诊断学绪论及问诊
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大学中医诊断学诊断绪论+问诊
片面夸大辅助检查的作用，不适宜。 单凭经验，也不合适。 分析结果要综合、全面。
临床思维
归纳、整理、分析
资料：真实、系统、完整而重点突出，统筹、系统 的思维分析得出初步诊断：
第一次飞跃——从实践到认识，从感性到理性
临床验证与修正
第二次飞跃——由认识到再实践
◆ 诊断是大致正确的，… ◆ 诊断是趋向性的或模糊的,… ◆否定印象诊断…
古希腊：希波克拉底 （西方医学之父、医圣）
古罗马：盖仑 （罗马医学的高峰—盖伦时期） 医学史上的黄金时代
古希腊：希波克拉底
公元前5世纪，科斯岛上有了希波克拉底医 科学校，从此诞生西方医学。
癫痫病的病因 “希波克拉底臼床” 著名的外科著作《头颅创伤》 “体液学说”、“希氏面容”
希波克拉底誓言
症状诊断 检体诊断
－重要作用 －主导作用
诊断学的内容
1、病史采集 2、症状（symptom）和 体征(sign) 3、体格检查 4、实验室检查 5、 辅助检查 6、临床思维 7、沟通技能
实验室检查
－协助诊断
特殊检查
－特殊作用
目录
诊断学概述及发展简史 诊断学的内容 诊断学的学习要领
建立和完善正确的临床思维
如何培养临床思维？
1、理论（基础理论、基本知识）：症状、体征和实
验结果的临床意义。
2、实践技能：掌握问诊、体检基本技能，注意标准化、
规范化。 3、训练： Practice makes perfect. “大胆猜，小心求证” 4、循证医学（Evidence –based medicine ,EBM） 5、咨询、会诊、讨论
主要内容
问诊的概念 问诊的重要性 问诊的内容 问诊的方法与技巧（五要素）
临床思维
归纳、整理、分析
资料：真实、系统、完整而重点突出，统筹、系统 的思维分析得出初步诊断：
第一次飞跃——从实践到认识，从感性到理性
临床验证与修正
第二次飞跃——由认识到再实践
◆ 诊断是大致正确的，… ◆ 诊断是趋向性的或模糊的,… ◆否定印象诊断…
古希腊：希波克拉底 （西方医学之父、医圣）
古罗马：盖仑 （罗马医学的高峰—盖伦时期） 医学史上的黄金时代
古希腊：希波克拉底
公元前5世纪，科斯岛上有了希波克拉底医 科学校，从此诞生西方医学。
癫痫病的病因 “希波克拉底臼床” 著名的外科著作《头颅创伤》 “体液学说”、“希氏面容”
希波克拉底誓言
症状诊断 检体诊断
－重要作用 －主导作用
诊断学的内容
1、病史采集 2、症状（symptom）和 体征(sign) 3、体格检查 4、实验室检查 5、 辅助检查 6、临床思维 7、沟通技能
实验室检查
－协助诊断
特殊检查
－特殊作用
目录
诊断学概述及发展简史 诊断学的内容 诊断学的学习要领
建立和完善正确的临床思维
如何培养临床思维？
1、理论（基础理论、基本知识）：症状、体征和实
验结果的临床意义。
2、实践技能：掌握问诊、体检基本技能，注意标准化、
规范化。 3、训练： Practice makes perfect. “大胆猜，小心求证” 4、循证医学（Evidence –based medicine ,EBM） 5、咨询、会诊、讨论
主要内容
问诊的概念 问诊的重要性 问诊的内容 问诊的方法与技巧（五要素）
绪论与问诊诊断学
7 病程中的一般情况
精神、体力、饮食、睡眠、二便
书写要求
用医学科学的思维与知识整理加工 内容详尽，语言简练 顺序清楚，段落分明，完全句子 多个问题最好分别叙述
举例
医学的思维和整理加工
那是在82年4月的一天，春光明媚，小 鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街 头。突然间感觉到一阵阵胸痛
患者于1月前始觉右胸下分疼痛，多为 刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重
问诊的内容---个人史
1. 社会经历 2. 职业和工作条件 3. 习惯与嗜好
吸烟：--年，--支/日，戒烟--年 饮酒：--年，--ml/日
4. 冶游史
问诊的内容--婚姻史 月经史和生育史 家族史
问诊的方法与技巧
态度和蔼，仪表端庄，避免审问式 让病人陈述，不随意打断，但需引导 从开放性提问到直接提问，避免暗示性提问 避免用医学术语 核实病人提供的信息 问完一部分要小结 危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救
• 1761年维也纳医生奥 恩布卢革(Auenbrugger) 从酒店工人叩打酒坛 以判断酒量中受到启 发，发明了叩诊法， 用以诊断肺内的空洞 •及18心28脏年的法国大医小师。Piorry创建了间接叩诊法。
• 1816年 法国医生
Laennec （ 1781~1826 ） 从孩童的用木杆传 递声音游戏中受到 启发,发明了听诊器。
问诊的重要性
定义：向患者及相关人员获取病史资料 诊断疾病的第一步，提出初步诊断
昏迷无名氏 有些疾病通过问诊即可诊断
心绞痛 确定体检、化验特检的重点或方向 料完整准确，否则误诊
急腹症—宫外孕—月经史
医患沟通的重要时机
问诊的重要性超出了问诊本身， 理解、合作、依从性均由此产生
