抗生素的经验性治疗76916
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《抗生素经验性治疗》课件
抗生素经验性治疗前的实验室检查
1
血液常规检查
有助于判定患者是否存在白细胞减少、
细菌培养
2
中性粒细胞比例偏低等情况。
对于病情严重的患者，可能需要进行细
菌培养，以确定细菌类型和抗菌药物的
灵敏度。
3
炎症指标检查
对于炎症反应剧烈的患者，可以选择相 应的炎症指标检查。
抗生素的分类和常用药物
青霉素类
青霉素属于β-内酰胺类抗生素，如青霉素V、氨 苄青霉素等。
尿感染
尿感染是一种容易再发性的病症，经验性治疗 可以防止病情加重，预防病情复发。
抗生素经验性治疗的不适用病例
病毒感染
抗生素只能对细菌感染有效，对病毒感染等其他感 染方式是无效的。
过敏反应
对某些抗生素过敏的人，不能进行抗生素经验性治 疗。
慢性病
对患有慢性病的人，经验性治疗效果有限，需要针 对具体症状进行个体化的治疗。
肌肉注射等多种途径，适用情况不同。
3
给药次数
抗生素的给药次数也需要按病情合理安 排，过量的给药有可能导致药物的副作 用。
抗生素经验性治疗的时间和停药原则
时间
抗生素经验性治疗的疗程时间需要根据患者的病情 和治疗效果而定，通常情况下在3-7天左右。
停药原则
抗生素经验性治疗的停药原则需要根据病情的变化 而定，但是一般来说，在没有完全治愈之前不能够 轻易停药。
喹诺酮类
如氧氟沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星等。
大环内酯类
如红霉素、美罗培南、阿奇霉素等抗生素。
碳青霉烯类
如培南类、美罗培南钠、亚胺培南青霉烯、二 亚甲双胍与替卡西林钠等。
抗生素的剂量和给药、病情、
给药途径
2
抗生素的经验性治疗
易产AmpC酶的细菌
肠杆菌属 弗劳地枸橼酸杆菌属 粘质沙雷菌 绿脓杆菌 变形杆菌 摩根菌 普罗维登斯菌
易产ESBL酶的细菌
大肠杆菌 肺炎克雷白杆菌 产酸克雷伯杆菌 其他肠杆菌科菌
精选ppt
30
多重耐药细菌 抗菌药物治疗对策
根据细菌药敏结果选用敏感抗菌药物进行规 范治疗—足剂量、足疗程
联合应用抗菌药物，以减缓耐药产生 循环使用/多样化应用抗菌药物、合理控制三
精选ppt
19
重症感染---病原体背景
高致病病原体 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 化脓性链球菌 大肠杆菌 ……
精选ppt
20
重症感染
宿主因素
免疫缺陷
高龄
疾病
治疗
临床疾病---感染所致临床综合征
中枢神经系统
器官功能障碍或血流动力学不稳定
医院获得新肺炎
呼吸机相关性肺炎
菌血症、脓毒血症
除非临床怀疑程度低或者LRT标本显微镜检查阴性，应 开始经验性抗感染治疗: ATS分组和当地微生物学资料
2 &3天:培养结果& 临床反应评估: (体温, WBC,胸部X线片,氧合，脓痰,血液动力学改变以及器官功能）
48 -72 小时临床改善
培养-
无
培养+
寻找其它病原体, 并发症,
其它诊断或者感染部位
不同部位感染的致病菌谱有差异不同部位感染对预后有影响?导管相关血源感染的常见致病菌是凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌念珠菌?院内获得感染常见致病菌为耐药的肠杆菌铜绿假单不同感染部位的常见病原体口腔消化球菌属消化链球菌属放线菌皮肤软组织金黄色葡萄球菌酿脓链球菌表皮葡萄球菌巴氏杆菌属骨关节金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌链球菌革兰阴性杆菌腹腔大肠埃希菌变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌杆菌属尿道大肠杆菌变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌金黄色葡菌球菌腐生上呼吸道肺炎链球菌流感嗜血杆菌酿脓链球菌下呼吸道社区肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌军团菌支原体衣原体下呼吸道院内肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌肠杆菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌b组链球菌大肠埃希菌李斯特菌根据细菌分布规律寻找可能的致病菌评估可能的病原体?基本参考依据病原菌的分布频率某类病原菌感染的危险因素?指南推荐评估可能的病原体?最有参考价值的经验性抗菌治疗是各种感染性指南所推荐的方案?但是在各国各地各个医院乃至同一医院不同病房的细菌耐药率存在明显差异因此运用指南推荐的经验性治疗方案时还必须结合当地或本院的耐药监测资料选择敏感药物
抗生素的经验治疗与其反思
败血症
败血症是一种严重的全身性感染，抗生素经验治疗在败血症 的早期识别和治疗中起到关键作用，有助于降低病死率。
