冠心病规范化诊断和治疗
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冠心病的诊断和规范化治疗ppt课件
Non-vulnerable plaque (非易损斑块)
纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块 及心脏事件
Vulnerable Plaque（易损斑块）
富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明 显，易于破裂
39
非ST段抬高ACS的诊断
◆不稳定型心绞痛（UAP）: ➢ 相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重 ➢ 近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛 ➢ 近2个月静息状态下出现的心绞痛 ➢ 梗死后心绞痛（STEMI 24h-1月出现心绞痛） ◆ 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）: ➢ 缺血性胸痛、心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波、 ➢ CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高>高限两倍
18
Case 2 一度导致患者抑郁的心电图改变
19
Case 2 就诊经历
在一家大学附属医院就诊 冠脉造影、心脏彩超、心脏MRI、动态心电图和心肌坏
死标记物正常 告知患者有猝死可能 病人2周来抑郁恐慌、体重减轻10kg,夜不能寐 心理疏导后恢复正常：高血压也可出现心电图异常
20
ห้องสมุดไป่ตู้
Case 2-启示：ST-T改变并非心肌缺血所特有
40
ACS危险分层初步判断方法
41
NSTE-ACS危险分层方法: 早期CAG的意义
➢ 早期冠脉造影目的： 提供病变范围和分布、狭窄程度和部位、是否适合血管重建术等。
➢ 早期冠脉造影 ------ 一种有创的危险分层方法 ------ 可提高预后分层的可靠性 ------ 是制定治疗方案的有效方法： ① 没有病变可迅速出院 ② 罪犯病变适合 PCI 者可立即介入治疗加快出院 ③ 左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者迅速 CABG ------发现可能从早期血管重建术中获益的高危病人
纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块 及心脏事件
Vulnerable Plaque（易损斑块）
富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明 显，易于破裂
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非ST段抬高ACS的诊断
◆不稳定型心绞痛（UAP）: ➢ 相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重 ➢ 近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛 ➢ 近2个月静息状态下出现的心绞痛 ➢ 梗死后心绞痛（STEMI 24h-1月出现心绞痛） ◆ 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）: ➢ 缺血性胸痛、心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波、 ➢ CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高>高限两倍
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Case 2 一度导致患者抑郁的心电图改变
19
Case 2 就诊经历
在一家大学附属医院就诊 冠脉造影、心脏彩超、心脏MRI、动态心电图和心肌坏
死标记物正常 告知患者有猝死可能 病人2周来抑郁恐慌、体重减轻10kg,夜不能寐 心理疏导后恢复正常：高血压也可出现心电图异常
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ห้องสมุดไป่ตู้
Case 2-启示：ST-T改变并非心肌缺血所特有
40
ACS危险分层初步判断方法
41
NSTE-ACS危险分层方法: 早期CAG的意义
➢ 早期冠脉造影目的： 提供病变范围和分布、狭窄程度和部位、是否适合血管重建术等。
➢ 早期冠脉造影 ------ 一种有创的危险分层方法 ------ 可提高预后分层的可靠性 ------ 是制定治疗方案的有效方法： ① 没有病变可迅速出院 ② 罪犯病变适合 PCI 者可立即介入治疗加快出院 ③ 左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者迅速 CABG ------发现可能从早期血管重建术中获益的高危病人
