4. 闲暇时间活动：□ 学习□ 社交□ 参加志愿者活动□ 休息□ 其他四、教育状况1. 就读学校：□ 公办学校□ 民办学校□ 特殊教育学校□ 家庭教育2. 学业成绩：□ 优秀□ 一般□ 较差□ 无法评价3. 教育资源：□ 丰富□ 一般□ 有限□ 缺乏4. 教育期望：□ 继续升学□ 就业□ 自主创业□ 其他五、心理健康1. 心理健康状况：□ 良好□ 一般□ 较差□ 极差2. 常见心理问题：□ 焦虑□ 抑郁□ 恐惧□ 自卑□ 其他3. 心理求助途径：□ 学校心理辅导□ 社会心理机构□ 家庭支持□ 自我调节□ 其他六、社会支持1. 社会救助：□ 获得过□ 未获得过2. 志愿者服务：□ 接受过□ 未接受过3. 社会关爱：□ 得到过□ 未得到过4. 参与社会活动：□ 经常参加□ 偶尔参加□ 很少参加□ 从不参加七、未来展望1. 对未来的期望：□ 继续升学□ 就业□ 自主创业□ 其他2. 希望得到的帮助：□ 经济支持□ 教育培训□ 心理辅导□ 生活技能培训□ 其他请您在填写问卷时，尽量客观、真实地反映您的情况。

尊敬的家长：您好！为了更好地了解孤独症儿童家庭的生活状况、需求以及面临的挑战，我们特制定此问卷。

本问卷采取匿名方式，您的信息将被严格保密，请您根据实际情况认真填写。

您的参与对我们进行相关研究具有重要意义。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您孩子的姓名：（）2. 您孩子的性别：（）3. 您孩子的出生日期：（）4. 您的性别：（）5. 您的年龄：（）6. 您的婚姻状况：（）7. 您的学历：（）8. 您的职业：（）二、家庭经济状况1. 您家庭月收入：（）A. 5000元以下B. 5000-10000元C. 10000-20000元D. 20000元以上2. 您家庭是否有固定住房：（）A. 是B. 否3. 您家庭在孤独症儿童康复治疗方面的支出情况：（）A. 自费B. 社会救助C. 医疗保险D. 其他三、孤独症儿童状况1. 您孩子被诊断为孤独症的时间：（）2. 您孩子目前接受的治疗方式：（）A. 行为治疗B. 心理治疗C. 药物治疗D. 教育训练E. 其他3. 您孩子目前接受治疗的时间：（）A. 每周1-2次B. 每周3-5次C. 每天一次D. 其他4. 您孩子目前的教育方式：（）A. 特殊学校B. 普通学校C. 家庭教育D. 其他5. 您孩子目前的社会交往情况：（）A. 与同龄人交往良好B. 与同龄人交往一般C. 与同龄人交往困难D. 几乎不与同龄人交往四、家庭支持与需求1. 您认为家庭在孤独症儿童康复治疗中扮演的角色：（）A. 主导B. 辅助C. 支持者D. 其他2. 您认为目前家庭在孤独症儿童康复治疗中面临的主要困难有哪些？（可多选）A. 经济负担B. 专业资源不足C. 教育支持不足D. 社会歧视E. 其他3. 您希望得到哪些方面的支持？（可多选）A. 经济援助B. 专业资源C. 教育支持D. 社会关爱E. 其他4. 您是否愿意加入孤独症家长互助组织？（）A. 是B. 否五、其他1. 您对孤独症儿童康复治疗有何建议？2. 您对孤独症儿童的未来有何期望？感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您的家庭幸福、安康！问卷填写说明：1. 请根据实际情况选择答案，如有特殊情况，可在“其他”选项中填写。