社区获得性肺炎
定义与诊断
社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期 的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。诊断主要依据临床症状、 影像学检查和实验室检查。
早期、正确的抗生素治疗有助于提高患者的治愈率， 减少耐药菌株的产生。
抗生素经验治疗的历史与发展
历史回顾
自抗生素发现以来，经验治疗一直是临床实践中重要的治疗手段。随着医学科技 的进步，经验治疗的策略和方法也在不断更新和完善。
发展趋势
随着细菌耐药性的增加，经验治疗面临越来越多的挑战。未来，抗生素经验治疗 将更加依赖于精准医学和个体化治疗理念，根据患者的具体情况制定个性化的治 疗方案。同时，新型抗生素的研发和应用也将为经验治疗提供更多选择。
下呼吸道感染
下呼吸道感染如支气管炎、肺炎等也是抗生素经验治疗的常见适应症。对于症状较重或存 在细菌感染高危因素的患者，如老年人、儿童、身体虚弱者等，医生会考虑使用抗生素。
胃肠道感染
抗生素在胃肠道感染中的应用较为有限，主要用于治疗沙门氏菌、志贺氏菌等细菌感染引 起的腹泻、胃肠炎等。
重症感染
重症肺炎
对于重症肺炎患者，由于病情较重，易并发感染性休克、呼 吸衰竭等严重并发症，因此需要早期、足量、联合使用抗生 素，以控制感染。
01
疗效评估应在治疗过程中定期进行，以便及时发现 无效的抗生素或需要更换的抗生素。
02
疗效评估应综合考虑患者的症状、体征、实验室检 查结果和影像学检查结果。
03
如果经验治疗效果不佳，应及时调整治疗方案，包 括更换抗生素或采用联合治疗方案。
败血症是一种严重的全身性感染，抗生素经验治疗在败血症 的早期识别和治疗中起到关键作用，有助于降低病死率。
社区获得性肺炎
定义与诊断
社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期 的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。诊断主要依据临床症状、 影像学检查和实验室检查。
早期、正确的抗生素治疗有助于提高患者的治愈率， 减少耐药菌株的产生。
抗生素经验治疗的历史与发展
历史回顾
自抗生素发现以来，经验治疗一直是临床实践中重要的治疗手段。随着医学科技 的进步，经验治疗的策略和方法也在不断更新和完善。
发展趋势
随着细菌耐药性的增加，经验治疗面临越来越多的挑战。未来，抗生素经验治疗 将更加依赖于精准医学和个体化治疗理念，根据患者的具体情况制定个性化的治 疗方案。同时，新型抗生素的研发和应用也将为经验治疗提供更多选择。
下呼吸道感染
下呼吸道感染如支气管炎、肺炎等也是抗生素经验治疗的常见适应症。对于症状较重或存 在细菌感染高危因素的患者，如老年人、儿童、身体虚弱者等，医生会考虑使用抗生素。
胃肠道感染
抗生素在胃肠道感染中的应用较为有限，主要用于治疗沙门氏菌、志贺氏菌等细菌感染引 起的腹泻、胃肠炎等。
重症感染
重症肺炎
对于重症肺炎患者，由于病情较重，易并发感染性休克、呼 吸衰竭等严重并发症，因此需要早期、足量、联合使用抗生 素，以控制感染。
01
疗效评估应在治疗过程中定期进行，以便及时发现 无效的抗生素或需要更换的抗生素。
02
疗效评估应综合考虑患者的症状、体征、实验室检 查结果和影像学检查结果。
03
如果经验治疗效果不佳，应及时调整治疗方案，包 括更换抗生素或采用联合治疗方案。
抗生素的应用及经验
一、分类与联合用药（一）目的：提高抗菌疗效，延缓耐药，降低毒性。
（二）分类1、繁殖期杀菌药（1）β-内酰胺类①青霉素类a、青霉素G：（对B内酰胺酶不稳定，但对溶血链球菌所至呼吸道炎、猩红热、丹毒、峰窝织炎、盆腔炎、心内膜炎，对肺炎双球菌所致肺炎、鼻炎、中耳炎、对G+产气荚膜杆菌、破伤风、乳酸杆菌、百日咳、流感杆菌、钩体病、梅毒均有良好疗效，杀菌力强，毒性低。
b、耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林。
c、广谱青霉素：氨苄西林、羟苄西林、替卡西林、磺苄西林、呋苄西林、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林。
d、复方青青霉素制剂：氨氯青霉素：氨苄西林与氯唑西林复合制剂，具两者优点。
舒氨西林（氨苄西林+舒巴坦）；特治新（氨苄+克拉维酸）奥格门汀（阿莫西林+克拉维酸）力百汀（阿莫西林+克拉维酸）复方制剂加入了B内酰胺酶抑制剂，舒巴坦和克拉维酸无是不可逆的B内酰胺酶抑制剂，对B内酰胺酶有强大抑制作用，联合使用后能获得良好的协同作用，也扩大了抗菌谱。
不良反应：赫氏反应（小剂量开始），内毒素释放，青酶素脑病②头孢菌素类第一代特点：耐青霉素酶，对G+相当有效（包括耐酶金葡菌??），比2、3代强；对B内酰胺酶稳定性远较2、3代差；有肾毒性，与氨基甙或台利尿剂合用增加肾毒性；不易透过血脑屏障，不用于CNS感染；与氨基甙合用疗效差，不用于淋病、梅毒的治疗。