医院冠心病中医分级诊疗指南(2020年版)
XX省医院冠心病中医分级诊疗指南(2020版)冠心病属中医“胸痹”、“心痛”、“真心痛”范畴，中医药在冠心病防治方面积累了丰富经验，取得了重要进展。
中医药在治疗稳定型心绞痛、支架植入后血栓栓塞和无复流、心肌重构、心功能不全、心律失常、PCI或CABG术导致的冠脉或心肌损伤、PCI术后胸痛、胸闷、心悸等方面均有显著的优势。
一、患者的筛查、诊断与评估（一）冠心病筛查同《XX省冠心病分级诊疗指南》（2020版）。
（二）冠心病诊断与评估发挥中医证候辨识作用。
遵循“四诊合参”的原则，重点进行病史、症状与体征、舌脉诊等综合信息采集，依据国家中医药管理局医政司发布的《胸痹心痛（冠心病心绞痛）中医诊疗方案》，把握冠心病基本病机进行中医辨证。
其他同《XX省冠心病分级诊疗指南》（2020版）。
二、治疗冠心病治疗的目的是最大限度地降低心血管疾病死亡总危险，提高患者生活质量。
根据具体病情，参照国家中医药管理局医政司发布的《胸痹心痛（冠心病心绞痛）中医诊疗方案》，合理应用中医药疗法。
其他同《XX省冠心病分级诊疗指南》（2020版）。
三、分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准（一）目标充分发挥中医药特色优势，指导患者合理就医和中西医规范治疗，使患者冠心病得到有效控制，减少并发症的发生，降低心肌梗死的发病率及死亡率。
（二）分级诊疗服务流程（如下图）（三）双向转诊根据上述分类，按照如下分级诊疗指南实施救治：1.基层医疗机构向县级或城市二级以上中医类医院转诊指征：冠心病心绞痛经中医综合治疗一个月病情无改善或加重者。
其他同《XX省冠心病分级诊疗指南》（2020版）。
2.县级或城市二级中医医院向城市三级中医类医院转诊指征：（1）PCI术后仍胸痛、胸闷、心悸，经中医综合治疗一个月无改善或加重者；（2）心梗后心功能不全、严重心律失常经中医综合治疗一个月病情无改善或加重者。
其他同《XX省冠心病分级诊疗指南》（2020版）。
3.城市三级中医医院向县级或城市二级以下中医类医院转诊指征：经血运重建治疗或药物治疗稳定的冠心病病人可转至基层卫生医疗机构或县级、城市二级中医类医院进行恢复、后续治疗，同时开展健康教育（主要是向病人宣传生活习惯方面的注意事项：如戒烟限酒，低脂低盐饮食，适当体育锻炼，控制体重等）及日常随访,以达到预防严重并发症、防止伤残发生的目的。
冠心病患者二级预防规范化治疗效果随访研究
．
１ １０ ２ ０ １， Ｃ ｉ ａ ｈｎ
【 ｂｔ ｃ】 Ｏ ｊ ｔ ｅ ｏ ｎｅｉ ｔ ｔ ｓ ｆ ｔ ｓｏ ｃｒ ａ ａ ｓ ｓ （ Ｈ ）ａｄ ｅ ｆｃｖ ｅ ａｄ Ａ ｓ ａｔ ｒ ｂｅ ｖ Ｔ ｖｓｇ ｅｈ ｒｋ ａ ｏ ｒ ｏ ｎ ｙ ｅ ｔ ｉ ａ Ｃ Ｄ ｎ ｆ ｔｅ ｓｏｓ ｎ－ ｃ ｉ ｉ ｔａ ｅｉ ｃ ｒｆ ｏ ｒ ｈ ｒｄ ｅ ｅ ｈ ｔ ｏ—ｐ ｎ，Ｌ Ｕ Ｇ ｏ—ｌ ａ Ａ ａ ， ｉ Ｉ ｕ ｕ ｎ， Ｙ ＡＮＧＸｕ ０， ｅ ａ ． Ｔ ｅＦｉ ｔ ｆｌ ｔ ｅ一 ｔ１ ｈ ｒ Ａ ￣ａ ｄＨ ｓ ｔ ｉ ｎ ｇＭｅ ｃｌ ｎ ｅ ｉ ，Ｊ ｚｏ ｓ ｉ ｅ ｏ ｉ ｌｆＬａ ｉ ｐ ａｏ ｏｎ ｄ ａ ｉ ｒｔ ｉ ｈｕ ｉ Ｕ ｖ ｓｙ ｎ
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了解一下社区冠心病的规范化管理
冠心病是心脏病的一种常见类型，即冠状动脉粥样硬化性心脏病。
近年来冠心病发病率居高不下，并且呈现出年轻化的趋势，是全世界医学界重点关注的疾病之一。
按照现代医学模式，在冠心病诊疗方面，已经将重心从后端的治疗逐步转向前端的预防，且更加重视社区的防治和规范化管理。
在做好药物治疗和非药物指导的过程中，还需加强社会层面和心理层面的干预，从而达到预防冠心病急性发作的目的。
社区冠心病的规范管理措施什么是社区综合干预社区冠心病综合干预主要是指基层医疗机构医务人员为社区冠心病患者有组织、有计划地提供系统性、连续性的医疗服务，包括开展健康宣教、改善患者生活行为方式、关注其心理和社会支持，从而通过控制疾病相关危险因素有效降低并发症发生率及死亡率，提高患者的生活质量。
社区综合干预方法其一，开展健康教育。
在社区规范化管理过程中，应该根据个体情况，为冠心病患者及其主要照护者开展有针对性的健康教育指导，包括冠心病的临床表现、发病机制、急性发作的处理、心脏康复、自我管理等内容。
尤其是要向患者说明不良的生活习惯是冠心病的相关危险因素，指导其选择合适的运动方式，注意工作与休息的平衡，改善睡眠质量。
很多老年人在患有冠心病的同时还合并有糖尿病、慢性肾脏病等其他系统疾病，因此提供全方位的护理知识和多重用药指导也十分必要。
其二，进行行为干预。
在日常生活中，通过逐步建立有效的健康行为习惯，可以提高患者自我效能，减少冠心病急性事件的发生，从而达到改善健康状况的目的。
