第六章康复医学诊疗工作常规优秀课件
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康复医学诊疗工作常规ppt课件
按医疗部门分为 住院康复病历 门诊康复病历 社区康复病历 按病历性质分为 综合康复病历 分科康复病历
常见心律失常心电图诊断的误区诺如 病毒感 染的防 控知识 介绍责 任那些 事浅谈 用人单 位承担 的社会 保险法 律责任 和案例 分析现 代农业 示范工 程设施 红地球 葡萄栽 培培训 材料
一、病历书写
内容提要
第一节 康复医学科的病历和治疗处方书 写常规 一、病历书写 二、治疗处方 三、康复治疗记录 第二节 康复医学科门诊、治疗室工作 常规
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康复医学科诊疗工作常规
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主诉
患者就诊时最主要的症 状、功能障碍及主要伴随症 状，以心电图诊断的误区诺如 病毒感 染的防 控知识 介绍责 任那些 事浅谈 用人单 位承担 的社会 保险法 律责任 和案例 分析现 代农业 示范工 程设施 红地球 葡萄栽 培培训 材料
现病史（病残史）
包括疾病史及残障史。应围绕主诉，叙述疾 病、损伤或残疾发生的时间、诱因和原因、经过、 演变、诊治过程及目前状况。与一般病历所不同 的是要侧重描述以下几个方面：
一、病历书写
常见心律失常心电图诊断的误区诺如 病毒感 染的防 控知识 介绍责 任那些 事浅谈 用人单 位承担 的社会 保险法 律责任 和案例 分析现 代农业 示范工 程设施 红地球 葡萄栽 培培训 材料
一、病历书写
内容提要
第一节 康复医学科的病历和治疗处方书 写常规 一、病历书写 二、治疗处方 三、康复治疗记录 第二节 康复医学科门诊、治疗室工作 常规
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康复医学科诊疗工作常规
常见心律失常心电图诊断的误区诺如 病毒感 染的防 控知识 介绍责 任那些 事浅谈 用人单 位承担 的社会 保险法 律责任 和案例 分析现 代农业 示范工 程设施 红地球 葡萄栽 培培训 材料
主诉
患者就诊时最主要的症 状、功能障碍及主要伴随症 状，以心电图诊断的误区诺如 病毒感 染的防 控知识 介绍责 任那些 事浅谈 用人单 位承担 的社会 保险法 律责任 和案例 分析现 代农业 示范工 程设施 红地球 葡萄栽 培培训 材料
现病史（病残史）
包括疾病史及残障史。应围绕主诉，叙述疾 病、损伤或残疾发生的时间、诱因和原因、经过、 演变、诊治过程及目前状况。与一般病历所不同 的是要侧重描述以下几个方面：
一、病历书写
《康复医学》课件
康复医学在医疗体系中扮演着越来越 重要的角色。随着医疗技术的不断发 展，许多疾病的治疗效果已经得到了 显著提高，但仍然存在许多患者存在 着身体、心理和社会功能的障碍。此 时，康复医学就成为了弥补医疗缺陷 、提高患者生活质量的重要手段。
康复医学对于社会的发展也具有积极 的意义。随着人口老龄化的加剧和慢 性疾病的增多，社会对于康复医疗的 需求越来越大。通过发展康复医学， 可以满足社会对于康复医疗的需求， 促进社会的和谐与稳定。
2023
《康复医学》课件
目 录
• 康复医学概述 • 康复医学的基本理论 • 康复医学的治疗技术 • 常见疾病的康复治疗 • 康复医学的未来发展 • 总结与展望
01
康复医学概述
康复医学的定义
康复医学是一门研究康复评估、康复治疗和康复预防的医学 专业。它主要关注的是人们在遭受生理、心理或多重障碍后 ，通过综合运用各种康复方法和措施，帮助患者恢复身体、 心理和社会功能，提高生活质量。
02
康复医学的基本理论
运动学基础
1 2
肌肉运动
肌肉收缩是人体运动的基础，包括等张收缩和 等长收缩等。
关节运动
关节运动是指人体关节在一定的范围内进行活 动，包括屈曲、伸展、外展、内收等。
3
运动生物力学
运动生物力学是研究人体运动规律及其与外界 因素之间关系的学科。
神经生理学基础
神经元与突触
神经元是神经系统的基本单元，突触是神经元之 间的连接。