问诊的重要性---Harey的“五指”理 论
精神、体力、饮食、睡眠、二便
书写要求
用医学科学的思维与知识整理加工 内容详尽，语言简练 顺序清楚，段落分明，完全句子 多个问题最好分别叙述
举例
医学的思维和整理加工
那是在82年4月的一天，春光明媚，小 鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街 头。突然间感觉到一阵阵胸痛
患者于1月前始觉右胸下分疼痛，多为 刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重
问诊的内容---个人史
1. 社会经历 2. 职业和工作条件 3. 习惯与嗜好
吸烟：--年，--支/日，戒烟--年 饮酒：--年，--ml/日
4. 冶游史
问诊的内容--婚姻史 月经史和生育史 家族史
问诊的方法与技巧
态度和蔼，仪表端庄，避免审问式 让病人陈述，不随意打断，但需引导 从开放性提问到直接提问，避免暗示性提问 避免用医学术语 核实病人提供的信息 问完一部分要小结 危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救
• 1761年维也纳医生奥 恩布卢革(Auenbrugger) 从酒店工人叩打酒坛 以判断酒量中受到启 发，发明了叩诊法， 用以诊断肺内的空洞 •及18心28脏年的法国大医小师。Piorry创建了间接叩诊法。
• 1816年 法国医生
Laennec （ 1781~1826 ） 从孩童的用木杆传 递声音游戏中受到 启发,发明了听诊器。
问诊的重要性
定义：向患者及相关人员获取病史资料 诊断疾病的第一步，提出初步诊断
昏迷无名氏 有些疾病通过问诊即可诊断
心绞痛 确定体检、化验特检的重点或方向 料完整准确，否则误诊
急腹症—宫外孕—月经史
医患沟通的重要时机
问诊的重要性超出了问诊本身， 理解、合作、依从性均由此产生
问诊的重要性---Harey的“五指”理 论
诊断学绪论及问诊1
诊断步骤
1.调查研究，收集资料
手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性
系统性
完整性
诊断步骤
2. 归纳分析，形成印象 根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 治疗经过 结合：已学的理论知识 已往的临床经验 初步诊断 归纳临床特点
诊断步骤
3.验证或修正诊断
进一步检查 最后确诊（注意检
鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别
学习方法和要求
必须与临床实践紧密结合，重视平时与临 床实践时基本功的训练与掌握 诊断学是以基础医学的知识为基础，故学 习时必须经常与基础医学密切联系，承上启下， 温故知新
学习方法和要求
独立、系统的问诊 规范的体格检查 熟悉常用的实验室检查的操作技术及检验项目的意义 掌握心电图的操作、辨别常见的心电图改变 将获得的临床资料加以整理，形成病历文件 应用正确的临床思维，提出初步诊断
初潮年龄 行经期（天） 月经周期（天） 3~5天 28~30天 2006年1月8日（或50岁） 末次月经时间或绝经年龄
14
（九） 家族史
特殊情况的问诊技巧
（一）缄默与忧伤 （二）焦虑与抑郁 （六）文化程度低下或语言障碍
（七）重危、晚期患者
（八）残疾患者 （九）老年人
（三）多话与唠叨
（四）愤怒与敌意 （五）多种症状并存
查的针对性）
诊断性治疗
临床误诊原因
病史资料不完整、准确 观察不细致 检验结果有误差
先入为主，主观臆断
医学知识不足，缺乏临床经验
症状、体征不明显
临床诊断的种类、内容与格式
一、临床诊断的种类：
直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断 排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分 析，不难发现不符合之处，予以排除
诊断学绪论+问诊
诊断疾病的过程
亲自掌握 全面了解 全 实动 特
修正及确立诊断
提出初步诊断 分析、综合、判断资料
诊断思维
搜集临床资料
学习目的和方法
学习目的：
1、独立进行系统而有针对性的问诊。 2、规范化地进行全面、有序的体格检查。 3、掌握常用实验室检验项目选择的原则，实验结
果的分析及诊断意义。 4、掌握心电图操作，掌握正常心电图和常见异常
心电图的图像分析。 5、书写符合要求的完整病历。 6、能根据临床资料进行分析，提出初步诊断。
学习方法：
1、锻炼高超的沟通、交流和教育患者的技能； 2、培养高尚的职业道德、人文关怀。 3、理论上，掌握症状、体征和实验结果的临床意义。 4、实践上，掌握问诊、体检的基本技能。 5、注重建立和完善正确的临床思维。
例：
姓 名：林家明
单 位：广州市恢弘律师事务所
性 别：男
职 别：律师
年 龄：33岁
地 址：广州市环市路101号832房
婚 否：未婚
入院日期：2007-08-15 12：00
出生地：广东广州市 入科时间：2007-08-15 12：23
民 族：汉
记录日期：2007年08月15日15时30分
籍 贯：广东省广州市 陈 述 者 ：患者本人（可靠）
病史采集