注射头孢噻吩头孢噻啶头孢唑林头孢拉定头孢硫咪口服头孢氨苄头孢拉定头孢羟氨苄第二代注射头孢孟多头孢呋辛头孢美唑、头孢西丁???、头孢替安、头孢替坦（前二者能透过血脑屏障，可用于化脑）口服头孢克洛头孢呋辛酯头孢替安酯第三代特点：抗菌活性强、广，对酶稳定；对绿有效，对G+不如第一代；有一定量渗入脑组织；对肾基本无毒性；作用时间长，毒性低。
三兄弟：他啶、哌酮（舒普深，加酶抑制剂，效果更好，胆汁浓度高）、曲松，对绿作用超过泰能，（特别是前二者）注射头孢噻肟头孢哌酮头孢曲松头孢唑肟头孢甲肟头孢他啶头孢唑南头孢米诺头孢咪唑头孢匹胺头孢磺啶头孢地嗪口服头孢克肟头孢布烯头孢地尼头孢他美酯头孢特仑酯头孢泊肟酯头孢妥仑酯第四代注射：头孢吡肟（马斯平）、头孢匹罗、头孢克定。
血液病患者感染的经验性抗生素治疗
1.3 恶性血液病感染特点 恶性血液病一旦发生感染,往往来势凶猛,病情 严重,临床上常常不能 及时明确感染的病原体,同时在时间上也不能等待病菌检查结果。因此,对这类感染患者应该 首先根据病史、体检的初步资料,结合所在工作医院、科室的既往病原体分布状况以及上述S I D感染的特点,判断感染的类型、部位和可能的病原体,在进行病原体检查的同时,争取时间尽 量开始EAT。
2 EAT的药物选择［3～5］
前已述及,目前SID患者的感染病原体仍以细菌为主,因此,经验性治疗时首选考虑的 是抗生素。选用抗生素的原则是广谱、高效和低毒。广谱的概念是该抗属。EAT包括单一用药与联合用药两种情况。
2.1 单一用药EAT是选用目前抗菌谱最广、疗效高,体内分布广的抗生素为 首选药物 目前代表性的药物类有新一代喹诺酮类,第三、四代头孢菌素,碳青霉烯类抗生素 ,代表性的药物有来立信、复达欣、泰能。这种药物的特点是抗菌谱很广,体内分布广,长效, 杀菌力强,耐药菌极少,对肾功能损害轻,是目前临床评价很高,被认为是能代替氨基糖甙类的 三种抗生素。以泰能为例,这是迄今为止抗菌谱最广、组织分布广、抗菌作用最强、耐 药菌极少的抗生素,实际上已包含目前临床上所有有意义的病原菌,对革兰阴性菌和革兰阳性 菌,需氧菌和厌氧菌以及多重耐药或产生β-内酰胺酶的细菌均有良好的抗菌作用。据北京 医大附院临床经验证明选用上述三种抗生素之一作为单一抗生素经验性治疗,疗效肯定,有效 率分别达85.2%、92.5%、98%。
2.2 联合用药的目的旨在扩大抗菌谱,发挥各抗生素之间的协同作用以及 延缓耐药菌株的发生 临床上常用的三种抗生素中喹诺酮类+第三代头孢菌素或喹诺酮类+第 四代头孢菌素来增强抗菌效应,几乎达到满意的治疗效果。
联合用药与单一抗生素治疗相比,究竟哪一种形式更好,一般要根据病情,既往用药情况和 患者的经济承受能力而定。如感染极重,身体状况差,既往曾多次使用过抗生素,一般不主张 采取逐步用药,逐步升级的常规用药方案,而主张一开始就采用目前最强的抗生素单一药物疗 法。在用药途径上采用足量和连续静脉给药,以保持有效的血药浓度。
2 EAT的药物选择［3～5］
前已述及,目前SID患者的感染病原体仍以细菌为主,因此,经验性治疗时首选考虑的 是抗生素。选用抗生素的原则是广谱、高效和低毒。广谱的概念是该抗属。EAT包括单一用药与联合用药两种情况。
2.1 单一用药EAT是选用目前抗菌谱最广、疗效高,体内分布广的抗生素为 首选药物 目前代表性的药物类有新一代喹诺酮类,第三、四代头孢菌素,碳青霉烯类抗生素 ,代表性的药物有来立信、复达欣、泰能。这种药物的特点是抗菌谱很广,体内分布广,长效, 杀菌力强,耐药菌极少,对肾功能损害轻,是目前临床评价很高,被认为是能代替氨基糖甙类的 三种抗生素。以泰能为例,这是迄今为止抗菌谱最广、组织分布广、抗菌作用最强、耐 药菌极少的抗生素,实际上已包含目前临床上所有有意义的病原菌,对革兰阴性菌和革兰阳性 菌,需氧菌和厌氧菌以及多重耐药或产生β-内酰胺酶的细菌均有良好的抗菌作用。据北京 医大附院临床经验证明选用上述三种抗生素之一作为单一抗生素经验性治疗,疗效肯定,有效 率分别达85.2%、92.5%、98%。
2.2 联合用药的目的旨在扩大抗菌谱,发挥各抗生素之间的协同作用以及 延缓耐药菌株的发生 临床上常用的三种抗生素中喹诺酮类+第三代头孢菌素或喹诺酮类+第 四代头孢菌素来增强抗菌效应,几乎达到满意的治疗效果。
联合用药与单一抗生素治疗相比,究竟哪一种形式更好,一般要根据病情,既往用药情况和 患者的经济承受能力而定。如感染极重,身体状况差,既往曾多次使用过抗生素,一般不主张 采取逐步用药,逐步升级的常规用药方案,而主张一开始就采用目前最强的抗生素单一药物疗 法。在用药途径上采用足量和连续静脉给药,以保持有效的血药浓度。
抗菌药物经验性治疗的原则
Meningitis
S. pneumoniae N. meningitidis H. influenza Group B Strep E. coli Listeria
经验性抗感染治疗－药物选择
－能够覆盖可能病原体的抗菌药物（Abx requirements）
