第一组案例5挑战者号事件

组织行为学案例分析——“挑战者”号事件"挑战者"号航天飞机的失事在全世界造成了不小的轰动，美国政府对此事件委任了专门的调查团进行调查。

"挑战者"号事件的直接原因是右部火箭发动机上的两个零件联接处出现了问题，它直接导致了喷气燃料的热气泄露。

调查表明，对于该事件的发生技术上原因是必然存在的。

虽然承建商在说明书中指出有关禁止条件，但是，萨科尔公司和宇航局的工程师并没有对问题提出任何质疑甚至根本就忽视这样的细节。

直到发射后问题明显的表现出来，所有人员只能抱以希望相信能够安全飞行，或者认为不能因为飞行而中止项目的进行。

"挑战者"号的失事是对技术提出的警告，产品必须经过合格验收才能应运。

然而。

"挑战者"号失事真正原因是在决策上。

不论是发射前的准备，还是发射的过程，以至发射后对问题的分析，决策都存在严重的问题。

在早期的飞行实验中，一些工程师开始注意到腐蚀的影响。

但是他们并没有从宇航局和萨科尔公司那里得到任何支持。

甚至在为解决密封圈的腐蚀问题会议上，宇航局高级官员科尔斯特将它定为一次毫无意义的会议。

正是由于领导的有限见识和经历，他们在估计事件发生的概率、探寻行为产生的原因以及估量情况的风险大小时最容易发生错误，导致了他们在决策中所用的指导他们做出判断的策略过于简化。

对决策中的认知偏见是问题之一。

20世纪80年代早期，人们对宇航局的做法是否有道理存在很多争议。

宇航局当局在为制造宇航飞机选择制造商时过于草率。

其次，在后来出台的《空间站宇航员安全选择研究》中我们看到了问题的来源：消除和控制威胁而不是采取挽救措施的趋势得到发展。

如此决策是领导者的严重失误。

对于这次决策存在另外的一个问题就是：决策的不确定性。

人们总是倾向在获取好处是避免冒风险，在回避损失时则较甘于冒险。

在"挑战者"号发射的前6个月的时间，萨科尔公司和宇航局曾对航天飞机重新改造做了一次预算，然而其飞行实验仍在继续进行。

“挑战者”号的坠毁一、引言１９８６年２月３日，也就是美国“挑战者”号航天飞机失事的第七天，美国总统里根委任了一个调查团对此次事件进行调查，并令其找出事故发生的可能原因以及为防止类似事件再次发生提出一些应对的措施。

这个以前任国务卿罗格斯为主席的调查团得到通知时，他们只有１２０天的时间。

６月６日，调查团即公布了他们的调查结果。

该报告中指出：“挑战者”号事件的直接原因是右部火箭发动机上的两个零件联接处出现了问题。

具体地讲就是旨在防止喷气燃料燃烧时的热气从联接处泄漏的密封圈遭到了破坏……而调查团新近流行的看法认为导致该事故发生的深层原因是“挑战者”号发射过程中的决策问题。

报告中谈到：“那些决策者们根本就没有注意到最近有关密封圈和联接方面出现的一系列问题，也没有注意到承造商所写的说明书中关于禁止在５３度以下发射的建议。

承造商萨科尔公司与宇航局没有向公众公布相关的消息，这是他们管理中的重大失误。

”罗格斯调查团的报告公布以后，美国众议院科技委员会花了两个月的时间来研究这个报告。

１９８６年１１月他们发表了自己的结论。

委员会认同了调查团的一些观点，同时指出：“根本的问题在于由美国宇航局和萨科尔公司几年来所做的拙劣的技术决策。

”委员会的报告指出：“……关于联接处设计的缺陷以及所遇到的问题，有关的信息是很容易获得的，并且已向各相关部门作了汇报。

”报告继续说：“但宇航局及萨科尔公司的经理们没有完全理解或认识到这些问题的严重性。

他们对于要纠正设计中的缺陷毫无意识。

没有人建议中止……”美国宇航局宁可选择使用有缺陷的工具飞行，也不肯接受２７个月的修改计划。

委员会认为这种密封圈的问题能很快为人们所认识并加以改进，但在这个项目中却没有这样做。

因为“按照预定计划准时飞行和节约成本当时被认为比安全飞行更加重要”。

罗格斯调查团和众议院委员会的报告都暗示了一个他们都没有提及的问题：宇航局这个以卓越的创造、优良的设计、一丝不苟的工作精神以及安全可靠的信誉而闻名的政府组织缘何直到灾难发生都没有发现这些明显而且一直都在出现的问题。