老年康复
老年康复将针对老年人的特点和需求，提供个性化的康复服务， 提高老年人的生活质量。
职业康复
职业康复将帮助工伤或病休职工恢复身体和职业功能，重返工作 岗位，提高生活质量。
06
总结与展望
《康复医学》PPT课件(PPT10)
2024/1/29
定义
康复医学是一门研究残疾人及患者康复的医学应用学科，其目的在于通过全面评 估、诊断、治疗、训练及辅助器具等手段，使患者达到最佳的身体、心理、社会 及职业功能状态。
发展历程
康复医学起源于二战后，随着战争伤残人员的增多和医学模式的转变，逐渐从单 一的物理治疗发展为涉及多个领域的综合性学科。近年来，随着医疗技术的进步 和社会对残疾人及患者的关注度提高，康复医学得到了快速发展。
2024/1/29
关节炎康复
通过药物治疗、物理治疗、关节保 护等措施，减轻关节疼痛和炎症， 改善关节功能和生活质量。
肌肉损伤康复
针对肌肉拉伤、扭伤等损伤，采用 冷敷、热敷、理疗、按摩等治疗方 法，缓解疼痛和肿胀，促进肌肉恢 复。
21
其他系统疾病康复案例分享
慢性阻塞性肺疾病（COPD）康复
通过呼吸训练、运动训练、营养支持等综合措施，改善患者的呼吸功能和生活质量。
2024/1/29
19
神经系统疾病康复案例分享
2024/1/29
脑卒中患者康复
通过综合评估，制定个性化康复计划，包括物理治疗、作 业治疗、言语治疗等，促进患者运动功能、认知功能和言 语功能的恢复。
帕金森病康复
针对患者的运动障碍和非运动症状，采用药物治疗、物理 治疗、心理治疗等综合措施，提高患者生活质量。
与保健医学的关系
保健医学主要关注健康人群的保健和预防疾病的发生，而康复医学则关 注患者的恢复和重建。两者在对象和方法上有所不同，但都是为了促进 人群的健康和幸福。
6
02 康复医学的理论 基础
2024/1/29
7
人体结构与功能
骨骼系统
构成人体基本框架， 保护重要器官，提供 运动支持。
康复医学科诊疗工作常规ppt课件
系统回顾 在标准的系统回顾病史中，康复医学科医师应着重神经系 统、心肺系统和肌肉骨骼系统疾病的回顾。 个人史 包括精神状况、生活方式、饮食习惯、嗜好、文化程度、 专业、工作经历、收入、居住条件等。 详细的个人史有助于了解患者康复治疗的依从性，制定患 者康复治疗的计划和康复目标，并有助于对患者是否重返 家庭或重返工作岗位等进行咨询和指导。 家族史 了解家族遗传病史、家族成员的构成、健康情况、经济情 况及患者在家庭中承担的责任和义务等。 心理社会史 目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。 由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的 心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。 另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围 环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
康复诊疗计划 根据患者的临床诊断和功能诊断，对存在有临床病症的应 作相应的医疗处理，主要还是针对康复患者主要的康复问 题、功能障碍情况及残存的能力，确立短期和长期的康复 目标，制订相应的康复治疗计划和治疗方法。 二、病历书写 (二)门诊病历 按照门诊病历规范要求，其内容应包括：主诉、现病史、 既往史、查体和专科情况(康复治疗处方应重点描述功能 障碍的主要表现)、相关辅助检查的结果、诊断、处理方 法(包括临床用药及康复处方)。 三、治疗处方 康复治疗处方就是康复医师向康复治疗师下达的治疗医嘱。 在处方中，应有诊断、治疗目的和具体实施方法，如治疗 部位、治疗种类、剂量、时间、频度、次数、强度及注意 事项等。治疗处方能为治疗和管理提供永久记录，在以后 的治疗和疗效评定中作为参考依据。
பைடு நூலகம்