• 抗菌谱(coverage)－通读药物说明书和相关资料 • 组织穿透性(tissue penetration)
考虑病人生理和病理生理状态( physiologic and pathophysiology)
其它因素(other considerations)
-considerations in choosing antibiotic for empiric therapy
经验性抗感染治疗－药物选择
喹诺酮类、利福平等
抗菌药物在脑脊液中分布
脑膜炎 症或无炎症时 csf 浓度均可达到抑菌 水平（>MIC) 仅在脑膜炎症时 csf 浓 度均可 达到抑菌水平 （>MIC） 脑 膜 炎 症 时 csf 可 达 一定浓度 脑膜炎 症 时 csf 浓度仍 呈微量者（<MIC） 脑膜炎症时 csf 浓度仍不能 测到者
Fighting infection in the first hours
经验性治疗和目标治疗的统一
•留取标本进行微生物学检查 •开始经验性抗感染治疗
Drain purulent collection
Sampling
Including invasive procedures when needed (BAL…) Rapid tests
Lower Respiratory Community
S. pneumoniae H. influenzae K. pneumoniae Legionella pneumophila Mycoplasma, Chlamydia
论抗菌药物的经验性治疗
论抗菌药物的经验性治疗孙红伟于珠雨吴全学（原阳县人民医院药剂科河南新乡453500）摘要：在致病菌未明确前，临床医师往往首先为患者实施“抗菌药物经验性治疗”，然后再参考病原学检查结果与用药疗效，决定维持或调整药物治疗方案。
但滥用现象仍时有发生，本文将就如何使其更加科学合理作肤浅论述。
关键词：抗菌药物；经验性治疗；合理应用合理应用抗菌药物的关键是明确致病菌的种类和药敏并针对性地选用最合适的药物及治疗方案。
但细菌培养和药敏试验需数天出结果，在致病菌尚未明确前，为及时治疗感染性疾病，医师通常根据患者临床资料先大致推断最可能的致病菌，并给予“抗菌药物经验性治疗”。
但这种经验性用药决不能随心所欲，否则不仅会降低疗效，增加毒副反应，而且会助长细菌耐药，导致二重感染或药源性疾病，给病人的健康与生命带来危害。
如何使经验性治疗远离“摸着石头过河的试验性治疗”和盲目滥用的怪圈呢？下面笔者就根据在我院药师查房工作中所遇到的问题谈几点看法：1. 详细诊查，明确临床诊断，判断是否为感染性疾病及其类型，并配合其它辅助抗感染措施。
1. 1 错误的临床诊断必然伴随错误的治疗方案，并为滥用抗菌药物推波助澜。
首先应认真执行诊疗常规和临床路径，千方百计明确临床诊断，科学分析把握病情，排除非感染性疾病，进一步分清是病毒还是细菌等其它病原体感染，细菌感染方有抗菌药物应用指征；医师收住患者用药前应首先采集有代表性的临床标本如血、痰、尿、脑脊液、脓液等尽快送检，做到有样必采，力求尽早明确致病菌的种类和药敏等依据。
通过详细的问诊查体结合影像学检查，发热类型，血、尿、便三大常规以及CRP检查可初步判断是否为细菌感染。
根据感染的部位、性质、患者的年龄、性别、病史、用药史、临床特征与初步的检查化验结果，估计病原菌的大致类型，及可能对哪些抗菌药敏感，结合本地细菌耐药状况选择最恰当的药物，合理制定用药方案。
1. 2 在呼吸道感染、尿路感染、败血症及脑膜炎患者诊疗时，为尽快了解感染细菌的大概类型，可以先对采集的痰、尿、血、脑脊液作涂片染色镜检，初步观察有无细菌存在，是革兰氏阳性菌、阴性菌或是混合感染？根据细菌形态快速判断其类型，有的细菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、金黄色葡萄球菌等具有典型的形态，在涂片染色镜检时就能识别出来，可以此作参考选择抗菌谱能够覆盖这些细菌的药物作经验治疗。
抗生素经验性治疗
下呼吸道（社区）
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 军团菌 支原体，衣原体
下呼吸道（院内）
肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 沙雷菌属 金黄色葡萄球菌
脑膜炎
肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌 流感嗜血杆菌 B 组链球菌 大肠埃希菌 李斯特菌
评估可能的病原体
基本参考依据
病原菌的分布频率
某类病原菌感染的危险因素
细菌感染诊断及严重程度判断
的浓度随感染的扩 散和感染严重程 度的加重而升高
脓毒性休克 严重脓毒症
系统性感染(脓毒症) 局部感染 正常值
抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则
评估病情危险分层 是否重症？
依据临床表现 血流动力学、氧合、肾功能、肠道功能…….
