重庆市医疗美容主诊医师专业备案表

医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：按照申请人身份证明所载姓名填写
医师资格证书编码：按照医师资格证书填写
医师执业证书编码：按照医师执业证书填写
填表时间：公历阿拉伯数字填写年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
5.备注。

重庆市卫生和计划生育委员会办公室关于印发《中医诊所备案证》和《中医诊所备案信息表》样式的通知文章属性•【制定机关】重庆市卫生和计划生育委员会办公室•【公布日期】2017.11.27•【字号】•【施行日期】2017.11.27•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医政医管综合规定正文重庆市卫生和计划生育委员会办公室关于印发《中医诊所备案证》和《中医诊所备案信息表》样式的通知各区县（自治县）卫生计生委、两江新区社发局、万盛经开区卫生计生局，市卫生计生监督执法局:《中医诊所备案管理暂行办法》已经印发并对社会公布，将于2017年12月1日正式实施。

为做好中医诊所备案工作，根据国家中医药管理局《关于印发<中医诊所备案证>和<中医诊所备案信息表>样式的通知》（国中医药医政发〔2017〕26号）要求，现将有关事宜通知如下：一、《中医诊所备案证》是中医诊所备案的凭证，《中医诊所备案信息表》是中医诊所备案时需要提交的材料之一，对保障中医诊所备案工作顺利实施具有重要意义。

《中医诊所备案证》和《中医诊所备案信息表》样式均由国家中医药管理局统一规定，各区县在组织开展中医诊所备案时，不得私自对样式和内容等进行改动。

二、请各区县卫生计生委将《中医诊所备案信息表》及其说明及时在政府网站上予以公布，便于举办中医诊所的备案人下载和使用。

三、按国家中医药管理局要求，《中医诊所备案证》由市卫生计生委按照国家中医药管理局规定的样式统一印制。

我委将把首批《中医诊所备案证》（每区县12份）快递寄送各区县卫生计生委，为便于及时接收，请各区县卫生计生委填写《<中医诊所备案证>接收人信息表》（附件3）于2017年11月28日前以电子邮件方式报送至市卫生计生委中医医政处。

附件：1.《中医诊所备案证》记载事项说明2.《中医诊所备案信息表》及其说明3.《中医诊所备案证》接收人信息表重庆市卫生和计划生育委员会办公室2017年11月27日附件1《中医诊所备案证》记载事项说明一、名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。

重庆市医疗美容主诊医师专业
备案表
姓名：
医疗机构名称：
备案主诊医师专业：
填表时间：年月日
填表说明
1.本表由申请人填写，要求内容真实。

请使用电子文档填写，不得改变表格样式和规格。

“申请人签字”使用钢笔或中性笔填写，字迹清楚。

2.“学历”：应填写与医师资格类别相应的最高学历。

3.“执业范围”：按《医师执业证书》上的执业范围填写。

4.“备案主诊医师专业”：在“美容外科”、“美容牙科”、“美容中医科”、“美容皮肤科”中选定一个，在选定科目前加“√”。

5.“医疗美容相关工作经历”中的“从事专业”：要填写具体的专业。

6.“申请备案医疗机构名称”要写医疗机构的全称和第一名称。

7.提交的资料使用A4纸，正反面打印并装订。

姓名性别出生
年月
照
片
学历从事医疗美容工作年限
执业范围专业技术职务
身份证号
医师资格证书编码
备案主诊医师
专业
〇美容外科〇美容牙科〇美容皮肤科〇美容中医科申请备案医疗机构名称
医疗机构联系人联系电话
医学相关学习经历
起止年月毕业院校专业结果
医疗美容培训经历
起止年月培训机构结果
医疗美容相关工作经历
起止年月工作单位、科室从事专业
申请人承诺
本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。

如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。

申请备案医师签字：
年月日
申请备案机构核定意见
意见：
负责人：
（印章）
年月日备案材料接收时间年月日
行政部门备案时间经办人：
年月日。

医疗美容主诊医师备案申请表
申请人姓名：陈微
申报科目及类别：美容中医科
医师资格类别：中医
医师执业范围：中西医结合专业
专业技术职务：主治医师
所在医疗机构名称：浙江中医药大学附属第三医院申报日期： 2017年7月12日
填表说明
1．医师资格类别请选填临床、口腔、中医。