附：PT治疗记录 姓名:张×× 性别:男 年龄:70岁 职业:干部(退休) 婚姻:丧偶 文化程度:大专 电话: ×××××× 床号:16 住院号：×××××× 单位: ×××××× 住址: ×××××× 2009年10月6日 首 次 记 录 病情摘要: 脑出血后左侧肢体活动受限4月，伴左肩部疼痛2月。 既往有高血压病史20余年。 头部CT报告“右基底节出血”。 临床诊断: 脑出血（右基底节）恢复期 PT治疗记录 主要问题: 1．左上下肢运动功能Brunnstrom分级均3级，手指功能3级，辅助手B； 2．左肩关节半脱位(2度), 左肩关节ROM受限，左肩部疼痛； 3．左侧肢体感觉减退； 4．站立位平衡差，左下肢负重能力差，行走障碍； 5．ADL小部分依赖。 功能诊断: 左侧肢体运动功能障碍， 左侧肢体感觉障碍， ADL障碍（移乘、更衣、器具使用等不能自理） PT治疗记录 康复目标: 短期目标：纠正肩关节半脱位，扩大肩关节活动范围、减轻疼痛，ADL大部分自理（能独立完成床 椅转移）。 长期目标：独立行走，ADL基本自理，回归家庭。
康复医学PPT
现代康复医学在不断发展和完 善，康复理念和技术方法也在
不断更新和改进。
目前，康复医学已成为全球医 疗体系中不可或缺的一部分， 并为众多功能障碍患者带来了
希望。
02
康复医学的基本原则和方法
康复医学的基本原则
全面康复
康复医学应从生理、心理、社会和 职业等多个方面进行全面康复，以 提高患者的生命质量。
能恢复。
关节炎康复
包括类风湿性关节炎、骨关节 炎等疾病的康复，减轻疼痛和
关节僵硬等症状。
颈肩腰腿痛康复
针对颈椎病、肩周炎、腰椎间 盘突出、膝关节炎等疾病进行 康复治疗，缓解疼痛和活动障
碍。
儿童康复
新生儿缺氧缺血性脑病康复
针对新生儿缺ห้องสมุดไป่ตู้缺血性脑病进行早期康复干预，促进脑损伤的恢复。
儿童脑瘫康复
针对不同类型和程度的脑瘫患儿进行综合康复治疗，提高运动和认知能力。
功能障碍
康复医学的主要目标是解决患者的 功能障碍，包括身体、精神、语言 和认知等方面。
预防为主
康复医学应重视预防，通过早期发 现、早期干预和早期康复来预防并 发症和继发性损害。
个体化治疗
康复医学应根据患者的具体情况制 定个体化的治疗方案，包括治疗目 标和计划的制定。
康复医学的治疗方法
物理疗法
作业疗法
2023
康复医学ppt
目录
• 康复医学概述 • 康复医学的基本原则和方法 • 康复医学的应用领域 • 康复医学的未来发展 • 结论
01
康复医学概述
康复医学的定义
康复医学是一种医学专业学科，专注于评估、预防和治疗个 体在身体、精神和社会方面的功能障碍。
康复医学致力于促进患者康复，提高生活质量，并帮助患者 回归社会和日常生活。
康复医学 ppt课件
康复医学
康复应该是每位医师的职责，而不能只是 从事康复医学专家们的职责。应当使康复 的观点和基本技术成为所有医院医疗计划 的一个组成部分，同时也应当使之成为所 有医师的医疗手段的一个组成部分。 (Howard .A.Rusk)
康复医学
治疗医学是以器官和 治疗方法来分科的， 着眼于抢救生命、治 愈疾病。但对于疾病 所致的功能障碍恢复 则有一定的局限性,缺 乏专门的研究和专职 人员负责，因此，在 处理时难免会出现一 些问题。
康复医学
（3）参与局限(participation restriction): 严重的病损及活动受限使患者参与学习,工作和社会
生活受到局限，限制和妨碍了行使社会权利和义务, 发挥应有的社会作用，为社会学水平的残疾。 （4）环境因素(environmental factors)： 指生活、工作的客观环境，包括物质环境和人文环 境，例如物质环境是否有污染或者发生事故的隐患， 人文环境指单位的氛围是否和谐、人际关系如何等 等。
康复医学是专门研究 如何以科学的方法使 患者功能恢复,生活自 理,重返社会的学科， 有专门的诊疗技术和 专业队伍,是治疗医学 所无法替代的.应当重 视发展其学科特征和 诊疗优势，培养其专 门人才。
康复医学
1．当代疾病结构的变化: 随着医学科学的发展，人口的老龄化，
工交事故和运动损伤的增多，慢性病、 老年病及因伤致残者明显增多，疾病的 结构发生了慢性化、残疾化和老年化的 变化。因而对康复医学的需求逐年增加。
康复医学
康复医学是为了康复的目的，研究有关功能 障碍的预防、诊断和评定、治疗、训练和处 理的一门医学学科.(卓大宏,1992)
