公共卫生服务卫生监督协管(卫生协管)目录模板

表1 卫生监督协管辖区单位名填写说明：1. 类别栏填写公共场所、职业卫生、医疗机构、饮用水卫生、学校卫生等行业类别。

2. 凡属于卫生许可畴的单位，均应在备注栏填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。

表 1-1公共场所卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人） 注册地址： 表 号： 卫统 9 表 地址：制表机关： 卫生部 行政区划代码： 批准机关： 国家统计局被监督单位组织机构代 码：批准文号： 国统制 [2010]5 号被监督单位经济类型代 码：有效期至：2013 年职工总数： 从业人员数 持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数：营业面积： ㎡二、单位类别（可多选） 宾馆 饭馆 旅店 招待所 车马店 咖啡馆酒吧 茶座公 共 浴 理发店 美容店 影剧院 录像厅（室） 游艺厅（室）室舞厅 音乐厅游泳场（ 馆） 展览馆博物馆美术馆 图书馆 商场（店） 书店 候诊室 候车（机、船）室三、集中空调和饮用水1. 集中空调通风系统： 有 （ 定期清洗： 是 否） 无集中式供公共供 自建设施 分质 供2. 饮用水：） 二次供水分散式供（ 水 供水 水一、基本情况 法定代表人 （ 负责人 ） ： 件名称：证件： 四、营业状态 1. 正常 2. 关闭 五、卫生许可情况 1. 卫生许可证号：其他2. 新发日期：复核年变更月延续日有效注销月日期截止年六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况量化评定：宾馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级饭馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级旅店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级招待所：A 级 B 级 C 级不予评级未评级车马店：A 级 B 级 C 级不予评级未评级咖啡馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级酒吧： A 级 B 级 C 级不予评级未评级茶座： A 级 B 级 C 级不予评级未评级公共浴A 级B 级C 级不予评级未评级室：理发店：A 级 B 级 C 级不予评级未评级美容店：A 级 B 级 C 级不予评级未评级影剧院：A 级 B 级 C 级不予评级未评级录像厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级游艺厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级舞厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级音乐厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级游泳场：A 级 B 级 C 级不予评级未评级展览馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级博物馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级美术馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级图书馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级商场： A 级 B 级 C 级不予评级未评级书店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级候诊室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级候车室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级报告单位：报告单位负责人：?报告人：报告日期：医疗卫生被监督单位信息卡被监督单位 （ 个人 ） ： 注册地址： 地址： 行政区划代码： 被监督单位组织机构代 码： 被监督单位经济类型代 码:一、基本情况 法定代表人（负责 人）：有效期结束时间： 开业时间： 机构等级： 机构类别：表 1-2有效期开始时间： 批准时间： 机构级别： 机构性质：负责人：许可项目 / 诊疗项目：三、经营状况1. 营业2. 关闭四、卫生许可证情况联系：生活饮用水卫生被监督单位信息卡表 号：卫统 11 表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号： 国统制 [2010]5 号 有效期至： 2013 年一、基本情况 法定代表人（负责人） 证件：卫生知识培训合格人数：二、单位类别3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业：输配水设备品种 ：化学处理剂品种水质处理器品种三、消毒四、水源水类水库 泉水窖水 其他其他六、检验能力1．检验室： 有表 1-3职工总数从业人员数持健康合格证明人日供水能力 吨 供水人口数 万人 1．集中式供水： 公共供水 （城市2．二次供水乡镇 ） 自建设施供水 分质供水1．消毒方式：氯化消毒 二氧化氯消毒臭氧消毒 紫外线消毒其他2．加药方式：机械加药部分机械加药人工加药 五、制水工艺（可多选） 1．混凝沉淀2．过滤 3．消毒 4．深度处理 5．特殊处理3．检验容（可多选） ：微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指 标被监督单位（个人） ： 注册地址： 地址： 行政区划代码： 被监督单位组织机构代码： 被监督单位经济类型代码：件名称：（可多选） 防护材料品种 水处理材料品种1．地表水：江河 2．地下水：浅层湖泊 深层2．检验员数放射性指标消毒剂指标4．可检项目项七、营业状态1．正常2．关闭八、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日报告单位：报告单位负责人：表 1-4学校卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人） ： 注册地址： 地址： 行政区划代码： 被监督单位组织机构代码： 被监督单位经济类型代码： 表 号：卫统 14 表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2010]5 号 有效期至： 2013 年一、基本情况 法定代表人（负责人） 证件： 学生总数 住宿学 数： 所在区域： 二、学校类别 1．小学 三、办学性质 件名称：其中：男生 教职员工数 2．初级中学 1 ．公办 2．民办 四、校辅助设施数 1．学生集体食堂 4．学生厕所（蹲位） 7．图书馆（阅览室） 五、饮用水 1．集中式供水 2. 二次供水 六、健康管理 3．其他女生3．高级中学 4．普通高校 5. 其他教育1．校医院（室）2．学生宿舍（间）5．游泳场所3．洗浴场所 6．体育馆公 共供水 自建设施供水 3. 分散式供水 分质供水 ） 4. 其他 、卫生室数 卫生专业技术人员 数 保健室数 2．学生体检数 3 ．学生健康档案： 有 4 ．学生常见病防治： 开展 5．急、慢性传染病、地方病防控： 6 ．健康教育纳入年度教学计 保健教师数 无部分开展 开展 未开展 未开展6划．：健康教育纳入年度教学计 有 7 ．突发公共卫生事件应急预案： 有8. 生活饮用水卫生 管理制度：有 五 9. 传染病疫情报告登记及 度：管理制有无 10. 专人负责疫情报告：七：办学状况 办学状况： 是 否注：对公共场所、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