基础情况 年龄 免疫状态 基础疾病
细菌因素（院内？院外？）
但是因为各种原因（时效性、灵敏度、特异性、混合 性等）在临床实践中，不能总实现目标治疗，因此， 抗生素的经验性治疗就成为最初治疗的基本手段。
某些感染在临床上甚至始终不能明确病原，则整个治 疗过程只能是经验性的。
抗感染经验性治疗的不可替代性
任何感染，特别是中重度感染都必须尽早开始抗菌治 疗。
但是临床微生物诊断技术相对落后，不可能在数小时 内提供有意义的病原学诊断结果。
重症感染？
＞３８ ＜ ３６℃； Ｐ＞９０／； ＞； ＞×９ ＜４×９ > 。
脓毒症 及可疑或明确的感染
严重脓毒症 脓毒症患者出现器官
功能障碍
脓毒性休克 严重感染导致的循环衰竭，充 分液体复苏仍不能纠正的组织 低灌注和低血压
明确感染的严重程度
感染 激活炎症凝血系统
严重全身性感染
早期适当的抗生素治疗使病 死率下降； 然而，病死率仍达
【医学】抗生素经验性治疗
PAE
Antibiotics
MIC
Time with concentrations below the MIC 109 108 107 106 105 104 103 102 101
TIME
TIME PAE
PAE
CURED
0
2
With Antibiotic
0
2
4
Without Antibiotic
粪肠球菌 7%
鲍曼不动杆菌 8%
CNS 8%
阴沟肠杆菌 7% 白色念珠菌 7% D组链球菌 6%
白色念珠菌8%
金葡菌6%
其它葡萄球菌 4%
粪肠球菌 5%
屎肠球菌 5%
北京医学 2002;24:3-5
细菌的耐药性监测－上海2000－2001年
Ø ¹ Ë Å Ã ò ¹ Í Ç ¨Ð ׿ ¢ à °
Antibiotics
O
N
Time 109 108 107 106 105 104 103 102 101 Time with Concentrations Below the MIC
CONTROL
Time
PAE
CURED
Cmax
血 药 浓 度
AUC24/MIC
AUC Cmax/MIC
MIC T>MIC
细菌的耐药性监测－上海2000－2001年
ô ú Ê á ¾ Ú Ë Û é è ¿ ó Ñ È Â Ê ú Ë ¾ Î ¸ ä Ð ± ô ú Ê Ø ¾ ¾ º Ö ô ú Ê Ë ¾ ª ¸ È Ñ Ê ô ú Ê Ë ¾ ¦ ¸ ³ ú ò ¾ ¦ Ç ³ ú Ë ¾ ¯ ¸ » ¶ ² ú Ë ¾ §¸ Ì Å Â ú Ï ¾ ð Æ ½ ô ú Ê ® ¾ ײ Ë À ¿ CNS ú Ë ¾ ¦ ¸ ó ³ ´
抗生素经验性治疗
MSCNS
30
20
10
0
万古霉素 阿米卡星 氧氟沙星 克林霉素 红霉素 头孢美唑 头孢呋辛 头孢克罗 头孢唑林 阿/棒酸 苯唑西林 青霉素
中国抗感染化疗杂志 2002年;2:1-9
细菌的耐药性监测－上海2000－2001年
葡萄球菌属对抗生素的敏感性
100
90
80
70
60
50
MRCNS
40
30
20
10
109 108 107 106 105 104 103 102 101
Antibiotics MIC
Time with concentrations below the MIC
TIME
TIME
PAE PAE CURED
24
0
2
02
46
With Antibiotic
Without Antibiotic
3.2 12.7
28.6
42.6
CNS 金葡菌 肠球菌 链球菌 其它
12.7
细菌的耐药性监测－上海2000－2001年
50
45
40
35
30
25
伤口
20
15
10
5
0
CNS 肠球菌 肠杆菌 大肠杆菌 不动杆菌 金葡菌 绿脓杆菌 克雷伯菌属
中国抗感染化疗杂志 2002年;2:1-9
细菌的耐药性监测－上海2000－2001年
0
万古霉素 阿米卡星 氧氟沙星 克林霉素 红霉素 头孢美唑 头孢呋辛 头孢克罗 头孢唑林 阿/棒酸 苯唑西林 青霉素
中国抗感染化疗杂志 2002年;2:1-9
细菌的耐药性监测－上海2000－2001年
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怀疑HAP、VAP或HCAP
晚发(>5 days)HAP 或
MDR病原体的危险因素
否 窄谱抗菌药物
是 广谱抗菌药物－针对MDR病原体
怀疑HAP, VAP 或HCAP
取得LRT标本培养(定量或者半定量) &显 微镜检查
除非临床怀疑程度低或者LRT标本显微镜检查阴性，应 开始经验性抗感染治疗: ATS分组和当地微生物学资料
降阶梯治疗的步骤
第一阶段 应用最广谱的抗生素治疗以改善预后
• 第二阶段 注重降阶梯以减少耐药性， 并优化成本效益比
经验性抗生素应该如何选择 ?
