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自发性气胸的临床表现和诊治作者：黎智恒来源：《健康必读·下旬刊》2020年第03期【中图分类号】R655.2 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2020）03-09--02自发性气胸属于肺科急症，具有较高的复发率，常发生在年轻人群中，尤其是男性瘦长的人。
如果患者没有及时进行处理，会对日常生活和工作造成较大的影响，甚至还会损害肺部功能和威胁到生命。
下文针对自发性气胸的临床表现和诊治进行详细介绍。
1 自发性气胸自发性气胸，主要是指由于肺部疾病导致肺组织、脏层胸膜破裂，或者是靠近肺表面的细微气肿疱、肺大疱自行破裂，引起的肺与支气管中空气进入到了胸膜腔。
该疾病多发生于男性青壮年人群，或者是患有慢性支气管炎、肺结核、肺气肿患者。
该疾病属于急症，严重威胁患者的生命，及时进行处理可以得到治愈。
2 自发性气胸的临床表现第一，呼吸困难。
患者在发作自发性气胸时，会出现呼吸困难的情况，严重程度和肺部被压缩的程度、发作过程、原有肺部功能状态有着紧密的联系。
如果患者为年轻的，且呼吸功能正常的，不会存在明显的呼吸困难情况，即便是肺部被压缩超过百分之八十，也仅仅是在活动时感觉到胸闷。
如果患者为慢性阻塞性肺气肿的老年人，肺部只要是被轻度压缩，就会存在明显的呼吸困难情况。
此外，患者若是急性发作，也会存在明显的呼吸困难症状。
而慢性发作的患者，呼吸困难的症状可能相对较轻，由于健侧肺脏可以进行代偿性的膨胀。
第二，胸痛。
自发性气胸发作时，经常会伴有尖锐行的刺痛与刀割痛，这和肺部被压缩程度、肺大疱突然破裂是没有关系的，有可能和壁层胸膜被牵连、胸膜腔中压力上升有关系。
患者疼痛的部位并不是固定的，有可能是胸部，也有可能是肩背和上腹部的放射。
如果存在明显的纵隔气肿，会持续发生胸骨后疼痛。
自发性气胸患者最为常见的一个主诉就是疼痛，并且属于轻度气胸的唯一症状。
第三，刺激性咳嗽。
根据临床显示，患有自发性气胸的人，有时会存在刺激性咳嗽的临床表现。
自发性气胸住院病历模板范文英文回答：Spontaneous pneumothorax is a condition where air accumulates in the space between the lungs and the chest wall, causing the lung to collapse. I recently had a personal experience with spontaneous pneumothorax and was admitted to the hospital for treatment. Here is a template of my hospital record for spontaneous pneumothorax:Patient Name: [Your Name]Age: [Your Age]Gender: [Your Gender]Date of Admission: [Admission Date]Chief Complaint: Sudden sharp chest pain on the left side, difficulty breathing.History of Present Illness: I was at home when I suddenly felt a sharp pain in my left chest. It wasdifficult for me to take a deep breath and I felt short of breath. The pain worsened with movement and I decided to seek medical attention.Past Medical History: No history of lung diseases or previous episodes