孤儿学生状况调查问卷模板尊敬的同学：您好！为了了解孤儿学生的现状和需求，我们正在进行一项孤儿学生状况调查。

请您根据个人情况，在下面的表格中回答以下问题。

我们会严格保密您的个人信息。

非常感谢您的配合！一、基本信息1. 您的姓名：2. 您的性别：3. 您的年龄：4. 您的籍贯：5. 您的家庭住址：二、教育背景1. 您目前就读的学校名称：2. 您的学习阶段（小学/初中/高中/大学）：3. 您的学校是否知晓您的孤儿身份？4. 您觉得自己的学业是否受到了不公平对待？三、生活情况1. 您居住的环境（农村/城市）：2. 您的监护人（父母/亲戚/其他）：3. 您是否有需要照顾的家庭成员（如老人、幼儿）？4. 您是否有兼职工作以维持家庭经济？5. 您是否享受了相关政府或社会福利？四、心理健康1. 您是否经历了悲伤、焦虑、抑郁等情绪？2. 您是否有人关注您的心理健康？3. 您是否有明确的生活目标和梦想？4. 您是否经常感到孤独和缺乏归属感？5. 您对未来是否持有积极乐观的态度？五、需求和帮助1. 您是否有需要得到帮助的方面（如经济、教育、心理支持等）？2. 您是否对现有的帮助措施满意？3. 您是否愿意与其他孤儿学生建立联系，互相帮助？六、其他信息请在此处填写您认为对我们了解您的情况有帮助的其他信息：感谢您参与此次调查。

您的回答对我们了解孤儿学生的状况非常重要。

我们将根据调查结果提出相关建议，争取为您提供更好的支持和帮助。

如果您有任何疑问或需要，请联系以下联系人：联系人姓名：联系人电话：联系人邮箱：再次感谢您的参与与支持！祝您生活愉快，学业进步！此致问卷调查组。

尊敬的家长：您好！为了更好地了解幼儿在幼儿园的生活状况，特别是对孤独症儿童的识别和干预，我们特设计此调查问卷。

本问卷采取匿名填写，您的信息将被严格保密。

请您根据幼儿的真实情况填写，以便我们提供更加专业、贴心的服务。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 幼儿姓名：（请填写幼儿的姓名）2. 幼儿性别：□ 男□ 女3. 幼儿出生日期：（请填写幼儿的出生日期）4. 幼儿所在班级：（请填写幼儿所在的班级）二、幼儿行为表现1. 幼儿在幼儿园是否有以下行为表现？（多选）□ 不愿与其他小朋友交流□不愿参加集体活动□ 喜欢独自玩耍□ 对外界声音敏感□ 对某些物品有特殊偏好□ 语言表达能力较弱□ 行为刻板，重复某些动作□ 注意力难以集中□ 容易情绪波动2. 幼儿在幼儿园是否有以下社交行为？（多选）□ 难以建立友谊□ 不愿意与他人分享玩具□ 不懂得如何表达情感□ 不懂得如何处理冲突□ 不愿意参加团队游戏□ 难以理解他人的情绪三、家庭环境1. 幼儿在家庭中是否经常有以下表现？（多选）□ 不愿与家人交流□ 不愿参与家庭活动□ 喜欢独自玩耍□ 对外界声音敏感□ 对某些物品有特殊偏好□ 语言表达能力较弱□ 行为刻板，重复某些动作□ 注意力难以集中□ 容易情绪波动2. 幼儿在家庭中的社交行为如何？（多选）□ 难以与家人建立友谊□ 不愿意与家人分享玩具□ 不懂得如何表达情感□ 不懂得如何处理冲突□ 不愿意参与家庭游戏□ 难以理解家人的情绪四、家长关注与支持1. 您是否了解孤独症的相关知识？（多选）□ 了解一些□ 比较了解□ 很了解2. 您是否愿意参加幼儿园举办的孤独症知识讲座或家长交流会？（多选）□ 愿意参加□ 有一定意愿□ 不愿意参加3. 您认为幼儿园在孤独症儿童干预方面有哪些不足之处？（请简要描述）4. 您希望幼儿园为孤独症儿童提供哪些支持与帮助？（请简要描述）感谢您参与本次调查！请您在填写完毕后，将问卷交给班主任或幼儿园工作人员。