2．执业范围请按《医师执业证书》上的执业范围填写。

3．学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。

4．表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5．本表内容要具体、真实，填写不下可附页。

美容医学主治医师专业备案申请表个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 联系
- 邮箱：
- 现居地址：
- 工作单位：
- 学历：
- 所获学位：
- 现从事专业：
专业背景
- 毕业院校：
- 毕业时间：
- 就读专业：
- 学位专业：
- 学位授予时间：
- 是否取得医师资格证书：
- 医师资格证书编号：
- 医疗机构从业经历：
- 时间段：
- 机构名称：
- 从事岗位：
专业资格认证
- 是否具备相关专业资格认证：- 专业资格认证名称：
- 获得资格认证时间：
- 颁发机构：
美容医学相关经历
- 参与的美容医学研究项目：
- 项目名称：
- 参与时间：
- 项目介绍：
- 发表的美容医学论文：
- 论文题目：
- 刊物名称：
- 发表时间：
- 参与的美容医学学术会议：
- 会议名称：
- 参与时间：
- 会议简介：
个人陈述
请简要说明你为什么希望成为一名美容医学主治医师，以及你对这个职业的热情和承诺。

申请表填写说明
- 请填写清楚、准确、真实的个人信息和专业背景。

- 所提供的证明材料必须是真实有效的，不得涉及造假。

- 如有需要，可以提供相关的学术、职业荣誉证明。

- 本申请表一经提交，不能修改，请仔细核对后再提交。

请在提交申请前仔细阅读申请表填写说明并确保填写内容准确无误。

感谢您的配合与支持！
提交时间：(填写提交时间)
申请人签名：(请在此处签名)。

一、制度目的为加强医疗美容行业管理，保障医疗美容服务质量，维护患者合法权益，根据《医疗美容服务管理办法》等相关法律法规，特制定本备案制度。

二、备案范围本备案制度适用于从事医疗美容服务的医疗机构中，担任主诊医生的执业医师。

三、备案条件1. 具有中华人民共和国国籍，遵守国家法律法规，具有良好的职业道德和业务素质。

2. 具有执业医师资格，取得《医师执业证书》。

3. 经过医疗美容专业培训，具备医疗美容专业知识和技能。

4. 具有相关医疗美容专业工作经验，能独立开展医疗美容项目。

5. 无违法执业记录，无不良信用记录。

四、备案程序1. 医疗机构应当向所在地县级卫生健康行政部门提交以下材料：（1）医疗机构医疗美容主诊医生备案表；（2）主诊医生的《医师执业证书》复印件；（3）主诊医生的医疗美容专业培训证明；（4）主诊医生的相关医疗美容专业工作经验证明；（5）主诊医生无违法执业记录、无不良信用记录的证明。

2. 县级卫生健康行政部门收到医疗机构提交的备案材料后，应当在5个工作日内进行审核。

经审核合格的，予以备案；不合格的，书面告知医疗机构不予备案的理由。

3. 医疗机构应当将备案信息在医疗机构显著位置予以公示，并告知患者。

五、备案管理1. 医疗机构应当对主诊医生的备案信息进行动态管理，如主诊医生信息发生变更，应当在5个工作日内向县级卫生健康行政部门报告。

2. 主诊医生在执业过程中，应当遵守国家法律法规、医疗美容专业规范和职业道德，确保医疗美容服务质量。

3. 县级卫生健康行政部门应当加强对医疗美容主诊医生的监管，对违反备案制度的行为进行查处。

六、附则1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度由所在地县级卫生健康行政部门负责解释。

3. 本制度未尽事宜，按照国家相关法律法规执行。

《医疗美容主诊医师备案表》
包括：
医疗美容主诊医师备案表
一、主诊及小结
（一）姓名：
（二）性别：
（三）年龄：
（六）居住地址：
（七）体检单位：
（八）诊断：
主诊医师对患者进行综合诊断，细分诊断，诊断模式，诊断结果及其相关处理建议并记录在案。