卫生监督协管报表模板附表1卫生监督协管服务信息报告登记表机构名称：红沙沟卫生监督中队填表日期：2013年9月30日注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。

2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

附表2卫生监督协管服务巡查登记表机构名称：红沙沟卫生监督中队年度：2013-9-30注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。

附表1卫生监督协管服务信息报告登记表（监督中队自己存档格式）机构名称：※※卫生监督中队填表日期：2013年9月30日注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。

2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

（按照信息类别分类填写，禁止汇总填写）附表2卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队自己存档格式）机构名称：※※卫生监督中队年度：2013注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。

（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，三次巡查分页填写、存档）（按照巡查内容分类填写，禁止汇总填写）附表2卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队存档格式）机构名称：※※卫生监督中队年度：2013注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。

（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，两次巡查分页填写、存档）附表2卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队存档格式）机构名称：※※卫生监督中队年度：2013注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。

（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，两次巡查分页填写、存档）附表1卫生监督协管服务信息报告登记表机构名称：社区卫生室填表日期：2014年月日注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。

2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

***单位基本公共卫生服务卫生监督协管项目工作台帐资料（卫生协管）*****单位二〇一一年卷内目录序号题名页码备注1 2011年****单位基本公共卫生服务卫生监督协管工作计划2 卫生监督协管单位基本情况汇总表3 卫生监督协管单位一览表4 卫生监督协管信息报告记录表5 卫生监督协管信息报送表6 卫生监督协管巡查工作记录表7 卫生监督协管教育宣传培训汇总表8 卫生监督协管健康教育活动记录表9 基本公共卫生服务职业卫生咨询宣传工作记录表10 基本公共卫生服务职业卫生咨询资料（供参考）11 基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表（公共场所）12 基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表（学校卫生）13 基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表（生活饮用水）14 基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表（医疗服务监管）15 图片资料16 2011年****单位基本公共卫生服务卫生监督协管工作总结2011年****单位基本公共卫生服务卫生监督协管工作计划为切实加大基本公共卫生服务卫生监督协管工作力度，提升卫生监督效果，保证卫生监督质量，保障广大人民群众身体健康与生命安全，根据《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版），制定2011年度卫生监督协管工作计划。

一、指导思想：2011年基本公共卫生服务卫生监督协管工作要以“三个代表”重要思想和科学发展观为指引，紧紧围绕十七大提出的“逐步实施城乡公共卫生均等化”这一总体目标，努力开展食品安全、生活饮用水安全、学校卫生、公共场所、医疗服务市场等各项卫生监督协管工作，保障本地区广大人民群众身体健康。

二、工作目标：通过基本公共卫生服务卫生监督协管工作的有效开展，进一步提高本地区公共卫生安全水平，有效杜绝重大公共卫生安全事件的发生，探索建立基本公共卫生服务卫生监督协管工作长效机制，着力提升基本公共卫生服务总体水平与质量。

