肝超声(复旦)上海复旦大学附属中山医院+++丁红61页PPT

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图1 图2
图3
原发性肝癌，灰阶超声显示肝右叶高回声肿块（图 1），表现像肝血管瘤 。超声造影显示病灶在动脉期 快速增强呈高回声（图2，箭头所示），门脉期呈低 回声，提示为肝癌 。
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转移性肝癌
肝脏是人体最大的实质性脏器，血供丰富，是恶性 肿瘤最常见的转移部位，尤以消化道和盆腔癌肿向 肝转移为多见 。
肝脏的超声诊断
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正常肝脏的解剖
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前面观
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后面观
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肝脏内血管分布
门静脉（肝动脉与门静脉伴行）和肝静脉的肝内分布 1、2、3为肝左、中、右静脉
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超声检查方法
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肝脏超声检查的常用体位：平卧位及左侧卧 位
肝脏超声检查的扫查顺序：通常先从右肋缘 下扫查，而后再肋间扫查，最后剑突下扫查。 在技术方面，应先用常规灰阶超声扫查，而 后用彩色多普勒检查，再后用脉冲多普勒检 测，必要者时进行超声造影检查。
肝右肋下斜断面扫 查显示正常肝右叶 实质回声及条状无 回声的肝右静脉 （RHV） 和门静脉 右支（RPV），肝 右静脉汇入下腔静 脉
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剑突下经腹主动脉纵切面
探头置于剑突下， 沿着腹主动脉长轴 纵切，显示肝左外 叶（LL）和其后方 无回声腹主动色多普勒超声表现
彩色多普勒显示 肝门区向肝的红 色门静脉（PV） 和门脉右支 （RPV）、花色 的肝动脉 以及蓝 色的下腔静脉 （IVC）
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彩色多普勒彩色，显示脓肿内有彩色血流（箭头所 示），脉冲多普勒测及低阻型动脉血流（RI<0.6）
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肝血管瘤
肝脏最常见的良性肿瘤，以肝海绵状血管瘤最常见。 灰阶超声：① 高回声型：最多见，内部回声均匀，
致密，呈筛孔状。 ②低回声型：较少见，其内部以 低回声为主，周边常有高回声条状结构环绕，呈 “花瓣”状或“浮雕状改变”。③混合回声型：内 有高回声、低回声及无回声区等混合，呈现粗网络 状或蜂窝状结构。④无回声型：极少见，瘤体内无 网状结构等表现，但透声较肝囊肿略差。

肝硬化
肝硬化时胆囊声像图
GB
肝硬化 门静脉增宽
肝硬化 腹水
小 肝 癌
小 肝 癌
一、原发性肝癌
3.超声表现 （5）弥漫性肝癌 特征：①肝大：病灶叶明显大。 ②肝硬化背景。 ③回声不均，于数叶或全肝分布不规则的粗亮 斑点。 ④门脉或肝静脉内癌栓。 ⑤AFP升高。
弥漫性肝癌
一、原发性肝癌
3.超声表现 （7）超声彩色血流成像： 1)多血管型肝癌：结节周围及内部可见血流信号， 点状、丰富者呈树枝状。 2）少血管型肝癌：周边上点状，内部未见血流。注 意假阴性，深度>8cm，角度，取样框等。 3)肝动脉-门静脉瘘：红蓝镶嵌，杂乱，V>60cm/s 4）流入血管与流出血管 流入动脉--肝癌；流出门脉--肝癌 流入门脉—血管瘤or肝癌 流出肝静脉—血管瘤or肝癌
一、原发性肝癌
3.超声表现 （3）肝癌转移及扩散
①癌栓（门静脉、肝静脉癌栓）：可导致不完全
性或完全性梗阻
②肝内扩散及侵入邻近脏器：例如胆囊、胆总管
或肝总管、胃壁、结肠 旁、腹膜后淋巴结转移
③远处转移：下腔--肺；第一肝门旁、腹主动脉
门静脉癌栓
PV
门静脉癌栓
Tumor
一、原发性肝癌
3.超声表现 （4）小肝癌，定义：直径小于3cm 超声表现： ①低回声结节占90%，圆形，有包膜，侧壁回声 失落（两侧包膜不显示），内回声均匀，后方回 声轻度增强； ②高回声结节占10%，圆形，包膜不清，周围暗 环，回声不均匀； ③分隔型结节占1%，包膜薄，内低回声有纤维分 隔，病理上相当于结缔组织增生型。 ④等回声结节。
二、肝硬化
2.超声表现： 肝体积缩小、肝包膜、肝实质回声、肝内管道、脾 大、腹水、门脉系统、脐静脉开放、胃左静脉曲 张、食管胃底静脉曲张（可见增粗曲张的食道下 段静脉）、胆囊壁水肿。 3.多普勒超声 1）彩色血流：门静脉，正常为单一的红色，门脉 高压时红、蓝色双向低速血流或反向血流 2）门脉高压时，Vmax<12cm/s。