of pneumothorax. No known allergies.Physical Examination Findings: Upon examination, I had decreased breath sounds on the left side of my chest. There was also decreased chest expansion on the left side. The rest of the physical examination was unremarkable.Diagnostic Tests:1. Chest X-ray: A chest X-ray was performed, which showed a collapsed lung on the left side.2. Arterial Blood Gas (ABG) analysis: ABG analysis revealed decreased oxygen levels and increased carbondioxide levels, indicating respiratory distress.Treatment:1. Thoracostomy: A chest tube was inserted into theleft side of my chest to remove the accumulated air and re-inflate the collapsed lung.2. Oxygen therapy: I was given supplemental oxygen to improve oxygenation and alleviate respiratory distress.3. Pain management: Analgesics were administered to relieve the sharp chest pain.Progress Notes:The chest tube was connected to a water-seal drainage system to monitor the amount of air being removed from the chest cavity.Regular chest X-rays were performed to monitor the lung re-expansion.The chest tube was removed once the lung was fully re-inflated and there was no evidence of air leakage.Discharge Instructions:I was advised to avoid activities that may increase the risk of another pneumothorax, such as smoking or scuba diving.I was given a prescription for pain medication to manage any residual discomfort.Follow-up appointment with a pulmonologist was scheduled for further evaluation and to discuss preventive measures.中文回答：自发性气胸是一种空气在肺与胸壁之间积聚的情况，导致肺部塌陷。
·健康科学·１３３自发性气胸是怎么回事在肺组织内形成了含气囊腔结构。
当外界空气进入胸膜腔，可能引起气胸情况的出现，同时，尖锐物体刺进胸壁或者患有肺气肿等病症也有可能导致气胸的情况出现。
除此之外，原发性自发性气胸的发生与遗传因素也存在直接关系，例如，体型瘦长以及扁平胸等等可能与生物力学的改变有关系，这也是遗传因素所导致的。
