社区卫生服务工作手册

社区卫生服务工作

手册

（社区部分）

天津市西青区卫生局

二0一二年一月

（内部资料）

目录

第一项城乡居民健康档案管理

第二项老年人健康管理

第三项高血压患者健康管理

第四项糖尿病患者健康管理

第五项脑卒中患者健康管理

第六项重性精神疾病患者社区管理第七项残疾人康复管理

第八项卫生信息电子化管理

第九项妇女保健与计划生育技术指导

第十项社区儿童保健

第十一项卫生知识普及

第十二项重点人群健康教育

第十三项传染病疫情和突发公共卫生事件相关信息报告

第十四项传染病防治与突发公共卫生事件处臵

第十五项预防接种

第十六项结核病防治

第十七项艾滋病与地方病防治

第十八项卫生监督协管服务

我区自主增项：

第一项老年人血流变检测

第二项脑卒中患者健康管理（与天津市卫生局要求相一致）

第三项冠心病患者的社区管理

第四项糖调节受损人员的社区管理

第五项低五保人员的社区管理

第一项城乡居民健康档案理

♦我们为社区常住居民建立居民健康档案，要求为常住居民建档率为60%，老年人建档率为90%（电子档案）。

♦建档人群主要面向60岁及以上老年人、孕产妇、慢性病患者、0-6岁儿童、重型精神疾病患者及享受民政部门困难救助的人员等。

♦档案内容包括个人信息、家庭信息和体检表（0-6岁儿童只填写个人信息和家庭信息）及重点人群健康管理记录表单。♦档案内容填写规范及时登记底册并且输入微机。

♦居民健康档案合格率应达到90%。居民健康档案使用率应达到60%。

♦档案存放有序工整。

♦对建档后死亡居民及时登记在“建档居民死亡情况登记表”（使用电子登记表），同时在居民家庭信息的“家庭成员基本资料”的本人备注处标注“亡故”，并在“补充更新记录”处注明其死亡日期、最后诊治医院及救治情况、死亡地

点、死亡原因等，将档案统一存放。

统计指标：

1. 居民健康档案建档率＝建档总人数/辖区内常住居民数×100％

2. 老年居民建档率＝老年人建档数/辖区内常住老年人数×100％

注：老年人指60岁及以上人群。

3. 健康档案合格率＝抽查档案中填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％

注：合格的健康档案是指没有漏项或错误，填写内容符合规范标准。

4. 健康档案使用率＝抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％

注：有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。

第二项老年人健康管理

♦对辖区常住老年人进行筛查建档。♦对既往或此次筛查新发现患有高血

压、糖尿病、脑卒中、糖调节受损的老年人纳入到管理。

♦对建档老年人每年进行一次体检（包括一般体格检查和血流变、肝、肾功能和血常规、心电图、尿常规等辅助检查），在体检中发现的慢病患者同时纳入到慢病管理。

♦老年人健康管理率应到达80%。

统计指标：

1. 老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区60岁及

以上常住居民数×100％。

注：接受健康管理指建立健康档案并在年度内进行健康体检者。

2. 高血压检出率＝确诊高血压人数/健康管理人数×100%。

3. 糖尿病检出率＝确诊糖尿病人数/健康管理人数×100%。

4. 脑卒中检出率＝确诊脑卒中人数/健康管理人数×100%。

5. 健康体检表完整率＝填写完整的健康体检表数/抽样的健康体

检表数×100％。

老年人的用药的一般原则

1.选药合理：明确诊断，根据老人的病情，体重，性别，用药史，目前用药情况及肝肾功能等实际情况选择安全有效的药物，配药用药一般不宜超过3-4种，避免同类型或相似副作用的药物合并应用；不宜选用不适合老年人的药物（如巴比妥，镇痛剂，利血平）；慎用可能对老人会产生严重和罕见副作用的药物（苯海索，氯丙嗪，依他尼酸，加分那算，甲基多巴，丙吡胺，异烟肼）；对尚无合适治疗药物治疗的病症，宁可不用。

2.剂量要适当，剂型应适宜：一般应根据年龄，体重，体质状况，以成人用量的1/5,1/4,1/2,2/3或3/4顺序用药，最好使剂量个体化；靠调整剂量效果不理想者，可通过调整给药次数或给药方式达到目的，有条件应进行血药浓度监测；尽量避免长期用药，疗程宜短；有吞药困难者不宜选用片剂或胶囊剂，老年人宜选用颗粒冲剂，口服液或喷雾剂，

因老年人胃排空及运动减慢，使缓，控释剂释放增加，吸引量增加而产生不良反应，故不宜服用这两类制剂。

3.应尽量简化治疗方案，不宜间断用药和长期用药，病情好转后应及时停药；必须长期服药者，应请家属或亲友协助监督，并定期检查肝功能。

（1）应掌握用药最佳时间：

①为避免有些药物引起消化道的刺

激症状一般应饭后服，如四环素，

铁剂等；

②有些药物，如健胃药，利胆药，抗

酸药，胃肠解痉药，驱肠虫药应饭

前服；

③有些药物的作用会因药动学的昼

夜节律改变而发生相应的节律性变

化，应遵循这一变化，掌握最佳用

药时间以提高疗效，减少不良反应。

如糖尿病患者在上午10点给胰岛素

比下午给药效果好；

（2）注意饮食的调整：

①服用抗癌，抗菌化疗药亟须注意补

充营养，以提高老年人对药物的耐

受力。

②老年糖尿病患者必须控制饮食，才

能使降血糖药获得满意疗效。

③药使降压药获得较好疗效须控制

钠盐的摄入。

④使用保钾利尿药，应限制富含钾盐

的食物。

⑤食用富含维生素B的食物可避免

或减少饮酒老年患者维生素B缺乏。（3）控制嗜好：

①吸烟：a：可诱导肝药酶，加快许

多药物的代谢速率，使其血药浓度降

低，如普萘洛尔，丙米嗪，喷他佐辛

等；b：提高茶碱的血浆清除率；c：

影响某些药物在体内的分布。

②饮酒：a：亦可诱导肝酶药，加快

某些药物的代谢速率，如戊巴比妥，

华法林，甲苯磺丁脲；b：还可与许

多药物发生相互作用。例如：可增强

阿司匹林引起肠道出血的不良反应

等。