进展性脑卒中的相关危险因素及机制发表时间：2012-08-01T11:08:18.847Z 来源：《中外健康文摘》2012年第15期供稿作者：黄雪源[导读] 脑水肿的逐渐扩散会加重神经功能缺损,使脑卒中恶化。
黄雪源（广西柳江县人民医院神经内科广西柳江 545100）【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）15-0044-03 【摘要】进展性脑梗死是临床上常见的一种缺血性脑卒中,其发病率高,致残率高,预后较差,严重危害患者的生命和健康,成为临床卒中治疗的一大难题。
本文结合近年来的有关研究文献,就进展性脑梗死的可能的危险因素、形成机制等方面的研究进展作一综合性介绍。
【关键词】进展性脑梗死危险因素机制进展性卒中(stroke in progressive, SIP)的定义在不同文献上有所不同,有的指发病后48 h内神经功能缺损症状逐渐或呈阶梯式加重的缺血性卒中[1]。
有的指发病后6小时～1周内经临床治疗仍进行性加重的脑梗死［2］。
进展性卒中在脑梗死中的发生率较高,约占20%～40% [3]。
患者神经功能恶化,有极高的致残率和病死率,较一般脑梗死发病率高且临床常见,预后不良,对患者生命和健康造成了严重危害,成为卒中治疗的一大难题。
近年来国内外文献对引发SIP的致病因素和发病机制进行研究，认为SIP是多种因素相互协同作用的结果。
本文就 SIP有关危险因素的研究进展作一简要综述。
1 血压因素在缺血性脑卒中发生时，由于缺血脑组织部分或完全丧失脑血流量的自主调节机制，该缺血区的脑血流几乎完全依赖动脉血压来维持脑灌注，加上大部分脑缺血卒中病人有高血压史，其动脉血压的基线较高，脑血流自主调节范围比较狭窄，脑灌注区与平均动脉压成正比。
急性卒中患者均有一段时间的血压增高,持续1周左右[4]。
其原因是机体应激引起血中儿茶酚胺短暂升高以及颅内压升高引起的一种反馈性病理生理反应,以维持缺血区的脑灌注,保证侧枝循环。
血压特别是收缩压水平对分水岭梗死缺血性病灶的灌注压和血流量有直接影响,卒中发病时的血压过低,特别是过度降压治疗引起医源性低血压时,常可导致半暗带向梗死灶方向发展,原梗死面积增大,引起临床症状的进行性加重[6]中国脑血管病防治指南指出,收缩压<180～220mmHg,舒张压<110～120mmHg者不必急于降压治疗,但应密切监测血压变化。
血压下降后引起梗死进展的原因,可能在侧支循环不良或无侧支循环建立的情况下,大血管病变导致狭窄远端血流灌注下降而发生脑梗死，所以有些患者即使血压很高,当血压轻微下降也可以加重半暗带区的缺血,从而发展为进展性脑梗死［6］。
因此，维特一定的血压水平，对脑保护很重要。
Gadre E[7]等认为,发病后36h内,收缩压每增高2.5kPa,卒中进展的风险下降0.66。
因此,我们提倡脑梗死急性期,如果血压不是太高,应禁止降压治疗,以保证足够的侧支循环血量。
2 血糖因素发生脑卒中后,许多患者检查发现血糖升高,原因可由既往糖尿病、应激反应、胰岛素抵抗及医源性因素等引起。
国外学者发现急性脑梗死患者持续高血糖状态可使脑组织损伤加重,梗死面积扩大,预后变差[8]。
国内曲东锋[9]报道血糖水平每升高2.78mmol/L，发生病情恶化和死亡的危险性分别增加1.56和1.38倍。
王黎萍等[10]研究发现,进展性脑梗死患者高血糖发生率高于非进展者,高血糖患者较血糖正常患者梗死更易进展,且发病后72h内空腹血糖水平增高与临床神经功能恶化之间呈明显正相关。
高血糖可通过多种途径加重脑损害:①可使脑组织内葡萄糖浓度增高,局部无氧酵解增加,加重脑组织内乳酸堆积,导致细胞内酸中毒,加重局部脑组织缺血、水肿坏死;②脑缺血后,高血糖可使细胞外兴奋性氨基酸明显升高，导致细胞内Ca2+超载,引起线粒体损伤,最终导致细胞死亡;③高血糖可致高黏血症,引起弥散性血管病变,干扰局部脑血流的恢复,影响梗死区侧支循环,使脑梗死加重;④可使血管内皮细胞功能受损;⑤高血糖在缺血早期即可引起氧自由基和一氧化氮生成增加［11］。
卒中后，积极控制血糖水平是决定卒中患者预后关键因素之一。
3 发热、感染和炎症因子脑卒中患者发热原因包括感染性和非感染性因素。
感染性因素是指梗死前后的感染,非感染性因素是指脑卒中本身引起的体温升高,特别是下丘脑受累引起的中枢性高热目前, 国内外学者一致认为: 发热和感染可加重卒中患者的病情。
研究显示, 进展性卒中与肺部感染有明显关系, 肺部感染可加重脑组织损伤, 使脑卒中病情恶化。