虽然大部分患者能够认识到良好的生活方式可以促进自身健康，然而在社区管理过程中，由于缺乏动力，多数冠心病患者很难建立足够的健康信念，真正做到有效戒烟、戒酒、合理膳食及运动。
因此在社区综合干预过程中，应当循序渐进地建立信任，并通过习惯培养来提高人们的治疗积极性和协作性，让患者及其主要照护者真正意识到不健康生活方式对冠心病的严重影响。
其三，进行心理干预。
受到疾病因素的影响，冠心病患者容易出现沮丧、焦虑、抑郁和对自身疾病的担忧等负面情绪，在一定程度上对疾病管理产生不良影响。
冠心病的临床与规范化治疗
冠 心病 的临床 与规范化治疗
张玉泽 （ 湖北 省襄阳市 护士学校 襄阳 ４ ４ １ ０ ５ ０ ）
摘要 ： 本 文主要探析冠心病的临床诊 断和治疗， 以为相关 医护人 员和 医疗研 究人 员的工作和研 究， 提供 治 疗
中图分类号 ： Ｒ ５ ４ １ ． ４
北方 药学 ２ ０ １ ４年第 １ １ 卷第 ３期
表 １两组临床治疗效果 比较［ ｎ （ ％） ］
９ ５
阳陵泉 、 鹤顶穴疏经利节 ， 针刺配合按摩使效果更加有效。研究 结果同时表 明， 采用针刺配合按摩 的患者膝关节炎的临床治疗 效果达到了 ９ ４ ． ８ ７ ％， 远远高 于对照组 ６ ８ ． ４ ２ ％的临床有效率 ， 两 组在治疗膝关节炎症方面具有显著临床差异性（ 尸 ＜ Ｏ ． ０ ５ ｏ 综合上述分析 ，针刺配合按摩对膝关 节炎的治疗效果 明 治疗组与对照组的临床总有效率分 别为 ９ ４ ． ８ ７ ％（ ３ ７ ／ ３ ９ ） 、 显， 通过松解 膝关节组 织周 围粘 连 ， 促 进局部炎 症物质 吸收 ， ６ ８ ． ４ ２ ％（ ２ ６ ／ ３ ８ ） ， 两组 比较有显著性差异 （ 尸 ＜ Ｏ ． ０ ５ ） 。 同时 ， 舒筋 活络 、 利关节 、 清湿热 ， 有 消肿 止痛促 进血液循环 的 ３讨 论 效果 ， 是临床上治疗膝关节炎的有效手段 ， 安全、 有效 、 操作简 膝关 节炎是一种多发于 中老年人 的慢性 退行性骨关节疾 单 ， 适于在临床上广泛用于膝关节炎症 的治疗。 病 。随着越来越多的年轻人 以电动车作 为交通 工具 ， 近年来 ， 参 考 文 献 在年 轻人中患有膝关节炎 的比例越来越 高。膝关 节炎主要病 ［ １ 】 钟宾谟 ， 林 国华． 温针 治疗膝 关节炎的临床疗效观察 按摩 理改变 以关节软骨退变 ，软骨下骨异常病变 以及 滑膜 的改变 与 导 引 ， ２ ０ ０ ９ ， ２ ０ （ ４ ） ： １ ６ — １ ７ ． 为主 ， 从而导致 软骨 基质 降解 ， 软骨细胞死亡及关 节结构完整 ［ ２ 】 陈南萍． 针 灸按摩 疗法治疗膝 关节炎临床观 察［ Ｊ １ ． 临床 和 实 性 造 成 破 坏 。 验 医学， ２ ０ １ ２ ， １ １ （ ５ ） ： ３ ８ ０ — ３ ８ ２ ． 膝关节炎属于中医学汇总的痛痹 、 骨痹范畴。主要 由于机 ［ ３ ］ 吴庆 军， 曾小峰 ， 唐福林 ， 等． 类风湿性关节 炎早期诊 断的血 体正气不足 ， 感受风 、 寒、 湿之邪所导致。膝关节炎症主要并发 清学研 究和 临床应用ｆ Ｊ １ ． 医学研 究杂志 ， ２ ０ ０ ９ ， ３ ５ （ ５ ） ： ４ ３ — ４ ４ ． 在膝关节部位 ， 中医认为“ 膝为筋之府” ， “ 经筋之病 ， 以痛为腧” ， 『 ４ １阿斯亚斯地 克．针灸按摩 疗法对 治疗膝关节 炎的 临床疗效 因此 ， 取局部穴 位犊鼻 、 内膝 眼 、 筋会 阳陵泉等为针灸按 摩穴 ｌ Ｊ １ ． 中 国卫 生 产 业 ， ２ ０ ０ ９ ， １ （ １ ） ： １ ７ １ ． 位， 以舒筋通络、 滑利关节 ， 宣通局部经气 。针刺配合按摩中选 ［ ５ ］ 李景 林． 针 灸推拿 结合 治疗膝 关节骨性 关节 炎 １ ０ ０例【 Ｊ Ｊ ． 按 取足三里 、 血海 、 梁丘补益气血 、 通 经止 痛 ； 取经外奇穴 鹤顶消 摩 与康复 医学， ２ ０ １ ２ ， ３ （ ２ ） ： ５ ９ — ６ １ ． 肿止痛目 。针灸按摩联合主要通过缓解疼痛 ， 减轻炎症及延缓软 【 ６ ］ 王彤 ， 魏立新． 电针推拿 治疗膝 关节骨性关节 炎合 并膝 关节 骨退化 ， 按摩手法具有舒筋活络 、 活血化瘀 、 整复错位等作用 ， 滑膜 炎 临床 观 察 『 Ｊ ］ 冲 国针 灸 ， ２ ０ ０ ９ ， ２ ５ （ ３ ） ： １ ７ ６ — １ ７ ８ ． 促进局部气血通畅 、 肌 肉痉挛得 到缓解 ， 加速炎性物质吸收 ， 以 ｆ ７ ］ ／ ） － － 莘， 金 庆文． 针 灸结合刺络放血 治疗骨性膝关 节炎的临床 改善局部水肿粘连状况 ， 达到缓解腰腿疼痛 的 目的。血海穴活 观察 中国 自然医学杂志 ， ２ ０ ０ ９ ， ６ （ ３ ） ： １ ７ ２ — １ ７ ４ ． 血化瘀止痛 、 濡养经脉 ； 内膝眼有疏经利节 、 通经 活络作用 ； 足 【 ８ １ 杨 立峰 ， 肖银 香 ． 针 灸 配 合 推 按 运 经仪 治 疗膝 关 节 增 生性 关 三里扶正 培元 、 健脾和 胃； 阴陵泉 、 三 阴交健脾利湿 、 调补肝 肾； 节炎４ ０例 ｌ Ｊ ］ ． 中国针 灸 ， ２ ０ ０ ９ ， ２ ２ （ １ ） ： ５ ４ — ５ ５ ．