挑战者号航天飞机在顺利上升：7秒钟时,飞机翻转；16秒钟时,机身背向地面,机腹朝天完成转变角度；24秒时,主发动机推力降至预定功率的94%；42秒时,主发动机按计划再减低到预定功率的65%,以避免航天飞机穿过高空湍流区时由于外壳过热而使飞机解体;这时,一切正常,航速已达每秒677米,高度8000米;50秒钟时,地面曾有人发现航天飞机右侧固体助推器侧部冒出一丝丝白烟,这个现象没有引起人们的注意;52秒时,地面指挥中心通知指令长斯克比将发动机恢复全速;59秒时,高度10000米,主发动机已全速工作,助推器已燃烧了近450吨固体燃料;此时,地面控制中心和航天飞机上的计算机上显示的各种数据都未见任何异常;65秒时,斯克比向地面报告“主发动机已加大”,“明白,全速前进”是地面测控中心收听到的最后一句报告词;第72秒时,高度16600,航天飞机突然闪出一团亮光,外挂燃料箱凌空爆炸,航天飞机被炸得粉碎,与地面的通讯猝然中断,监控中心屏幕上的数据陡然全部消失;挑战者号变成了一团大火,两枚失去控制的固体助推火箭脱离火球,成V字形喷着火焰向前飞去,眼看要掉入人口稠密的陆地,航天中心负责安全的军官比林格手疾眼快,在第100秒时,通过遥控装置将它们引爆了;挑战者号失事了爆炸后的碎片在发射东南方30公里处散落了1小时之久,价值12亿美元的航天飞机,顷刻化为乌有,七名机组人员全部遇难;全世界为此震惊,各国领导人纷纷致电表示哀悼;然而,人们在悲痛之余,对科学事业的不懈追求并没有停止;在“阿波罗”4号飞船失事中遇难的格里索姆,生前曾说过一段感人的话“要是我们死亡,大家要把它当作一件寻常的普通事情,我们从事的是一种冒险的事业;万一发生意外,不要耽搁计划的进展;征服太空是值得冒险的;”事故原因最终查明：起因是助推器两个部件之间的接头因为低温,变脆,破损,喷出的燃气烧穿了助推器的外壳,继而引燃外挂燃料箱;燃料箱裂开后,液氢在空气中剧烈燃烧爆炸;事故遇难者让我们永远铭记挑战者号上七名为科学事业献身的勇士的英名,他们是：机长：弗朗西斯·斯科比,四十六岁；驾驶员：迈克尔·史密斯,四十岁,宇航员：朱迪恩·雷斯尼克女,三十六岁；罗纳德·麦克奈尔,三十五岁；埃利森·鬼冢,三十九岁；格里高利·杰维斯,四十一岁；教师克里斯塔·麦考利夫女,三十七岁;机长弗朗西斯·斯科比Francis Scobee曾是美国空军战斗机飞行员,后来成为一名高级飞行器的试验飞行员,一生与危险打交道;他幽默、开朗,成为全机组的核心与灵魂;驾驶员迈克尔·史密斯Michael Smith,曾在美国海军服役,担任过战斗机飞行员,多次获得奖章,其中包括海军特级飞行十字勋章和国家敢于战斗银星十字勋章;宇航员朱蒂丝·雷斯尼克Judith Resnik,在余暇时喜欢弹钢琴,喜欢在音乐中寻找美的享受;朱迪丝喜欢微笑,微笑中充满对事业和生活的信心;宇航员罗纳德·麦克奈尔Ronald McNair,来自加利福尼亚州的南部,在棉田的劳动中锤炼了他坚毅的性格;他梦想着到外层空间站去生活,在失重的太空中做试验：吹奏萨克斯管;格里高利·杰维斯Gregory Jarvis满怀希望参加这次宇航旅行,他随身带着一面小旗子,这是他的母校巴法洛纽约州大学送给他的纪念品,他愿带着这面旗帜去开拓空间的探险;埃利森·鬼冢鬼冢承二；Ellison Onizuka生于夏威夷,其祖籍是日本人;他在孩提时代总爱光着脚板在咖啡地和麦卡达美亚墓地跑来跑去;他早就梦想着有一天去月球旅行;成为飞行员后,他雄心勃勃地准备大展鸿图;克里斯塔·麦考利芙Christa McAuliffe出生于美国波士顿,在新罕布什尔州康科德中学任教;她是一位有名的社会学女教师,已婚,并育有一儿一女;按计划她将在太空通过电视向美国和加拿大二百五十多万中小学生讲授两节太空课,还将在航天飞机上参加几项科学表演,录像后也要向学生播放,成为世界上第一位“太空教师”;航天员遇难后,当时就任的里根总统发表了多次讲话以纪念这些出色的“挑战者”;事故原因最终查明：起因是助推器两个部件之间的接头因为低温,变脆,破损,喷出的燃气烧穿了助推器的外壳,继而引燃外挂燃料箱;燃料箱裂开后,液氢在空气中剧烈燃烧爆炸;“挑战者号”航天飞机失事1986年1月28日是寒冷的一天,在美国佛罗里达的卡那维拉尔角,比天气更让人心寒的是挑战者号航天飞机发生的悲剧;这天早晨,成千上万名参观者聚集到肯尼迪航天中心,等待一睹挑战者号腾飞的壮观景象;上午11时38分,耸立在发射架上的挑战者号点火升空,直飞天穹,看台上一片欢腾;但航天飞机飞