内容组成*
诊 症状 体征
基本功
断 体格检查
学 实验室检查
内 辅助检查 容 病历书写
诊断思维
心电图检查 超声检查 X线检查 其他
Harey的诊断学“五指”理论
five-finger approach to cardiac disease
与疾病密切 相关的辅检
排除疾病的辅检
诊断学---绪论和问诊
体征： 体征：客观
进行体格检查时应做到即不使患者感 到不适，又能获得准确的检查结果， 到不适，又能获得准确的检查结果， 以期尽早达到明确诊断的目的。 以期尽早达到明确诊断的目的。
诊断学的内容
实验室检查(laboratory 4、实验室检查 examination) 是通过物理、 是通过物理、化学和生物学等实验 室方法对患者的血液、体液、分泌物、 室方法对患者的血液、体液、分泌物、 排泄物、 排泄物、细胞取样和组织标本等进行检 从而获得病原学、 查，从而获得病原学、病理形态学和器 官功能状态等资料，结合病史、 官功能状态等资料，结合病史、临床症 状和体征进行全面分析的诊断方法。 状和体征进行全面分析的诊断方法。
诊断学绪论与问诊
诊断学（Diagnostics）的概念 Diagnostics）
是运用医学基本理论、 是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾 病进行诊断的一门学科。(三基 病进行诊断的一门学科。 三基) 三基
诊断学的内容
1、病史采集（history taking）： 病史采集（ ）： 即问诊， 即问诊，也就是通过医生与患者的提问与回答了解疾病发生与 发展的过程。 发展的过程。 症状：主观 症状： 只要患者神志清楚，在门诊或住院都可进行。 只要患者神志清楚，在门诊或住院都可进行。许多疾病经过详 细的病史采集，配合系统的体格检查，即可提出初步诊断（ 细的病史采集，配合系统的体格检查，即可提出初步诊断（primary diagnosis) 问诊要态度和蔼、尊重病人、注意技巧、 问诊要态度和蔼、尊重病人、注意技巧、取得病人的信任与配 合，要条理和彻底。 要条理和彻底。
诊断学的内容
2、症状和体征 症状（symptom） :是患者病后对肌体生 ） 理功能异常的自身体验和感觉。如瘙痒、疼痛、 理功能异常的自身体验和感觉。如瘙痒、疼痛、
进行体格检查时应做到即不使患者感 到不适，又能获得准确的检查结果， 到不适，又能获得准确的检查结果， 以期尽早达到明确诊断的目的。 以期尽早达到明确诊断的目的。
诊断学的内容
实验室检查(laboratory 4、实验室检查 examination) 是通过物理、 是通过物理、化学和生物学等实验 室方法对患者的血液、体液、分泌物、 室方法对患者的血液、体液、分泌物、 排泄物、 排泄物、细胞取样和组织标本等进行检 从而获得病原学、 查，从而获得病原学、病理形态学和器 官功能状态等资料，结合病史、 官功能状态等资料，结合病史、临床症 状和体征进行全面分析的诊断方法。 状和体征进行全面分析的诊断方法。
诊断学绪论与问诊
诊断学（Diagnostics）的概念 Diagnostics）
是运用医学基本理论、 是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾 病进行诊断的一门学科。(三基 病进行诊断的一门学科。 三基) 三基
诊断学的内容
1、病史采集（history taking）： 病史采集（ ）： 即问诊， 即问诊，也就是通过医生与患者的提问与回答了解疾病发生与 发展的过程。 发展的过程。 症状：主观 症状： 只要患者神志清楚，在门诊或住院都可进行。 只要患者神志清楚，在门诊或住院都可进行。许多疾病经过详 细的病史采集，配合系统的体格检查，即可提出初步诊断（ 细的病史采集，配合系统的体格检查，即可提出初步诊断（primary diagnosis) 问诊要态度和蔼、尊重病人、注意技巧、 问诊要态度和蔼、尊重病人、注意技巧、取得病人的信任与配 合，要条理和彻底。 要条理和彻底。
诊断学的内容
2、症状和体征 症状（symptom） :是患者病后对肌体生 ） 理功能异常的自身体验和感觉。如瘙痒、疼痛、 理功能异常的自身体验和感觉。如瘙痒、疼痛、
诊断学绪论与问诊
? 从一个医学生到一个临诊时能提出初步诊断的 临床医生，是需要经历许多临床实践才能逐步 实现的。学习诊断学只是一个涉及临床医学课 程的重要开端。
三、建立和完善正确的诊断思维
? 一个诊断的正确与否，关键还在于是否拥有正 确的临床思维。
? 面临大量的临床资料，如何去粗取精、去伪存 真地分析和思考问题，不能只见树木不见森林， 抓其一点不及其余。
患病时间是指起病到就诊或人院的时间。 如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时 间，并按时间顺序询问整个病史后分别记录。 详细询问起病的情况对疾病病因的探索具有重 要的鉴别作用。
起病情况：
急起： 脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔 缓起： 肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间： 急症、危症，精确到分、小时
慢性病以年 月，越具体越好
