妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断

异位妊娠与宫内妊娠的诊断及鉴别要点异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，近年来发病率有明显上升趋势。

随着血、尿hcg定量测定和b超技术的提高，越来越多的异位妊娠患者得到了早期诊断。

国内外对异位妊娠的治疗要求也从抢救休克变为保留输卵管功能。

但仍有一部分孕妇既不能被肯定为宫内早孕也不能排除异位妊娠，此种情况多数发生在孕4~6周，有学者称这段时期为“妊娠盲区”，也称为早早孕阶段。

对早早孕阶段的正确处理，对孕妇、胚胎的预后都至关重要。

未及时诊治，异位妊娠破裂的危险性增加，严重威胁孕妇生命安全，对盼子心切的孕妇，将宫内早孕误诊为异位妊娠则对宫内胚胎造成严重影响。

因此早期鉴别异位妊娠与宫内妊娠，一直是临床上较为棘手的难题，现讨论二者鉴别要点如下：1 全面询问病史除月经史外，对与异位妊娠有关的病史也应全面考虑和询问，如盆腔炎病史、各种腹部手术史、人工流产和放置宫内节育器、阴道炎症、性传播疾病、子宫内莫异位症等，并结合症状与体征，全面考虑有助诊断。

带宫内节育器妇女易出现月经持续时间长，带器异位妊娠阴道流血常被误认为是节育器的副反应而未予重视。

对有明确停经史或月经紊乱、淋漓不尽或药物流产未见绒毛排出、hcg异常、b超探查未见宫内孕者，应引起高度重视。

2 临床症状和体征早期宫内妊娠流产，停经后出现阴道流血、腹痛，此与异位妊娠临床表现类似，若双附件区未见包块，也不能排除异位妊娠诊断，因附件包块出现的早晚与孕卵着床部位及停经时间长短有关，停经时间过短，阳性检出率低。

患者隔日或视病情变化及时复查b超及密切随访观察对进一步确认是必要的，特别对计划怀孕的妇女。

3 辅助诊断3.1 hcg在鉴别宫内内外早早孕中的意义。

尿hcg定性检查方法简单，方便，但不能区分宫内、宫外妊娠，故对异位妊娠的诊断价值有限，确诊异位妊娠患者应检测血β-hcg变化。

正常宫内妊娠时，血液中β－hcg可检出的时间是排卵后8~10天，其浓度随孕周的增加而递增。

一般临床上较少以单次测定β-hcg值来诊断异位妊娠，常以动态观察连续测定两次或两次以上计算具浓度上升的幅度或倍增的天数。

妇产科典型病例分析（五）宫颈癌病史1．病史摘要：刘洁，女，22岁。

主诉：阴道接触性出血半年。

患者平时月经正常，半年前同房后阴道少量出血，未到医院诊治。

近期同房后阴道出血较前增多，白带中夹有血丝，但无腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、下肢浮肿。

到我院就诊，妇检及宫颈病理活检后以“宫颈鳞癌”收入院。

发病以来无发热，无恶心，呕吐，二便正常，无体重减轻。

患者既往体健，否认手术及外伤史。

月经规则、量中等、未婚，16岁开始性生活，有多个性伴侣，无生育史。

2．病史分析：（1）患者为年轻女性，性生活开始较早，性伴侣较多，性生活紊乱是宫颈癌发生的重要原因。

（2）病史特点：①阴道接触性出血半年。

②宫颈病理活检提示宫颈鳞癌。

③16岁开始性生活，有多个性伴侣。

体格检查1．结果：T 36.8℃，P 80次／分，R18次／分，BP 100／65mmHg。

一般情况可，发育正常，营养中等，神智清楚，检查合作；皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心界无扩大，心率80次／分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹平软，无腹壁静脉曲张，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；四肢活动正常，无畸形，无浮肿；神经系统检查无异常。

妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：通畅，穹隆存在；宫颈：呈不规则菜花状，直径约4cm，触及时出血明显，宫旁无增厚；宫体：如正常大小、无压痛、活动好；附件：未触及包块。

2．体格检查分析：（1）患者全身一般情况可，除妇科情况外，未发现明显异常体征，患者宫颈为不规则菜花状，触及时出血明显，宫旁无增厚，子宫及双附件未见异常，盆腔未触及包块，提示宫颈病变，高度怀疑宫颈恶性肿瘤。

（2）体检特点：①妇检见宫颈呈不规则菜花状，触及时出血明显。

②其余未发现其他异常体征。

辅助检查1．结果：(1) 血常规：RBC 3.3×109／L，Hb l05g／L，WBC4.3×109／L。

妇产科诊疗常规妇产科诊疗常规妇产科的诊疗常规产褥感染诊疗常规【病史采集】首先明确产褥感染与产褥病率的定义。

1. 产褥感染：是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性变化.2. 产褥病率：是指分娩2４小时以后的１0日内，每日测量体温4次,体温有２次达到或超过３8℃.可考虑其主要原因除以产褥感染为主外，尚包括生殖道以外的其他感染与发热。