要求
广谱
对-内酰胺酶的水解作 用稳定
对-内酰胺酶的诱导能 力低
可供选择的抗生素
碳青霉烯 -内酰胺/ -内酰胺酶
抑制剂
四代头孢菌素
HAP初始经验性抗菌药物选择的流程图
代头孢菌素及碳青霉烯类抗菌药物的使用 抗菌药物PK/PD优化使用策略
经验性治疗的要点
早期：CAP≤４h， 严重脓毒血症≤１ｈ
抗菌谱：覆盖足够而恰当 关键是病原体评估
给药方案：关键是药理学知识特别是ＰＫ／ＰＤ理论
降阶梯治疗策略
• 一旦怀疑存在严重感染， 立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗 （抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌！）
感染本身的复杂性和不确定性，为目标治疗带来困惑， 为防治漏诊漏治，经验性抗菌治疗成为临床的现实选 择。
抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则
诊断正确 评估病情、危险分层（重症感染注意病原体背景，院
内感染不等于重症感染） 感染部位 评估可能的病原体 评估耐药病原体
抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则
❖ 脓毒症低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者： 存活率 79.9% ❖ 脓毒症低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6%
100%
79.9% 80%
70.5%
Survival r%
0%
H1
H2
H5-6
time
Crit Care Med 2006; 34:1589–1596
• 随后(48-72小时 )根据微生物学检查等结果
调整使用更有针对性的抗生素 (改药、 减剂量等）
Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.
降阶梯策略适用的对象
哪些患者应接受早期积极的抗生素治疗？
严重感染的危重病患 者
医院获得性肺炎(HAP) 严重社区获得性肺炎 呼吸机相关性肺炎(VAP) 严重全身性感染 菌血症 脑膜炎
Increased
Mortality
Decreased
Effect of Early Administration of Antibiotics on Outcomes
Variable
总计 4 h内给抗生素 4h 后给抗生素 校正的OR p Value
30-天死亡率 12.0
11.6
12.7
0.85
抗感染治疗的昨天今天与明 天
抗感染治疗的昨天今天与明 天
● 半个世纪后的今天，抗感染治疗没有变得越来越简单而 是恰恰相反，人类抗感染治疗面临新的和更为严重的挑战
抗生素时代感染仍 是人类健康的威胁
Inadequate antimicrobial treatment
Adequate antimicrobial treatment
实验室常规检查：血常规：WBC、DC 影像学检查：X-RAY、B超 病原学检查：染色、培养 血清学检查：抗原或抗体检测 危重病人：临床表现、WBC+DC 不典型
快速诊断方法
PCT CRP 内毒素 G实验 GM实验 分子诊断技术
PCT临床意义
细菌感染/脓毒症诊断及严重程度判断 脓毒症治疗效果监测及预后评估 抗生素的有效管理
Inadequate
抗感染经验性治疗的不可替 代性
临床抗感染治疗的终极目标应是根据病原体选择高度
针对性和敏感性的抗生素，称为目标治疗，为此各种
快速诊断手段层次不穷 ······
但是因为各种原因（时效性、灵敏度、特异性、混合 性等）在临床实践中，不能总实现目标治疗，因此，
抗生素的经验性治疗就成为最初治疗的基本手段。
某些感染在临床上甚至始终不能明确病原，则整个治 疗过程只能是经验性的。
抗感染经验性治疗的不可替 代性
任何感染，特别是中重度感染都必须尽早开始抗菌治 疗。
但是临床微生物诊断技术相对落后，不可能在数小时 内提供有意义的病原学诊断结果。
除了无污染的血液、脑脊液、及各种浆膜腔积液等穿 刺液标本培养具有诊断特异性外，其他如痰、尿液等 标本都易被污染，培养后结果特异性低，对抗抗生素 指导价值少。
H9-12
Mortality risk
6
早期治疗的重要性
在得到细菌学资料前进行早期充分抗感染治疗，可以改善病死率
100%
死亡率 pre-BAL
80%
91%
死亡率 post-BAL
死 亡
60%
71%
70%
率
％ 40%
38%
20%
0% Adequate
Adapted from Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685
细菌因素（院内？院外？）
重症感染？
SIRS
At least 2of the following
T＞３８or ＜ ３６℃； Ｐulse＞９０beats／min； RR＞20breaths/min； WBC＞1.2×10９/L or ＜ ４.0×10９/L or>10% inmatuer forms。
Importance of Adequate and Appropriate Antimicrobial Treatment
•Ongoing bacterial proliferation and inflammation •selection of drug-resistant microorganisms
不同部位感染的致病菌谱有差异 不同部位感染对预后有影响
导管相关血源感染的常见致病菌是凝固酶阴性葡萄球 菌、金黄色葡萄球菌、念珠菌
不同感染部位的常见病原 体
根据细菌分布规律寻找可能的致病菌
口腔
消化球菌 属消化链球菌属 放线菌
腹腔
大肠埃希菌 变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 杆菌属
皮肤软组织
金黄色葡萄球菌 酿脓链球菌 表皮葡萄球菌 巴氏杆菌属
尿道
大肠杆菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 金黄色葡菌球菌(腐生)
骨关节
金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 链球菌 革兰阴性杆菌
上呼吸道
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 酿脓链球菌
下呼吸道（社区）
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 军团菌 支原体，衣原体
下呼吸道（院内）
肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 沙雷菌属 金黄色葡萄球菌
. 2016 IDSA/ATS指南 HAP（非 VAP）初始经验性抗菌治疗建议
没有获得病原学诊断如何“降阶梯”
结合临床，区别对待 初始经验性治疗的评估与再评估 评估既注重临床表现也应结合客观指标
培养结果、影像学、CRP、PCT、CPIS积分等
治疗有效：可根据评估结果进行降阶梯或继续原方 案治疗后再作评估
细菌感染诊断及严重程度判断
PCT的浓度随感 染的扩散和感 染严重程度的 加重而升高 脓毒性休克 严重脓毒症
系统性感染(脓毒症) 局部感染 正常值
抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则
评估病情-----危险分层 是否重症？
依据临床表现 血流动力学、氧合、肾功能、肠道功能…….