4．能将问诊和体格检查资料进行系统的整理， 写出符合要求的 完整病历 。
5．能根据病史、体格检查、实验室检查和辅 助检查所提供的资料，分析提出诊断印象或 初步 诊断。
问诊(inquiry)
问诊
? A、问诊的重要性 ? B、问诊的内容 ? C、问诊的方法与技巧
A、问诊的重要性
*医师通过对患者或人员的系统询问而获取病史资 料的过程，又称为 病史采集（ history takin）g。
兄弟姐妹，子女及其他。必要时可绘出家系图 。
4．实验室检查(laboratory examination)
通过物理学、化学、生物学等实验室方 法对病人的血液、体液、分泌 物、排泄物、 组织标本等进行检查，从而获得疾病的病原 学和病理形态学或器官功能状态等资料。
5．辅助检查(assistant examination)
如心电图、超声波、肺功能、各种内镜 检查、 X线及CT等。
三、建立和完善正确的诊断思维
? 一个诊断的正确与否，关键还在于是否拥有正 确的临床思维。
? 面临大量的临床资料，如何去粗取精、去伪存 真地分析和思考问题，不能只见树木不见森林， 抓其一点不及其余。
患病时间是指起病到就诊或人院的时间。 如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时 间，并按时间顺序询问整个病史后分别记录。 详细询问起病的情况对疾病病因的探索具有重 要的鉴别作用。
起病情况：
急起： 脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔 缓起： 肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间： 急症、危症，精确到分、小时
慢性病以年 月，越具体越好
4．能将问诊和体格检查资料进行系统的整理， 写出符合要求的 完整病历 。
5．能根据病史、体格检查、实验室检查和辅 助检查所提供的资料，分析提出诊断印象或 初步 诊断。
问诊(inquiry)
问诊
? A、问诊的重要性 ? B、问诊的内容 ? C、问诊的方法与技巧
A、问诊的重要性
*医师通过对患者或人员的系统询问而获取病史资 料的过程，又称为 病史采集（ history takin）g。
兄弟姐妹，子女及其他。必要时可绘出家系图 。
4．实验室检查(laboratory examination)
通过物理学、化学、生物学等实验室方 法对病人的血液、体液、分泌 物、排泄物、 组织标本等进行检查，从而获得疾病的病原 学和病理形态学或器官功能状态等资料。
5．辅助检查(assistant examination)
如心电图、超声波、肺功能、各种内镜 检查、 X线及CT等。
诊断学绪论、问诊
·
［学习诊断学的要求］ 学习诊断学的要求］
诊断学的教学方式与基础课程有很大不 学生经常面向患者。 同，学生经常面向患者。 头发衣帽必须整洁； ◎ 头发衣帽必须整洁；
◎ ◎
同情、关心体贴患者的疾苦； 同情、关心体贴患者的疾苦； 取得患者的信任和配合。 取得患者的信任和配合。
从患者的利益出发全心全意为患者服务， 从患者的利益出发全心全意为患者服务， 做一个具有高尚医德修养的医务工作者。 做一个具有高尚医德修养的医务工作者。
·
三、现病史 history of present illness
主体部分，患病后全过程 主体部分， —发生、发展、演变和诊治经过。 发生、发展、演变和诊治经过。 让患者充分地陈述。 让患者充分地陈述。
·
起病性质与患病时间
速度：快或慢、晨与晚、动与静。 速度：快或慢、晨与晚、动与静。 时间、顺序：数年、数月、数周、 时间、顺序：数年、数月、数周、数天 数小时、数分钟。 数小时、数分钟。 如： 乏力2年，心悸3个月，呼吸困难2周 乏力2 心悸3个月，呼吸困难2 下肢水肿3 下肢水肿3天。
[学习诊断学的目的] 学习诊断学的目的]
正确掌握诊断的理论原则和思维程序。 正确掌握诊断的理论原则和思维程序。 熟练地掌握诊断的检查方法。 熟练地掌握诊断的检查方法。
[诊断学的内容] 诊断学的内容]
一、病史采集（history taking) 病史采集（ 问诊（inquiry）： 问诊（inquiry）：
避免重复提问— 避免重复提问—要注意系统性目的性和 必要性， 必要性，医生应全神贯注地倾听病人 的回答，不应问了又问， 的回答，不应问了又问，杂乱无章的提 问是漫不经心的表现。 问是漫不经心的表现。 避免使用有特定意义的医学术语。 避免使用有特定意义的医学术语。
［学习诊断学的要求］ 学习诊断学的要求］
诊断学的教学方式与基础课程有很大不 学生经常面向患者。 同，学生经常面向患者。 头发衣帽必须整洁； ◎ 头发衣帽必须整洁；
◎ ◎
同情、关心体贴患者的疾苦； 同情、关心体贴患者的疾苦； 取得患者的信任和配合。 取得患者的信任和配合。
从患者的利益出发全心全意为患者服务， 从患者的利益出发全心全意为患者服务， 做一个具有高尚医德修养的医务工作者。 做一个具有高尚医德修养的医务工作者。
·
三、现病史 history of present illness
主体部分，患病后全过程 主体部分， —发生、发展、演变和诊治经过。 发生、发展、演变和诊治经过。 让患者充分地陈述。 让患者充分地陈述。