冠心病的规范化诊断和治疗
1：改善缺血、减轻症状的药物
• β受体阻滞剂
• 硝酸酯类药物 • 钙通道阻滞剂 • 其他治疗药物如：曲美他嗪、尼克地尔
β受体阻滞剂:如美托洛尔、比索洛尔
能够抑制心脏β 肾上腺素能受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降 低血压，减少心肌耗氧量和心绞痛发作，增加运动耐量 服药目标：静息心率降至 55~60 次 / 分
青光眼、休克、明显低血压、肥厚性梗阻性心肌病、严重主狭
钙通道阻滞剂:二氢吡啶类如硝苯地平、非二氢吡啶类如维拉帕米
• 为改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量 • 是变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，CCB 是一线 治疗药物 • 当不能耐受 β 受体阻滞剂或 β 受体阻滞剂作为初始治 疗药物效果不满意时，可使用 CCB（证据水平I A）
禁忌症
重度充血性心衰、心源性休克、病窦等
其他治疗药物:曲美他嗪、尼克地尔
1. 代谢性药物：如曲美他嗪 • 调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，改 善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛 ，常用剂量20mg tid po 2. 尼克地尔 • 是钾离子通道开放剂，可扩张各级冠状动脉，尤其是冠状动脉 微小血管，缓解冠脉痉挛 • 当不能耐受 β 受体阻滞剂或 β 受体阻滞剂作为初始治 疗药物效果不满意时，可使用 尼克地尔（证据水平IC类）
2：急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）
主要依据以下方面综合评估：
• 临床评估 包括症状、体征、心电图表现、心肌酶学检查 • 负荷试验 Duke 运动平板评分 • 左心室功能 是长期生存率的预测因子，EF＜35%，年死亡率＞3% • 心肌缺血成像 缺血心肌范围＞10%为高危，1%~10% 为中危患者，无缺血者为低患者 • 冠脉CTA 高危：近段狭窄的三支病变、左主干和左前降支近段病变； 低危：冠脉正常或斑块浸润 • 冠脉造影
冠心病的诊断和规范化治疗
如美托洛尔、比索洛尔等，用于减慢心率、 降低心肌耗氧量。
ACEI/ARB类药物
如卡托普利、缬沙坦等，用于改善心室重构 、降低心血管事件风险。
D
介入性治疗适应证及操作技巧
适应证
对于药物治疗效果不佳或病情严重的患者，可考虑进行介入性治疗，如冠状动脉 球囊扩张术、支架植入术等。
操作技巧
介入性治疗需在专业医生指导下进行，术前应充分评估患者病情和手术风险，选 择合适的手术方式和器械。术中应严格遵守无菌操作规范，确保手术安全。
01
02
03
血液检查
包括心肌酶谱、肌钙蛋白 等，用于评估心肌损伤程 度。
血脂检查
了解患者血脂水平，评估 冠心病危险因素。
血糖检查
了解患者血糖水平，评估 糖尿病对冠心病的影响。
影像学检查
心电图
是冠心病诊断的常用方法 ，可发现心肌缺血、心肌 梗死等异常表现。
超声心动图
可评估心脏结构、功能及 血流情况，有助于诊断冠 心病及其并发症。
06
总结与展望
当前存在问题和挑战
冠心病诊断的准确性
目前冠心病的诊断主要依赖于临床症状和影像学检查，但存在一 定的误诊和漏诊率。
个体化治疗方案的制定
不同患者的冠心病病因、病理生理机制和临床表现存在差异，制定 个体化的治疗方案是当前面临的挑战。
药物治疗的规范性和依从性
药物治疗是冠心病治疗的重要手段，但患者用药不规范、依从性差 等问题影响了治疗效果。
适量运动有利于改善心肺功能、 降低血压和血脂水平。患者可选 择散步、慢跑、游泳等有氧运动 ，每周进行至少150分钟的中等
强度运动。
药物治疗策略
A
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，用于抑制血小板聚 集，减少血栓形成。
ACEI/ARB类药物
如卡托普利、缬沙坦等，用于改善心室重构 、降低心血管事件风险。
D
介入性治疗适应证及操作技巧
适应证
对于药物治疗效果不佳或病情严重的患者，可考虑进行介入性治疗，如冠状动脉 球囊扩张术、支架植入术等。
操作技巧
介入性治疗需在专业医生指导下进行，术前应充分评估患者病情和手术风险，选 择合适的手术方式和器械。术中应严格遵守无菌操作规范，确保手术安全。
01
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血液检查
包括心肌酶谱、肌钙蛋白 等，用于评估心肌损伤程 度。
血脂检查
了解患者血脂水平，评估 冠心病危险因素。
血糖检查
了解患者血糖水平，评估 糖尿病对冠心病的影响。
