脑梗塞知情同意书

急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________ 门诊号_______________住院号联系电话是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病 4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□　正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □　正常□不正常5．肝功□　正常□不正常6．肾功□　正常□不正常7．心肌酶□　正常□不正常8．氧饱和度□　正常□不正常9．心梗三项□　正常□不正常10．乳酸脱氢酶□　正常□不正常11．电解质□　正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。

急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系电话●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □正常□不正常5．肝功□正常□不正常6．肾功□正常□不正常7．心肌酶□正常□不正常8．氧饱和度□正常□不正常9．心梗三项□正常□不正常10．乳酸脱氢酶□正常□不正常11．电解质□正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。

》》》》医院
脑外科手术知情同意书
姓名：性别：年龄：岁住院号：床号：
术前诊断：
拟行手术：拟行麻醉：气-静复合麻醉
有关手术过程中及手术后可能出现的并发症，特向患者或患者家属阐明告之如下：1．麻醉意外，危及生命。

2．术中穿刺损伤周围血管、神经、淋巴管及临近组织脏器致局部血肿，动静脉瘘、神经损伤等可能。

3．术中刺激血管，引起脑血管痉挛，闭塞，脑梗死，再次出血，癫痫，偏瘫等。

4．术中或术后出现血管内斑块脱落，引起心，脑，肾及其他器官栓塞可能，严重时可能危及生命甚至死亡。

5．手术切口部位感染、愈合延迟或不愈合。

6．术中根据造影情况行介入栓塞术，或择日再行栓塞术，或转往外院行进一步治疗。

7．术中动脉瘤破裂出血，或术后再出血可能。

或其他部位动脉瘤形成再出血可能。

8．栓塞不完全可能，微导管断裂留置，植入物占位效应等。

9．造影剂过敏反应，紫癜，皮疹，严重时肝肾功能衰竭，死亡可能。

10．因出血引起的脑组织损伤，神经功能恢复不全，可能引起的性格，思维，记忆力，智力，言语功能，肢体功能的改变等，严重时可能长期昏
迷，植物状态，死亡可能。

10．其他意外情况等。

我们将尽力避免和减少上述情况发生，一旦发生上述意外，我们将会立即采取对应措施，望家属协助配合。

若同意，请签字。

患者或家属意见：患者或家属签字：
与患者的关系：医师签字：
年月日。

患者病情知情同意书第一篇：患者病情知情同意书患者病情知情同意书姓名：性别：科别：床号：住院号：尊敬的患者：患者住院治疗的过程就是医护人员与患者共同合作，一起与疾病斗争的过程，为使您及家属对疾病有个初步的认识和了解，以便更好地理解和配合医护人员为治愈疾病所采取的诊断和治疗措施，同时也充分尊重您的知情决定权，主管医生就以下几个问题与您或您的家属谈话。

一、诊断：二、可能出现的并发症和合并症：三、治疗方案及可能出现的不良后果：四、必须的检查项目（主要指大金额及特殊检查）：五、病情可能的转归：治愈、好转、无变化、恶化、死亡六、需患者及家属配合的内容： 1.积极配合医生治疗；2.住院期间不准外出，外出如发生意外，后果自负。

经治医生签字：签字时间：****年**月**日患者或委托代理人陈述：医师已详细告知我病情、可能出现的并发症、治疗方案及可能出现的不良后果、必须检查项目及其目的、病情可能转归、需患者及家属配合的内容等，对我的病情我已完全了解，对可能出现的并发症、不良后果、疾病转归等均理解。

患者签字：签字时间：****年**月**日特殊情况下，患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字：签字：签字时间：****年**月**日与患者关系：第二篇：住院患者及知情同意书沙洋仁爱医院高龄危重住院患者及亲属知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者，实施开放式管理。

尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，为了维护医患双方的合法权益，患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书，内容如下：您的亲属现在我院科住院治疗。

目前患者年龄偏大病情可能随时危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、任何治疗都存在风险。

任何所用口服药物和输液药物都可能产生不良反应，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周有胃肠或泌尿系统出血5.近2周进行过大的外科手术6.近1周有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经科医师急会诊，神经科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □正常□不正常5．肝功□正常□不正常6．肾功□正常□不正常7．心肌酶□正常□不正常8．氧饱和度□正常□不正常9．心梗三项□正常□不正常10．乳酸脱氢酶□正常□不正常11．电解质□正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。