·
起病性质与患病时间
速度：快或慢、晨与晚、动与静。 速度：快或慢、晨与晚、动与静。 时间、顺序：数年、数月、数周、 时间、顺序：数年、数月、数周、数天 数小时、数分钟。 数小时、数分钟。 如： 乏力2年，心悸3个月，呼吸困难2周 乏力2 心悸3个月，呼吸困难2 下肢水肿3 下肢水肿3天。
[学习诊断学的目的] 学习诊断学的目的]
正确掌握诊断的理论原则和思维程序。 正确掌握诊断的理论原则和思维程序。 熟练地掌握诊断的检查方法。 熟练地掌握诊断的检查方法。
[诊断学的内容] 诊断学的内容]
一、病史采集（history taking) 病史采集（ 问诊（inquiry）： 问诊（inquiry）：
避免重复提问— 避免重复提问—要注意系统性目的性和 必要性， 必要性，医生应全神贯注地倾听病人 的回答，不应问了又问， 的回答，不应问了又问，杂乱无章的提 问是漫不经心的表现。 问是漫不经心的表现。 避免使用有特定意义的医学术语。 避免使用有特定意义的医学术语。
诊断学绪论和问诊(2010.9)
• 白细胞减少症状：咽痛、吞咽困难、乏 力、发热 • 造血器官症状：肝、脾、淋巴结肿大、 骨骼痛
系统回顾(6)：内分泌代谢系统
• 代谢亢进：怕热、多汗、心悸、多食、震颤
• 代谢减退：怕冷、纳差、便秘、粘液性水肿
• 尿崩症状群：多尿、烦渴
• 糖尿病症状：多饮、多食、多尿
• 生长发育障碍：智力、体型、毛发
• 性功能障碍：性欲低下或亢进、产后大出血
系统回顾(7)：神经系统
• 大脑皮层功能障碍：头痛、失眠、嗜睡、 记忆力减退、意识障碍、昏迷等 • 精神症状：性格失常、情绪异常、思维 障碍、智力障碍、定向障碍等 • 运动障碍：痉挛、惊厥、瘫痪等 • 感觉障碍：麻木等
系统回顾(9)：肌肉骨骼系统
• 肌肉症状：无力、瘫痪、肌痛、痉挛、 萎缩等 • 骨骼症状：关节肿痛、运动障碍、骨折、 外伤、关节脱位等
ห้องสมุดไป่ตู้
现病史(6)：诊治经过
• 患者本次就诊前的诊疗情况
• 检查结果可供诊断时参考（在一定期限
内同级医院间相互采信）
• 治疗用药可供治疗时参考（如正规抗痨
无效时一般不再考虑使用）
• 仅供参考而已
现病史(7)：病程中的一般情况
• 起病后患者的精神状态、饮食状态、睡 眠状态、大小便情况。 • 对全面评估病情和采取什么辅助治疗措 施很有帮助（如上消化道出血患者的饮
系统回顾(2)：循环系统
• 心律失常：心悸、晕厥 • 冠状动脉疾病：胸骨后疼痛 • 心功能障碍：气促、咯血、下肢水肿、 尿少
• 高血压：头痛
系统回顾(3)：消化系统
• 上消化道症状：上腹痛、恶心、呕吐、 嗳气、反酸、饱胀、食欲改变 • 下消化道症状：中下腹痛、腹胀、腹泻、 黑便、血便、便秘 • 肝胆胰相关症状：上腹痛、黄疸、发热
诊断学绪论、问诊
指医生用手指叩击身体表面某 一部位，使之震动而发出音响， 根据震动和声响的特点来判断 被检查部位的脏器状态有无异 常的一种方法
27Leabharlann 28医生根据患者身体各部分 发出的声音判断正常与否 的一种诊断方法
Dr. Rene Theophile Hyacinthe Laennec
31
32
33
是通过嗅觉判断发自患者 的异常气味与疾病之间关 系的一种方法
如：血尿便常规、血电解质，肝功能、肾功
是指利用包括心电图、影像学检查、功能 检查，以及各种诊断操作技术等，以获取 机体的结构与功能变化的客观依据 如：心电图、超声波、肺功能、纤维内窥 镜、X线、CT、MRI、造影、PET-CT等
CT 三维重建
冠状动脉造影
PET-CT
仿真内镜
43
在安排实验室/辅助检查时应注意：
身体验和感觉 如胸痛、恶心等 通过问诊获得，带有主观性 是病史的重要组成部分
体征是患者的体表或内部结构发生可察觉
的改变，是客观存在的 如皮肤黄染、口唇紫绀、水肿 在临床诊断的建立中，发挥主导作用 症状和体征可单独出现或同时存在 阴性症状与阴性体征同样重要
17
18
19
20
21
用感观（眼、耳、鼻、手）、简单工具（听 诊器、叩诊锤、血压计、体温计等 ） 作客 观检查
五、建立和完善正确的诊断思维（一）
临床思维 在临床诊断疾病的过程中将疾病的一般 规律应用到判断特定个体所患疾病的思 维过程.
整体性：症状、体征、化验和辅助检查 结合 个体性：病人、环境、社会相互作用， 动态变化
诊断疾病的过程
亲自掌 握，全 面了解
修正及确立诊断
提出初步诊断 分析、综合、判断资料
诊断学绪论+问诊
√
发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗。
√
急性阑尾炎发作3小时。
ㄨ
转移性右下腹痛3小时。
√
同学们写的主诉：
烦渴、多饮、多尿、消瘦1个多月于2008年12月29日步行入院。 烦渴、多饮、多尿、消瘦1月余。
12月21日晨起突发右半身偏瘫。 右半边肢体不能活动1天。 右侧肢体麻木、活动障碍1天。
怕冷、发烧三天。 畏寒、发热3天。
诊断疾病的过程 Diagnosis Procedure of medical
diseases：诊断源自维Propose diagnosis
Modify or validate
diagnosis
Achieve the final cert
验证确立诊断
diagnosis.