影像学检查
心电图
是冠心病诊断的常用方法 ，可发现心肌缺血、心肌 梗死等异常表现。
超声心动图
可评估心脏结构、功能及 血流情况，有助于诊断冠 心病及其并发症。
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总结与展望
当前存在问题和挑战
冠心病诊断的准确性
目前冠心病的诊断主要依赖于临床症状和影像学检查，但存在一 定的误诊和漏诊率。
个体化治疗方案的制定
不同患者的冠心病病因、病理生理机制和临床表现存在差异，制定 个体化的治疗方案是当前面临的挑战。
药物治疗的规范性和依从性
药物治疗是冠心病治疗的重要手段，但患者用药不规范、依从性差 等问题影响了治疗效果。
适量运动有利于改善心肺功能、 降低血压和血脂水平。患者可选 择散步、慢跑、游泳等有氧运动 ，每周进行至少150分钟的中等
强度运动。
药物治疗策略
A
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，用于抑制血小板聚 集，减少血栓形成。
冠心病诊断和规范化治疗
心绞痛可能性小（<％）的疼痛表现
胸膜炎样疼痛 （ 尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发） 原发于中腹或下腹的疼痛 胸痛范围局限，可以指尖定位 胸部有触痛或压痛 持续数小时的胸痛 持续时间非常短的胸痛< 向下肢放射的疼痛
冠脉狭窄程度与劳动耐力关系
＜，无症状 ，中重度体力活动有症状 ， 中度体力活动有症状 ＞， 轻度体力活动或休息会有症状
u 诊断胆囊炎，作了手术仍然疼 u 考虑胃病，作了胃镜、服了胃药，无效 u 外科手术后发生急性心肌梗死
小结 冠心病心绞痛诊断
危险因素 症 状 症状性心电图改变 进一步检查： 心脏超声、动态心电图、运动平板心
急性冠状动脉综合征( , )定义
以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓 形成为病理基础的一组临床综合征
一度导致患者抑郁的心电图改变
就诊经历
在一家大学附属医院就诊 冠脉造影、心脏彩超、心脏、动态心电图和心肌坏死标
记物正常 告知患者有猝死可能 病人周来抑郁恐慌、体重减轻,夜不能寐 心理疏导后恢复正常：高血压也可出现心电图异常
启示：改变并非心肌缺血所特有
可见于其他器质性心脏病 高血压病 心肌疾病 心包疾病 可见于心肌梗死. 可见于电解质紊乱 可见于药物的影响 可见于其他系统疾病病人:胆道、脑 可见于正常人
：该病人是否是冠心病？
◆男性，岁 ◆反复胸前区闷压痛半年 ◆均因劳累时诱发，每次持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可缓解 ◆每月发作次，近日发作频率和疼痛程度增加 ◆无高血压、糖尿病史 ◆ 门诊血脂检查正常，且部分偏低（高）
病人平时心电图
危险因素在冠心病诊断中的作用的正确认识
没有冠心病危险因素不能排除冠心病 症状症状性心电图改变增加冠心病诊断可靠性 单纯的冠心病危险因素，没有症状、心电图异常不能诊断冠心病 没有症状、仅有心电图改变、长期不变，也不能诊断冠心病
冠心病规范化诊断和治疗ppt课件
其他辅助检查
其他辅助检查包括血液生化检查、核素心肌显像、冠状动脉 CT等，这些检查可以提供更多的信息，有助于冠心病的诊断 和评估。
血液生化检查可以检测血脂、血糖等指标，了解冠心病的危 险因素；核素心肌显像可以检测心肌缺血和坏死的情况；冠 状动脉CT可以显示冠状动脉的钙化和斑块情况。
03
冠心病规范化治疗
流行病学
冠心病的发病率和死亡率在全球范围内呈上升趋势，主要与不良的生活习惯、 高血压、高血脂、糖尿病等危险因素有关。
02
冠心病诊断方法
心电图检查
01
心电图是诊断冠心病的基本方法 ，通过记录心脏的电活动变化， 可以检测出心肌缺血、心律失常 等异常表现。
02
心电图检查具有无创、无痛、无 辐射的优点，操作简便，价格低 廉，是临床上常用的检查手段。
恢复血流。
冠状动脉内支架植入术：在 PTCA基础上，植入支架以维持
冠状动脉通畅。
冠状动脉斑块旋磨术和激光成形 术：处理复杂冠状动脉病变。
外科手术治疗
冠状动脉搭桥手术
通过移植血管绕过狭窄或闭塞的冠状动脉段，提供血液供应。
室壁瘤切除术和心脏移植
针对严重心衰和心脏扩大患者，改善心脏功能。
04
冠心病预防与康复
冠心病患者应积极控制危险因素，如戒烟、 控制血压和血脂等。同时，应提高公众对冠 心病防治的认识，做到早预防、早诊断、早 治疗。
THANKS
感谢观看
VS
讨论
冠心病是常见的心血管疾病，与年龄、性 别、高血压、高血脂等危险因素相关。对 于典型病例，应尽早进行心电图和冠脉造 影等检查，明确诊断并制定治疗方案。
治疗经验与教训
治疗经验
教训
对于冠心病患者，应根据病情选择药物治疗、 介入治疗或外科搭桥手术。治疗过程中需密 切监测病情变化，及时调整治疗方案。
冠心病规范化的诊治
The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.
