病 案 保 护

护理个案范文篇一：护理个案_外科 2护理个案床号：26 姓名：刘明明性别：男出生地：淮南年龄：37岁民族：汉单位：无婚姻：已婚职业：农民家庭住址：淮南潘集区杨圩村【主诉】右腹股沟肿块1月【现病史】患者一月前在无明显诱因下右腹股沟一肿块突出，无腹痛，无发热，无恶心呕吐，肿块能回纳腹腔，站立行走时肿块突出，伴有酸胀不适，平卧时回纳。

一直未加注意，一月来肿块渐进性增大，今来我院门诊诊治，门诊拟“右腹股沟斜疝”收治入院。

患者近半年精神胃纳好，无慢性咳嗽，大小便正常，体重无明显变化。

【既往史】平素身体尚可；否认手术、外伤史；否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种不详。

【输血史】否认输血史。

【过敏史】否认食物、药物过敏史。

【个人史】出生原籍，否认疫水毒物解除史，居住上海，未去地方病流行病区居住，否认冶游史。

【婚育史】已婚育，配偶体健。

【家族史】父母健康，否认家庭遗传病史。

体格检查T:36.8℃P:80次/分R:16次/分BP：130/80mmHg神志清楚，发育正常，营养良好，无病容，无贫血貌，自主体位，对答切题，查体合作。

皮肤巩膜无黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未及肿大，头颅面部无畸形，双瞳孔等大等圆，直径0.3cm,对光反射正常，劲软，气管居中，正常胸廓，两肺呼吸音清，未闻及湿罗音，心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，生殖器（-），脊柱无畸形，四肢活动正常，NS(-)。

【专科检查】腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

右腹股沟触及一4*3cm肿块，质软，不入阴囊，能回纳，压痛（-），咳嗽时有冲击感，内环压迫实验（+）。

【初步诊断】右腹股沟斜疝【诊断依据】1、右腹股沟肿块1月2、腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

病案(病历)封存、启封制度
一、若患方要求封存病(案）历，应提供有关身份证明，由主管医师报科主任、医务科和病案科，医护人员携带病历原件,与患者或近亲属到病案科，在医患双方共同见证下封存.
二、封存前，院方先复印一份病（案）历，患方需要时按病历复印制度执行.
三、封存的病(案）历为复印件。

病案科工作人员填写病（案）历封存登记表，并在封存件包装档案袋正面写清住院号、患者姓名、科室、封存日期，参与封存的医师与患者或其近亲属在封存件包装档案袋上签字并按手印认可封存内容,加盖病案科公章或由病案科参与病(案)历封存人员签字。

四、封存的病(案）历由病案科专人保管，任何人不得私自拆封。

五、非工作日时间封存病（案)历时，需行政值班人员在场并签字，封存的病历由行政值班人员暂时保管，上班时间交病案科保管。

六、若患方要求启封封存病（案)历,提供有效身份证明，到医务科提交书面启封申请(须有申请人签字或手印），医务科负责人同意签字后，携申请与相关科室医师共同到病案科启封病（案)历。

病案科保留书面申请书及有效身份证明复印件并填写病（案）历解封登记表。

七、病（案)历封存的时限为一年，封存时限到期，封存病（案)历自动解封，按病历管理有关制度执行。

若患方要求延长封存时间，需重新办理病(案）历封存手续。

骨科护理个案2012-9-21 一、简要病史姓名：来宝珍性别：女年龄：80岁入院时间：2012-9-10职业：退休民族：汉族婚姻：已婚出生地：浙江杭州主诉：摔伤致左髋肿痛、畸形、活动受限4小时现病史：患者4小时前不慎摔倒，左侧肢体着地，致使左髋肿胀、疼痛，剧烈难忍，畸形，伴活动受限，行走不能。

急送至本院就诊，查X线片示“左侧股骨颈骨折”，为求手术治疗，急诊拟“左股骨颈骨折”于9月10日收住入院。

入院时，神志清，精神软，左髋部压痛明显，左下肢略缩，外旋外展畸形明显。

左下肢感觉存，肢端血供良好，各足趾活动自如，测T：37.7℃ P：85次/分 R：18次/分 BP：182/85mmHg，积极完善术前准备。

于2012-9-12日在腰硬联合麻醉下行“左股骨颈头下型骨折人工股骨头置换术”，手术过程顺利，术后安返病房，予吸氧3L/min，心电监护，丹参川芎嗪注射液活血，凯芬止痛，明可欣抗炎等对症治疗，并密切观察患者的病情变化。

