社区基本情况调查表4

社区居民健康问卷调查表尊敬的社区居民：为了详细了解我社区居民的身体健康状况及影响因素，以便采取有效的预防措施，帮助居民养成良好的生活方式，促进健康。

特制定此健康问卷调查表，请居民如实填写，以下信息我们将严格保密，衷心感谢各位居民的配合。

1、性别年龄身高 cm 体重 kg2、您的文化程度□小学□初中□高总或中专□大专□本科□研究生及以上□其他3、您是否已退休□是□否4、您现在或原从事何种职业□公务员、事业单位□企业职工□务农□经商□其他5、您是否患有已明确诊断的疾病或异常？□是（选择该项请完成2.1问题）□否5.1请选择疾病的名称（可多选）：A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病G.肥胖症 H.慢性肾脏疾病 I.慢性阻塞性肺病 J.骨质疏松 K.痛风L.恶性肿瘤（选择该项请完成2.1.1问题）M.风湿免疫性疾病 N.精神疾病O.甲状腺疾病 P.其他6、您近期有何种身体不适的症状□无不适□颈部、腰部、骨关节等疼痛□腹泻、便秘、大便异常□头晕、头痛□胸闷、胸痛□气短、呼吸急促□其他7、您会定期到医院进行身体检查吗□会□不会8、您现在是否吸烟□是（选择该项请完成2.1问题）□否□以前吸，已戒烟年8.1 您吸烟多长时间了□1-5年□6-10年□11-15年□16-20年□20年以上8.2 您的吸烟量□≥1支/天□＜1支/天9、您现在是否饮酒□是（选择该项请完成4.1问题）□否□以前喝，现已戒酒9.1 您的主要饮酒种类□白酒□啤酒□果酒□其他9.2 平均每日饮酒量 ml/日10 您平均每周锻炼的次数□1-3次□4-6次□每天□不锻炼10.1 每次锻炼的时间□＜30分钟□30-60分钟□＞60分钟11 您每天的睡眠时间□＜4小时□4-6小时□6-8小时□＞8小时12 您日常的饮食口味偏向于何种方式□口味重，食用盐多□口味重，食油炸、爆炒多□口味清淡□麻辣菜系为主□其他13您希望社区健康小屋的健康教育采取何种方式□发放宣传手册□举办健康知识讲座及健康锻炼活动□家庭访问□医务人员一对一指导□其他。

一般资料调查表完善版以下是关于您的一些基本情况的问题1.填写日期 [填空题] *_________________________________2.床号 [填空题] *_________________________________3.年龄 [填空题] *_________________________________4.性别 [单选题] *○男○女5.长期居住地 [单选题] *○城镇○农村6.文化程度 [单选题] *○小学及以下○初中○高中/中专○大专/本科○研究生及以上7.工作状况 [单选题] *○在职○退休○无业○学生8.婚姻状况 [单选题] *○未婚○已婚○离异○丧偶9.子女个数 [单选题] *○0○1○2○3个及以上10.您与谁居住在一起 [单选题] *○独居○与家人合住○保姆/护工○养老机构居住11.您目前的主要照顾者 [单选题] *○无照顾者○亲属（配偶/子女/父母/兄弟姐妹）○保姆/护工12.您的家庭人均月收入 [单选题] *○小于1000元○1000元～3000元○3000元～5000元○大于5000元13.您是否为家庭的主要经济来源 [单选题] *○是○否14.您的医疗费用支出方式 [单选题] *○城镇居民保险○农村合作医疗○职工医保○商业保险○公费○自费以下是与您的疾病可能相关的问题15.您是否曾经由医生确诊过下列疾病 [单选题] *○高血压○糖尿病○以上两者均没有○以上两者均有16.您喝酒吗 [单选题] *○从不喝酒○喝酒○已戒酒17.您吸烟吗？ [单选题] *○从不吸烟○吸烟○已戒烟您（戒烟前）吸烟的时长？ [单选题] *○从不吸烟○5年以下○5-10年○10-20年○20年以上17.您平常运动锻炼吗？ [单选题] *○不锻炼○锻炼15.您一般进行什么锻炼活动？ [单选题] *○不锻炼○散步○跑步○太极拳/八段锦等○广场舞○其他（您可自行填写）_________________您平均一周的运动锻炼频率约为？ [单选题] *○0次○1-2次○3-4次○大于5次生活质量量表填写说明：请您仔细阅读以下题目，根据您最近的真实生活体验，请您选择最符合您实际情况的答案。

农民专业合作组织调查表standalone； self-contained； independent； self-governed；autocephalous； indie； absolute； unattached； substantive附录1对农民专业合作经济组织领导人的调查问卷您好！为了全面了解当前我国农民专业合作经济组织发展现状，为各级政府和管理部门制定更加有效地扶持农民专业合作经济组织的发展政策，进一步优化合作经济组织的发展环境。

为此，课题研究小组成员对此开展专项调研活动，恳请您认真填写调查问卷。

本次调查采用无记名的方式，答案无对错之分，只是用于学术研究所需。

我们将严格遵守保密制度，保证绝不会对外泄漏任何个人信息。

感谢您对我们调查工作的支持！教育部“异化的农民合作社及其组织治理研究”课题组一、农民专业合作社（或行业协会）基本情况1.组织名称：。

2.建立时间：。

3.登记部门（如未登记，可填无）：。

4.现有登记人数：人，建立时会员人数：人。

5.合作社投资入股情况：。

（可多选）（1）每个成员出资相同，一人一股；（2）按出资额多少决定股数；（3）按销售给合作社农产品的金额多少决定股数；（4）按购买合作社的农业生产资料金额多少决定股数；（5）按成员家庭人口数量投资入股；（6）其他。

