2018年医院多重耐药菌目标性监测登记表

荔波县中医院院感质控管理与持续改进记录本科室：脑科年份： 2018年荔波县中医院感染管理科印制填表说明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。

2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。

3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。

4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

5、对医院感染质量管理考核（每月一次）存在的问题，应认真记录分析总结，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进。

6、科室组织的相关学习，要有讲义，培训要有针对性，具体内容可另附页备查。

7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。

目录医院感染管理责任书 (1)医院感染三级网络管理流程 (3)科室院感质控小组成员名单及职责 (4)医院感染病例监测、报告制度 (6)医院医院感染病例报告流程 (7)医院感染流行或暴发的报告及处理流程 (8)医院消毒隔离管理制度 (9)医院无菌操作管理制度 (11)医院无菌技术操作规程 (12)医院安全注射管理制度 (14)医务人员标准预防制度与职业暴露防护措施 (15)血源性疾病职业暴露防护处置流程 (17)医疗组关于多重耐药菌病例处理流程图 (18)护理组关于多重耐药菌病例处理流程图 (19)科室医院感染管理制度 (20)科室医院感染管理年度工作计划 (21)2016年科室医院感染质量管理培训计划 (22)2016年临床科室医院感染管理质量考核评分标准 (23)1月份医院感染知识培训记录 (26)1月份手卫生依从性自查记录 (27)1月份科室医院感染管理质量自查表 (28)1月份院感质量管理与持续改进总结 (29)2月份医院感染知识培训记录 (30)2月份手卫生依从性自查记录 (31)2月份科室医院感染管理质量自查表 (32)2月份院感质量管理与持续改进总结 (33)3月份科室医院感染管理质量自查表 (36)3月份院感质量管理与持续改进总结 (37)第1季度科室感染监控小组会议记录 (38)第1季度医院感染管理知识考核记录 (39)4月份医院感染知识培训记录 (40)4月份手卫生依从性自查记录 (41)4月份科室医院感染管理质量自查表 (42)4月份院感质量管理与持续改进总结 (43)5月份医院感染知识培训记录 (44)5月份手卫生依从性自查记录 (45)5月份科室医院感染管理质量自查表 (46)5月份院感质量管理与持续改进总结 (47)6月份医院感染知识培训记录 (48)6月份手卫生依从性自查记录 (49)6月份科室医院感染管理质量自查表 (50)6月份院感质量管理与持续改进总结 (51)第2季度科室感染监控小组会议记录 (52)第2季度医院感染管理知识考核记录 (53)7月份医院感染知识培训记录 (54)7月份手卫生依从性自查记录 (55)7月份科室医院感染管理质量自查表 (56)7月份院感质量管理与持续改进总结 (57)8月份医院感染知识培训记录 (58)8月份手卫生依从性自查记录 (59)8月份科室医院感染管理质量自查表 (60)8月份院感质量管理与持续改进总结 (61)9月份医院感染知识培训记录 (62)9月份科室医院感染管理质量自查表 (64)9月份院感质量管理与持续改进总结 (65)第3季度科室感染监控小组会议记录 (66)第3季度医院感染管理知识考核记录 (67)10月份医院感染知识培训记录 (68)10月份手卫生依从性自查记录 (69)10月份科室医院感染管理质量自查表 (70)10月份院感质量管理与持续改进总结 (71)11月份医院感染知识培训记录 (72)11月份手卫生依从性自查记录 (73)11月份科室医院感染管理质量自查表 (74)11月份院感质量管理与持续改进总结 (75)12月份医院感染知识培训记录 (76)12月份手卫生依从性自查记录 (77)12月份科室医院感染管理质量自查表 (78)12月份院感质量管理与持续改进总结 (79)第4季度科室感染监控小组会议记录 (80)第4季度医院感染管理知识考核记录 (81)多重耐药菌感染病例登记表 (82)环境卫生学、消毒灭菌效果监测记录表 (86)血源性疾病职业暴露登记表 (87)科室医院感染管理年度总结 (88)医院感染管理责任书科室：脑科为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，根据《医院感染管理办法》等有关规定，特制定本责任书，要求你科室掌握相关内容并遵照执行。