primary
Make differential diagnosi
请纠错
咳嗽咳痰20余年，近期加重。 咳嗽咳痰二三十年，呼吸困难1年。 反复咳嗽咳痰25年，活动后气促6年，加重1天。
头晕10月余，1天前再次头晕，伴呕吐。 无明显诱因出现头晕10月余，每次持续1小时，加重1天。 头晕10个多月，呕吐好几次。 反复头晕10月余，再发并加重1天，呕吐6小时。
双腿无力3天。 进行性双下肢麻木无力3天。
2013级临床医学专业《诊断学》教学
诊断学绪论
Introduction to Diagnostics
The Second Clinical Medical College of Southern Medical
University
Li Xiaodan
诊断学绪论
Definition and Contents*
入科时间：2007-08-15 12：
诊断学绪论、问诊
可分别由英语元音字母AEIOU代表
意指： 一． 诚恳而细致地听取病人的叙述
二． 判断各种资料的相关关系及其 重要性
③ 询问出完整的史料，抓住重点，深入 追询， 尽量引证核实
④ 观察病人的面容表情、姿势，注意体语 ⑤ 领会病人关注的问题，对疾病的看法及
对诊断、治疗的期望等
思考题
一．诊断学的主要内容有哪些？ 二．诊断内容的分类？ 三．问诊的内容？
分段教学：第一阶段7周；第二阶段17周
第三阶段11周
加强实践，培养能力 SP教学 考试方法的改进：
平时成绩50％：教师30％；SP 20％ 年末考试50％：笔试35％；录像片15％
问诊 Interview
四川大学华西医院 内 科
欧阳钦
问诊视频
问诊概述
一． 病史采集(history taking) 即问诊 二． 通过医生与患者进行提问与回答了解
亚急性细菌性心 内膜炎
伴发病
乙型肝炎活动 胆囊结石伴慢性胆
期
囊炎
高血压病Ⅱ期
（三）如何进行临床诊断
临床医师的基本实践活动最为重 要问诊、查体、化验、部分特检、连 贯起来的逻辑思维过程最重要!
临床诊断学发展简史
1.祖国医学
2.西方医学 3.近代医学
医学模式转变 循证医学
诊断学的学习方法（与基础课不同)
参考书目
一．欧阳钦主编. 临床诊断学（７年制规划 教材）.人民卫生出版社
二．李玉明，王谨主译.诊断学彩色图解.第 二版.天津科技翻译出版公司.2002年
中所具的特殊症状、体征和其他表现（实验室及 特殊检查）
诊断学（Diagnostics）
是研究诊断疾病的基本理论、基本知识、 基本技能和诊断思维的临床学科
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诊断学绪论及问诊
关爱生命 呵护健康 绪论
目录
诊断学的概念及重要性 诊断学的内容 诊断学的学习要领 诊断学的步骤和思维
诊断学
为学习临床医学各学科奠定基础 连接基础医学及临床医学的桥梁 是打开临床医学大门的一把钥匙
诊断学中的诊断 及临床医学各科对疾病的诊断有着一定的区别
临床诊断（ ）
疾病诊断过程一般有三个环节： 1、调查研究、收集完整和确实的诊断资料 2、结合和分析资料，建立初步诊断 3、有需要时作其他有关检查、动态临床观察、最后验证和修正诊断
关爱生命 呵护健康 第二章 问诊的内容
二
问诊的内容
（一）一般项目( )
姓名：
性别：
民族：
婚姻：
职业：
住址：
工作单位： 入院日期：
病史陈述者： 可靠程度：
年龄： 籍贯： 电话: 记录日期：
二
问诊的内容
（一）一般项目( ) 先从介绍自已开始，说明自已的身份和
问诊的目的，以得到患者或家属的配合 一般项目中部分可以直接先问，敏感部
二
问诊的内容
• 对主要症状的修饰性质特征 • 发作性（呼吸困难、头痛） • 阵发性（腹痛、咳嗽） • 间歇性（发热、血尿） • 进行性（吞咽困难、呼吸困难） • 持续性（高热、腹痛） • 频繁性（呕吐、腹泻） • 游走性（关节痛） • 劳力性（心前区痛、呼吸困难） • 剧烈（头痛、呕吐） • 部位特征：局部症状
有无死产、手术产、产褥热；计划生育状况
二
问诊的内容
（九）家族史（ ） 双亲、兄弟姐姐的健康状况、子女的健康其健康
情况；家族中是否有同样的疾病，有无及遗传有关的 疾病；已死亡的直系亲属要问明死因及年龄
重点注意： 遗传性疾病：血友病、白化病 多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态反 应性疾病、精神病等 传染病：肺结核等
二
问诊的内容
（三）现病史（ ） 是病史中的主体部分，反映患病的全过
程即疾病的发生、发展、演变和诊治过程等。
二
问诊内容—现病史内容
1、起病的情况及患病的时间 2、主要症状特点 3、病因及诱因 4、病情的发展及演变 5、伴随症状 6、诊治经过 7、病程中的一般情况
二
（四）既往史（ ） 既往健康状况 曾经患病情况 外伤手术意外事故史 预防接种史 过敏史 输血史
例2 风湿性心病 二尖瓣狭窄 回流 心房纤颤
心功能Ⅲ级 亚急性细菌性心内膜炎
胆囊结石伴慢性胆囊炎
关爱生命 呵护健康 第一章 问诊的重要性
一
问诊的概念及重要性
问诊是医师通过对患者或有关人员的系统 询问而获取病史资料的过程，经过综合分析作 出临床判断的一种方法。
全面系统的问诊住院病人 重点问诊门诊病人
分可以穿插在病史中询问
二
问诊的内容
（二）主诉( ) 患者感觉最主要的痛苦或最明显的症状或
体征；此次就诊的主要原因，及其持续的时间。 如“你哪里不舒服？有多长时间?”