到73秒时,空中突然传来一声闷响,只见挑战者号顷刻之间爆裂成一团桔红色火球,碎片拖着火焰和白烟四散飘飞,坠落到大西洋;挑战者号发生爆炸,全世界为之震惊;7名宇航员在这次事故中罹难,包括两名女宇航员;其中特别引人注目的是第一次以平民身份参加太空飞行的女教师麦考利夫;原计划她将在太空给她的学生进行现场授课,不幸的是麦考利夫壮志未酬,献出了宝贵的生命;根据调查这一事故的总统委员会的报告,爆炸是一个O型封环失效所致;这个封环位于右侧固体火箭推进器的两个低层部件之间;失效的封环使炽热的气体点燃了外部燃料罐中的燃料;O型封环会在低温下失效,尽管在发射前夕有些工程师警告不要在冷天发射,但是由于发射已被推迟了5次,所以警告未能引起重视;挑战者号飞机是肯尼迪航天中心的第二架航天飞机;它以航行于大西洋和太平洋上的英国研究船挑战者号而命名;也许有人还记得阿波罗17号登月舱也叫挑战者号;就像它的前辈一样,航天飞机挑战者号也为人类的航天事业做出了巨大贡献;1982年7月,挑战者号航天飞机成为美国可再度使用的带冀航天器,共成功完成了九次航天飞行任务;1986年1月28日美国的挑战者号航天飞机乘载七名宇航员,进行航天飞机的第10次飞行;在挑战者号十次的飞行任务中,共绕轨道飞行987次,太空停留时间累积69天;挑战者号的失事曾使美国的航天事业受到沉重打击,航天飞机在以后的3年中停止了飞行;但是,在总结了挑战者号的教训之后,人类对太空的探测仍在继续;从航天飞机恢复飞行至今,已执行了76次飞行任务,包括组建国际空间站;挑战者号的宇航员是人类航天事业的先驱;参加这次航天飞机的宇航员一共有七人;他们是：机长弗朗西斯·斯科比,四十六岁；驾驶员迈克尔·史密斯,四十岁；宇航员朱迪恩·雷斯尼克,三十六岁；罗纳德·麦克奈尔,三十五岁；埃利森,鬼冢,三十九岁；格里高利·杰维斯,四十一岁；女教师克里斯塔·麦考利夫,三十七岁;挑战者号失事原因一．"挑战者"号失事的技术原因直接原因1．"挑战者"号失事的直接原因是右部火箭发动机上的两个零件联接处出现了问题,具体的讲就是旨在防止喷气燃料事时的热气从联接处泄露的密封圈遭到了破坏,这是导致航天飞机失事的直接技术原因;2．在航天飞机设计准则明确规定了推进器运作的温度范围,即40°F——90°F,而在实际运行时,整个航天飞机系统周围温度却是处于31°F—99°F的范围;3．所有的橡胶密封圈从来没有在50°F以下测验过,这主要是因为这种材料是用来承受燃烧热气的,而不是用来承受冬天里发射时的寒气的,而当时"挑战者"反射的时间却正好是在寒冷的冬天;二．对"挑战者"号失事的真正原因的分析1．决策存在的问题正如前面所说,挑战者号失事的根本原因在于决策问题,而非仅仅是技术上的问题;那么,究竟在"挑战者"号事件中存在哪些决策上的问题呢我个人认为有以下几个失误：对于在按照规定准时飞行、节约成本与安全飞行的决策上存在严重的失误;宇航局选择了前者,这个决策是一个重大的失误;宇航局根本没有考虑到在这个问题上哪一个更加重要;宇航局宁可选择有缺陷的工具飞行,也不愿接受27个月的修改计划;在摩劳伊的回忆中写到：我认为我们每次都在冒险,我们在1月28日还经历了一次从发现密封圈腐蚀时候一直都经历的冒险;这完全是如赌徒一般的行为;对于候补制造商的选择上也存在决策失误的问题;从材料中可以看出,所谓的竞标,其实更倾向于萨科尔公司,对于其他的竞争厂家来说,并没有公平性可言,这样竞标出来的公司在产品的质量问题其实是非常令人堪忧的,并且对于其宇航局的监督等也严重不足;他们存在主仆之分,这样的后果显然是造成了一种相当不健康的环境;2．航天飞机项目管理中存在的问题首先是沟通问题;沟通在整个航天局以及在航天局与外部的沟通上都存在严重的不足;如在跟萨科尔公司的沟通上,存在着等级优越的观念;这是根本不适合于组织发展的;其次是决策的环境问题;我们不难看到,整个决策环境其实都有压力,压力既有外部的,又有外部的,宇航局想在里根总统发表国情咨文前把航天飞机送上天;这显然是承受着巨大的压力;尽管这种压力并不能够得到当局的承认,但是确实存在;还有组织内部本身的从众情绪较重;得克萨斯州立大学得名誉校长汉斯说："我相信在每一次独立的发射中有一些分部门的工程师不会起来说‘别发射',因为人人都会因此遭到议论;"由此可见,在宇航局的员工们的从众压力多么的严重;最后,骄傲情绪充斥着整个宇航局,因为他们的成功先例使他们处在了一个危险的边缘,没有回旋的余地,骄傲情绪继续滋长;对于危机的来临又缺乏镇定的应对及方法;。