医院多重耐药菌株医院感染管理制度1、目的：及时发现、治疗多重耐药菌感染患者，预防多重耐药菌的院内传播。

2、参考文件：《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》2011 年卫生部发《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》2008 年卫生部发3、内容：3.1定义3.1.1多重耐药菌（MDRO）：是指对通常敏感的常用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，包括泛耐药细菌和全耐药细菌。

已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。

耐药菌株目前常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产生超广谱β内酰胺酶(ESBLs)的肠杆菌科细菌（如大肠杆菌、肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林表皮葡萄球（MRSE）、多重耐药的铜绿假单胞菌（MDR-PA）、多重耐药的鲍曼不动杆菌(MDR-AB)、青霉素耐药淋病奈瑟菌等。

3.2监测与报告3.2.1 临床医师、护士在患者抗菌药物使用前、变更时及时采样（包括血液、体液、分泌物），及时发现并诊断多重耐药菌感染患者。

3.2.2 检验科微生物实验室检测到多重耐药菌株及时电话报告院感科及有关临床科室。

3.2.3 院感科专职人员做好目标性监测，协同微生物实验室每季度公布一次临床常见分离菌株的药敏情况及感染趋势分析。

3.3合理使用抗菌药物，预防耐药菌株的产生。

3.3.1 抗菌药物使用应严格掌握适应证,根据医院《临床抗菌药物合使用条例》的规定，实行抗菌药物的分级使用管理制度。

避免由于抗生素的滥用而导致耐药菌的产生。

3.3.2 重视病原学检查做到有样必采,尽早确定致病菌,依药敏试验结果合理选用抗菌药物，根据药动学、药效学参数对时间/浓度依赖型的药物执行不同的给药方案，规范给药剂量、途径、间隔时间和疗程。

3.3.3 发现以上多重耐药菌株应高度重视，建议请感染疾病科医师或抗菌药物指导小组成员会诊，及时进行治疗，合理使用抗菌药物。

运用PDCA提高多重耐药菌防控措施执行率作者：马学萍徐敏敏来源：《健康必读·下旬刊》2018年第10期【摘要】多重耐药菌（MDRO）一直是医院感控的重点，是导致医院内感染的重要病原菌〔1〕，其结果将导致患者面临住院时间延长、费用高昂、治疗困难和医疗纠纷等一系列问题〔2〕。

为了控制耐药菌传播，降低感染发生率，全国各家医院积极开展多重耐药菌隔离防控工作，这也是等级医院评审的重要内容，而防控措施的执行则是感染防控工作能否成功的关键因素〔3〕。

【关键词】PDCA 多重耐药菌执行率防控措施【中图分類号】R969 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）10-03--011 查找原因P1.1 院感科抽查2017年4月、5月各病区多重耐药菌患者隔离措施执行情况，发现4月的9位患者，其中6位采取了隔离措施，5月的8位患者，其中5位采取了隔离措施，多重耐药菌隔离措施执行率仅为57.8%左右（表1）。

1.2 根据卫生部颁布的《多重耐药菌医院感染预防与控制指南》要求，参考多家医院多重耐药菌隔离措施执行率均在90%以上，拟定“提高多重耐药菌隔离措施执行率”作为改善主题。

对未进行隔离或隔离措施不规范的原因归纳如下（表2）：2 具体做法 D2.1 设立管理目标：院感科自2017年06月开始推进“多重耐药菌隔离措施执行率”定期检查指导病区落实隔离措施，确定多重耐药菌隔离措施执行率目标值≥80%2.2 组织医院成立多部门参与的多重耐药菌防控专家小组，包括院感科、医务科、护理部、药剂科、检验科、呼吸科、信息科。

加强各部门间在预防控制多重耐药菌的管理工作的统筹运作和协调联动，定期召开联席会议，各部门各司其职〔4〕。

2.3 组织多部门制定《多重耐药菌医院感染管理标准操作规程》：以国家多重耐药菌的防控技术规范内容为基础，结合我院实际情况和特点，制定多重耐药菌防控的临床标准操作规程。

2.4 组织开展相关的培训和讲座，积极与临床沟通联系。

（内部资料 注意保存）2018年第四季度医院感染管理简报在医院领导的支持、各相关部门的协助、全院医务人员的共同努力下2018年第四季度医院感染防控相关工作依照计划完成，现将医院感染管理主要工作和监测情况简报如下： 一、 本季度医院感染管理重点工作：1.完成2018年医院感染管理持续质量改进（PDCA ）项目手卫生是控制医院感染最经济、最简单、最有效的手段，手卫生落实不到位可导致院内感染的传播，尤其是经接触传播的传染病及多重耐药菌感染。