自发性气胸的临床症状表现并不十分明显，尤其是对于患病前期的患者而言，几乎不会有明显的症状表现，这也使得医生在对患者情况进行判断的时候，往往存在着一定的困难。
通常情况下，原发性气胸的患者大多数会在休息的时候发病，且发病的过程中，几乎所有的患者都会表现出呼吸困难以及患侧胸部疼痛的症状。
患者的这些症状会在２４ ｈ之后出现明显的好转，但是对于药物进行应用，当激素治疗效果不明显之后，应对患者进行胸膜剥脱手术，这是非常关键的，在进行手术之前应对患者的身体情况进行全面检查，然后对患者展开有针对性的手术操作，这样才能使手术的效果得到充分体现。
对于继发自发性气胸患者而言，对其流行病史进行判断是非常重要的。
在我国，男性患有继发自发性气胸的概率要明显高于女性，并且发病年龄偏高，在对其进行治疗的时候，往往也会承担着一定的风险，使得整体治疗效果并不十分理想。
对于继发自发性气胸而言，病理生理性的变化是较为明显的，并且在其变化的过程中，经常会受到一些外界因素的影响。
当患者的肺泡压力过大的时候，肺泡可能会出现炸裂的情况，从而导致气体进入肺部间１３４质，患者也就出现了气胸的症状。
对于患者来说，气胸症状往往具有一定顽固性，在对患者进行治疗的时候往往需要较长时间才能够看见疗效。
在对气胸进行治疗的时候，应该从患者自身的实际情况入手，气胸症状的主要治疗原则是对胸膜腔中的积气进行排除，在进行排除操作的过程中，可使患者的气胸情况得到逐步减轻。
有效的治疗方式主要包括以下几个方面，即保守观察治疗、胸腔穿刺抽气治疗以及胸腔闭式引流治疗等等几个方面，在实际应用的过程中都体现出了较为理想的治疗效果。
自发性气胸临床综述气体进入胸膜腔造成积气状态，称为气胸。
该病发病率较高，在全球范围内影响着人类的健康，给社会带来严重的经济负担。
如缺乏正确及时的处理，气胸亦可致命。
来自英国布里斯托大学呼吸内科的Maskell教授等就气胸的发病情况、病因、诊断、治疗策略以及未来的发展方向进行综述。
文章发表在近期的BMJ杂志上。
气胸发病现状1991年至1995年间，英国每年因气胸就诊的男性为24/10万人，女性9.8/10万人，住院率男性为16.7/10万人，女性5.8/10万人。
总体发病率指一定时期内特定人群新发生气胸的比率。
按此计算，英国每年因气胸住院为8000人次，每人次因气胸住院的平均住院日为1周左右，故气胸消耗了整个国家约50000床日数的医疗资源，住院病人引起的经济负担达1365万英镑，美国每年用于气胸治疗的费用也高达1.3亿美元。
气胸类型根据发病原因，气胸可分为原发性自发性气胸、继发性自发性气胸、外伤性（医源性或其他）气胸。
外伤性气胸不列为本综述讨论范围。
根据有无基础肺疾病，自发性气胸可分为原发性和继发性，两者在发病率、死亡率、症状轻重（发作时缺氧程度）、处理策略等方面有着明显的区别。
尽管原发性气胸大多发生在无明显基础肺疾病的健康人，但此类病人大多会有一些未明确的肺部异常病变。
一个小样本的病例对照研究发现，27例非吸烟的原发性气胸患者中，81%在CT上可以看到肺气肿样的改变，而10例非吸烟的健康志愿者则均无此表现。
由于存在基础肺疾病所致的心肺储备功能减少，继发性气胸的并发症发生率和死亡率均高于原发性气胸。
张力性气胸常可危及生命，必须紧急抢救处理。
张力性气胸患者脏层胸膜破裂口呈单向活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时空气不能胸膜腔内积气不能呼出，致使胸膜腔内积气越积越多，内压持续升高，压迫腔静脉使之回流障碍，同时也影响心脏输出功能。
临床上常需高浓度吸氧，锁骨中线第2肋间急诊穿刺减压，进一步安置胸腔闭式引流处理。
由于张力性气胸影响血流动力学稳定，可危及生命，因此通常需要在影像学确诊之前作出紧急处理。
张力性气胸的影像学表现为纵隔偏向健侧，部分患者由于患侧胸膜腔内压增高而出现患侧膈肌下陷、肋间隙增宽。
诊断大部分气胸患者可通过典型临床特征诊断，小部分气胸患者症状不明显，需要依靠影像学检查诊断。
气胸大多数起病急，常表现为突发胸痛、胸闷气急、但也有部分患者症状缺如。
继发性气胸由于存在基础肺疾病，较原发性气胸患者症状明显或程度更重。