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右肋下不标准冠状切面图
显示脾静脉、肠系膜上静脉汇总门静脉主 干。 AO：腹主动脉 CA：腹腔动脉 PV：门静脉 SMV：肠系膜上静脉 SPV：脾静脉
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肝脏大小正常值
肝右叶： 最大斜径12—14cm 前后径8—12cm 肝左叶： 前后径<7cm 长<9cm
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Ⅲ型 肝内见多个囊肿，为多发包虫或外 生性子囊而成。囊壁及囊内回声随病程长 短而表现不同 Ⅳ型 包虫感染的脓液与蜕变的子囊等混 杂而成。表现为形状不规、回声不均的团 块，局部可有液性暗区及钙化的强回声团 V型 包虫子囊退化、囊液吸收后表现为 强回声团，边界清楚，似实性肿块，可见 钙化灶
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巨块型声像图
肝内巨大的实性肿块，呈圆形、椭圆形或 分叶状 边缘有弱回声带，一般与肝实质分界清楚 肿块多呈不均匀的强回声，中心可有坏死 性液化腔，有时呈“块中块”表现 癌肿局部向外浸润时，周围的弱回声带变 得模糊甚至中断。
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结节型声像图
一个或多个圆形或椭圆形占位病变，直径 2~5cm 轮廓线较整齐，多有边缘弱回声晕，与肝 实质分界清楚 肿块多呈强回声，亦可呈等回声或不均匀 回声，小于3cm的结节则以弱回声多见 肿块可见“镶嵌样”结构
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肝包虫囊肿声像图表现
Ⅰ型 囊壁增厚呈双层的母囊内有数目不 定、大小不等的小囊，可呈蜂窝状或车轮 状聚集在母囊内。常见小子囊在囊液中漂 游、底部见囊砂回声 Ⅱ型 边界清楚的单发囊肿，内无小囊， 囊壁的厚薄与病程有关。偶见内囊膜分离， 在囊液中漂浮，完全分离时，表现为“水 百合花”图像
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肝包虫囊肿声像图表现

4、门静脉高压后，胆囊静脉回流受阻，胆囊壁水肿增厚，呈“双边征”。 5、脾脏肿大，实质回声增强，脾静脉迂曲、扩张，脾门区内径大于7mm。 6、门脉高压及侧支循环建立：脐旁静脉重新开放、胃左静脉扩张、迂曲。 7、腹水。少量时仅在肝脏周围、肝肾隐窝、膀胱直肠凹陷或子宫直肠窝内
见少量无回声暗区，大量腹水时，腹腔内见大量无回声，可见肠管漂浮于 液性暗区内。
早期肝脓肿
早期：(脓肿未形成)
局部回声异常 多无液性暗区 边界常不规则 血流明显增多
肝脓肿坏死液化期
坏死液化期：
囊肿壁厚，可达数毫米； 内缘不平整，呈虫蚀样； 侧壁声影不明显 内容物可分层，可飘动。
肝脓肿吸收好转期
肉芽组织卡入，脓肿消失。
肝包虫病
囊性型—不含子囊 囊性型—内囊破裂 囊性型—含子囊
肝脏包膜及边角回声
前包膜呈均匀光滑的细线状回声，膈面回声呈弧形中等强回声，左肝 边缘的角度小于45°的锐角，右叶的下缘角度较钝，小于75°。
肝脏内部回声
正常肝脏内部回声由细小、弥漫性点状回声组成。点状回声分布均匀， 辉度强弱接近，肥胖者因脂肪的衰减较大，肝区深部的回声异常稀少。
肝内的血管网络结构
【医学课件】肝脏超声检 查
肝脏的超声解剖
肝脏的位置
肝脏是人体内最大的实质 性脏器，正常情况下，肝 脏位于右上腹，成人肝脏 上界在右锁骨中线第五肋 骨上缘。下界与右季肋缘 平齐，一般不超出右侧肋 弓，瘦长体型或腹壁松驰 的人肝下缘可在肋弓下方 0.5－1.0cm，肝左叶下缘 通常位于剑突下方与脐连 线上1/3与中1/3交界以内。
正常肝脏声像图常用标准切面
肝脏矢状切面
肝－腹主动脉矢状切面 肝－下腔静脉矢状切面 肝胆矢状切面 肝肾矢状切面