基础情况 年龄 免疫状态 基础疾病
.005
住院死亡率 7.0
6.8
7.4
0.85
.03
住院时间>5天 43.3
42.1
的百分率
45.1
0.90
.003
30天再入院率 13.4
13.1
13.9
0.95
.34
Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44
早期有效的抗生素治疗: 6h黄金时间
2 &3天:培养结果& 临床反应评估: (体温, WBC,胸部X线片,氧合，脓痰,血液动力学改变以及器官功能）
48 -72 小时临床改善
培养-
无
培养+
寻找其它病原体, 并发症,
其它诊断或者感染部位
调整抗感染方案, 寻找其它病原体,
并发症, 其它诊断或者感染部位
培养-
是
培养+
考虑停药
降阶梯治疗，
如果可能. 治疗7- 8天和再评估
肠杆菌属 弗劳地枸橼酸杆菌属 粘质沙雷菌 绿脓杆菌 变形杆菌 摩根菌 普罗维登斯菌
易产ESBL酶的细菌
大肠杆菌 肺炎克雷白杆菌 产酸克雷伯杆菌 其他肠杆菌科菌
多重耐药细菌 抗菌药物治疗对策
根据细菌药敏结果选用敏感抗菌药物进行规 范治疗—足剂量、足疗程
联合应用抗菌药物，以减缓耐药产生 循环使用/多样化应用抗菌药物、合理控制三
重症感染---病原体背景
高致病病原体 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 化脓性链球菌 大肠杆菌 ……
重症感染
宿主因素
免疫缺陷
高龄
疾病
治疗
临床疾病---感染所致临床综合征
中枢神经系统
器官功能障碍或血流动力学不稳定
医院获得新肺炎
呼吸机相关性肺炎
抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则
明确是什么部位感染？
30.8% 为医院获得, ICU中43.5%产ESBL’s ESBLs危险因素
晚发(>5 days)HAP 或
MDR病原体的危险因素
否 窄谱抗菌药物
是 广谱抗菌药物－针对MDR病原体
怀疑HAP, VAP 或HCAP
取得LRT标本培养(定量或者半定量) &显 微镜检查
除非临床怀疑程度低或者LRT标本显微镜检查阴性，应 开始经验性抗感染治疗: ATS分组和当地微生物学资料
降阶梯治疗的步骤
第一阶段 应用最广谱的抗生素治疗以改善预后
• 第二阶段 注重降阶梯以减少耐药性， 并优化成本效益比
经验性抗生素应该如何选择 ?
要求
广谱
对-内酰胺酶的水解作 用稳定
对-内酰胺酶的诱导能 力低
可供选择的抗生素
碳青霉烯 -内酰胺/ -内酰胺酶
抑制剂
四代头孢菌素
HAP初始经验性抗菌药物选择的流程图
代头孢菌素及碳青霉烯类抗菌药物的使用 抗菌药物PK/PD优化使用策略
经验性治疗的要点
早期：CAP≤４h， 严重脓毒血症≤１ｈ
抗菌谱：覆盖足够而恰当 关键是病原体评估
给药方案：关键是药理学知识特别是ＰＫ／ＰＤ理论
降阶梯治疗策略
• 一旦怀疑存在严重感染， 立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗 （抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌！）
感染本身的复杂性和不确定性，为目标治疗带来困惑， 为防治漏诊漏治，经验性抗菌治疗成为临床的现实选 择。
抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则
诊断正确 评估病情、危险分层（重症感染注意病原体背景，院
内感染不等于重症感染） 感染部位 评估可能的病原体 评估耐药病原体
抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则
❖ 脓毒症低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者： 存活率 79.9% ❖ 脓毒症低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6%
100%
79.9% 80%
70.5%
Survival r%
0%
H1
H2
H5-6
time
Crit Care Med 2006; 34:1589–1596
• 随后(48-72小时 )根据微生物学检查等结果
调整使用更有针对性的抗生素 (改药、 减剂量等）
Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.