以科学的方法把握住残疾的实质，使之与残 疾人本人的生活方式有机地结合，求得合理 解决，使残疾者由社会的负担变为有贡献于 社会的人。(津山直一)
康复医学ppt
康复护理的重要任务是预防和治疗并发症，包括感染、压疮、肌肉萎缩等。
康复护理不仅在医院进行，还应将服务延伸到社区和家庭，帮助患者实现全面康复并回归社会。
03
康复医学的应用领域
包括偏瘫、失语、认知和吞咽障碍的康复。
神经系统疾病的康复
脑卒中康复
包括感觉和运动功能障碍、膀胱和直肠功能障碍的康复。
脊髓损伤康复
康复医学面临的挑战
康复医学在发展过程中也面临着一些挑战，例如人才短缺、资金不足、技术更新换代等。需要各方共同努力，推动康复医学的不断发展。
未来康复医学的趋势和挑战
05
结论
康复医学作为一门独立的医学学科，具有独特的理论和方法，是医疗体系中不可或缺的组成部分。
康复医学在患者康复、改善生活质量、减轻家庭和社会负担等方面具有重要作用，应得到高度重视和支持。
要点三
康复医学与预防医学的融合
康复医学不仅关注疾病的治疗，更加强调疾病的预防。康复医学与预防医学的融合，将更加有利于提高人们的健康水平。
康复医学与生物医学工程的融合
康复医学需要借助各种工程技术手段来提高治疗效果，例如康复医疗器械的研发和应用。而生物医学工程作为康复医学的重要支撑，两者融合将进一步推动康复医学的发展。
要点三
康复机器人技术
随着机器人技术的不断发展，康复机器人已经成为了康复医学领域的一个重要方向。包括外骨骼机器人、康复训练机器人等，能够提供更加精准、高效的康复训练方法。
要点一
要点二
虚拟现实技术
虚拟现实技术为康复医学提供了更加真实的康复环境，使得康复训练更加贴近真实生活，提高康复效果。
生物反馈技术
通过生物反馈技术，能够让患者更加直观地了解自己的身体状况，从而更好地配合康复治疗。
康复护理不仅在医院进行，还应将服务延伸到社区和家庭，帮助患者实现全面康复并回归社会。
03
康复医学的应用领域
包括偏瘫、失语、认知和吞咽障碍的康复。
神经系统疾病的康复
脑卒中康复
包括感觉和运动功能障碍、膀胱和直肠功能障碍的康复。
脊髓损伤康复
康复医学面临的挑战
康复医学在发展过程中也面临着一些挑战，例如人才短缺、资金不足、技术更新换代等。需要各方共同努力，推动康复医学的不断发展。
未来康复医学的趋势和挑战
05
结论
康复医学作为一门独立的医学学科，具有独特的理论和方法，是医疗体系中不可或缺的组成部分。
康复医学在患者康复、改善生活质量、减轻家庭和社会负担等方面具有重要作用，应得到高度重视和支持。
要点三
康复医学与预防医学的融合
康复医学不仅关注疾病的治疗，更加强调疾病的预防。康复医学与预防医学的融合，将更加有利于提高人们的健康水平。
康复医学与生物医学工程的融合
康复医学需要借助各种工程技术手段来提高治疗效果，例如康复医疗器械的研发和应用。而生物医学工程作为康复医学的重要支撑，两者融合将进一步推动康复医学的发展。
要点三
康复机器人技术
随着机器人技术的不断发展，康复机器人已经成为了康复医学领域的一个重要方向。包括外骨骼机器人、康复训练机器人等，能够提供更加精准、高效的康复训练方法。
要点一
要点二
虚拟现实技术
虚拟现实技术为康复医学提供了更加真实的康复环境，使得康复训练更加贴近真实生活，提高康复效果。
生物反馈技术
通过生物反馈技术，能够让患者更加直观地了解自己的身体状况，从而更好地配合康复治疗。
康复医学课件
康复医学课件一、引言康复医学是一门研究病、伤、残者功能障碍的预防、评定和治疗为主要任务，以改善病、伤、残者的躯体功能，提高生活自理能力，改善生存质量为目的的一个医学专科。
随着我国社会经济的快速发展，人们生活水平的不断提高，康复医学在临床医学领域的重要性日益凸显。
本课件旨在介绍康复医学的基本概念、发展历程、主要任务及发展趋势，以期为康复医学工作者提供理论支持和实践指导。
二、康复医学的基本概念1.功能障碍：指个体在生理、心理、社会等方面的功能受限或异常，影响其正常生活和工作。
2.康复医学：一门综合性学科，旨在通过医学、工程、教育、社会等领域的合作，对病、伤、残者进行全面的康复治疗，提高其生活质量。
3.康复治疗：针对功能障碍进行的综合性治疗，包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗等。