术中带回右颈内深静脉置管、伤口引流管一根、静脉自控镇痛泵一只。

术后3小时，血压197/88，予以舌下含服心痛定10mg缓解，趋向正常。

术后左侧髋部伤口敷料包扎，有少量渗血。

保持左下肢外展中立位，防止内收内旋位，指导早期功能锻炼，预防卧床并发症的发生。

伤口引流管通畅，引出血性液体共210ml，于术后两天拔除。

术后第一天床上自解大便。

术后第三天予超短波、气压泵等治疗。

导尿管引流畅，尿色清，于术后第8天拔除。

术后第九天，借助助行器下床活动。

既往史：患者过去体质良好。

有慢性支气管炎。

个人史：出生地：杭州，居住至今。

否认疫区居留史，否认冶游史。

否认饮酒习惯。

否认吸烟习惯。

否认毒物及放射性物质接触史。

婚育史：患者于26岁结婚，配偶身体状况：健康。

3—0—0—3，育有：1子，2女。

子女的健康状况：健康。

家族史：患者家族中无肿瘤患者。

父：已故，死因不详。

母：已故，死因不详。

兄弟姐妹健康状况：体健。

子女健康状况：体健。

血透个案护理优秀案例血液透析是一种治疗慢性肾脏病的常见方法，它通过机器来替代肾脏的功能，清除体内的废物和多余的水分。

在血液透析过程中，护士起着重要的作用，他们负责监测患者的生命体征，调整透析机器的参数，以及提供心理支持和教育。

下面是十个关于血液透析个案护理的优秀案例。

1. 患者A是一位62岁的男性，患有慢性肾脏病。

在血液透析前，护士仔细评估了患者的体征和症状，并与他进行了交流，了解他的需求和担忧。

在透析过程中，护士密切监测了患者的血压、心率和体温，并根据需要调整了透析机器的参数。

护士还与患者进行了心理支持，帮助他缓解焦虑和恐惧。

2. 患者B是一位48岁的女性，已经接受血液透析治疗一年。

护士定期进行护理评估，包括测量血压、体重和尿量，并监测透析过程中的副作用和并发症。

护士还与患者进行了营养教育，教授她如何控制饮食，以减少透析后的并发症。

3. 患者C是一位30岁的男性，因慢性肾脏病进行血液透析。

护士在透析前为患者进行了血液检查，包括血常规、电解质和肝功能等。

护士还教授了患者如何正确使用透析机器，并告知他可能出现的并发症和处理方法。

4. 患者D是一位65岁的女性，已经进行血液透析治疗五年。

护士与患者建立了良好的护患关系，了解了她的家庭背景和生活方式。

护士在透析过程中与患者进行了交流，提供了情绪支持和心理抚慰，帮助她积极面对治疗。

5. 患者E是一位55岁的男性，患有慢性肾脏病。

护士为他进行了血压监测，并根据血压变化调整了透析机器的参数。

护士还教育了患者如何进行自我监测，并告知他透析后的注意事项。

6. 患者F是一位40岁的女性，因尿毒症接受血液透析治疗。

护士为患者进行了血液透析前的皮肤消毒，并确保透析器的连接安全。

护士还定期更换透析器和消毒透析机器，以确保治疗的安全性。

7. 患者G是一位70岁的男性，已经进行血液透析治疗十年。

护士在透析前为患者进行了血液净化，包括去除血液中的废物和多余的水分。

护士还监测了患者的血氧饱和度和血液酸碱平衡，并根据需要调整了透析机器的参数。