孤儿问卷调查表样本孤儿问卷调查表是针对孤儿群体的一种调查工具，用于了解他们的生活状况、身心健康、教育情况、家庭背景等方面的信息。

通过问卷调查表的填写，可以为相关机构提供数据支持，为孤儿群体提供更好的帮助和关爱。

以下是孤儿问卷调查表:1.基本信息姓名：性别：年龄：是否入住福利机构：是否在校读书：2.家庭背景父亲是否健在：母亲是否健在：父母是否离异或失踪：是否有其他家庭成员：家庭成员是否患有长期疾病：家庭成员是否有人犯罪：家庭收入来源：家庭住房情况：3.教育情况是否在校读书：所在学校名称：所在年级：学习成绩：是否有学业压力：是否参加课外活动：4.身心健康是否感觉孤独：是否感觉压力大：是否有身体不适：是否需要心理辅导：是否参加过社交活动：是否需要提高社交能力：5.生活状况是否需要改善生活条件：是否得到足够的关爱和照顾：是否有固定的玩伴：是否需要提高自理能力：是否得到足够的运动和锻炼：是否需要提高身体素质：6.对福利机构的评价对所在的福利机构是否满意：对福利机构提供的服务是否满意：对福利机构的管理是否满意：对福利机构的员工是否满意：对福利机构的志愿者服务是否满意：是否有建议或意见：7.其他信息是否有兴趣爱好：是否有未来规划：是否有需要帮助解决的问题：是否有其他需要反映的情况：此问卷调查表是为了更好地了解孤儿群体的需求和情况，为相关机构提供数据支持，为孤儿群体提供更好的帮助和关爱。

我们将严格保密所有被调查者的个人信息，并保证问卷调查结果的真实性和客观性。

希望所有被调查者能够认真填写问卷，为我们的工作提供宝贵的意见和建议。

同时，我们也欢迎所有热心人士关注孤儿群体，为他们的成长和发展提供支持和帮助。

一、基本信息1. 姓名：（可选填写）2. 性别：□ 男□ 女3. 出生日期：____年____月____日4. 现居住地：____省（自治区、直辖市）____市（自治州、盟）____县（自治县、旗、区、市）____街道（乡、镇、苏木、嘎查）5. 民族：____二、家庭背景1. 家庭成员构成：（可多选）□ 父亲□ 母亲□ 兄弟姐妹□ 其他亲属2. 家庭经济状况：（可多选）□ 穷困□ 一般□ 良好3. 家庭住房条件：（可多选）□ 破旧□ 一般□ 良好4. 家庭主要经济来源：（可多选）□ 农业□ 工业□ 商业□ 服务业□ 社会救助□ 其他三、教育状况1. 最高学历：____2. 是否正在接受教育：□ 是□ 否3. 学校名称：____4. 学习成绩：□ 优秀□ 良好□ 一般□ 较差5. 学习困难：□ 有□ 没有6. 学习困难原因：（可多选）□ 学习环境差□ 家庭经济困难□ 教师教学质量不高□ 自身学习态度不端正□ 其他四、生活状况1. 生活来源：（可多选）□ 社会救助□ 亲属资助□ 其他2. 生活保障水平：□ 高□ 中等□ 低3. 生活习惯：□ 良好□ 一般□ 较差4. 是否患有疾病：□ 是□ 否5. 疾病类型：____6. 是否接受过治疗：□ 是□ 否五、心理状况1. 是否存在心理问题：□ 是□ 否2. 心理问题类型：（可多选）□ 抑郁□ 焦虑□ 焦虑症□ 恐惧□ 其他3. 心理问题产生原因：（可多选）□ 家庭环境□ 学校环境□ 社会环境□ 个人因素□ 其他六、社会支持1. 是否接受过政府、社会组织、企事业单位等的社会救助：□ 是□ 否2. 接受救助的类型：（可多选）□ 经济援助□ 教育援助□ 医疗援助□ 心理援助□ 其他3. 社会支持满意度：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意七、其他1. 您认为目前孤儿面临的困境有哪些？2. 您对孤儿救助工作的建议和意见是什么？感谢您的参与！本问卷旨在了解孤儿困境情况，为孤儿救助工作提供参考依据。

《xx区孤、残儿童救助与权力保护状况调研》调查问卷1、贵省（区、市）18周岁以下、14周岁以下的孤儿、残疾儿童及儿童福利院的孤残儿童的人数分别是多少？农村、城市的孤儿、残疾儿童各是多少？孤儿的标准是什么？答：我区18周岁以下孤儿有197人，残疾儿童有226人，儿童福利院的孤残儿童28人。

农村、城市的孤儿分别是182人，15人，农村、城市残疾儿童分别是201人，25人。

孤儿的标准是0-18周岁以下被父母遗弃的、非婚生子女无人抚育的、父母双方有一方死亡，另一方遗弃孩子逃离的子女，均视为孤儿。

2、近5年来贵省（区、市）孤儿、残疾儿童人数是增长还是减少？其增长或减少的比例数量、增减原因主要有哪些？答：我区孤儿残疾儿童人数是增长，其增长的比例是0.5%，孤儿增长的主要原因：一是母亲来自外地，孤儿失去父亲后母亲也会悄然离去。