急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系电话●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）●如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□ 正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □ 正常□不正常5．肝功□ 正常□不正常6．肾功□ 正常□不正常7．心肌酶□ 正常□不正常8．氧饱和度□ 正常□不正常9．心梗三项□ 正常□不正常10．乳酸脱氢酶□ 正常□不正常11．电解质□ 正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。

南安市医院脑梗死静脉溶栓同意书姓名性别年龄住院号病室床位患者于年月日于我院诊断为：。

根据病情，目前最好治疗方法是静脉溶栓。

溶栓治疗是一种需要时限的治疗脑梗死的一种方法，对治疗脑梗死疗效是获得脑梗死治疗指南肯定的一种方法，但本方法有一定风险，包括但不限于：1、因药物或本身身体素质之故，出现过敏、出血，包括但不限于：脑出血、心肌出血、肺部出血及皮肤粘膜出血。

2、病情未见好转、治疗无效，致各项治疗花费变成浪费。

3、其它不可意料的风险及并发症。

（同意）/ （不同意）治疗患者本人签字：年月日患者家属或委托人签字：年月日附表：静脉溶栓评估南安市医院脑梗死静脉溶栓同意书姓名性别年龄住院号病室床位静脉溶栓评估：适应症：☐有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状☐发病4.5h内（rhPA）或6h内（尿激酶）☐年龄≥18岁☐脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重☐患者或家属签署知情同意书禁忌症：☐既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血☐近3个月有重大头颅外伤史或卒中史☐近期有颅内或椎管内手术☐颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤☐近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺☐严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者☐体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据☐血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg☐活动性内出血☐急性出血倾向：血小板计数低于100×109/L☐48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）☐已口服抗凝药，且INR>1.7或者PT>15s☐目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感实验室检查异常（如APTT、INR、PLT、ETC；TT或恰当的Xa活性测定等）☐血糖<2.7mmol/L☐CT提示多脑叶梗死（低密度影>1/3大脑半球）相对禁忌症☐轻度卒中或症状快速改善的卒中☐妊娠☐痫性发作后出现的神经功能损害症状☐近3周内有胃肠或泌尿系统出血☐近2周内进行过大的外科手术或严重外伤☐近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。

手术知情同意书疾病介绍和治疗建议：医生已告知我（家属）患有急性脑梗死，需要在全身麻醉下进行经皮股动脉穿刺全脑血管造影术+急诊血管内机械取栓手术。

手术潜在风险和对策：医生告知如下：经皮股动脉穿刺全脑血管造影术+急诊血管内机械取栓可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

目前考虑大血管事件，结合患者病情及影像学评估，目前有急诊全脑血管造影+血管内机械取栓手术指征，经与家属沟通，家属同意全麻下进行脑血管造影 +经皮血管内机械取栓手术。

手术有相关风险：1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此治疗可能发生的风险和医生的对策：1)过敏反应（包括造影剂和麻醉剂）。

2)严重心律失常，甚至危及生命（如：室上性心动过速、心室颤动、心室停搏等）3)感染（包括局部和全身）。

4)急性心肌梗死。

5)急性心衰、休克。

6)颅内出血（包括动脉或静脉大出血）及穿刺局部血肿、高灌注损伤。

7)血栓栓塞（由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞）。

8) 导管断裂、打结。

9)血管造影未发现病变，可能需要择期再次检查。

10)手术引起腹膜后血肿，可能危及生命；造影剂代谢障碍引起的造影剂肾病、造影剂脑病等。

11)穿刺不成功。

12)手术中血管痉挛。

13)手术引起动脉夹层或血管破裂。

14)放射线可能造成损伤。

15) 手术过程中形成假性动脉瘤。

16)不除外血管存在原位狭窄，可能需要球囊扩张成形或支架置入术。

17）部分材料是自费的。

4.如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

如出现以上相关风险我们将按照诊疗常规进行处置，部分手术常见并发症详见我院（神经血管介入应急预案）。