气胸体征主要表现为呼吸运动减弱、叩诊鼓音、听诊患侧呼吸音减弱或消失。
低血压和心动过速提示可能存在张力性气胸。
大部分患者可通过标准吸气相胸片确诊，因胸透不能提高气胸诊断准确率，故不推荐常规使用胸透检查。
气胸的典型表现为外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线，线外透亮度增高，肺纹理消失，线内则为压缩的肺组织（图1）。
图1.重度COPD患者突发呼吸困难，胸片示右侧大量继发性气胸，白色箭头标记处为脏层胸膜包绕塌陷的肺组织。
仰卧位胸片气胸线往往表现不明显，需要积气量较大才能看到，而深沟征则可能是仰卧位时的唯一气胸征象，表现为胸膜积气导致肋膈角加大加深。
CT对于诊断气胸特异性和敏感性均较高，特别是诊断气胸合并其他复杂肺部病变，如余肺组织与壁层胸膜粘连形成的局限性气胸时，也可以简化影像学引导下的胸膜腔穿刺。
CT能够鉴别巨大肺大疱和气胸。
巨大肺大疱多见于重度肺气肿患者，因肺大疱所在区域缺少肺纹理，影像学上可表现出类似于气胸的特征，但是胸片上肺大疱向周围膨胀，而气胸则呈胸外侧的透光带，气胸线与胸壁相平行。
在CT上两者鉴别相对容易，可以避免对肺大疱患者抽气而引起气胸。
病因1、原发性自发性气胸吸烟为原发性气胸的最主要致病因素，Stockholm的一项回顾性研究纳入了138例原发性气胸患者，以及15000例来自同一区域的健康人群。
结果显示，88%的患者吸烟，与不吸烟者相比，女性吸烟者发生气胸的相对危险比（Relative Risk）增加9倍，男性吸烟者则增加22倍。
另外该研究显示，气胸发生率与吸烟量呈明显的剂量反应关系。
由于大麻本身造成的肺实质损伤，以及吸大麻需要更多的屏气和瓦氏动作，因此吸大麻也可导致气胸发生。
原发性气胸多见于瘦高体型的男性，可能由于瘦高体型男性的肺泡延伸到肺尖距离较远，导致肺泡壁较薄，因此容易导致气胸发生。
气胸高有两个高发年龄段，原发性气胸多高发于15-34岁，而继发性气胸多见于50岁以上人群。
2、继发性自发性气胸慢性阻塞性肺病（COPD）是继发性气胸的最常见病因，约57%的继发性气胸由COPD 所致。
随着COPD程度的加重，发生气胸的危险性也随之增加；约30%的继发性气胸患者FEV1低于1L。
另外，哮喘、HIV所致的杰氏肺囊虫肺炎（Pneumocystis jirovecii pneumonia）、囊性肺纤维化、肺癌、肺结核、间质性肺病、子宫内膜异位等也可导致气胸发生。
胸内子宫内膜异位引起的气胸需要引起临床医生的重视。
一项前瞻性研究显示，32例性手术治疗的女性气胸患者中，25%（8例）的患者气胸发作与月经相关，其中7例患者病理学证实有膈肌内膜异位。
因此对于女性气胸患者需要考虑胸内子宫内膜异位的可能，对于后续的处理有着重要意义。
气胸复发相关因素1、原发性自发性气胸吸烟是目前唯一证明的原发性气胸复发相关因素。
一项纳入99例吸烟原发性自发性气胸患者的回顾性研究显示，经过4年随访，戒烟患者的复发率为40%，而未戒烟患者则高达70%。
另外，男性原发性气胸患者复发率随身高增加而增加，开胸或胸腔镜手术治疗则可降低复发率。
2、继发性自发性气胸继发性气胸因合并基础肺疾病，较原发性气胸易复发。
一项纳入182例气胸患者的回顾性研究中，约一半患者行胸膜固定术，原发性气胸1年复发率为15.8，继发性气胸1年复发率则高达31.2%。
经胸腔镜或腋下小切口开胸等手术治疗可显著降低继发性气胸的复发率。
据报道，继发性气胸经胸外科手术治疗术后，30个月的平均随访期内气胸复发率为3%，而另一研究显示86例未经手术治疗的继发性气胸患者在相同随访期内复发率为43%。
治疗目标气胸患者早期处理目标主要是排除张力性气胸，缓解呼吸困难症状。
由于继发性气胸患者症状较重，较易出现心肺功能不全，而原发性气胸患者则常缺乏临床症状，相对不易出现张力性气胸，故原发性气胸和继发性气胸的处理方式不同。
早期研究评估气胸治疗的主要指标为影像学表现好转，病人的临床症状则较少用于判定治疗方法的优劣，因此早期的指南较多地关注如何采取措施减少胸膜腔积气。