二是孤儿母亲死亡或父亲离异后，父亲失去生活信心流浪在外。

三是父亲死亡后，母亲改嫁时公婆不同意儿媳妇担任孩子的监护人。

残疾儿童增长的原因：一是年轻的父母生活常识不足，加之医务人员不谨慎，用药致使孩子药物中毒致残。

二是个别家庭经济特别困难，孩子患病时得不到及时有效的治疗，最终造成身体某一方面的终身残疾。

三是随着社会经济文化生活的快速发展，不仅社会生活节奏变快，而且家庭生活节奏也变得越来越快，个别家庭因生活压力大，父母忙于生计，无暇和无力顾及孩子，致使孩子在无人照看或监护少的情况下容易发生意外伤害而造成的残疾。

3、贵省（区、市）孤儿、残疾儿童增长及救助动态情况的了解及掌握途径有哪些？根据现有的渠道能否全面、及时、准确掌握孤儿、残疾儿童增长及救助动态情况？答：由于时间紧迫，针对甘州区来说主要是向24个乡镇、街道残联打电话询问孤儿、残疾儿童增长及救助等相关问题。

根据现有的渠道基本上可以全面、及时、准确的掌握孤儿、残疾儿童增长及救助动态情况。

4、贵省（区、市）被纳入城乡低保、特困户救助或五保供养范围孤儿残疾儿童有多少？所占比例？答：我区城镇孤儿、残疾儿童已全部被入低保、特困户救助范围，农村孤儿五保供养的是18人，占10%。

关于留守儿童及孤寡老人情况问卷调查表1、家庭经济来源
农业经商外出打工其他
2、孩子是否正常上学
是否
3、孩子父母是否与经常打电话关心家里情况
经常偶尔从不
4、孩子对父母外出打工的态度
支持反对既不支持也不反对
5、孩子对待学习和生活的态度
积极一般消极
6、监护类别
父母直接监护由爷爷奶奶监护独立生活其他
7、监护人是否很好的履行了监护义务。

是否
8、对被监护人的态度
关爱没办法推脱冷淡
9、父母在外务工的时间
1年以内1—3年3年以上
10、父母一般多长时间回来一次
半年至一年一年以上
11、是否想念外出打工的父母
经常想念有时想念不想或从不想念
12、你最希望和谁住在一起
爷爷奶奶父母其他
13、孩子在父母外出前后的对比（成绩、性格、对父母的态度等等）
14、父母不在身边对孩子最大的影响
15、你认为以后应该如何教育孩子
16、你最想对爸爸妈妈说的话（针对留守儿童）。

尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解残疾孩子的现状、需求以及家庭支持情况，我们特设计此份调查问卷。

本问卷旨在收集客观、真实的数据，以期为残疾孩子的教育、康复和社会支持提供有益参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 孩子的姓名：（）2. 孩子的性别：（）3. 孩子的出生日期：（）4. 孩子的残疾类别：（）A. 听力障碍B. 视力障碍C. 智力障碍D. 肢体障碍E. 语言障碍F. 精神疾病G. 其他：（）二、家庭背景5. 您的家庭住址：（）6. 您的家庭成员构成：（）A. 独生子女B. 多子女C. 独身D. 其他：（）7. 您的家庭经济状况：（）A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差三、教育情况8. 孩子目前就读的学校类型：（）A. 特殊教育学校B. 普通学校C. 家教D. 其他：（）9. 孩子在校的学习成绩：（）A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差10. 孩子在校的适应情况：（）A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差四、康复情况11. 孩子是否接受过康复治疗？（）A. 是B. 否12. 孩子接受康复治疗的频率：（）A. 每天一次B. 每周一次C. 每月一次D. 很少接受13. 孩子康复治疗的效果：（）A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差五、社会支持14. 您认为孩子在学校受到的关爱程度：（）A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差15. 您认为孩子在社会上受到的尊重程度：（）A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差16. 您认为社会对残疾孩子的关注程度：（）A. 很高B. 较高C. 一般D. 较低E. 很低六、其他17. 您认为目前孩子面临的主要困难有哪些？（可多选）A. 学习困难B. 生活自理困难C. 社交困难D. 康复治疗费用高E. 其他：（）18. 您对残疾孩子的教育、康复和社会支持有哪些建议？（）再次感谢您的支持与配合！请您在填写问卷时，尽量保证信息的真实性和完整性。