３. 感染诱因：有无贫血、营养不良、胎膜早破、羊膜腔感染;分娩经过有无产程延长、产道损伤、产前产后出血，胎盘残留、各种产科手术操作等。

4。

全身症状：寒战、发热、恶心、呕吐。

5．局部症状：腹痛、腹胀,会阴切口肿痛、恶露量及气味等。

6. 治疗经过：发病后有无治疗及用药情况和效果。

【体格检查】1. 体温、脉搏、呼吸、血压。

2. 腹部检查，注意子宫复旧情况，有无压痛、手术切口有无红肿渗出、恶露性状及气味。

3．有无血栓性静脉炎、脓毒血症、败血症及感染性体克的体征.【实验室检查】1。

白细胞增多.2. 急性期查C—反应蛋白。

3。

血培养、尿培养+药物敏感试验。

4. 宫腔分泌物培养+药物敏感试验.【诊断和鉴别诊断】1. 详细询问病史、诱因、发病时间。

2. 全身症状体征:寒战、发热、脉搏增快。

如全身中毒症状重，而创口局部压痛不明显，应警惕发展为弥漫性腹膜炎或败血症。

3. 局部症状及体征：腹痛、腹胀、子宫体压痛，甚至“冰冻骨盆".手术切口肿胀、脓性分泌物。

恶露增多有臭味.下肢血栓性静脉炎形成“股白肿"。

4. 确定病原体。

方法有：（１）病原体培养；(２)分泌物涂片检查;(３)病原体抗原和特异抗体检测.5．注意与上呼吸道感染、泌尿系感染、乳腺炎及产后中暑鉴别。

【治疗原则】1．一般治疗:半坐卧位,纠正贫血与电解质紊乱。

及时清除宫腔残留物,脓肿者切开引流，缝线感染者及时拆线。

2. 抗生素的应用，最好是根据细胞培养及药敏试验选用有效抗生素，剂量宜大。

感染严重者,首选广谱高效抗生素等综合治疗。

浅谈妇产科常见症状阴道流血的病因及鉴别诊断摘要】妇产科最常见的症状是阴道流血，临床上要分析引起阴道流血不同的病因，并针对不同的病因结合临床做出正确诊断及鉴别诊断，采取积极措施才能取得良好的治疗效果。

【关键词】阴道流血病因鉴别诊断阴道流血是女性生殖器疾患最常见、最重要的一个症状。

出血部位绝大多数来自子宫，也可来自宫颈、阴道、处女膜、前庭及外阴部的器质性疾患，亦可由于卵巢功能障碍引起月经失调而导致阴道出血。

阴道出血的形式多种多样，可表现为月经过多、经期延长、不规则出血、接触性出血，或是大量出血，或是少量淋漓不断。

若阴道出血量多而发生失血性休克时，可以危及生命，但如属良性疾患，经及时救治预后可以良好；尽管有时阴道出血量极少，却是内生殖器恶性肿瘤的早期症状，一旦延误治疗可致不良后果，预后不佳。

1 病因1.1 与妊娠有关的疾病妊娠早期出现阴道出血主要有流产、输卵管妊娠破裂、葡萄胎等。

当葡萄胎经刮宫排空后重现断续阴道出血时，应警惕恶性葡萄胎或绒毛膜癌，若伴有阴道转移病灶破溃，也可出现大量的阴道出血。

妊娠晚期的阴道出血，主要有前置胎盘、胎盘边缘血窦破裂、轻型及重型胎盘早期剥离等。

分娩期的阴道出血，主要有子宫破裂、羊水栓塞及产后出血。

胎儿娩出后发生的阴道出血，多因胎盘滞留（包括胎盘剥离不全、胎盘完全剥离而滞留、胎盘嵌顿、胎盘部分黏连、部分植入性胎盘）、软产道裂伤所致；胎盘娩出后发生的多因子宫乏力、凝血功能障碍所致。

胎盘剥离不全或胎盘滞留所致的阴道出血呈间歇性，色暗红，常有血块同时排出；软产道裂伤所致的呈持续性，色鲜红；子宫乏力所致的量时多时少，经腹壁触摸子宫体松软，甚或轮廓不清；凝血功能障碍所致的经久不凝。

产褥期阴道出血见于胎盘部分残留、副胎盘残留、胎盘附着面复旧不全、剖宫产术后肠线融解血管又重开放等。

量可多可少，以产后10～20天期间居多。

1.2 与卵巢功能失调有关的疾病青春期或更年期妇女，短时间停经之后发生多量阴道出血，不伴有下腹痛或其他不适，内生殖器无器质性改变者，应想到无排卵型功能失调性子宫出血病，特点是月经周期紊乱、经期长短不一、经量增多。