气胸治疗的目标为排除张力性气胸，减少并发症，减轻气胸相关症状，减少住院，降低复发率，及时确定适宜手术治疗患者。
治疗方法不同指南对于气胸的治疗建议存在明显差异。
气胸的治疗方法有保守观察治疗、胸膜腔穿刺抽气、胸腔闭式引流、外科手术等。
可根据患者的症状、血流动力学是否稳定、气胸量大小、气胸发生原因、初发或复发、初始治疗效果等选择治疗的合适方法。
不同指南对于原发性和继发性气胸的治疗建议的主要差别在会在下文列出。
例如，不同指南对于气胸量大小的评价不同。
英国胸科学会（BTS）定义侧胸壁与肺切缘的距离>2cm为大量气胸，而美国胸科医师学会（ACCP）则定义胸膜顶与肺尖距离>3cm为大量气胸。
较ACCP 指南而言，BTS指南的评价方法可更好地确定行“安全三角区域”胸腔闭式引流的适宜患者。
图2.最新BTS指南关于血流动力学稳定的气胸患者处理策略。
1、原发性自发性气胸如胸膜腔破口闭合，由于肺毛细血管可自行吸收胸膜腔内积气，因此胸膜腔积气会逐渐减少。
研究提示，保守治疗的患者每日可自行吸收胸腔内气体容积（胸片显示气胸面积）的2.2%。
由于吸氧可使其吸收速度加快4倍，故对保守治疗患者常给予高浓度吸氧。
2001版ACCP指南和2010版BTS指南关于胸膜腔穿刺抽气的适应症不同，BTS指南推荐大量原发性气胸（>2cm）使用胸膜腔穿刺抽气治疗，而ACCP指南则推荐此类患者使用胸腔闭式引流，仅对于部分需要进一步外科治疗的大量气胸患者使用细管穿刺引流。
由于大口径外科套管穿刺引流治疗效果与细管穿刺引流接近，且细管穿刺可减少病人的不适，故两个指南均不推荐对原发性气胸患者使用大口径的外科套管引流，推荐应用Seldinger穿刺法置入细管引流（Seldinger穿刺法采用穿刺针穿入后送入导丝，退出穿刺针并沿导丝送入引流管至胸腔内，从而达到引流目的）。
一项纳入56例大量原发性气胸患者的前瞻性随机试验显示，胸膜腔穿刺抽气与胸腔闭式引流两者在治疗成功率和复发率上无明显差别，但胸膜腔穿刺抽气可明显减少住院天数，因此胸膜腔穿刺抽气可以用于治疗大量原发性气胸患者。
早期发表的Cochrane系统评价，尽管只纳入了一个单中心的随机对照研究，也提示胸膜腔穿刺抽气和胸腔闭式引流两者在早期效果和治疗1年后的效果相似，但前者患者住院率较低。
2、继发性自发性气胸由于并发症多、症状明显且影响心肺功能，继发性气胸往往需要更积极地处理。
ACCP指南和BTS指南也因此都推荐所有继发性气胸患者住院治疗。
继发性气胸患者可行吸氧治疗，但对易发生CO2潴留的患者需谨慎。
尽管几乎所有患者最终都需要胸腔闭式引流，BTS指南还是推荐对于症状不明显的小量继发性气胸（1-2cm）患者尝试胸膜腔穿刺抽气治疗，而ACCP则不推荐。
相对于原发性气胸而言，继发性气胸的胸膜腔破裂口往往不易自行闭合，因此平均住院天数会延长，部分研究也证明继发性气胸患者的平均住院天数较原发性气胸患者延长10天以上。
气胸患者若持续48h胸膜腔破裂口未闭合，须胸外科医生会诊，给予个体化的治疗方案，根据复发风险和手术并发症发生风险等决定是否采取进一步的外科治疗。
部分不适宜外科治疗的患者则需较长时间的保守治疗或创伤较小的治疗。
3、负压吸引若经胸腔闭式引流后胸膜破口仍未愈合，水封瓶中持续气泡逸出，肺复张不完全，可考虑加用负压吸引。
理论上负压吸引可通过增加胸膜腔内气体引流，使脏层胸膜与壁层胸膜接触而促进脏层胸膜破裂口愈合。
但一项纳入23例气胸患者的随机对照研究结果却发现，负压吸引并不增加肺复张率，也并不减少住院时间。
因此BTS指南不推荐气胸患者常规使用负压吸引，仅推荐用于肺复张不佳的患者。
作为高流量低压吸引治疗的部分，负压一般设为-10～-20cm H2O，高流量低压吸引可以减少漏气，同时也可避免吸入人体的气体大量进入胸管而减少了有效呼吸。
另外，需注意由于肺复张过快可导致复张性肺水肿，胸腔闭式引流早期应避免使用负压吸引。
4、外科治疗腋下小切口开胸与胸腔镜均已成功应用于复发性气胸的治疗。
最近的一项随机对照研究共纳入66例原发性气胸和继发性气胸患者，对比腋下小切口开胸和胸腔镜治疗效果显示，两者在术后复发率（2.7%VS3%）和疼痛程度上无显著差异。