“你为什么来看医生？有什么需要帮助？ 这个问题发现多久了？
二
问诊的内容
主诉＝主要症状＋持续时间 主要症状 功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 无症状：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂 持续时间：起病至就诊或入院的时间
二
问诊的内容总结
一问常项二主诉，三现四既五回顾； 六问个人生活史，七问婚姻美满否； 八问月经生育史，九问家族可绘图。
二
既往史、个人史、家族史举例
• 既往史 平素体健，7岁时患过“麻疹”，无伤寒、结核等传染病史。按时接种预防接种 • 系统回顾 • 循环系统：无心慌、气短、水肿、心前区痛及高血压病史 • 呼吸系统：病前无咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。 • 消化系统：无慢性腹痛、腹泻、呕血、及黑便史。 • 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、尿不禁史。 • 血液系统：无鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。
二
问诊的内容
（二）主诉的书写 主诉要简明扼要，用1-2句话概括； 一般在20个字以内； 若有多个主诉内容则按发生的时间先后加以叙述； 确切的主诉可初步反应病情轻重及缓急，并提供对于某系统疾患的诊断线索。
二
问诊的内容
（二）主诉的例子 咽痛、高热3天 多饮多食伴消瘦1年 发现高血压5年 反复发作性头晕5年，再发加重1月
重复。 记录阳性和有临床意义的阴性项目。
二
问诊的内容
系统回 顾内容：
呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统
造血系统 内分泌代谢系统 神经精神系统 肌肉骨骼系统
二
问诊内容
（六）个人史（ ） 出生地 职业 曾到过地区及居留时间 工作条件 受教育情况 有无毒物、动物及传
染病人接触史 经济状况 居住条件 习惯嗜好 有无冶游史
• 临床诊断的方法 • 运用归纳法及排除法 • ——直接诊断、鉴别诊断、确定诊断
临床诊断种类及如何作出完整诊断
内容
意义
病
因
最具指导意义
病理解剖 病理生理 疾病的分型分期 并发症
定位、范围 性质由临床推断
功能变化
全面、完整
伴发病
例1 细菌性肺炎 右下大叶性 肺炎 低氧血症 中毒性休克
乙型肝炎活动 期 高血压病Ⅱ期
问诊的内容
二
问诊的内容
既往史问诊重点： 及现在疾病有关的疾病， 如：疑有肝硬化应重点了解有无黄疸、
血吸虫病、营养障碍等 手术外伤史 应记录手术或外伤的名称、日期及握每个器官系统常见症状，按顺序询
问。如某一系统有两项阳性，应详细询问该系统。 现病史或过去史中已经提及的项目，应避免
一
问诊的概念及重要性
关于病史和体格检查的重要性 美国著 名内科专家提出了“五指诊断法”
病史采集 体格检查 心电图 影像及内腔镜 实验室检查
一
问诊的概念及重要性
诊断疾病 医生及患者沟通 医生对患者进行健康教育
一
问诊的概念及重要性
临床医生必须掌握的基本技能 诊断疾病的重要方法
为查体和诊断性辅助检查提供依据 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊
二
问诊的内容
（七）婚姻史（ ） 婚否 结婚时年龄 配偶的健康状况 性生活情况 夫妻关系 例：你多少岁结婚的，爱人身体情况 如何，两人夫妻关系怎样？
二
问诊的内容
（八）月经史（ ）及生育史（ ） 初潮年龄 经期间隔时间 行经日数
末次月经时间/闭经年龄
二
问诊的内容
（八）月经史（ ）及生育史（ ） 妊娠、生育次数，人工和自然流产次数；
关爱生命 呵护健康 绪论
目录
诊断学的概念及重要性 诊断学的内容 诊断学的学习要领 诊断学的步骤和思维
诊断学
为学习临床医学各学科奠定基础 连接基础医学及临床医学的桥梁 是打开临床医学大门的一把钥匙
诊断学中的诊断 及临床医学各科对疾病的诊断有着一定的区别
临床诊断（ ）
疾病诊断过程一般有三个环节： 1、调查研究、收集完整和确实的诊断资料 2、结合和分析资料，建立初步诊断 3、有需要时作其他有关检查、动态临床观察、最后验证和修正诊断
关爱生命 呵护健康 第二章 问诊的内容
二
问诊的内容
（一）一般项目( )
姓名：
性别：
民族：
婚姻：
职业：
住址：
工作单位： 入院日期：
病史陈述者： 可靠程度：
年龄： 籍贯： 电话: 记录日期：
二
问诊的内容
（一）一般项目( ) 先从介绍自已开始，说明自已的身份和
问诊的目的，以得到患者或家属的配合 一般项目中部分可以直接先问，敏感部
二
问诊的内容
• 对主要症状的修饰性质特征 • 发作性（呼吸困难、头痛） • 阵发性（腹痛、咳嗽） • 间歇性（发热、血尿） • 进行性（吞咽困难、呼吸困难） • 持续性（高热、腹痛） • 频繁性（呕吐、腹泻） • 游走性（关节痛） • 劳力性（心前区痛、呼吸困难） • 剧烈（头痛、呕吐） • 部位特征：局部症状
有无死产、手术产、产褥热；计划生育状况
二
问诊的内容