目前我院医务人员手卫生的依从性、正确性仍偏低，未达到《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》要求（手卫生依从性≥95%；洗手正确率：重点部门达100%，其他部门≥95% ）。

基于此，我部门今年开展了《提高医护人员手卫生依从率和正确率》的PDCA 项目，不仅对院感监控员进行了集中培训，并且利用早交班时间对全院临床病区进行全覆盖的下科室单独培训，根据不同科室的特点进行个性化培训，共计培训61场次。

同时还通过加强手卫生考核、反馈，改善手卫生设施，多措并举。

经努力，今年我院医务人员手卫生依从性和正确性都较以往有较为明显的提升（如下图），当然，由于手卫生依从性和正确性的提高不是一朝一夕的工作就能看到明显效果，需要长期及持续的努力。

2. 禽流感防控9月27日，我院急诊科接诊一名发热且呼吸困难的患者；9月30日该患者转入ICU 二区负压病房隔离、抢救治疗，当天确认该患者为人感染禽流感H5N6阳性，为今年广东省首例H5N6禽流感病人。

该患者在南院ICU 负压病房隔离治疗期间，特别是国庆假期我部门3名医护人员自觉放弃休息，每日均到隔离病房指导病区进行患者隔离、医务人员防护用品穿脱，多次为医81.077.783.285.384.6785.1484.3588.08护人员申领预防用药奥司他韦，与科室护长一起制定隔离病房环境及物体表面的消毒流程、医疗废物处理流程等，并监督科室严格遵照各项流程开展工作。

2018年多重耐药菌目标性监测计划及实施方案多重耐药菌已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，为加强多重耐药菌的医院染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院的传播，保障患者安全，提高医疗质量，遂次定从2018年7月开始，在全院范围内根据2018年实施方案开展多重耐药菌目标性监测。

一、监测目的：(一)了解细菌耐药性发生情况及耐药细菌的分离率。

(二)通过对不同时间的耐药菌分离率进行比较，能够了解细菌耐药的发生趋势，为临床抗菌药物的合理应用提供重要资料。

(三)了解我院感染病原体的耐药性及其变化，对医院内不同区域细菌耐药性的分析也可以为发现耐药细菌在医院内的流行提供重要信息。

(四)每日对耐药细菌培养结果动态细致观察可以为发现暴发流行提供重要的线索。

二、监测项目：主要监测常见的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌和多重耐药不动杆菌和假单胞菌等。

三、监测对象：所有临床科室微生物标本送检的住院患者。

四、监测时间：2018年7月开始五、监测方法：(一)临床科室1.医生：临床科室在接诊感染性疾病患者后应及时送检相应的病原学标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，一旦接到细菌室发现多重耐药菌报告后，医生开“细菌名称接触隔离”（例如：MRSA 接触隔离）医嘱，及时通知护士，严格执行措施及填写检测记录（晨会进行交接，在病程中做好病人治疗及预后情况的记录，必要时请药剂科会诊，指导合理选用抗菌药物）2.护士：遵医嘱做好隔离标识，实施预防和控制多重耐药菌传播的消毒隔离措施。

3.保洁：在护士的指导下，做好环境、物表的清洁消毒及医疗废物的处置。

4.主管医生及院感质控员及时填写科室耐药菌监測登记表。

(二)检验科临床微生物室工作人员检测到多重耐药菌，应及时将多重耐药阳性结果通知有关科室，并做好记录，临床科室接到“多重耐药菌”的报告后，应做好相关记录并立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。

ICU目标性监测分析报告)2015年XXX感染目标性监测分析ICU是医院感染的高危科室，为预防和控制ICU内医院感染，院感科专职人员与ICU护士长、医院感染兼职人员密切配合，对ICU开展了目标性监测，现将2015年监测结果分析如下:一、数据（一）监测对象2015年7-12月所有入住ICU的患者，被监测的对象必须是入住ICU 48小时后进行的观察、诊断和治疗的患者；与ICU感染率计算有关的感染必须是发生在ICU，即患者住进ICU时，感染不存在也不处于潜伏期；患者转出ICU到其他病房后，应追踪观察48小时，此间确定的感染仍属于ICU感染。