三、工作内容：1、掌握辖区范围内食品经营、存在职业危害因素企业、集中式供水单位、学校、诊所、公共场所等本底资料；2、配合上级卫生监督部门开展从业人员卫生知识培训工作，帮助发放培训通知、教材等资料，并协助将培训资料整理归档；3、收集食品安全、生活饮用水安全、非法行医和非法采供血、学校卫生等相关信息，并及时上报给上级卫生监督部门；4、协助开展食品安全综合协调及生活饮用水、公共场所、学校、医疗市场的卫生监督监测工作；5、协助指导学校设立卫生宣传栏、开展学生健康教育；6、做好本地区职业病防治的卫生咨询、宣传工作。

卫生计生监督协管资料目录一、协管综合管理卷1.工作安排2.协管工作制度、协管人员守则3.协管领导机构及职责4.协管工作流程5.协管绩效考核方案及考核细则、资金拨付方案6.半年年终工作总结，专项整治工作总结7.卫生监督协管员，村信息员基本情况登记表8、上级及卫生院文件、协管存在问题整改报告等二、协管建档、巡查、信息报告、指导意见书卷1.被巡查单位档案建立（一户一档或基本情况登记册）。

2.饮用水安全巡查（包括学校），一年两次，有巡查表、饮用水卫生安全巡查记录表、协管指导意见书。

3.学校卫生巡查，春、秋开学各一次，有巡查表、学校卫生服务巡查记录表、协管指导意见书。

4.非法行医和计划生育巡查，每季度一次，有巡查表、非法行医和非法采供血巡查记录表、协管指导意见书。

5.食源性疾病巡查，每季一次，有巡查表、食源性疾病及相关信息报告巡查记录表、协管指导意见书。

6.公共场所巡查，每季度一次，有巡查表、公共场所现场巡查记录表、协管指导意见书。

7.镇、村巡查资料、信息上报与留底资料一致，报告及时，报告率100%。

8、职业卫生巡查，建立职业卫生监督协管巡查个案信息表，每半年至少巡查一次，有巡查工作登记表。

8.及时登录公共卫生信息平台（与报表内容一致）。

三、协管培训、宣传卷1.协管培训每季度一次，年初有计划或安排。

有培训签到册、培训讲稿、影像资料、培训小结等。

2.每季度开展一次宣传，年初有计划或安排。

针对食源性疾病、生活饮用水、学校卫生、非法行医和计划生育、职业卫生等信息类别开展宣传，有宣传活动记录表及宣传影像资料、宣传小结等资料。

说明：按照新协管手册要求，检查什么类别就用什么表册（包括小结），不另行设计表册也不起草文件。

卫生监视协管效劳工作指导手册一、根本概念〔一〕概述卫生监视是国家治理卫生事务的重要形式，以“卫生监视功能下沉，执法监视关口前移，保障公共卫生安全”为目标，依据统一规划、整合资源的原则，依托根本公共卫生效劳体系，建成横向到边、纵向到底的掩盖城乡的卫生监视网络体系，是加强卫生监视基层网络建设，夯实卫生监视工作根底，增加工作力度，切实保障人民群众身体安康的需要。

卫生监视协管是卫生监视网络体系建设的重要补充，是指帮助基层卫生监视机构开展巡查、信息收集、信息报告、帮助行为调查，承受基层卫生监视机构的指导。

〔二〕相关法律和制度1．相关法律法规（1）食品安全：《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《餐饮效劳食品安全监视治理方法》等。

（2）职业卫生：《中华人民共和国职业病防治法》、《使用有毒物品作业场所劳动保护条例》、《职业安康监护治理方法》、《职业病诊断鉴定治理方法》等。

（3）饮用水卫生：《生活饮用水卫生监视治理方法》、《生活饮用水卫生标准(GB 5749-2023)》、《二次供水设施卫生规》等。

（4）学校卫生：《学校卫生工作条例》、《、国务院关于加强青少年体育增加青少年体质的意见》等。

（5）非法行医和非法采供血信息报告：《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国献血法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗机构治理条例》、《血站治理方法》、《医疗机构临床用血治理方法》等。

2.相关政策制度〔1〕党中心、国务院领导对卫生监视体系建设提出的目标要求。

1997年，《、国务院关于卫生改革与进展的打算》提出了“卫生效劳、医疗保障、卫生执法监视”三大卫生体系的概念。

2023 年“非典”之后，国家高度重视公共卫生体系建设，2023 年7 月，主持召开会议，争论部署进一步做好经济工作和公共卫生建设工作时强调要“进一步加强疾病预防掌握体系建设、卫生执法监视体系建设和医疗救治体系建设”，明确了“疾病预防掌握体系、医疗救治体系和卫生执法监视体系”为公共卫生体系的主要容。