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经第一肝门横断 面
横行走向的粗大门脉 及其分支。由于门静 脉右支与左支位置不 一致（左支较高）， 在同一水平断面上不 能同时显示。
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经胰腺水平部近肾门部横 断面
胰腺呈中等水平的 弯带状结构，位于 左肝及胃的后方， 在腹部大血管（下 腔静脉、腹主动脉、 脾静脉和肠系膜上 动脉、静脉）的腹 侧。
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斜向扫查（oblique plane）
即扫查 面与人 体的长 轴成一 定角度 。
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冠状面扫查（coronal plane）
即扫查面与人体的额状面平行 。
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操作手法
将仪器设备调节到最合适状态 后，如何具体显示病灶及图像 特征等要求内容。包括：1、 体位；2、探头部位；3、回声 扫查切面及系统性扫切；熟悉 声路“死角”及漏区、复杂区； 5、辅助显示。 第34页/共180页
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经下腔静脉矢状切 面
在右正中旁2cm处矢状 切，显示下腔静脉、 肝、肾、胰头等结构。
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经腹主动脉矢状 切面
在腹正中线或正中旁 1cm处矢状切，显示左 肝、胃、胰体等结构。
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高位肝脏横断 面
肝左、肝中、肝右静脉呈 放射状列向下腔静脉 集中汇流。
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肝静脉(Hepatic vein)
肝静脉的左、中、 右支位置常不在 同一平面 。肝 静脉的管壁较薄， 声像图上不易显 示管壁回声。肝 左静脉内径 0.5cm左右，肝 中静脉及肝右静 脉内径均在 1.0cm左右。
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原发性肝癌

扫查面倾向足端，显示门静脉右后段支。
正常肝脏声像图 （Normal liver ultrasonography ）
正常肝脏的形态
正常肝脏呈楔形，右叶厚而大，左叶小而薄，其大小、形态因体型、身长与 胖瘦而异。肝两叶下缘呈锐角。
肝脏正常测值
左半肝厚度 和长度：通过 腹主动脉矢状 纵切声像图作 为标准切面， 正常值厚度不 超过6cm，长 度不超过9cm。
1.门脉主干：位于 胰腺颈部后方，内 径最粗达1.5cm，前 内侧有肝动脉伴行， 前外侧有肝外胆管， 三者关系较固定。
门静脉(Vena Portae)
2.门脉左支：相对较 长，与主干约成90度 角，进入左肝后其横 部穿过尾叶和方叶， 转而向左、向前、向 上在左叶间裂中走行 左支在肝内很象“C” 字形，由肝门部向左 前弓形延伸。
肝脏超声检查
蚌埠医学院附属医院 石彦
肝脏的超声解剖
(Ultrasonic anatomy of the liver)
肝脏的体表投影(Surface projection )
主要位于右季肋部 部分位于上腹部和左季 肋部。 肝上界与膈同高。
肝脏的形态(form of
liver)
肝上面隆起与 肺相贴
肝动脉（ Hepatic Artery）
肝固有动脉内径0.21-0. 45cm，峰值流速小于50cm/s;其分支除偶可观察到有 搏动外，常无法确认或识别。肝动脉占肝脏血流总量25%。峰值流速20cm/s左 右及低RI波形。在门静脉高压时，肝内肿瘤转移时肝动脉流速增高。
门静脉(Vena Portae)
门静脉(Vena Portae)
3.门脉右支：相对短而 粗，走向横沟右侧，在 右肝内水平走行很短距 离就分为右前叶支和较 粗的右后叶支，右后叶 支再分为右后叶上段支 和右后叶下段支。

肝总动脉发自腹主动脉第二腹侧支－腹腔动脉。 它向右走行于胰头上缘，在胰头右前方分出胃十二 指肠动脉之后，称肝固有动脉。
肝 脏 Liver
肝 脏 Liver
（三）门静脉（Portal vein PV）
门静脉主干位于胰腺颈部的后方， 主要由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，走行于 十二指肠韧带中，居胆总管和肝动脉之后，至第一肝 门处分成左右两支进入肝脏。
锁 骨 中 线 或 右 腹 直 肌 外 鞘 缘 矢 状 切. 面 ， 显 示 肝 、
4、经腹主动脉矢状切面图：
腹正中线或左正中旁1㎝处矢状切，显示左肝、胃、 胰体。
肝基本纵断图之三
图 【 左 图 】 经 腹 主 动 脉 矢 状 切 面 图 在 腹 正 中 线 或 左 正 中 旁 2㎝ 处 矢 状 切 ， 显 示 左 肝 、
左纵沟的前方为肝 胆囊 圆韧带；后方为静脉
韧带。
肝右叶
方叶
肝圆韧带
肝左叶 静脉韧带
裸区
尾状叶肝固有动脉
下腔静脉 肝门静脉
肝脏面
借“H”形沟—右叶、左叶、方叶 、尾状叶
肝门 （第一肝门）
肝圆韧带裂 静脉韧带裂 静脉韧带 胆囊窝 腔静脉沟（第二 肝门）
胆囊 肝右叶
方叶
肝圆韧带
肝左叶 静脉韧带
裸区
尾状叶肝固有动脉
肝脏扫查方法和正常声像图
❖（一）正常声像 图
1．形态和边缘：正常肝 脏呈楔形，左叶较薄， 边缘锐利；右叶较厚， 边缘较钝。肝包膜显示 为厚薄均一、光滑的线 状强回声。
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正常肝脏声像图
❖ 2．肝实质回声：由强度相似、粗细
相近、分布均匀的微小点状回声组成。 ❖ 回声强度：胰＞肝＞肾实质
正常肝脏声像图