信息安全工程伦理案例出处：查尔斯·哈里斯,等.工程伦理:概念和案例[M].丛杭青等译.北京:北京理工大学出版社,2006:1-2案例：“挑战者号”航天飞机事故1986年1月27日的夜晚，“挑战者号”航天飞机发射前，莫顿-瑟奥科尔公司（MortonThiokol）和马歇尔航天中心（MarshallSpaceCenter）的远程会议充满了紧张的气氛。

瑟奥科尔公司的工程师们建议不要在第二天早上发射挑战者号航天飞机。

这个建议是以工程师们对○形环在低温下的密封性能的担忧为基础的。

O形环首席工程师罗杰•博伊斯乔利（RogerBoisjoly）对O形环的所有问题都非常熟悉。

一年多以前，他就潜在问题的严重性提醒过他的同事。

O形环是火箭推进部之间密封装置的一个部分。

如果它们丧失了太多的弹性，那么它们就根本不可能起到密封的作用。

结果将是炽热气体泄漏，点燃存储仓内的燃料，导致致命的爆炸。

虽然技术的证据尚不完整，但却有迹象表明，在温度和弹性之间存在着某种相关性。

虽然在温度相对较高时密封圈存在着渗漏，但最严重的渗漏是在53华氏度（11.7摄氏度）时发生的。

据估计，发射时的环境温度在26华氏度（零下1.7摄氏度），O形环的温度将处于29华氏度（零下3.3摄氏度）。

这比先前的任何一次发射温度都要低很多。

电视会议临时暂停。

航天中心质疑瑟奥科尔公司不能发射的主张。

瑟奥科尔公司要求暂停会议，以便让其工程师和经理们有时间去重新评估他们的主张。

没有瑟奥科尔公司的同意，航天中心将不可能发射，而没有经理们的同意，瑟奥科尔公司也不会主张发射。

瑟奥科尔公司的高级副总裁杰拉尔德•梅森（GeraldMason）知道，国家航空航天局（NASA）迫切需要一次成功的飞行。

他也知道，瑟奥科尔公司需要与NASA签订一份新的合同，而不发射的主张也许不利于新合同的获得。

最终，梅森感觉到，工程师们的数据并不是结论性的。

对不能安全地飞行的准确温度，工程师们并不能给出任何确切的数据。

课程作业：挑战者号事件是可以避免的一、案例简要介绍1986年1月28日，美国挑战者号载人宇宙飞船发射失败，造成7个美国人丧生。

事件发生后对事故的分析得出证据：这些宇航员在最初的爆炸中是可能幸存的，而最终导致他们丧生的原因可能是宇宙飞船遇到水时产生的压力和低温状态下不能提供所需的指标而造成系统失灵所造成。

摩顿—西奥科是本次飞船发射推动机器的经理人。

其工程师们知道系统存在的技术问题，对此次发射充满疑议。

管理人员对此也有所了解，但他们一方面感到了来自NASA（国家宇航局）的发射压力，另一方面是基于以前执行类似任务时并未出现问题的侥幸心理，因此，领导者们在工程师们未参与决策的情况下，下达了发射命令。

悲剧发生了。

----挑战者号事件可以避免吗?1986年1月28日飞赴太空的挑战者号宇宙飞船失事，是当时最具爆炸性的新闻，直至今日，人们想起这一事件任不免感到痛心。

7名优秀的宇航员在事件中丧失了生命，而隐藏在事故背后的故事却令人深思。

挑战者号事件所显现的故事是这样的：情节－．挑战者号任务主要由两个复杂的系统组成：技术系统和管理系统。

情节二．技术上的问题O型圈设计有误，会在压力和低温下因不能提供所需的指标而失灵。

摩顿-西奥科工程师和管理者们都很清楚这个问题。

情节三．工程师们即推进机器的经理人对发射表示疑议，并对管理者提出了在低温下可能出现的问题。

罗杰.贝奥斯波利，最反对发射的工程师之一，陈述了他所得知的情况，似乎是这样说的：“走开，别烦我们。

”他说他感到无助。

另一个工程师则被告知别管闲事。

情节四．管理人员感到了来自NASA的发射飞船的压力并且需要关心悬而未决的合同。

情节五．管理人员和工程师们都知道这个问题，但没有人员因此而丧生。

情节六．没有人愿做阻止发射的“坏家伙”。

情节七．工程师们在决策时被排除在外，管理人员下达了发射命令。

情节八．悲剧发生了。

挑战者号事件是可以避免的挑战者号航天飞机灾难于美国东部时间1986年1月28日上午11时39分（格林尼治标准时间16时39分）发生在美国佛罗里达州的上空。

挑战者号航天飞机灾难于美国东部时间1986年1月28日上午11时39分（格林尼治标准时间16时39分）发生在美国佛罗里达州的上空。

挑战者号航天飞机升空后，因其右侧固体火箭助推器（SRB）的O型环密封圈失效，毗邻的外部燃料舱在泄漏出的火焰的高温烧灼下结构失效，使高速飞行中的航天飞机在空气阻力的作用下于发射后的第73秒解体，机上7名宇航员全部罹难。

挑战者号的残骸散落在大海中，后来被远程搜救队打捞了上来。

这次灾难性事故导致美国的航天飞机飞行计划被冻结了长达32个月之久。

在此期间，美国总统罗纳德·里根委派罗杰斯委员会对该事故进行调查。

罗杰斯委员会发现，美国国家航空航天局（NASA）的组织文化与决策过程中的缺陷与错误是导致这次事件的关键因素。

NASA的管理层事前已经知道承包商莫顿·塞奥科公司设计的固体火箭助推器存在潜在的缺陷，但未能提出改进意见。

他们也忽视了工程师对于在低温下进行发射的危险性发出的警告，并未能充分地将这些技术隐患报告给他们的上级。

罗杰斯委员会向NASA提出了9项建议，并要求NASA在继续航天飞机飞行计划前贯彻这些建议。

在该事故中遇难的宇航员克丽斯塔·麦考利夫是太空教学计划的第一名成员。

她原本准备在太空中向学生授课，因此许多学生观看了挑战者号的发射直播。

这次事故的媒体覆盖面非常广：一项研究的民意调查显示，85%的美国人在事故发生后一个小时内已经听闻这次事件的新闻；挑战者号灾难也成为此后工程安全教育中的一个常见案例。