降阶梯策略适用的对象
哪些患者应接受早期积极的抗生素治疗？
严重感染的危重病患 者
医院获得性肺炎(HAP) 严重社区获得性肺炎 呼吸机相关性肺炎(VAP) 严重全身性感染 菌血症 脑膜炎
Increased
Mortality
Decreased
Effect of Early Administration of Antibiotics on Outcomes
Variable
总计 4 h内给抗生素 4h 后给抗生素 校正的OR p Value
30-天死亡率 12.0
11.6
12.7
0.85
抗感染治疗的昨天今天与明 天
抗感染治疗的昨天今天与明 天
● 半个世纪后的今天，抗感染治疗没有变得越来越简单而 是恰恰相反，人类抗感染治疗面临新的和更为严重的挑战
抗生素时代感染仍 是人类健康的威胁
Inadequate antimicrobial treatment
Adequate antimicrobial treatment
实验室常规检查：血常规：WBC、DC 影像学检查：X-RAY、B超 病原学检查：染色、培养 血清学检查：抗原或抗体检测 危重病人：临床表现、WBC+DC 不典型
快速诊断方法
PCT CRP 内毒素 G实验 GM实验 分子诊断技术
PCT临床意义
细菌感染/脓毒症诊断及严重程度判断 脓毒症治疗效果监测及预后评估 抗生素的有效管理
Inadequate
抗感染经验性治疗的不可替 代性
临床抗感染治疗的终极目标应是根据病原体选择高度
针对性和敏感性的抗生素，称为目标治疗，为此各种
快速诊断手段层次不穷 ······
但是因为各种原因（时效性、灵敏度、特异性、混合 性等）在临床实践中，不能总实现目标治疗，因此，
抗生素的经验性治疗就成为最初治疗的基本手段。
某些感染在临床上甚至始终不能明确病原，则整个治 疗过程只能是经验性的。
抗感染经验性治疗的不可替 代性
任何感染，特别是中重度感染都必须尽早开始抗菌治 疗。
但是临床微生物诊断技术相对落后，不可能在数小时 内提供有意义的病原学诊断结果。
除了无污染的血液、脑脊液、及各种浆膜腔积液等穿 刺液标本培养具有诊断特异性外，其他如痰、尿液等 标本都易被污染，培养后结果特异性低，对抗抗生素 指导价值少。
H9-12
Mortality risk
6
早期治疗的重要性
在得到细菌学资料前进行早期充分抗感染治疗，可以改善病死率
100%
死亡率 pre-BAL
80%
91%
死亡率 post-BAL
死 亡
60%
71%
70%
率
％ 40%
38%
20%
0% Adequate
Adapted from Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685
细菌因素（院内？院外？）
重症感染？
SIRS
At least 2of the following
T＞３８or ＜ ３６℃； Ｐulse＞９０beats／min； RR＞20breaths/min； WBC＞1.2×10９/L or ＜ ４.0×10９/L or>10% inmatuer forms。
Importance of Adequate and Appropriate Antimicrobial Treatment
•Ongoing bacterial proliferation and inflammation •selection of drug-resistant microorganisms
不同部位感染的致病菌谱有差异 不同部位感染对预后有影响
导管相关血源感染的常见致病菌是凝固酶阴性葡萄球 菌、金黄色葡萄球菌、念珠菌
不同感染部位的常见病原 体
根据细菌分布规律寻找可能的致病菌
口腔
消化球菌 属消化链球菌属 放线菌
腹腔
大肠埃希菌 变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 杆菌属
皮肤软组织
金黄色葡萄球菌 酿脓链球菌 表皮葡萄球菌 巴氏杆菌属
尿道
大肠杆菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 金黄色葡菌球菌(腐生)
骨关节
金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 链球菌 革兰阴性杆菌
上呼吸道
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 酿脓链球菌
下呼吸道（社区）
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 军团菌 支原体，衣原体
下呼吸道（院内）
肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 沙雷菌属 金黄色葡萄球菌
. 2016 IDSA/ATS指南 HAP（非 VAP）初始经验性抗菌治疗建议
没有获得病原学诊断如何“降阶梯”
结合临床，区别对待 初始经验性治疗的评估与再评估 评估既注重临床表现也应结合客观指标
培养结果、影像学、CRP、PCT、CPIS积分等
治疗有效：可根据评估结果进行降阶梯或继续原方 案治疗后再作评估
细菌感染诊断及严重程度判断
PCT的浓度随感 染的扩散和感 染严重程度的 加重而升高 脓毒性休克 严重脓毒症
系统性感染(脓毒症) 局部感染 正常值
抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则
评估病情-----危险分层 是否重症？
依据临床表现 血流动力学、氧合、肾功能、肠道功能…….
基础情况 年龄 免疫状态 基础疾病
.005
住院死亡率 7.0
6.8
7.4
0.85
.03
住院时间>5天 43.3
42.1
的百分率
45.1
0.90
.003
30天再入院率 13.4
13.1
13.9
0.95
.34
Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44
早期有效的抗生素治疗: 6h黄金时间
2 &3天:培养结果& 临床反应评估: (体温, WBC,胸部X线片,氧合，脓痰,血液动力学改变以及器官功能）
48 -72 小时临床改善
培养-
无
培养+
寻找其它病原体, 并发症,
其它诊断或者感染部位
调整抗感染方案, 寻找其它病原体,
并发症, 其它诊断或者感染部位
培养-
是
培养+
考虑停药
降阶梯治疗，
如果可能. 治疗7- 8天和再评估
肠杆菌属 弗劳地枸橼酸杆菌属 粘质沙雷菌 绿脓杆菌 变形杆菌 摩根菌 普罗维登斯菌
易产ESBL酶的细菌
大肠杆菌 肺炎克雷白杆菌 产酸克雷伯杆菌 其他肠杆菌科菌
多重耐药细菌 抗菌药物治疗对策
根据细菌药敏结果选用敏感抗菌药物进行规 范治疗—足剂量、足疗程
联合应用抗菌药物，以减缓耐药产生 循环使用/多样化应用抗菌药物、合理控制三
重症感染---病原体背景
高致病病原体 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 化脓性链球菌 大肠杆菌 ……
重症感染
宿主因素
免疫缺陷
高龄
疾病
治疗
临床疾病---感染所致临床综合征
中枢神经系统
器官功能障碍或血流动力学不稳定
医院获得新肺炎
呼吸机相关性肺炎
抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则
明确是什么部位感染？
30.8% 为医院获得, ICU中43.5%产ESBL’s ESBLs危险因素