文献报道, 卒中发病后最初24h内的高热, 即使是体温轻度升高, 也是早期神经功能恶化的重要预测因素。
体温每升高1℃, 早期神经功能恶化的相对危险度增高8.2倍［12］。
感染使周围血白细胞数增多,并释放炎性因子,损害或影响内皮细胞和血小板的功能,从而增加血小板的凝聚功能[13];感染后血液炎性细胞增加,可明显抑制一氧化氮、前列腺素等舒血管因子的活性,影响到脑血流量及微循环,从而加重脑的缺血缺氧;感染可促使动脉粥样硬化斑块破裂,血液中有形成分增加[14]; CRP是由活化巨噬细胞分泌细胞因子刺激及诱导肝细胞产生的大量急性反应蛋白,是全身炎性反应非特异性标志物。
CRP水平在急性炎症或创伤、坏死时明显升高。
高浓度的血清超敏CRP预示着更严重的炎症反应,而使脑损害加重[15]。
金庆等研究结果显示，进展性脑梗死患者血清 CRP 水平显著高于非进展组，说明 CRP水平可反映体内炎性变化。
4 凝血功能异常、高血脂、高纤维蛋白原血症有学者研究表明,脑梗死患者的凝血因子X、纤溶酶原的活性增强、血液粘稠度及纤维蛋白原的浓度增高,当脑梗死发生时,局部血流中断,凝血因子在局部增高,加之血液粘度及纤维蛋白原的改变,易导致血栓蔓延,缺血缺氧范围扩大,进而发展为进展性脑梗死［17］。
国内杨晓熹［18］研究发现进展性脑梗死患者与非进展性脑梗死患者存在着明显的高纤维蛋白原和高D-D状态。
黄金忠［19］等研究亦发现进展性脑梗死患者血液黏稠度、血脂及血纤维蛋白原浓度高于稳定型脑梗死患者。
5 脑动脉硬化狭窄及斑块形成研究表明,颈动脉粥样硬化程度、颈动脉狭窄程度、软斑及溃疡斑是进展性缺血性脑卒中的危险因素[20]。
国内李梅笑［21］研究显示进展性脑梗死与非进展性脑梗死颈动脉硬化斑块性质为软斑和溃疡斑比较有显著差异，且显示颈部大血管重度狭窄及颅内血管狭窄与进展性脑卒中有关。
贺维亚[22]等研究显示部分SIP患者在影像学上表现为侧脑室体旁放射冠梗死或分水岭梗死,MRA多显示大血管狭窄和闭塞,尤其是大脑中动脉的起始部或主干支狭窄。
主要机制是:脑动脉主干高度狭窄或闭塞致远端低灌注,而侧枝循环不良或根本无侧枝循环;血管狭窄处往往有不稳定斑块存在,斑块破溃后碎屑入血,形成动脉-动脉栓塞,且破溃处继发凝血,可形成血栓;原发动脉血栓蔓延产生新的狭窄或使原有狭窄的血管产生闭塞,或通过阻断侧枝血管使侧枝循环消失。
6 同型半胱氨酸（Hcy）血症Hcy是蛋氨酸循环的重要中间产物,血液中约70%Hcy与白蛋白结合,其余以游离形式存在。
正常情况下,Hcy代谢保持动态平衡,当血清Hcy浓度持续超过生物参考区间,可引起高同型半胱氨酸血症(HHcy)。
高同型半胱氨酸是动脉粥样硬化性血管疾病的独立危险因素。
国内张彦［24］等研究发现,进展性脑梗死患者血清Hcy水平明显升高,HHcy发生率明显增高,提示高水平的血清Hcy与进展性脑梗死的相关性。
Hhcy导致脑梗塞的机制不清，推测Hcy能促进氧化应激,损伤血管内皮,促进血管平滑肌增殖,阻碍内皮细胞再生使血管壁增厚,管腔狭窄,并增加血小板的黏附性,提高血液的凝固性有关。
7 医源性因素有些脑梗死病情的加重可能与医务人员处置不当有一定的关系。
常见有如⑴早期应用血管扩张剂：脑梗死急性期不宜使用或慎用血管扩张剂,因缺血区血管呈麻痹及过度灌流状态,应用血管扩张剂可导致颅内盗血和加重脑水肿。
⑵血容量不足未及时纠正：血容量不足为分水岭、终末区梗死进展常见原因。
及时补充血容量、液体量,保证脑灌注可预防SIP发生。
⑶降糖药物治疗不当:高血糖、低血糖均加重病情进展。
糖尿病患者,入院时血糖高,短期内使血糖下降过快,易诱发脑水肿,加重神经系统功能损害。
8 脑水肿有报道,约5%的脑梗死患者可自发性形成有症状的出血或明显的脑水肿,脑水肿在脑卒中后数小时后开始, 2～4 d达到高峰,持续约1～2周[24]。
脑缺血后发生细胞毒性脑水肿和血管源性脑水肿,压迫周围微循环,使血流淤积,微血栓形成,进一步减少脑灌流,加重缺血;再灌流后缺血灶相对于周围脑组织处于高渗状态,促使大量水分渗入缺血灶,更加重脑水肿。
脑水肿的逐渐扩散会加重神经功能缺损,使脑卒中恶化。
综上所述，进展性脑梗死是多种机制、多种因素共同作用的结果，既有患者本身因素，又有医源性因素，我们应尽力避免医源性因素，纠正患者自身的因素，最大限度地降低进展性脑梗死的发生。
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