挑战者”号航天飞机七位机组人员（前排从左至右）：麦克.史密斯，迪克.斯科比，罗恩.麦克奈尔；（后排）埃利森.鬼冢，克利斯塔.麦考莉芙，格雷戈里.贾维斯，朱迪恩.雷丝妮克。

这是挑战者号航天飞机的第10次飞行，也是美国宇航局实施的第55次载人航天飞行。

机舱里共有7名航天员，包括指令长弗朗西斯、驾驶员迈克尔以及飞行任务专家鬼冢、朱迪斯和罗纳德。

另外两名乘员不是专职的宇航员，格里高利曾是专门从事卫星设计的空军工程师，克里斯塔小姐则是美国一所中学的普通教师，她将在太空向美国几百万中学生讲授两节太空课。

工程伦理课程论文挑战者号航天飞机灾难案例分析学号：姓名：专业：电子与通信工程2019年12月5日摘要：1986年1月28日NASA 航天飞机挑战者号在它发射后的第73秒解体，七名机组人员全部遇难。

该事故是由于接头中使用的O形圈密封圈故障而引起的，该密封圈不能应对发射中存在的异常寒冷条件，密封圈的故障导致SRB接头破裂，从而导致飞行器解体。

NASA的管理层事前已经知道承包商莫顿·塞奥科公司设计的固体火箭助推器存在潜在的缺陷，但未能提出改进意见。

他们也忽视了工程师对于在低温下进行发射的危险性发出的警告，并未能充分地将这些技术隐患报告给他们的上级。

这直接导致了惨剧的发生挑战者号灾难也成为此后工程伦理教育中的一个常见案例。

关键词：挑战者号；工程伦理1986年1月28日上午11时39分（格林尼治标准时间16时39分），承担着STS-51-L任务的NASA 航天飞机轨道飞行器挑战者号（OV-099）在美国佛罗里达州的上空发射。

它的第十次飞行在进行了73秒的飞行后，飞船解体，七名机组人员全部遇难，包括五名NASA 宇航员，一名有效载荷专家和一名计划在太空中向学生授课的学校老师。

该故障是由于接头中使用的O形密封圈故障而引起的，该密封圈不能应对此发射中存在的异常寒冷条件，密封件的故障导致固体火箭助推器（SRB）接头破裂，从而使固体火箭发动机内的加压燃烧气体到达外部并撞击相邻的SRB尾部接头附件和外部燃油箱。

这导致右侧SRB的后场接头的分离和外部油箱的结构故障。

空气动力进一步使飞行器破裂。

1事件过程1.1发射前挑战者号最初计划于美国东部时间1月22日下午2时43分在佛罗里达州的肯尼迪航天中心发射，但是，由于上一次任务STS-61-C 的延迟导致发射日推后到23日，然后是24日。

接着又因为塞内加尔达喀尔的越洋中辍降落（TAL）场地的恶劣天气，发射又推迟到了25日。

NASA决定使用达尔贝达作为TAL场地，但由于该场地的配备无法应对夜间降落，发射又不得不被改到佛罗里达时间的清晨。

航空航天技术的失败案例分析与教训总结航空航天技术的发展对人类社会产生了重大影响，并为人类提供了许多便利。

然而，在航空航天领域也有一些失败的案例，这些灾难不仅造成了人员伤亡和财产损失，而且使得航空航天行业付出了沉重的代价。

通过分析这些失败案例，我们可以总结出其中蕴含的重要教训，以便未来在航空航天技术的研发和应用中能够避免类似的错误。

1. 空中客车A380发动机爆炸事故教训：充分测试和验证新技术2010年，一架空中客车A380客机在飞行中经历了引擎爆炸事故，幸运的是机组人员成功地将其安全迫降。

经过调查发现，爆炸是由于一个发动机的零部件发生失效引起的。

这一事件提醒着航空公司和制造商，不论多么先进的技术在投入使用前都需要经过充分的测试和验证。

新技术需要经受各种极端条件和负荷测试，以确保其安全性和可靠性。

这个事故的教训是，不要妄图在航空航天领域的技术研发上急功近利，而是要保证技术的成熟性和可靠性。

2. 西南航空飞机失压事故教训：加强机上设备的维护和监测在2018年，西南航空一架波音737客机在飞行中突然发生了风挡破裂，导致飞行员遭受突然减压的危险。

这一事件的原因在于风挡上的一个螺丝由于疲劳断裂。

教训是，航空公司和飞机制造商应该加强机上设备的维护和监测，以确保其安全性。

航空公司应该制定严格的维护计划，对飞机的每一个部件进行定期检查和维护。

同时，制造商也应该将产品质量放在首位，加强质量控制，避免使用不合格的零部件。

3. 挑战者号航天飞机空难教训：加强组织文化和沟通1986年，美国挑战者号航天飞机在发射过程中发生了爆炸事故，造成了7名宇航员的死亡。

调查结果发现，空难的原因是发射前夜外部温度过低导致一枚低温下变脆的密封圈失效，致使发动机喷口与外部推进剂沾染，导致了爆炸。

但更深层次的问题在于航天局内部的组织文化和沟通问题。

人们普遍存在对于数据与安全的相对优先级的错误认识。

这一事件的教训是，组织内部文化需要重视安全优先原则，并建立开放和有效的沟通渠道。

组织行为学案例分析——“挑战者”号组织行为学案例分析——“挑战者”号事件"挑战者"号航天飞机的失事在全世界造成了不小的轰动，美国政府对此事件委任了专门的调查团进行调查。