（九）家族史（ ） 双亲、兄弟姐姐的健康状况、子女的健康其健康
情况；家族中是否有同样的疾病，有无及遗传有关的 疾病；已死亡的直系亲属要问明死因及年龄
重点注意： 遗传性疾病：血友病、白化病 多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态反 应性疾病、精神病等 传染病：肺结核等
二
问诊的内容
（三）现病史（ ） 是病史中的主体部分，反映患病的全过
程即疾病的发生、发展、演变和诊治过程等。
二
问诊内容—现病史内容
1、起病的情况及患病的时间 2、主要症状特点 3、病因及诱因 4、病情的发展及演变 5、伴随症状 6、诊治经过 7、病程中的一般情况
二
（四）既往史（ ） 既往健康状况 曾经患病情况 外伤手术意外事故史 预防接种史 过敏史 输血史
例2 风湿性心病 二尖瓣狭窄 回流 心房纤颤
心功能Ⅲ级 亚急性细菌性心内膜炎
胆囊结石伴慢性胆囊炎
关爱生命 呵护健康 第一章 问诊的重要性
一
问诊的概念及重要性
问诊是医师通过对患者或有关人员的系统 询问而获取病史资料的过程，经过综合分析作 出临床判断的一种方法。
全面系统的问诊住院病人 重点问诊门诊病人
分可以穿插在病史中询问
二
问诊的内容
（二）主诉( ) 患者感觉最主要的痛苦或最明显的症状或
体征；此次就诊的主要原因，及其持续的时间。 如“你哪里不舒服？有多长时间?”
“你为什么来看医生？有什么需要帮助？ 这个问题发现多久了？
二
问诊的内容
主诉＝主要症状＋持续时间 主要症状 功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 无症状：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂 持续时间：起病至就诊或入院的时间
二
问诊的内容总结
一问常项二主诉，三现四既五回顾； 六问个人生活史，七问婚姻美满否； 八问月经生育史，九问家族可绘图。
二
既往史、个人史、家族史举例
• 既往史 平素体健，7岁时患过“麻疹”，无伤寒、结核等传染病史。按时接种预防接种 • 系统回顾 • 循环系统：无心慌、气短、水肿、心前区痛及高血压病史 • 呼吸系统：病前无咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。 • 消化系统：无慢性腹痛、腹泻、呕血、及黑便史。 • 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、尿不禁史。 • 血液系统：无鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。
二
问诊的内容
（二）主诉的书写 主诉要简明扼要，用1-2句话概括； 一般在20个字以内； 若有多个主诉内容则按发生的时间先后加以叙述； 确切的主诉可初步反应病情轻重及缓急，并提供对于某系统疾患的诊断线索。
二
问诊的内容
（二）主诉的例子 咽痛、高热3天 多饮多食伴消瘦1年 发现高血压5年 反复发作性头晕5年，再发加重1月
重复。 记录阳性和有临床意义的阴性项目。
二
问诊的内容
系统回 顾内容：
呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统
造血系统 内分泌代谢系统 神经精神系统 肌肉骨骼系统
二
问诊内容
（六）个人史（ ） 出生地 职业 曾到过地区及居留时间 工作条件 受教育情况 有无毒物、动物及传
染病人接触史 经济状况 居住条件 习惯嗜好 有无冶游史
• 临床诊断的方法 • 运用归纳法及排除法 • ——直接诊断、鉴别诊断、确定诊断
临床诊断种类及如何作出完整诊断
内容
意义
病
因
最具指导意义
病理解剖 病理生理 疾病的分型分期 并发症
定位、范围 性质由临床推断
功能变化
全面、完整
伴发病
例1 细菌性肺炎 右下大叶性 肺炎 低氧血症 中毒性休克
乙型肝炎活动 期 高血压病Ⅱ期
问诊的内容
二
问诊的内容
既往史问诊重点： 及现在疾病有关的疾病， 如：疑有肝硬化应重点了解有无黄疸、
血吸虫病、营养障碍等 手术外伤史 应记录手术或外伤的名称、日期及握每个器官系统常见症状，按顺序询
问。如某一系统有两项阳性，应详细询问该系统。 现病史或过去史中已经提及的项目，应避免
一
问诊的概念及重要性
关于病史和体格检查的重要性 美国著 名内科专家提出了“五指诊断法”
病史采集 体格检查 心电图 影像及内腔镜 实验室检查
一
问诊的概念及重要性
诊断疾病 医生及患者沟通 医生对患者进行健康教育
一
问诊的概念及重要性
临床医生必须掌握的基本技能 诊断疾病的重要方法
为查体和诊断性辅助检查提供依据 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊
二
问诊的内容
（七）婚姻史（ ） 婚否 结婚时年龄 配偶的健康状况 性生活情况 夫妻关系 例：你多少岁结婚的，爱人身体情况 如何，两人夫妻关系怎样？
二
问诊的内容
（八）月经史（ ）及生育史（ ） 初潮年龄 经期间隔时间 行经日数
末次月经时间/闭经年龄
二
问诊的内容
（八）月经史（ ）及生育史（ ） 妊娠、生育次数，人工和自然流产次数；