二、临床观察
（一）全身状况：
（二）基础数据：
血压：
心率：
体温：
（三）发病症状：
三、治疗方案
（一）病情评估：（二）治疗方案：（三）治疗结果：四、手术及临床检查（一）手术治疗：（二）临床检查：（三）检查结果：五、处方记录
（一）诊断：
（二）处方信息：（三）用药前后效果：六、护理指导
（一）护理目标：（二）护理措施：（三）护理效果：七、病情治疗跟进（一）病情发展趋势：（二）治疗方案：
（三）治疗效果：
八、总结
主诊医师对患者病情进行评估，制定治疗方案，并针对不同情况进行护理指导，完善和优化病情。

WORD 格式可以任意编辑
专业资料整理分享 医疗美容主诊医师备案表(范本)
姓名张三身份证号44060219821023****
执业级别执业医师执业类别临床执业范围外科
执业机构名称佛山市南海区第十二人民医院机构登记号
P DY00177X4406051 2***** 机构地址广东省佛山市南海区佛平路XX 号联系电话8632****
医疗机构经核√医疗美容科：
准的医疗美容
诊疗科目(勾选) √美容外科；□美容牙科；□美容皮肤科；□美容中医科
本机构已根据《医疗美容服务管理办法》对该医师的资质进行
评估，符合医疗美容主诊医师的条件，核定其为√美容外科、□美
容牙科、□美容皮肤科、□美容中医科专业主诊医师。

执业机构
意见(勾选)
负责人：公章
年月日
注：医疗美容科、美容外科、美容牙科、美容皮肤科及美容中医科前的“□”据 实勾选。

医疗美容主诊医师资格认定申请表附件1 医疗美容主诊医师资格认定申请表申请人姓名申报科目及类别医师资格类别医师执业范围专业技术职务所在医疗机构名称申报日期浙江省卫生厅制填表说明1、医师资格类别请选填临床、口腔、中医。

2、执业范围请按医师执业证书上的执业范围填写。

3、根据本人医师执业证书上的执业类别和执业范围，填报医疗美容的科目及类别，即在美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科当中选定一个，并根据申报表中所附“医疗美容项目类别”，结合本人能开展的医疗美容项目填报相关类别，项目类别只限填报一类。