Eur Heart J. 2013 Aug 30
新指南在定义、诊断评估及治疗 方面做了大量更新
长效硝酸酯类的用药地位下降
• 与2006年ESC稳定性心绞痛指南相比，长效 硝酸酯的用药推荐从“I”下降至“IIa”
• 指南指出：由于长效硝酸酯并不持续有效，且可能
会加重内皮功能障碍，所以其作为心绞痛一线治疗 的地位需要进行再评估
The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30
Treating Arteries Instead of Risk Factors A Paradigm Change in Management of Atherosclerosis
单个危险因素更严格的控制模式
靶向治疗动脉粥样硬化的控制模式
单个危险因素的目标值控制更低： 如LDL-C<50mg/dL
冠心病规范化的诊治
重新定义了SCAD，扩大了疾病范畴 SCAD：阻塞性+非阻塞性冠脉疾病
传统定义的SCAD
左主冠脉狭窄≥50%，或1支/多 个主要冠状动脉狭窄≥70%
导致的由运动或应激引起的胸部 症状
本指南定义的SCAD
不仅包括动脉粥样硬化性狭窄， 还考虑微血管障碍 和冠脉痉挛
导致的由运动或应激引起的胸部 症状
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冠心病
[辅助检查]
心脏X线检查
多无异常发现或有心脏增大
冠心病
心电图检查
静息心电图: 多为正常, 有陈旧心梗.室内阻滞和ST-T异常
冠心病
心电图检查
发作时心电图: ST段压低>0.1毫伏 T波倒置或直立(平时倒置)
冠心病
负荷心电图
平板运动试验 二阶梯运动试验 出现ST改变为阳性
冠心病
动态心电图
从第四个10年
平滑肌和胶原
血栓形成, 血肿
【冠心病的临床分型】
1.心绞痛 2.心肌梗死 3.心源性猝死 4.缺血性心肌病 5.无症状性心肌缺血
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征
无ST段抬高
ST段抬高
无ST段抬高的心梗
不稳定心绞痛
急性心梗
非Q波心梗 Q波心梗
（非透壁心梗） （透壁性心梗）
近年研究表明，急性冠状动脉综合 征（ACS）发生的主要病生理改变是冠状动 脉粥样硬化(AS)斑块由稳定转为不稳定， 继而破裂导致血栓形成。ACS发生主要取决 于AS斑块的稳定性，而与斑块所致冠脉狭 窄程度不完全相关,决定ACS预后的是斑块 的质而不是量，对AS斑块特性的研究引起 广泛重视
2.高血脂症
增高
降低
总胆固醇
高密度脂蛋白（HLDL）
甘油三脂
载脂蛋白B（Apo B）
低密度脂蛋白（LDL）
极低密度脂蛋白（VLDL）
载脂蛋白A（Apo A）
危险因素增加
3.高血压 危险因素较血压正常者 高4倍。
4.吸烟。
5.糖尿病 危险因素较无糖尿病者 高2倍。
6.其他 A型性格、肥胖、体力活 动过少等。
2．不稳定性斑块：①大脂池（脂 质核心占40%）；②大量炎细胞 （巨噬、肥大及T淋巴细胞）浸润； ③斑块较小，呈偏心状，仅导致冠 脉管腔轻中度狭窄；④SMC及胶原 含量少，纤维帽薄且支撑力差，其 周边（肩部）最薄弱；⑤易破裂
ACS病理基础与临床
早期AS病变
无症状 致AS因素
进展的斑块
纤维性病变
斑块破裂
容
积
再
现
重
建
二
维
曲
面
最
重
大
建
密
度
投
影
诊断
冠心病易患因素 典型胸痛表现 心电图改变 冠状动脉造影
冠心病
【心绞痛的分型】
WHO分类法
1.劳力性心绞痛 初发型：1月内新近发生的心绞痛。 稳定型：心绞痛发作在1 m以上，位置、性
质、持续时间、诱因、缓解方式变化不大。 恶化型：原为稳定型心绞痛，近期加重。
冠心病
[概 论]
冠脉粥样硬化.主动脉瓣病变.先天冠脉畸形
诱因
冠脉严重供血不足
心肌急剧短暂缺血缺氧
心前区发作性剧痛
冠心病
[发病机理]
冠脉狭窄(大于75%或冠脉痉挛+侧枝循环不良) 心肌血供需失衡
心肌急剧短暂缺血缺氧 心肌内代谢产物增多
刺激心脏神经 经脊髓传至大脑 心前区和相关脊神经分布区域剧痛
[临床表现]
冠心病规范化诊断和治疗
周口市中心医院
[冠状动脉解剖]
冠心病
概述
( 1979年国际心脏病学会和WHO 命名)
冠状动脉性心脏病，简称冠心病 （Coronary heart disease），也称缺 血 性 心 脏 病 （ Ischemic heart disease）。
【定义】由于冠状循环改变引起冠状动脉
慢性过程：心肌萎缩、变性，纤维结缔组 织增生，心脏扩大。
急性过程：冠脉堵塞、痉挛，心肌急性缺 血、损伤、坏死。
动脉粥样硬化进程
泡沫 细胞
脂质 条纹
间质 损害
粥样 斑块
纤维化 斑块
多重损伤 /破裂
内皮功能障碍
从第一个10年
从第三个10年
进展主要由于：脂质聚集
Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.