（二）监测方法每日填写ICU患者日志，每月再将数据汇总，年终进行总汇总。

（三）诊断标准按照2001年卫生部颁布的《医院感染诊断标准》。

二、结果（一）感染率同期入住ICU患者总数181人，医院感染5例，感染率为2.7%。

感染患者均符合《医院感染诊断标准》.（二）侵入性操作相关感染发病率泌尿道插管相关感染发病率0% (尿道插管患者中泌尿道感染人数人)。

血管导管相关感染发病率0% (中心静脉插管患者中血流感染人数人)。

肺部感染发病率0%(使用呼吸机中肺炎人数人，未使用呼吸机5人，肺部感染的病人与使用呼吸机无关)（三）部位感位感染发生部位一下呼吸道为主三、分析感染部位在下呼吸道，提示气管插管及气管切开等侵入性操作是ICU医院感染主要高危因素，应严格掌握气管切开和插管指征;ICU患者病情危重，常合并多种基础疾病、免疫力底下、广谱抗生素的应用、住院时间长等多种因素共同存在，增加了医院感染的风险，因此，科室要加强医院感染的监测控制，并进行有效的预防措施。

四、整改建议1、认真执行ICU医院感染预防与控制制度。

2、严格手卫生制度，提高手卫生依从性。

3、认真执行重点部位医院感染预防标准操作规程，包括:医院内肺炎、导管相关血流、导尿管相关尿路的感染预防与控制标准操作规程。

2016年XXX感染目标性监测阐发2016年ICU开展的目标性监测，结果分析如下：一、数据（一）监测对象2016年1-12月所有入住ICU的患者，被监测的对象必须是入住ICU 48小时后进行的观察、诊断和治疗的患者；与ICU感染率计算有关的感染必须是发生在ICU，即患者住进ICU时，感染不存在也不处于潜伏期；患者转出ICU到其他病房后，应追踪观察48小时，此间确定的感染仍属于ICU感染。

多重耐药菌目标性监测计划及实施方案多重耐药菌已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院的传播，保障患者安全，提高医疗质量，于2011年1月1日开始在全院范围内开展多重耐药菌目标性监测。

一、监测目的1、了解细菌耐药性发生情况及耐药细菌的分离率，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCoN）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌、铜绿假单胞菌等。

2、通过对不同时间的耐药菌分离率进行比较，能够了解细菌耐药的发生趋势，为临床抗菌药物的合理应用提供重要资料。

3、了解我院感染病原体的耐药性及其变化，对医院内不同区域细菌耐药性的分析也可以为发现耐药细菌在医院内的流行提供重要信息。

4、每日对耐药菌培养结果动态细致观察可以为发现暴发流行提供重要的线索。

二、监测对象所有住院患者送检细菌室的标本三、监测时间2011年1月1日开始四、监测方法1、每天由细菌室工作人员将多重耐药菌阳性结果上报医院感染办，同时通知相关科室。

2、医院感染办接到上报后，专职人员一方面指导临床督导落实多重耐药菌相关制度措施的执行情况，科室须按要求采取有效预防控制措施；另一方面到细菌室对多重耐药菌发生情况及检测项目进行登记（每日或每周2—3次）。

五、汇总报告1、每月将多重耐药菌资料进行汇总，了解全院耐药菌不同部位的构成比，并观测其变迁，每季度对目标性监测资料进行评价分析，向医院感染管理委员会或主管院领导和全院反馈，全年度总结。

2、监测同时，专职人员及时到相关科室指导消毒隔离制度的落实情况，并及时修改完善、持续改进细菌耐药监测项目及预防控制多重耐药菌感染、暴发的措施等。

附一：多重、泛耐药菌医院感染病例登记表附二：各科室检出耐药菌分布表感染办2010年12月26日附一濮阳市妇幼保健院多重、泛耐药菌医院感染病例登记表病例号：入院日期：年月日姓名：出院日期：年月日性别：男女住院天数：天年龄：１．岁２．月３．天诊断：１．住院费用：元２．预后：治愈好转无变化或恶化死亡３．医院感染与原发病预后的关系：影响加重促进死亡直接死因科室：床号：医院内感染社区感染（）( )感染日期年月日感染部位：⑴上呼吸道⑵下呼吸道⑶血管相关性⑷泌尿道⑸胃肠道⑹血液⑺皮肤软组织⑻表浅切口⑼深部切口⑽病毒性肝炎⑾输血相关性⑿其他感染有关因素调查：手术：是否主刀者：泌尿道插管：是否手术日期：年月日动静脉插管：是否手术时间：小时分钟使用呼吸机：是否伤口类型：Ⅰ清洁Ⅱ清洁污染Ⅲ污染免疫抑制剂、激素是否麻醉类型：全麻非全麻放疗、化疗：是否急诊手术：是否病原学检查：是否送检日期：年月日标本名称：检查方法：１．镜检２．培养３．血清学登记者：登记日期：年月日页眉内容附二各科室检出耐药菌分布表页脚内容5。