病例分析——妇产医院妇科试题病例134岁已婚妇女,平素月经规律,5 /28天，量中,无明显痛经，末次月经05-10—15。

近2+年来月经经期逐渐延长至10~15天,月经量倍增，有血块，每次行经后有头晕、乏力、心悸，易疲劳,但未就诊，自行服益母草冲剂及红枣等，症状仍间断出现,甚至有所加重。

近6+月来自感尿频。

妇科检查：外阴已婚未产型，阴道畅，分泌物未见异常，宫颈:光滑，质地中等，无举痛，子宫：前位，如孕11+周大小,活动好,前壁可及ø6。

0cm 结节,硬，边界清,后壁可及ø4.5cm结节,硬。

一、本病的初步诊断(2分）：多发性子宫肌瘤；贫血二、诊断依据(2分)：从病史(月经经期逐渐延长，经后有头晕、乏力、心悸，易疲劳,6+月来自感尿频，1分）、查体（前位,如孕11+周大小，活动好，前壁可及ø6.0cm 结节,硬，边界清,后壁可及ø4。

5cm结节,1分）可初步作出上述诊断。

三、鉴别诊断（2分）:需与子宫腺肌症、妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫肉瘤和子宫内膜癌等相鉴别（答出两个即可）四、确诊方法（1分)：组织病理学检查五、治疗方案（3分）：病人有生育要求,拟行子宫肌瘤剔除术(2分）;根据术中情况选择妊娠时机.（1分）病例226岁已婚未育妇女，疾史采集于07-3-20.阴道不规则出血10天，无诱因左下腹剧痛2小时。

平素月经规律,末次月经07—2—8，于10天前阴道不规则少量出血，无下腹痛。

未来院诊治。

2小时前无诱因左下腹撕裂样剧痛,持续性，伴有恶心和肛门坠胀感，在家中晕倒后，立即被送入我院急诊.BP 80/60mmHg P118次/分 R19次/分 T37.40C。

平车推入急诊室,面色苍白，表情淡漠,呼之可醒,四肢冷，心肺未见异常，下腹微凸，压痛（+），反跳痛(+）,移动性浊音（+)（查体欠合作)。

妇科检查：(消毒后）外阴未产型，阴道通畅,少量陈旧性血迹,穹窿饱满，宫颈光滑,摇摆痛(++），子宫前位，漂浮感，稍大,稍软,活动可，压痛(—）,附件：右下腹可及囊实增厚包块，边界不清，压痛（++）；尿HCG（+）血色素：5.9g/dl。

妇产科诊疗指南和规范妇产科急性盆腔炎慢性盆腔炎功能失调性子宫出血流产霉菌性阴道炎早孕第一节急性盆腔炎【病史采集】1．常有产后、流产后或盆腔手术感染史，慢性盆腔炎史，原发或继发不孕史。

2．常有高热、寒战、头痛、食欲不振、下腹部疼痛、腹胀、腰痛、白带增多，有时在排尿、排便时出现疼痛症状。

【体格检查】1．身体状况：急性面容，体温高、心率快，下腹部刺激征、肌紧张、压痛、反跳痛；2．阴道检查：可见阴道及宫颈充血，有时阴道内有脓性分泌物，宫颈举痛，子宫稍大有压痛，两侧附件增厚，有明显压痛，甚至扪及包块。

【辅助检查】1．血、尿常规，白细胞升高达1.5~3万／mm3，中性粒细胞增加。

2．血沉。

3．宫腔物培养、药物敏感试验。

4．血培养、药物敏感试验。

【鉴别诊断】1. 急性阑尾炎。

2. 异位妊娠。

3．卵巢囊肿蒂扭转。

【诊断要点】根据病史、症状和体征可作出初步诊断。

此外，还需作必要的化验，如血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹隆穿刺物检查。

急性盆腔炎的临床诊断标准，需同时具备下列3项：1.下腹压痛伴或不伴反跳痛；2.宫颈或宫体举痛或摇摆痛；3.附件区压痛。

【治疗原则】1．一般治疗：卧床休息，半卧位。

补充营养水分，纠正水电解质紊乱。

高热时用物理降温。

避免不必要的妇科检查以免炎症扩散。

重症病人要注意生命体征变化，及时发现休克及盆腔脓肿破裂。

2．抗炎治疗：根据病情、药物敏感试验选择抗生素。

以广谱抗生素为宜。

也可同时加用灭滴灵。

3．手术治疗：如积极抗炎治疗，体温不见下降者或疑有盆腔脓肿形成或破裂，应及时行剖腹探查，切开脓肿。

如脓肿位置较低，向后穹窿膨出时，可作阴道后穹窿切开引流。

4．中医中药治疗。

第二节慢性盆腔炎【病史采集】1．曾有急性盆腔炎的病史。

2．有下腹痛、腰痛、肛门坠胀、白带增多、低热、精神不振、全身不适以及失眠等，常在劳累、性交后、排便时及月经后加重。

3．月经失调，周期不规则，经量增多，经期延长或伴有痛经。

4．常有继发不孕史。