2.自发性心绞痛：心绞痛的发作与 心肌耗氧量的增加无明显关系，硝 酸酯类药物不宜缓解，主要是冠状 动脉痉孪所致。
卧位型心绞痛：心脏收缩功能减 退者多见。
计录24小时,显示活动和症状出现时心电图变化
冠心病
冠脉造影
一支冠状动脉狭窄≥50%以上
左前降支狭窄
冠心病
左前降支正常
冠脉造影
右冠脉狭窄
左旋支狭窄
冠心病
放射性核素
心肌显像-灌注缺损，心血池-EF值。
超声心动图
体表超声缺血区心室壁的阶段 性运动异常 心肌内超声造影可了解心肌血 流灌注
CT图像重建法
AS斑块的形成
主要是由富含柔软粥样物质的脂质核心 与覆盖其上的纤维帽组成
1．稳定性斑块：斑块呈同心状，具有较多 SMC 和 细 胞 外 基 质 胶 原 （ 占 斑 块 体 积 70% 以 上），纤维帽厚，炎症细胞少，脂质核心小 或无，不易破裂或触发危及生命的急性冠脉 事件。根据其造成冠脉狭窄的程度，临床上 可无症状或表现为稳定性心绞痛（AP)
血栓形成
血管未闭塞 血管闭塞
UA
AMI
致血栓因素
心源性 猝死
心绞痛（Angina pectoris）
【定义】由于冠状动脉供血不足 导致心肌急剧的、暂时的，缺血、 缺氧而引起的以胸痛为主要症状 的综合征。
【病因】
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，占 95%以上。 2.严重的主动脉狭窄或关闭不全。 3.肥厚性心肌病。 4.先天性冠状动脉畸形。 5.梅毒性冠状动脉炎。
血流和心肌需求之间不平衡而致的心肌损
害。
【病因】
1.动脉粥样硬化，占90-95%。 2.冠脉畸形，川崎病，梅毒性心 脏病。 3.其他，如结缔组织病等。
一般概念上的冠心病是指 冠状动脉粥样硬化性心脏病
【定义】由于冠状动脉粥样 硬化导致心肌缺血、缺氧而 引起的心脏病。
【危险因素】
1.年龄、性别和遗传因素 男性≥40岁，女性在绝经期后， 危险因素增加。 有家族病史的直系亲属患冠心 病的机会较无家族史的高5倍。
症状
胸痛: 部位--胸骨中上段 放散--左肩.左臂内侧.颈肩.下颌 性质--压迫感.紧缩感.烧灼感.濒死感 持续时间--多为3-5分钟,频度数天至数周 缓解方式--停止活动. 含服硝酸甘油 诱发因素--体力活动.情绪激动当时
冠心病
体征
平时无异常体征 发作时心率快.血压高.焦虑不安. 皮肤冷. 出汗 心尖部收缩期杂音 奔马律 交替脉
Байду номын сангаас病理】
1.动脉粥样硬化
早期内皮细胞受损，动脉内膜脂 质沉积，纤维结缔组织增生；引起血 管内膜的局限性增厚、斑块形成，以 后斑块在深部崩溃、软化，而形成粥 样物质，管腔变窄，甚至闭塞。
2.冠心病
主要累及的冠状动脉：左前降支>左 回旋支>右冠主干。
当管腔重度狭窄（>50%～75%）或以 上时，心肌供血减少。
[辅助检查]
心脏X线检查
多无异常发现或有心脏增大
冠心病
心电图检查
静息心电图: 多为正常, 有陈旧心梗.室内阻滞和ST-T异常
冠心病
心电图检查
发作时心电图: ST段压低>0.1毫伏 T波倒置或直立(平时倒置)
冠心病
负荷心电图
平板运动试验 二阶梯运动试验 出现ST改变为阳性
冠心病
动态心电图
从第四个10年
平滑肌和胶原
血栓形成, 血肿
【冠心病的临床分型】
1.心绞痛 2.心肌梗死 3.心源性猝死 4.缺血性心肌病 5.无症状性心肌缺血
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征
无ST段抬高
ST段抬高
无ST段抬高的心梗
不稳定心绞痛
急性心梗
非Q波心梗 Q波心梗
（非透壁心梗） （透壁性心梗）
近年研究表明，急性冠状动脉综合 征（ACS）发生的主要病生理改变是冠状动 脉粥样硬化(AS)斑块由稳定转为不稳定， 继而破裂导致血栓形成。ACS发生主要取决 于AS斑块的稳定性，而与斑块所致冠脉狭 窄程度不完全相关,决定ACS预后的是斑块 的质而不是量，对AS斑块特性的研究引起 广泛重视
2.高血脂症
增高
降低
总胆固醇
高密度脂蛋白（HLDL）
甘油三脂
载脂蛋白B（Apo B）
低密度脂蛋白（LDL）
极低密度脂蛋白（VLDL）
载脂蛋白A（Apo A）
危险因素增加
3.高血压 危险因素较血压正常者 高4倍。
4.吸烟。
5.糖尿病 危险因素较无糖尿病者 高2倍。
6.其他 A型性格、肥胖、体力活 动过少等。
2．不稳定性斑块：①大脂池（脂 质核心占40%）；②大量炎细胞 （巨噬、肥大及T淋巴细胞）浸润； ③斑块较小，呈偏心状，仅导致冠 脉管腔轻中度狭窄；④SMC及胶原 含量少，纤维帽薄且支撑力差，其 周边（肩部）最薄弱；⑤易破裂
