麻黄汤禁例及兼证.ppt

我们在上次课的最后，谈到了麻黄汤的第二个适应证，也就是第36条的，“太阳与阳明合病，喘而胸满（mèn）者，不可下，宜麻黄汤。

”这里的太阳病，我们上次课说，那就是太阳伤寒表实证，这里的阳明病是什么？它不是阳明里热，也不是阳明里实，因为里热、里实兼有表的话，仲景是不会用麻黄汤的。

那是阳明的什么证候呢，我们说，那是阳明的经脉被寒邪所伤的证候，阳明经脉被寒邪所伤。

阳明经脉运行于什么部位呢，头面，胸腹，也是从头到脚的。

经脉运行于体表，外来的风寒邪气当然可以伤阳明的经表，阳明经表受邪，它的临床表现是什么？在伤寒论中，没有一个单独的条文全面的把阳明经脉被寒邪所伤，阳明经的阳气被郁的这种证候来描述清楚。

它没有一个单独的条文把它系统描述清楚，而是散在许多条文之中，后世的医家对它的临床表现进行了归纳、总结。

到《医宗金鉴伤寒心法要决》，对阳明经表证的临床表现，治法、用方，归纳了这样一个的歌决，我把歌决写在这里：“葛根浮长表阳明”，说阳明经表受邪，在一般情况下用葛根汤。

阳明经表受邪它的脉象是浮脉，而且端直以长，因为阳明经是多气多血之经，阳明经脉被邪气所伤以后，阳明经的阳气抗邪于表，使脉端直以长，“表阳明”就是阳明表证。

“缘缘面赤额头痛”，缘缘面赤就是满脸通红，这是阳明经脉中的阳气被郁的表现。

因阳明经脉行于面部，“额头痛”，因为阳明经脉它是行于头额部，它不像太阳经行于后头部，后项，后背部，所以太阳经脉受邪，是头项强痛，进一步可以发展为项背强几几，阳明经脉受邪是脑门疼。

“发热恶寒身无汗”，阳明经表证它也是表证，因此它也具备发热、恶寒、无汗这样表证的共同特点，那么发热、恶寒、无汗，如果伴有头项强痛的是太阳表证，如果伴有额头痛的，那是阳明经脉受邪，是阳明表证。

“目痛鼻干卧不宁”，阳明经脉起于鼻子的两侧，向上绕过眼睛，然后向额头部，目和鼻都是阳明经脉所过的部位，阳明经脉受邪，阳明经气被郁，就在阳明经气循行部位，眼睛、鼻子就出现了相关的症状，就是眼睛疼，脑门疼，鼻子发干，满脸通红，这都是阳明经脉循行部位的症状。

《伤寒论》麻黄汤《伤寒论》麻黄汤导读：本文收集了麻黄汤的条文，麻黄汤的功效与作用，失治误治后处理，麻黄汤的临床运用医案。

【麻黄汤条文】 1. 太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳倶紧者，名为伤寒。

（3) 2. 太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。

（35) 3.太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

（36) 4.太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。

设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。

（37) 5.太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。

服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。

所以然者，阳气重故也。

麻黄汤主之。

（46) 6. 脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。

（51) 7.脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。

（52) 8.伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。

（55) 9.脉但浮，无余证者，与麻黄汤；若不尿，腹满加哕者，不治。

（232) 10.阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。

(235) 【组成】麻黄去节，三两（9g）桂枝二两（6g）杏仁去皮尖，七十个（12g）甘草炙，一两（3g）按：用量可据病症轻重、体质强弱增减，然桂枝、甘草绝不可大于麻黄。

【麻黄汤方歌】麻黄汤中用桂枝，杏仁甘草四般施；发热恶寒头项痛，喘而无汗服之宜。

【煎服方法】水浸30分钟，煎30分钟，约400ml，分2次温服（药凉影响发汗）。

覆被使微汗，一服愈，止后服。

欲饮水者，少少与之，以防蓄水。

【功效主治】太阳病，恶寒，无汗，发热，头痛，身痛，腰痛，骨节疼痛，咳喘，舌淡红润，苔薄白，脉象浮紧者。

【麻黄汤加减】1. 脉不浮紧，反沉而微细，少阴病也，加附子。

（参考麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤） 2. 兼口咽干燥，喜饮思冷，烦躁等内热证者，加石膏。