卫生监督协管表格表1卫生监督协管辖区单位名册收集于网络，如有侵权请联系管理员删除2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。

注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。

收集于网络，如有侵权请联系管理员删除表1-1公共场所卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统9表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：职工总数：从业人员数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数：营业面积：㎡二、单位类别（可多选）宾馆饭馆旅店招待所车马店咖啡馆酒吧茶座公共浴室理发店美容店影剧院录像厅（室）游艺厅（室）舞厅音乐厅游泳场（馆）展览馆博物馆美术馆图书馆商场（店）书店候诊室候车（机、船）室三、集中空调和饮用水1.集中空调通风系统：有（定期清洗：是否）无2.饮用水：集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）二次供水分散式供水其他四、营业状态1.正常2.关闭五、卫生许可情况1.卫生许可证号：2.新发复核变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况量化评定：宾馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级饭馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级旅店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级招待所：A 级 B 级 C 级不予评级未评级车马店：A 级 B 级 C 级不予评级未评级咖啡馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级酒吧： A 级 B 级 C 级不予评级未评级茶座： A 级 B 级 C 级不予评级未评级公共浴室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级理发 A 级 B 级 C 级不予评未评级店：级美容店：A 级 B 级 C 级不予评级未评级影剧院：A 级 B 级 C 级不予评级未评级录像厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级游艺厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级舞厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级音乐厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级游泳场：A 级 B 级 C 级不予评级未评级展览馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级博物馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级美术馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级图书馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级商场： A 级 B 级 C 级不予评级未评级书店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级候诊室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级候车室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级报告单位：报告单位负责人：•报告人：报告日期：表1-2医疗卫生被监督单位信息卡被监督单位(个人)：注册地址：地址：行政区划代码：被监督单位组织机构代码：被监督单位经济类型代码:一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：法人性别：法人出生日期：法人专业：法人职务：法人职称：法人学历：负责人姓名：负责人性别：身份证件号码：负责人出生日期：负责人专业：负责人学历：负责人职务：负责人职称：二、单位类别医院妇幼保健院社区卫生服务机构卫生院疗养院门诊部诊所村卫生室急救中心（站）临床检验机构专科疾病防治机构护理院（站）健康体检机构其他别名：有效期开始时间：有效期结束时间：批准时间：开业时间：机构级别：机构等级：机构性质：机构类别：负责人：联系电话：传真：邮政编码：设置批准文号：注册资金：万固定资金：万流动资金：万资金总数：万占地面积：建筑面积：业务用房面积：主管单位名称：设置单位：服务对象：批准文号：床位数：牙椅数：许可项目/诊疗项目：三、经营状况1.营业2.关闭四、卫生许可证情况1.医疗机构执业许可证号：表1-3生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）： 注册地址： 表 号：卫统11表 地址： 制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：职工总数从业人员数持健康合格证明人2.母婴保健技术服务 执业许可证号：报告单位：报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日期：数卫生知识培训合格人数：日供水能力吨供水人口数万人二、单位类别1．集中式供水：公共供水（城市乡镇）自建设施供水分质供水2．二次供水3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业：（可多选）输配水设备品种：防护材料品种：水处理材料品种：化学处理剂品种：水质处理器品种：三、消毒1．消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他2．加药方式：机械加药部分机械加药人工加药四、水源水类型1．地表水：江河湖泊水库窖水其他2．地下水：浅层深层泉水其他五、制水工艺（可多选）1．混凝沉淀2．过滤3．消毒4．深度处理5．特殊处理六、检验能力1．检验室：有无2．检验员数3．检验内容（可多选）：微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指标放射性指标消毒剂指标4．可检项目项七、营业状态1．正常2．关闭八、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：表1-4学校卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统14表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代批准文号：国统制[2010]5号码：被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：学生总数其中：男生女生住宿学生数：教职员工数所在区域：二、学校类别1．小学2．初级中学3．高级中学4．普通高校 5.其他教育三、办学性质1．公办2．民办3．其他四、校内辅助设施数1．学生集体食堂2．学生宿舍（间）3．洗浴场所4．学生厕所（蹲位）5．游泳场所6．体育馆7．图书馆（阅览室）五、饮用水1．集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）2.二次供水3.分散式供水4.其他六、健康管理1．校医院（室）、卫生室数卫生专业技术人员数保健室数保健教师数2．学生体检数3．学生健康档案：有无4．学生常见病防治：开展部分开展未开展5．急、慢性传染病、地方病防控：开展未开展6．健康教育纳入年度教学计划：有无7．突发公共卫生事件应急预案：有无8.生活饮用水卫生管理制度：有五9.传染病疫情报告登记及管理制度：有无10.专人负责疫情报告：是否七：办学状况办学状况：报告人：报告日期：报告单位：报告单位负责人：精品文档表2 卫生监督协管巡查登记表机构名称：年度：注：对公共场所、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