"挑战者"号事件的直接原因是右部火箭发动机上的两个零件联接处出现了问题，它直接导致了喷气燃料的热气泄露。

调查表明，对于该事件的发生技术上原因是必然存在的。

虽然承建商在说明书中指出有关禁止条件，但是，萨科尔公司和宇航局的工程师并没有对问题提出任何质疑甚至根本就忽视这样的细节。

直到发射后问题明显的表现出来，所有人员只能抱以希望相信能够安全飞行，或者认为不能因为飞行而中止项目的进行。

"挑战者"号的失事是对技术提出的警告，产品必须经过合格验收才能应运。

然而。

"挑战者"号失事真正原因是在决策上。

不论是发射前的准备，还是发射的过程，以至发射后对问题的分析，决策都存在严重的问题。

在早期的飞行实验中，一些工程师开始注意到腐蚀的影响。

但是他们并没有从宇航局和萨科尔公司那里得到任何支持。

甚至在为解决密封圈的腐蚀问题会议上，宇航局高级官员科尔斯特将它定为一次毫无意义的会议。

正是由于领导的有限见识和经历，他们在估计事件发生的概率、探寻行为产生的原因以及估量情况的风险大小时最容易发生错误，导致了他们在决策中所用的指导他们做出判断的策略过于简化。

对决策中的认知偏见是问题之一。

20世纪80年代早期，人们对宇航局的做法是否有道理存在很多争议。

宇航局当局在为制造宇航飞机选择制造商时过于草率。

其次，在后来出台的《空间站宇航员安全选择研究》中我们看到了问题的来源：消除和控制威胁而不是采取挽救措施的趋势得到发展。

如此决策是领导者的严重失误。

对于这次决策存在另外的一个问题就是：决策的不确定性。

人们总是倾向在获取好处是避免冒风险，在回避损失时则较甘于冒险。

在"挑战者"号发射的前6个月的时间，萨科尔公司和宇航局曾对航天飞机重新改造做了一次预算，然而其飞行实验仍在继续进行。

五个经典沟通案例分析1.经典案例一：NASA挑战者号航天飞机爆炸事故1986年1月28日，美国航空航天局（NASA）的挑战者号航天飞机在发射台上爆炸，导致所有七名宇航员遇难。

此次事故的原因之一是沟通不良，决策者没有充分了解工程师们对于低温天气条件下航天飞机安全性的担忧。

在发射前，工程师们提出了一份涉及O形密封圈在低温天气下容易失效的报告，但这份报告在决策层和相关官员之间沟通时遭到轻视。

工程师们没有能够有效地将自己的担忧传达给决策层的人员，并在最终的决策中被忽视了。

这个案例展示了沟通在决策过程中的重要性。

如果工程师们能够更好地与领导层沟通并表达他们的担忧，或许事故可以避免。

2.经典案例二：乌克兰航空PS752坠机事件2024年1月8日，乌克兰航空一架客机在伊朗被击落，造成176人死亡。

乌克兰航空初步认定这起事件为意外，但随后国际社会的压力以及证据的增加，使得乌克兰航空公开了其客机很可能是被伊朗导弹击落的认同。

这个案例中，乌克兰航空公开初步的认定结果进一步误导了公众和国际社会，他们没有等到更多的证据确认而做出武断的结论。

这导致了混乱和误解，并最终迫使乌克兰航空改变了他们的说法。

这个案例反映了沟通的重要性，特别是在敏感事件中。

正确而准确地沟通信息对于建立公众信任和解决问题至关重要。

3.经典案例三：华为5G技术全球扩张华为作为中国最大的电信设备和服务供应商之一，面对全球范围内对其5G技术的担忧和质疑。

许多国家和机构担心华为设备的安全性和其与中国政府之间的关系。

华为采取了积极主动的沟通策略，向全世界公开透明地展示了其产品的安全性，并邀请国际专家进行审查和验证。

华为还主动与各国政府和公司合作，以建立可信赖的安全保障机制。

这个案例展示了沟通在解决复杂问题时的重要性。

华为采取了开放和透明的沟通策略，以建立信任和消除质疑，最终成功推动了其在全球的5G技术扩张。

4.经典案例四：苹果公司与FBI的加密争端这个案例反映了在隐私和安全之间权衡的问题。

工程伦理课程论文挑战者号航天飞机灾难案例分析学号：姓名：专业：电子与通信工程2019年12月5日摘要：1986年1月28日NASA 航天飞机挑战者号在它发射后的第73秒解体，七名机组人员全部遇难。

该事故是由于接头中使用的O形圈密封圈故障而引起的，该密封圈不能应对发射中存在的异常寒冷条件，密封圈的故障导致SRB接头破裂，从而导致飞行器解体。

NASA的管理层事前已经知道承包商莫顿·塞奥科公司设计的固体火箭助推器存在潜在的缺陷，但未能提出改进意见。

他们也忽视了工程师对于在低温下进行发射的危险性发出的警告，并未能充分地将这些技术隐患报告给他们的上级。

这直接导致了惨剧的发生挑战者号灾难也成为此后工程伦理教育中的一个常见案例。

关键词：挑战者号；工程伦理1986年1月28日上午11时39分（格林尼治标准时间16时39分），承担着STS-51-L任务的NASA 航天飞机轨道飞行器挑战者号（OV-099）在美国佛罗里达州的上空发射。