(参考麻杏石甘汤、大青龙汤）3. 脉虚无力，或素体虚弱，或大病后、产后，酌加人参、黄芪、当归、熟地。

《伤寒论》张仲景原序论曰：余每览越人入虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也。

怪当今居世之士，曾不留神医药，精究方术，上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生，但竞逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，惟名利是务；崇饰其末，忽弃其本，华其外而悴其内，皮之不存，毛将安附焉？卒然遭邪风之气，婴非常之疾，患及祸至，而方震栗；降志屈节，钦望巫祝，告穷归天，束手受败。

赍百年之寿命，持至贵之重器，委付凡医，恣其所措。

咄嗟呜呼，厥身已毙，神明消灭，变为异物，幽潜重泉，徒为啼泣。

痛夫！举世昏迷，莫能觉悟，不惜其命，若是轻生，彼何荣势之云哉？而进不能爱人知人，退不能爱身知已，遇灾值祸，身居厄地，蒙蒙昧昧，惷若游魂。

哀乎！趋世之士，驰竞浮华，不固根本，忘躯徇物，危若冰谷，至于是也！余宗族素多，向余二百。

建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。

感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并《平脉辨证》，为《伤寒杂病论》合十六卷，虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。

夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五藏；经络府俞，阴阳会通；玄冥幽微，变化难极。

自非才高识妙，岂能探其理致哉！上古有神农、黄帝、岐伯、伯高、雷公、少俞、少师、仲文，中世有长桑、扁鹊，汉有公乘阳庆及仓公。

下此以往，未之闻也。

观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，终始顺旧，省疾问病，务在口给，相对斯须，便处汤药。

按寸不及尺，握手不及足；人迎、趺阳，三部不参；动数发息，不满五十。

短期未知决诊，九候曾无髣髴；明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。

夫欲视死别生，实为难矣！孔子云：生而知之者上，学则亚之。

多闻博识，知之次也。

余宿尚方术，请事斯语。

第一章辨太阳病脉证并治第一节太阳病纲要一．太阳病脉证提纲【原文】太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

（1）二．太阳病分类【原文】太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。

《方剂学》讲课稿：麻黄汤上一次我们讨论到麻黄汤的主证分析，功效归纳，方解以及这个方常用的临床加减方法。

下面在运用当中，辨证要点和使用注意两个方面。

辨证要点，实际上就是主证加上左证，恶寒重发热轻，无汗，脉浮紧，是作为外感风寒表实证的基本证型，辨证要点，也就使用的基本依据，在使用注意方面，作为表虚证，阴血不足，因为《伤寒论》里讨论了很多，涉及到亡血的这种体质，它不宜用，阳虚也不适合，因麻桂相须，发汗力较强，容易引起大汗亡阳，这在后面相应的扶正解表里，讨论治法。

而且用麻黄汤应该遵照张仲景《伤寒论》的要求，密切观察中病即止，不可过量。

这是一个用解表剂的通则。

这是对于这个使用注意方面，和辨证要点方面的。

附方作为教材来讲，我们教材上有五张附方，重点讨论后面三张，前两张兼湿的，因为现有《内科》教材里应用当中，都有这些方。

这个麻黄加朮汤，麻杏苡甘汤，结合风寒表证，密切运用的，常用方基础方，以大青龙汤，华盖散，三拗汤，我们选择做为附方的重点。

今后的很多基础方它的附方，重点选择一部分，像大青龙汤，在临床上这个常用方，临床应用意义比较大的，它是一种寒热俱重，他这个外感风寒，内有郁热，他恶寒发热，特点是寒热都重。

恶寒重发热也重。

本身风寒是恶寒重发热轻，由于它有内热，所以在表邪正相争所发的热，以及寒邪入里所化的热，形成的这种状况，造成的寒热俱重。

大青龙汤【组成】麻黄去节六两( 12克)，桂枝二两(6克) ，甘草炙二两(6克) ，杏仁去皮、尖四十粒(6克) ,生姜切三两(9克)，大枣擘二十枚(10枚) ,石膏如鸡子大，碎(20克)【用法】上七味，以水九升（900毫升），先煮麻黄，减二升（200毫升），去上沫，纳诸药，煮取三升（300毫升），去滓，温服一升（100毫升。

取微似汗。

汗出多者，温粉扑之，一服汗者，停后服。

若复服，汗多亡阳，恶风烦躁，不得眠。

注：关于“温粉”，《伤寒论》中未注明系何方、何药组成，后世所载也不尽相同。