附表1卫生监督协管信息报告登记表机构名称：注：①信息类别：食品卫生、职业卫生、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）。

②信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

1附表2卫生监督协管巡查登记表机构名称：年度：注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现2问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）附表3可疑职业病患者登记与报告记录表34附表4生活饮用水卫生监督协管巡查记录表单位名称法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水□地下水联系电话供水人口（万人）：巡查中发现：（注:有√无×）□1、供水单位取得有效《生活饮用水卫生许可证》。

□2、建立有生活饮用水卫生管理制度。

□3、有水质污染事件报告制度和应急处理预案。

4、卫生许可批件等相关资料索取情况：□输、配水设备，□水质处理剂，□防护材料，□消毒剂，□产品检验合格证明。

□5、水源地取水点卫生防护符合要求。

□6、对水质采取净化处理措施。

□7、对水质或设施进行清洗、消毒，并作好记录。

□8、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明，□卫生知识培训合格证明。

□9、建立有水质检测实验室，□配备专业的检验人员。

□10、能出具水质检验原始记录。

□11、生产区域范围内环境卫生符合要求。

陪同检查人员：卫生监督协管员：年月日年月日5附表5学校卫生监督巡查记录表学校名称：负责人：地址：电话：教学班：学生数：男：女：寄宿生：男：女：教职工：校医：保健教师：巡查中发现：（注:有√无×）1.传染病防控工作制度落实措施：□班级晨检登记本，□因病缺课登记本，□病因追踪登记本，□每月统计数据；□传染病报告登记本，□电话/网络报告登记本；□患传染病学生康复出院登记本，□检验儿童预防接种证记录；□发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本，□公共场所预防性消毒记录本（学校有传染病疫情发生时检查）。

2.消毒产品使用情况:消毒产品名称:□卫生许可批件，□生产日期，□保质期。

可疑职业病患者登记与报告记录表职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表XX市医疗卫生机构监督管理档案单位名称：地址：经济性质：XX市卫生局卫生监督所年月日医疗机构从业人员情况登记表监督检查情况登记表医疗机构消毒效果监测情况登记表医疗机构初次领证及年度效验、注销情况登记表XX市公共场所经营单位卫生监督管理档案登记册单位名称：地址:经济性质:XX市卫生局卫生监督所印制变更登记监督检查情况记录从业人员卫生知识培训及健康检查情况公共用具监测登记表卫生监测登记表卫生行政处罚情况登记表XX市生活饮用水协管档案册单位名称（盖章）：地址：建档单位：建档时间：水质监测结果登记表制水单位基本情况调查表制、供水人员卫生知识培训及健康检查情况学校卫生监督协管档案册单位名称（盖章）：地址:建档单位：建档时间：（五）、厕所卫生监督巡查厕所座；男座；女座学校突发公共卫生事件卫生监督巡查学校平面示意图医疗机构基本情况登记表公共场所经营单位基本情况调查表卫生监督协管信息报告登记表注:1。

信息类别:食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

2。

信息内容：注明发现问题(隐患）的地点、内容等有关情况简单描述.卫生监督协管巡查登记表注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表.备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）甘肃省卫生监督协管文书公共场所巡查登记表单位名称法定代表人/负责人经营地址联系电话经营项目卫生许可证号1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全(从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观、无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好,空气清洁是□否□4、旅店业应有消毒间及消毒措施,被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗防滑是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品是□否□浴室及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒是□否□6、理发美容业应设有消毒措施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾，围布要清洁、要经常清洗，物品分类存放是□否□应配有皮肤传染病顾客专的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内是□否□7、歌舞厅茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒是□否□8、游泳池应设有性病、皮肤病禁游标识是□否□应设有更衣室、沐浴等房间,地面要防渗、防滑、墙体要防霉是□否□游泳和浸脚池及时消毒投药,消毒效果监测并有记录是□否□沐浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒是□否□被巡查人签名: 卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份报县区卫生监督所，一份留存备案。