它的第十次飞行在进行了73秒的飞行后，飞船解体，七名机组人员全部遇难，包括五名NASA 宇航员，一名有效载荷专家和一名计划在太空中向学生授课的学校老师。

该故障是由于接头中使用的O形密封圈故障而引起的，该密封圈不能应对此发射中存在的异常寒冷条件，密封件的故障导致固体火箭助推器（SRB）接头破裂，从而使固体火箭发动机内的加压燃烧气体到达外部并撞击相邻的SRB尾部接头附件和外部燃油箱。

这导致右侧SRB的后场接头的分离和外部油箱的结构故障。

空气动力进一步使飞行器破裂。

1事件过程1.1发射前挑战者号最初计划于美国东部时间1月22日下午2时43分在佛罗里达州的肯尼迪航天中心发射，但是，由于上一次任务STS-61-C 的延迟导致发射日推后到23日，然后是24日。

接着又因为塞内加尔达喀尔的越洋中辍降落（TAL）场地的恶劣天气，发射又推迟到了25日。

NASA决定使用达尔贝达作为TAL场地，但由于该场地的配备无法应对夜间降落，发射又不得不被改到佛罗里达时间的清晨。

此答案仅代表我个人的观点，不一定完全正确，同学们如有自己的观点可以保留第一章管理概述案例1 霍桑工厂实验1.梅约对访谈实验的分析说明了什么，具有什么启示意义？答：梅约对访谈实验的分析说明“人际关系是影响绩效的一个主要因素。

”访谈实验表明以往的管理者有许多“自以为是”的错误。

例如，对于什么是最重要的事情，工人同管理者的判断往往南南辕北辙。

在管理者眼里认为是鸡毛蒜皮的小事，而在工人眼里可能就是影响到他们生死攸关的大事；而工人认为不值一提的小事，管理者却往往把它当作头等大事。

工人牢骚最多的地方，往往是管理者不大注意的地方；而管理者自以为得意的举措，在工人眼里却十分可笔。

即使是事实上没有争议的东西，引发这些事实的因果关系也往往因人而异，管理者对工人行为的因果判断，经常是想当然的，而工人自己陈述的事实缘由，则有许多是管理者绞尽脑汁也想象不到的。

访谈还说明，工人的情感因素，对生产效率有着天时地利人和是主观判断大得多的影响。

有许多案例，令人信服地说明了这些问题。

访谈最大的收获，就是管理学中许多原先不成问题的问题，或者原先不大注意的问题，都在工人的谈话中舞动到了管理学家的面前，需要重新做出解释。

启示意义：梅奥对访谈实验的分析，工人的行为受情感的支配，管理学必须注重对心理问题的研究。

第一，访谈可以使工人解脱情感负担。

第二，访谈能够促使工人之间人际关系的改善。

第三，访谈增进了工人群体与厂方的合作愿望，而且也提高了二者之间的合作能力。

第四，倾听是训练管理人员的重要方法。

第五，与职工的谈话是管理工作的重要信息来源。

此实验不仅仅局限于霍桑工厂，而是把这种心理研究刻录方法贯穿于整个工业领约域，甚至也不仅仅局限于美国的工厂，而是把同类型的研究推向整个世界。

尽管存在着国家的差别、语言文化的差别等等，使不同国家、不同类型的员工情况不啻天壤，但是，人们在心理表现上却具有惊人的相似性。

2.在对人的看法上，通过霍桑试验，你可以得出哪些不同于传统看法的结论？答：古典经济学和古典管理学都把人看作是最大经济利益的“经济人”，梅约则提出了与“经济人”不同的“社会人”的观点，强调要提高职工积极性，除了金钱刺激，人与人之间的友情、安全感、归属感等等社会和心理欲望的满足，也是非常重要的因素。

世界上十大损失最惨重事故世界上十大损失最惨重事故，你能猜到一两个么?现在跟着小编一起看看吧第一位切尔诺贝利核泄漏事故损失：2000亿美元1986年4月26日，乌克兰北部切尔诺贝利核电站发生泄漏事故，这是目前史上损失最为惨重的事故，被称为和平时期人类最大的社会经济灾难。

其中50%的乌克兰领土被不同程度地污染，超过20万人口被疏散并重新安置，其中1700万人被直接暴露在核辐射之下。

与切尔诺贝利核泄漏有关的死亡人数，包括数年后死于癌症者，约有12.5万人;相关花费，包括清理、安置及对受害者赔偿等的总费用约达2000亿美元，仅为切尔诺贝利核电站重建钢制防护层的费用就需20亿美元。

来自官方的正式消息称，事故原因是由于核电站操作人员违反操作规程、无视安全条件造成的。

第二位哥伦比亚号航天飞机事故损失：130亿美元哥伦比亚号航天飞机是美国航空航天局(NASA)研制的航天器中首架具有航天价值的，2003年2月1日，它在重返大气层时由于机翼中自16天之前发射时即存在的一个小洞而坠毁。

在1978年时它的建造成本即达到20亿美元，相当于现在的63亿美元，另外还花费5亿美元用于事故调查，使之成为史上最昂贵的飞行器事故调查个案，仅搜寻和发现航天飞机残骸就花了3亿美元。