4、学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、本表内容要具体、真实，填写不下可附页。

请采用A4规格打印及装订，需一式五份。

医疗美容项目类别一、美容外科类别美容外科专业分3个亚类A类美容外科2.1眉部美容外科 2.1.1眉提升术 2.1.2修眉手术 2.2眼部美容外科 2.2.1重睑术 2.2.2下睑袋矫正术 2.2.3上睑下垂矫正术 2.2.4眼睑其他美容术 2.3鼻部美容外科 2.3.1隆鼻术2.3.2驼峰鼻矫正术 2.3.3鹰钩鼻矫正术 2.3.4鼻翼缺损修复术 2.3.5鼻尖美容术 2.3.6鼻小柱及鼻孔美容术 2.3.7唇裂术后鼻畸形修复术 2.3.8歪鼻矫正术 2.4耳郭美容外科2.4.1招风耳矫正术 2.4.2杯状耳矫正术 2.4.3隐耳矫正术2.4.4耳垂畸形修复术2.4.5耳郭再造术2.5口唇部美容外科2.5.1唇裂修复术2.5.2唇裂术后畸形修复术2.5.3重唇美容术2.5.4唇峰、薄唇增厚美容术 2.5.5唇珠美容术2.5.6口角成形术 2.5.7酒窝成形术 2.5.8唇系带延长成形术 2.6颌面部美容外科2.6.1颞部填充术2.6.2颧部美容术2.6.3颏成形术2.6.4下颌角肥大矫正术2.7面部除皱术2.7.1额部除皱术2.7.2颞部除皱术2.7.3面颈部除皱术2.7.4中面部除皱术2.7.5额颞部除皱术2.7.6额颞面部除皱术2.7.7颞面颈部除皱术2.7.8全面颈部除皱术2.7.9内窥镜除皱术 2.7.10面部悬吊除皱术2.8乳房美容外科 2.8.1隆乳术2.8.2乳房肥大缩小术 2.8.3乳头内陷矫正术2.8.4乳头肥大缩小术 2.8.5乳房下垂矫正术 2.8.6乳头乳晕重建术2.9脂肪抽吸及腹壁成形术2.9.1负压脂肪抽吸术 2.9.2超声脂肪抽吸术 2.9.3电子吸脂术 2.9.4注射器法吸脂术 2.9.5腹壁成形术2.10会阴部美容外科 2.10.1处女膜修补术 2.10.2阴道松弛紧缩术2.10.3阴蒂肥大缩小术2.10.4小阴唇肥大缩小术2.10.5包皮环切术 2.10.6阴茎延长术 4.2.1皮肤磨削术4.2.3皮肤肿物切除术 4.2.6自体表皮移植术4.2.7腋臭手术 4.2.9毛发移植术6美容医疗应用技术 6.1物理美容治疗术6.1.1激光美容治疗术 6.1.2高频电美容治疗6.1.3冷冻美容治疗 6.1.4其它物理美容术6.1.4.1脱毛术 6.1.4.2穿耳技术 6.2注射美容技术6.2.1A型肉毒毒素美容注射技术 6.2.2皮肤（软组织）注射（填充）美容技术6.3美容文饰技术 6.3.1文眉技术 6.3.2文眼线技术6.3.3文唇技术 6.4不良文饰修复技术B类美容外科2.1眉部美容外科 2.1.1眉提升术 2.1.2修眉手术 2.2眼部美容外科 2.2.1重睑术 2.2.2下睑袋矫正术 2.2.3上睑下垂矫正术 2.2.4眼睑其他美容术 2.3鼻部美容外科 2.3.1隆鼻术2.3.2驼峰鼻矫正术 2.3.3鹰钩鼻矫正术 2.3.4鼻翼缺损修复术 2.3.5鼻尖美容术 2.3.6鼻小柱及鼻孔美容术 2.3.7唇裂术后鼻畸形修复术 2.3.8歪鼻矫正术 2.4耳郭美容外科2.4.1招风耳矫正术 2.4.2杯状耳矫正术 2.4.3隐耳矫正术2.4.4耳垂畸形修复术 2.4.5耳郭再造术 2.7面部除皱术2.7.1额部除皱术2.7.2颞部除皱术2.7.3面颈部除皱术2.7.4中面部除皱术 2.7.5额颞部除皱术 2.7.6额颞面部除皱术2.7.7颞面颈部除皱术2.7.8全面颈部除皱术2.7.9内窥镜除皱术2.7.10面部悬吊除皱术6美容医疗应用技术 6.1物理美容治疗术 6.1.1激光美容治疗术 6.1.2高频电美容治疗6.1.3冷冻美容治疗 6.1.4其它物理美容术 6.1.4.1脱毛术6.1.4.2穿耳技术6.2注射美容技术6.2.1A型肉毒毒素美容注射技术 6.2.2皮肤（软组织）注射（填充）美容技术 6.3美容文饰技术 6.3.1文眉技术 6.3.2文眼线技术6.3.3文唇技术 6.4不良文饰修复技术C类美容外科 2.5.1唇裂修复术2.5.2唇裂术后畸形修复术2.5.3重唇美容术2.5.4唇峰、薄唇增厚美容术 2.5.5唇珠美容术2.5.6口角成形术2.5.8唇系带延长成形术 2.6.1颞部填充术2.6.2颧部美容术2.6.3颏成形术2.6.4下颌角肥大矫正术6美容医疗应用技术 6.1物理美容治疗术 6.1.1激光美容治疗术 6.1.2高频电美容治疗6.1.3冷冻美容治疗 6.1.4其它物理美容术 6.1.4.1脱毛术6.1.4.2穿耳技术6.2注射美容技术6.2.1A型肉毒毒素美容注射技术 6.2.2皮肤（软组织）注射（填充）美容技术 6.3美容文饰技术 6.3.1文眉技术 6.3.2文眼线技术6.3.3文唇技术6.4不良文饰修复技术注A类美容外科主诊医师，对象是整形外科专业的医师。