个案护理引言个案护理是一种针对特定个体的护理方法，通过系统性的专业护理来满足个案的独特需求和健康目标。

在个案护理中，护士将关注于每个病人的独特需求和特定情况，以提供个性化的护理方案。

本文将介绍个案护理的定义、流程和重要性，并探讨其在提高病人满意度和促进康复中的作用。

定义个案护理，又称个体化护理或个案中心护理，是指根据病人的独特需求、价值观和信念，将系统性的护理过程应用于个体病人，以提供质量高、个性化的护理服务。

个案护理的目标是通过与病人建立有效的合作关系，促进健康、预防疾病、治疗疾病和促进康复。

流程个案护理的实施需要按照一定的流程进行，以确保护理过程系统化、有序化。

以下是个案护理的基本流程：1.评估：护士通过与病人沟通、观察和搜集相关信息，对病人的健康状况、需求和期望进行评估。

2.规划：根据评估结果，护士与病人共同制定个性化的护理计划，包括制定目标、确定措施和制定时间表。

3.实施：护士根据护理计划实施各项护理措施，监测病人的病情变化，并提供必要的教育和支持。

4.评价：护士评估护理措施的有效性，与病人讨论并调整护理计划，以达到最佳的护理效果。

5.记录：护士记录护理过程中的重要观察和评估结果，并建立一个完整的病人护理记录。

重要性个案护理在现代医疗中扮演着重要的角色，具有以下几个方面的重要性：1.个性化护理：个案护理重视病人的个体差异和特殊需求，根据个体的需求制定个性化护理计划，提供量身定制的护理服务。

2.病人满意度：通过个案护理，病人能够得到更加全面、细致和贴心的护理服务，满足病人的需求和期望，提高病人的满意度。

3.康复促进：个案护理重视康复和预防，通过有效的护理措施和教育，帮助病人恢复健康并预防病情恶化。

4.有效沟通：个案护理注重与病人的沟通和合作，促进良好的护患关系，增强病人对治疗方案的合作度和依从性。

5.质量提升：个案护理侧重于护理质量的提升，通过持续的评估和调整，确保护理措施的有效性和安全性。

简述题9．关于该前置胎盘孕妇，请简述在盐酸利托君（安宝）使用过程中的注意事项有哪些?答：①严格按照医嘱执行用药，根据宫缩缓解程度及病人耐受度调节滴速,监测血压、心率、呼吸、胎心音;发现母亲心率、血压及与胎心率等异常变化及时汇报医生并停药。

②控制进液量,每天不超过2000 ml，以防肺水肿.③静脉给药的护理：盐酸利托君(安宝)静脉用药持续时间长，应严格无菌操作，每天更换输液器和输液针，每班观察静脉穿刺处，防止发生静脉炎。

10．护±如何为该孕妇提供心理疏导?答：①倾听病人诉说，表示同理心。

②介绍床位医生、床位护士、医疗条件、抢救技术及设备。

③介绍前置胎盘的相关知识，与其交流同种疾病且分娩成功的案例，让其获得所需知识及信息,主动与医护配合。

11．估计出血量有几种方法?如何用称重法估计出血量。

答：估计出血量的方法有：称重法、面积法和容积法3种方法.称重法：失血量（ml），[接血敷料湿重（g）—接血前敷料干重（g）］/1。

05（血液比重g/ml）思考题12．该孕妇在住院保胎期间，出现反复阴道流血，如何防止感染?答：①保持会阴清洁,勤换卫生垫及内衣裤.②会阴护理2次／天,并使用会阴消毒垫。