ACS病理基础与临床
早期AS病变
无症状 致AS因素
进展的斑块
纤维性病变
斑块破裂
容
积
再
现
重
建
二
维
曲
面
最
重
大
建
密
度
投
影
诊断
冠心病易患因素 典型胸痛表现 心电图改变 冠状动脉造影
冠心病
【心绞痛的分型】
WHO分类法
1.劳力性心绞痛 初发型：1月内新近发生的心绞痛。 稳定型：心绞痛发作在1 m以上，位置、性
质、持续时间、诱因、缓解方式变化不大。 恶化型：原为稳定型心绞痛，近期加重。
冠心病
[概 论]
冠脉粥样硬化.主动脉瓣病变.先天冠脉畸形
诱因
冠脉严重供血不足
心肌急剧短暂缺血缺氧
心前区发作性剧痛
冠心病
[发病机理]
冠脉狭窄(大于75%或冠脉痉挛+侧枝循环不良) 心肌血供需失衡
心肌急剧短暂缺血缺氧 心肌内代谢产物增多
刺激心脏神经 经脊髓传至大脑 心前区和相关脊神经分布区域剧痛
[临床表现]
冠心病规范化诊断和治疗
周口市中心医院
[冠状动脉解剖]
冠心病
概述
( 1979年国际心脏病学会和WHO 命名)
冠状动脉性心脏病，简称冠心病 （Coronary heart disease），也称缺 血 性 心 脏 病 （ Ischemic heart disease）。
【定义】由于冠状循环改变引起冠状动脉
慢性过程：心肌萎缩、变性，纤维结缔组 织增生，心脏扩大。
急性过程：冠脉堵塞、痉挛，心肌急性缺 血、损伤、坏死。
动脉粥样硬化进程
泡沫 细胞
脂质 条纹
间质 损害
粥样 斑块
纤维化 斑块
多重损伤 /破裂
内皮功能障碍
从第一个10年
从第三个10年
进展主要由于：脂质聚集
Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.
2.自发性心绞痛：心绞痛的发作与 心肌耗氧量的增加无明显关系，硝 酸酯类药物不宜缓解，主要是冠状 动脉痉孪所致。
卧位型心绞痛：心脏收缩功能减 退者多见。
计录24小时,显示活动和症状出现时心电图变化
冠心病
冠脉造影
一支冠状动脉狭窄≥50%以上
左前降支狭窄
冠心病
左前降支正常
冠脉造影
右冠脉狭窄
左旋支狭窄
冠心病
放射性核素
心肌显像-灌注缺损，心血池-EF值。
超声心动图
体表超声缺血区心室壁的阶段 性运动异常 心肌内超声造影可了解心肌血 流灌注
CT图像重建法
AS斑块的形成
主要是由富含柔软粥样物质的脂质核心 与覆盖其上的纤维帽组成
1．稳定性斑块：斑块呈同心状，具有较多 SMC 和 细 胞 外 基 质 胶 原 （ 占 斑 块 体 积 70% 以 上），纤维帽厚，炎症细胞少，脂质核心小 或无，不易破裂或触发危及生命的急性冠脉 事件。根据其造成冠脉狭窄的程度，临床上 可无症状或表现为稳定性心绞痛（AP)
血栓形成
血管未闭塞 血管闭塞
UA
AMI
致血栓因素
心源性 猝死
心绞痛（Angina pectoris）
【定义】由于冠状动脉供血不足 导致心肌急剧的、暂时的，缺血、 缺氧而引起的以胸痛为主要症状 的综合征。
【病因】
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，占 95%以上。 2.严重的主动脉狭窄或关闭不全。 3.肥厚性心肌病。 4.先天性冠状动脉畸形。 5.梅毒性冠状动脉炎。
血流和心肌需求之间不平衡而致的心肌损
害。
【病因】
1.动脉粥样硬化，占90-95%。 2.冠脉畸形，川崎病，梅毒性心 脏病。 3.其他，如结缔组织病等。
一般概念上的冠心病是指 冠状动脉粥样硬化性心脏病
【定义】由于冠状动脉粥样 硬化导致心肌缺血、缺氧而 引起的心脏病。
【危险因素】
1.年龄、性别和遗传因素 男性≥40岁，女性在绝经期后， 危险因素增加。 有家族病史的直系亲属患冠心 病的机会较无家族史的高5倍。
症状
胸痛: 部位--胸骨中上段 放散--左肩.左臂内侧.颈肩.下颌 性质--压迫感.紧缩感.烧灼感.濒死感 持续时间--多为3-5分钟,频度数天至数周 缓解方式--停止活动. 含服硝酸甘油 诱发因素--体力活动.情绪激动当时
冠心病
体征
平时无异常体征 发作时心率快.血压高.焦虑不安. 皮肤冷. 出汗 心尖部收缩期杂音 奔马律 交替脉
Байду номын сангаас病理】
1.动脉粥样硬化
早期内皮细胞受损，动脉内膜脂 质沉积，纤维结缔组织增生；引起血 管内膜的局限性增厚、斑块形成，以 后斑块在深部崩溃、软化，而形成粥 样物质，管腔变窄，甚至闭塞。
2.冠心病
主要累及的冠状动脉：左前降支>左 回旋支>右冠主干。
当管腔重度狭窄（>50%～75%）或以 上时，心肌供血减少。