多重耐药菌目标性监测计划及实施方案多重耐药菌已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院的传播，保障患者安全，提高医疗质量，于2011 年1 月 1 日开始在全院范围内开展多重耐药菌目标性监测。

一、监测目的1 、了解细菌耐药性发生情况及耐药细菌的分离率，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCo、产超广谱B -内酰胺酶（ESBLS的细菌、铜绿假单胞菌等。

2、通过对不同时间的耐药菌分离率进行比较，能够了解细菌耐药的发生趋势，为临床抗菌药物的合理应用提供重要资料。

3、了解我院感染病原体的耐药性及其变化，对医院内不同区域细菌耐药性的分析也可以为发现耐药细菌在医院内的流行提供重要信息。

4 、每日对耐药菌培养结果动态细致观察可以为发现暴发流行提供重要的线索。

二、监测对象所有住院患者送检细菌室的标本三、监测时间2011 年1 月 1 日开始四、监测方法1、每天由细菌室工作人员将多重耐药菌阳性结果上报医院感染办，同时通知相关科室。

2、医院感染办接到上报后，专职人员一方面指导临床督导落实多重耐药菌相关制度措施的执行情况，科室须按要求采取有效预防控制措施；另一方面到细菌室对多重耐药菌发生情况及检测项目进行登记（每日或每周2—3 次）。

五、汇总报告1、每月将多重耐药菌资料进行汇总，了解全院耐药菌不同部位的构成比，并观测其变迁，每季度对目标性监测资料进行评价分析，向医院感染管理委员会或主管院领导和全院反馈，全年度总结。

2、监测同时，专职人员及时到相关科室指导消毒隔离制度的落实情况，并及时修改完善、持续改进细菌耐药监测项目及预防控制多重耐药菌感染、暴发的措施等。

附一：多重、泛耐药菌医院感染病例登记表附二：各科室检出耐药菌分布表感染办2010 年12 月26 日附一濮阳市妇幼保健院多重、泛耐药菌医院感染病例登记表登记者： _____________________ 登记日期：____________________ 年 ______ 月_______ 日附二各科室检出耐药菌分布表。

多重耐药菌监测管理办法一、监测目的开展多重耐药菌监测，为了加强多重耐药菌的医院感染管理，达到有效预防和控制多重耐药在医院内的传播，保障患者安全。

二、监测项目主要监测常见的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB）和泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR-PA）等。

三、监测调查对象临床标本分离的病原菌四、监测内容细菌，抗菌药物，药物耐药结果五、监测方法1、临床科室在接诊感染性疾病患者后应及时送检相应的病原学标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者；2、微生物室检测到多重耐药菌患者时，应在检验报告单上标注“多重耐药菌”并在“多重耐药菌监测报告登记表”上予以登记，立即上报医院感染控制科及相关临床科室；3、临床科室接到“多重耐药菌”的报告立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。

主管医师必须下“接触隔离”的长期医嘱并严格落实预防和控制措施，直到解除隔离方能停此医嘱。

科室医院感染管理小组做好“多重耐药菌”病人的登记、考核和每月统计工作。

如确诊为医院感染的，必须在24小时内填卡上报医院感染控制科；4、医院感染控制科进行有关流行病学调查，当发现有多重耐药菌医院感染暴发或流行可能时，立即向分管院长报告，进行有关相应处置；5、微生物室每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。

六、多重耐药菌医院感染的预防与控制临床科室根据回报的检验报告单结果，在隔离房间门上或多重耐药菌患者的病床栏挂隔离标识，由科室主任、护士长负责本病区内的多重耐药菌患者的隔离措施的落实。

（一）房间安排：1、对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离。

也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。

2、隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。