③严密观察有无感染征象：体温，血象，阴道分泌物的色、量、味.④各种操作严格执行无菌技术。

⑤每日病室通风2次。

⑥遵医嘱使用抗生素。

13．如该孕妇短时间内阴道流血量达300 ml以上时，护士对该孕妇的护理要点是什么?答：①立即汇报医生.②同时开通两路静脉补液，加快补液速度；备血。

③持续给氧.④予心电监护、胎心监护.⑤以上操作的同时，安慰孕妇，给予心理护理。

⑥必要时遵医嘱做好剖宫产术前准备。

9．该产妇第3天体温一过性升高是什么原因?如何处理？答:(1)泌乳热：产后3~4天出现乳房血管、淋巴管充盈，乳房胀满,伴37．8—39℃发热。

（2)一般持续4～16小时,体温会自动下降，恢复正常，不属病态，在排除其他原因尤其是感染引起发热的情况下，不需要特殊处理。

糖尿病足个案护理糖尿病足是糖尿病常见的并发症之一，对患者的生活质量和健康状况造成了严重的影响。

为了有效地控制糖尿病足的病情，个案护理是非常重要的。

本文将介绍一例糖尿病足患者的个案护理。

患者信息：患者张先生，55岁，患有糖尿病10余年。

由于血糖控制不佳，他出现了下肢远端神经异常和不同程度的足部溃疡。

患者入院时，血糖水平为18.6mmol/L，下肢疼痛、麻木，足部溃疡严重，有脓性分泌物，且有异味。

护理措施：1、心理护理：由于糖尿病足的病程较长，且容易反复发作，患者容易出现焦虑、抑郁等不良情绪。

因此，护理人员要耐心倾听患者的诉求，向患者介绍疾病相关知识，帮助患者树立信心，积极配合治疗。

2、饮食护理：饮食控制是糖尿病治疗的基础。

护理人员应根据患者的体重、身高、性别等因素，为患者制定合理的饮食计划。

在保证营养均衡的前提下，控制总热量摄入，适当增加膳食纤维的摄入量，减少高糖、高脂肪食物的摄入。

3、运动护理：适当的运动有利于降低血糖、减轻体重，改善血液循环。

根据患者的身体状况，为患者制定合理的运动计划。

如慢跑、散步、太极拳等，每次运动时间不宜过长，避免剧烈运动。

4、足部护理：对于糖尿病足患者，足部护理非常重要。

护理人员应指导患者保持足部清洁干燥，定期修剪指甲、洗脚，避免烫伤、割伤等外伤。

在溃疡处，定期换药、更换敷料，保持创面清洁湿润。

5、药物护理：在医生的建议下，为患者使用降糖药物或胰岛素治疗，并定期监测血糖水平。

在使用药物时，要确保患者了解药物的作用、用法、副作用及注意事项。

6、健康教育：向患者及家属介绍糖尿病足的成因、危害和预防措施，提高患者的自我保健意识。

同时，鼓励患者积极参与治疗和护理过程，提高治疗的依从性。

7、家庭支持：鼓励患者的家庭成员参与患者的护理过程，为患者提供情感支持和日常生活的帮助。

家庭的支持和理解对于提高患者的治疗信心和积极性具有重要作用。

总结：对于糖尿病足患者，个案护理是非常重要的。

在护理过程中，要注重患者的心理、饮食、运动、足部护理等方面的需求，制定个性化的护理计划和措施。

护理专业实习个案护理报告学生姓名：指导老师：实习医院：临床科室：完成时间：一例腰椎间盘突出症患者围术期的护理关键词：腰椎间盘突出症围术期护理腰间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾患之一，是骨伤科的常见病、多发病。

腰间盘存在于腰椎的各个椎体之间，为腰椎关节的组成部分，对腰椎椎体起着支撑、连接和缓冲的作用，它的形状象个压扁的算盘珠，由髓核、软骨板、纤维环三部分组成。

当由于外伤、退变等原因造成纤维环后凸或断裂，髓核脱出，就称为腰问盘突出。

由于脊髓由间盘的后方经过，当突出的间盘压迫脊神经或马尾神经引起腰腿痛或大小便失禁、甚至引起瘫痪时，就称为腰间盘突出症。

依据患者病情及医院的治疗条件不同，选择的方法也不相同。

目前，多数医院采用疗效好、不易复发的手术治疗方法。

1作为护理人员，能够正确指导并协助患者做好术前护理和术后康复训练，不仅可保持手术效果，使患者尽快康复，减少并发症的出现，还可以减少术后复发的机率，减轻患者痛苦和经济负担，提高患者生活质量，意义重大。

我科与2014年10月2日收治一名病人，经过治疗与护理，效果良好，现将护理体会报告如下。

1．评估1.1现病史患者三年前无明显诱因出现左腿疼痛，当地治疗后无明显好转，行MRI检查显示腰间盘突出，来我院门诊，以“腰间盘突出症”收入院。

发病以来，精神、饮食、睡眠、大小便正常，体重体力无明显下降。

1.2基本情况患者平素身体良好，入院时生命体征在正常范围。

一般情况良好。

1.3辅助检查腰椎平扫示腰椎退行性病变，L4/5椎间盘突出显著。

1.4诊断腰椎间盘突出症1.5心理社会评估患者职业为人民教师，依从性良好，家庭经济状况良好，能配合治疗与护理。

2术前护理2.1一般护理2.1护理措施2.1.1 病人应卧硬板床，床铺要干燥、平整、舒适。

做好皮肤护理，预防压疮。

2.1.2排便训练和腰背肌功能锻炼训练正确翻身法，训练床上大小便。

说明此项训练的重要性和必要性2.1.3饮食指导鼓励病人多食一些高蛋白、高热量、富含维生素、易消化食物，以提高机体抵抗力。