最终，据美国航空航天协会的数据，此次事故的总损失达到130亿美元。

第三位威望号石油泄漏事故损失：120亿美元2002年11月13日，“威望”号油轮满载7.7万吨重质燃料油正在航行途中，驶经西班牙加利西亚附近海域时遭遇暴风雨，船上12个油箱中的一个发生爆裂。

船长担心船只沉没，向西班牙救援机构求援，希望他们能将船只拖引回港，然而当地政府却施压迫使船长下令驶离海岸;随后船长又试图向法国和葡萄牙政府求助，但是他们同样宁愿置身事外，不愿让油轮停靠在其海岸。

随着暴风雨的不断加剧，最终将该油轮劈成两半，约2000万加仑的石油倾泄到海上。

据波特维特拉经济委员会的报告显示，清理费用高达120亿美元。

责任分散导致失败名人案例责任分散导致失败——名人案例深度探讨导言：责任分散是一个严重影响团队、组织或个人成功的问题。

在很多情况下，责任分散会导致决策不力、执行不力、沟通不畅和目标不清晰等问题，进而直接导致失败。

本文将通过深度挖掘名人案例，分析责任分散可能带来的影响和教训，以期引发读者对责任分散的思考和反思。

一、案例一：美国太空梦碎——挑战者号航天飞机事故1986年1月28日，美国航天局的挑战者号航天飞机在升空后73秒内爆炸，导致机组七名宇航员全部遇难。

正是因为责任分散，导致了这次灾难的发生。

1. 管理层负有责任：在挑战者号发射前，工程师发现了潜在的危险，但管理层对此并不重视，还计划进行发射。

这种责任分散导致了灾难的发生。

2. 沟通不畅：工程师和管理层之间的沟通不畅，导致了问题无法得到及时处理，最终酿成惨剧。

3. 目标不清晰：在这次事故中，管理层和工程师对飞行安全的理解存在偏差，目标并不一致。

二、案例二：亚洲金融危机——责任分散导致经济崩溃1997年的亚洲金融危机给东南亚国家带来了极大的痛苦，而责任分散在其中起到了至关重要的作用。

1. 财务管理不当：许多金融机构在亚洲金融危机前就已经存在风险，但是由于责任分散，这些问题没有得到有效解决。

2. 风险控制不力：由于责任分散，金融监管部门、金融机构和政府之间的监管不力，导致了金融风险的不断积聚，最终爆发了金融危机。

三、个人观点和理解责任分散是组织成功的隐患，它会导致决策不力、执行不力、沟通不畅和目标不清晰等问题。

为了避免责任分散带来的灾难性后果，组织应该建立明确的责任体系，加强各级管理层和员工之间的沟通，培养全员意识和责任意识，确保各项工作有序进行。

总结回顾通过以上案例的深度挖掘，我们发现责任分散在组织成功中所起到的消极作用是不可忽视的。

责任分散不仅导致了管理层决策的不准确，也加速了问题的扩大化和复杂化。

我们必须高度重视责任分散所带来的危害，建立健全的责任体系，加强沟通，培养全员的责任意识，以避免责任分散导致的失败。

挑战者”号事故决策的过程分析与启示.doc对“挑战者”号事故决策的过程分析与启示案例摘编:以下的文字描述是关于“挑战者”号决策过程前后的有关情境及媒体评论。

“美国宇航局的官员否认了决策存在‘错误’。

”作者:斯特罗?罗雷，《芝加哥论坛》(芝加哥的汉克?哥拉图(Hanke Grattean)、华盛顿的麦克?太克特以及休斯敦的霍伍德?威特(Howard Witt)参与撰稿)，1986年3月1日(版权所有:1986年《芝加哥论坛》。

)……“据我判断，决策过程并没有出现错误，”马歇尔航空飞行中心的主管威廉?卢卡斯(Willian Lucas)宣称。

在华盛顿为期三天的公开听证会上，卢卡斯及其他的4位高级飞船管理人员在罗杰斯调查组面前重申了自己的观点，即他们对于莫顿聚硫橡胶公司的工程师们在公司管理层否决了他们的意见，仍然对飞船的发射持反对意见这一点并不知情。

莫顿聚硫橡胶公司的工程师们称，他们担心温度记录会导致火箭推进器接口处的橡皮封条开裂。

1月27日晚上，也就是火箭发射前的几个小时，美国宇航局和莫顿聚硫橡胶公司通了很长时间电话，有证据表明，公司的高级官员否决了工程师的意见，并批准了飞船的发射。

在休斯敦，最终向飞船发出发射指示的美国宇航局官员杰森?摩尔(Jesse Moore)说，他不同意美国宇航局决策失误这种说法。

“我并不准备承认错误，承认决策过程是不利的。

我不准备就是否应变革流程做任何判断。

我们都认为决策过程是正确的。

”摩尔对记者说。

摩尔在周五接任了休斯敦杰克逊航天中心的主管之职。

一位挑战者号空难总统调查委员会的知情人指出，委员会成员对马歇尔航天中心官员的评论表示吃惊，他们说……根据事实，这些评论让人感到诧异。

这种评论明确表明了决策过程中存在的最基本问题是什么。

……卢卡斯说……“我想说的是，我事先并不知道(莫顿聚硫橡胶公司的)高层管理人员见到了这些文件，但有些人确实看到了，他们不应该截留那些表明飞船发射存在安全隐患问题的文件，却没有将其继续向上传达。