医疗美容主诊医师备案申请表申请人基本信息:
姓名：
性别：
出生日期：
现居住地址：
教育背景:
学位：
毕业院校：
毕业时间：
专业及研究方向：
工作经历:
工作单位：
从业时间：
职位及职责描述：
资质证书:
1.执业医师资格证书
证书编号：
发证日期：
2.医疗美容相关资格证书
证书编号：
发证日期：
专业培训:
请详细列举与医疗美容相关的专业培训经历，包括培训机构、培训内容、培训时长、培训证书等。

学术成果:
请列举您在医学领域的学术成果，包括发表的论文、参与的科研项目等。

医疗美容实际业务经验:
请详细列举您在医疗美容领域的实际业务经验，包括从业单位、从业时间、职责范围等。

道德修养:
请简要描述您的职业道德修养情况，包括诚信守法、尊重患者权益、保护患者隐私等方面。

其他材料:
请上传以下材料的扫描件或电子版：
2.学位证书复印件
3.执业医师资格证书复印件
4.医疗美容相关资格证书复印件
5.近期彩色照片
申请人声明:
本人郑重声明，所填写的信息真实、准确、完整，并愿意接受监督和管理，如有任何不实之处，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：日期：
审核意见：
审核人签名：日期：
备注:
请注意，申请人需提交正式纸质材料以及所有相关证件的原件进行审核。

审核通过后，将正式备案为医疗美容主诊医师。

请注意，备案之后需严格遵守相关法规，保护患者权益，并按照要求进行定期的继续教育和学习。

附件2
医疗美容主诊医师核定结果
注：需提供的有关材料（复印件均需加盖公章）：1.《医疗美容主诊医师专业备案表》2份； 2.身份证原件及复印件1份； 3.《医师执业证书》原件； 4.执业证书或者系统不能体现医疗美容学科工作经历的，需要提供工作证明；5.经过医疗美容服务的二级以上医院或美容专科医院相应医疗美容专业培训（进修）1年以上并考核合格，或已在医疗美容主诊医师指导下从事相应医疗美容专业临床工作１年以上的材料；6.个人执业经历栏要与实际相符，如不够用，可自行另附页。

美容主诊备案流程美容主诊备案是指将个人或企业从事美容业务的相关信息登记备案在政府部门，以便监管和提供公共服务。

在不同的国家和地区，美容主诊备案流程可能有所不同。

下面是一般性的美容主诊备案流程参考内容，但需要根据具体情况进行调整。

1. 政府部门咨询：在美容主诊备案之前，首先需要咨询相关政府部门，了解具体的备案流程和要求。

不同地区可能有不同的部门负责美容主诊备案，通常是卫生局或卫生监督部门。

2. 准备备案材料：根据政府部门的要求，准备备案所需的相关材料。

一般包括：- 个人或企业的身份证明和营业执照等注册证件；- 相关从业资格证书或培训证明；- 与美容业务相关的健康证明或体检报告；- 美容设备和产品的采购证明和质量检测报告；- 美容主诊场所的租赁合同或产权证明；- 操作规程、应急预案和消防安全相关证明；- 美容业务风险评估和应对措施等其他相关文件。

3. 提交备案申请：将准备好的备案材料提交给相关政府部门，申请美容主诊备案。

通常需要填写备案申请表，详细说明美容主诊的经营范围、设备和产品、人员配置等信息。

4. 审核及现场检查：政府部门会对备案申请进行审核，并进行现场检查。

审核内容包括美容主诊的资质、设备和环境、卫生管理制度等方面。

如有需要，政府部门会要求补充或提供进一步的资料。

5. 审批及备案登记：经过审核和现场检查合格后，相关政府部门会将美容主诊备案登记，并颁发备案证书。

一般情况下，备案证书是美容主诊合法经营的凭证，需要妥善保管和展示。

6. 监管和更新：备案登记后，美容主诊需要定期向相关政府部门报送经营情况和相关资料。

同时，应及时更新备案信息，如有涉及变更或更新，必须及时向政府部门申报并办理手续。

需要注意的是，以上为一般性的美容主诊备案流程参考内容。

具体的流程和要求可能因地区和政策的不同而有所区别。

因此，在备案之前，应咨询当地相关政府部门，了解实际要求和流程。

此外，递交备案材料时要保证完整性和真实性，配合政府部门的审核和检查工作。