6.合作社是否有经济实体（包括合作经济社投资兴办和依托的经济实体），（1）是；（2）否，详细的经济实体主要有哪些（列举3项）。

7.合作社是否为社员统一采购农业投入品：。

（1）是；（2）否8.合作社是否从事农产品的加工业务：。

（1）是；（2）否9.合作社组建的时候，是否有供销社和其他组织参与：。

（1）是；（2）否10.合作社的业务是否依托当地主要产品：。

（1）是；（2）否11.在同一个乡镇内是否有经营同类产品的同行：。

（1）是；（2）否12.合作社属于哪一级别国家级/省级/市级/县级（请在相应的位置打“√”）依托部门：。

社区诊断一、社区卫生诊断的概念（一）社区卫生诊断的定义：采用社会学、人类学测量评估学、营养学、临床医学、流行病学、卫生统计学、卫生经济学、卫生管理学等手段针对社区进行的基本现况以及存在的公共卫生问题进行综合性的调查和评估的过程。

（二）社区卫生诊断的外延1社区卫生工作项目启动时的调查评估2社区卫生工作项目执行期间的过程调查评估3社区卫生工作项目结束时的效果、效益和效用调查评估。

二、为什么要开展社区卫生诊断？（一）背景：由于中国社会稳定经济发展，人口数量增加，质量逐渐老龄化加重，各种病、伤对社会的压力逐渐加大，社区居民对医疗卫生服务的需求的压力也随之增加，然而我国目前的医疗市场缺乏规范，管理比较混乱，卫生资源匮乏和得不到合理利用的问题同时存在，使得国家要在社会卫生保障体系方面做出战略性的调整，对已有的医疗卫生服务资源进行科学合理配置，因此，做好区域卫生规划是大势所趋，是卫生保障体系项目管理的必然要求。

为确保区域卫生规划的落实，必须摸清当前区域内主要卫生服务资源的基本状况和主要的优先解决的公共卫生问题。

正是这种形势的要求，社区卫生诊断尤为重要，十分迫切。

（二）社区卫生诊断的目的1调查社区公共卫生主要解决的问题：社区居民卫生服务的环境、行为等方面的诉求、需要、需求、社区卫生能力等问题。

2得到社区卫生服务基本状况（三）社区卫生诊断的意义1为制订社区卫生干预规划提供方向和依据。

2为社区卫生干预之后的过程评估和终结评估提供基线依据。

三、诊断调查的范围和指标（一）范围1健康方面：影响健康的因素有：遗传、环境、行为和卫生服务水平。

在社区层面开展诊断，要调查自然、理化、生态和社会的环境，要调查健康行为和相关行为危险因素，还要调查卫生服务市场，如卫生服务需要、需求、供给、利用和方便程度。

2流行病学方面：要调查健康、亚健康和各种疾病在时间、地域和人群的分布特征状况，从中发现人身的公共卫生问题和卫生服务市场的需要和需求。

四沿线房屋摸底调查表1. 调查目的本调查旨在了解四沿线房屋的基本情况，包括房屋类型、面积、建筑结构、物业管理等方面的信息，为相关政策制定和规划提供依据。

2. 调查方法本次调查采用问卷调查的方式，通过访问居民、实地勘察和相关资料收集等方式，获取数据。

3. 调查内容3.1 房屋基本信息1.房屋所在城市：2.房屋所在区域：3.房屋类型：4.房屋使用年限：5.房屋建筑面积：6.房屋户型：7.房屋楼层：8.房屋建筑结构：9.房屋产权性质：10.房屋是否有产权证书：3.2 房屋配套设施1.水、电、燃气供应情况：2.小区停车位情况：3.小区绿化率：4.小区安保措施：5.小区垃圾处理方式：3.3 物业管理情况1.小区是否有物业管理：2.物业公司名称：3.物业管理费用：4.物业服务质量评价：5.物业维修及保养情况：3.4 居民满意度调查1.对房屋基本情况是否满意：2.对房屋配套设施是否满意：3.对物业管理情况是否满意：4.对小区环境是否满意：4. 调查结果分析根据收集到的数据，对四沿线房屋的基本情况、配套设施、物业管理情况和居民满意度进行分析，发现以下问题和特点：1.房屋类型以住宅为主，且多为多层和高层建筑。

2.房屋建筑面积普遍较小，多为小户型。

3.房屋建筑结构以钢筋混凝土结构为主。

4.部分房屋存在产权证书问题，需要进一步核实和处理。

5.部分小区停车位紧张，需要增加停车位资源。

6.小区绿化率较高，环境优美。

7.物业管理普遍存在一定问题，包括服务质量不高、维修保养不及时等。

8.居民对房屋基本情况和配套设施较为满意，但对物业管理和小区环境有一定不满意度。

5. 调查结论综合以上分析，对四沿线房屋的摸底调查可以得出以下结论：1.需要加强对房屋产权证书的核查和管理，确保房屋产权清晰。

2.应增加小区停车位资源，解决停车位紧张问题。

3.改善物业管理服务质量，提高维修保养的及时性。

4.加强小区环境的管理和维护，提高居民生活质量。