4.康复团队：由多学科专业人员组成，共同为患者提供康复服务，包括医生、护士、治疗师、康复工程师等。
三、康复医学的发展历程1.萌芽阶段：20世纪初，康复医学开始在我国萌芽，主要关注战场伤员的康复。
2.初创阶段：20世纪50年代，康复医学逐渐成为一门独立的学科，开始关注病、伤、残者的全面康复。
3.发展阶段：20世纪80年代以来，康复医学在我国得到了迅速发展，康复机构、专业人员、治疗技术等方面取得了显著成果。
4.成熟阶段：21世纪初，康复医学在我国进入了成熟阶段，形成了较为完善的康复服务体系。
四、康复医学的主要任务1.预防：通过健康教育、生活方式干预等手段，预防功能障碍的发生。
2.评定：对患者的功能障碍进行全面评估，为制定康复治疗方案提供依据。
3.治疗：根据评定结果，为患者制定个性化的康复治疗方案，并进行实施。
4.康复护理：在康复治疗过程中，对患者进行全面的护理，提高康复效果。
5.康复工程：研究和应用康复辅助器具，改善患者的功能障碍。
6.社区康复：将康复服务延伸至社区，为患者提供便捷、持续的康复服务。
7.康复教育：培养康复医学人才，提高康复服务质量。
康复医学的工作方法和流程ppt课件
康复医学通过早期干预和预防措施， 可以减少残疾的发生和发展，提高人 口素质。
促进患者重返社会
康复治疗不仅关注患者身体上的恢复 ，还注重心理、社会和职业方面的康 复，帮助患者重返社会。
2024/1/26
5
康复医学与其他医学领域的关联
与临床医学的关联
康复医学是临床医学的延伸和 补充，两者在治疗过程中相互 协作，共同为患者提供全面的
康复医学的工作方法 和流程ppt课件
2024/1/26
1
目录
2024/1/26
• 康复医学概述 • 康复医学工作方法 • 康复医学流程 • 常见疾病或损伤的康复治疗 • 康复医学团队协作与沟通 • 康复医学发展趋势及挑战应对
2
01
康复医学概述
2024/1/26
3
定义与发展历程
2024/1/26
焦虑症康复
采用药物治疗、心理治疗、放松 训练等康复措施，减轻患者的焦
虑症状、提高应对能力。
精神分裂症康复
通过药物治疗、心理治疗、社会 技能训练等综合措施，改善患者 的精神症状、提高社会适应能力
。
2024/1/26
19
05
康复医学团队协作与沟 通
2024/1/26
20
医生、护士、治疗师等角色定位及职责划分
疗、言语治疗等。
2024/1/26
脊髓损伤康复
针对脊髓损伤患者的不同功能障碍 ，如截瘫、四肢瘫等，采用综合康 复措施，如物理治疗、功能训练、 心理干预等。
帕金森病康复
通过药物治疗、物理治疗、心理干 预等综合措施，改善患者的运动功 能、提高生活质量。
17
运动系统疾病康复治疗
骨折康复
根据骨折部位、类型和愈 合情况，制定个性化的康 复计划，包括固定、功能 训练、物理治疗等。
康复医学课件ppt课件
神经科-脑卒中,脊髓损伤,脑瘫,脑外伤,周围 神经病损等.
新的领域:冠心病,慢阻肺,癌症,慢性疼痛,糖 尿病,艾滋病等.
康复医学的范畴
康复医学是具有明确内容的学术、技术 体系。
康复医学的研究对象: 广义地讲是各器官系统功能损害及其引起
的整体能力损害. 狭义地讲是以运动障碍及与之相关的功能
损害为中心，是一门研究其损害的本质 （残疾学）及治疗方法（康复治疗学） 的新兴的医学学科。
ICF分类概念
（5）个人因素(personal factors)： 指个人的生理心理素质、承受力、意志、性
格等。 前三个概念体现了残疾的发展过程和三个水
平残疾的相互关系，是残疾发生的主体，后 两个因素是残疾发生的背景，对其发生会起 到一定的影响作用。
功
正常
能
损伤
functioning impairment
康复医学的内容
康复预防 康复诊断 康复治疗
一、康复预防
康复预防又称预防康复医学，为 康复医学的重要内容之一，主要 研究残疾的流行病学、致残原因 及预防措施。
残疾的三级预防
一级预防为预防能导致残疾的伤、病、发育 缺陷等的发生；
二级预防为早期发现及治疗已发生的伤病， 防止遗留残疾；
三级预防为轻度残疾或缺陷发生后，积极进 行康复处理以限制其发展，避免发生永久性 及严重的残障。
1.物理疗法(PT，physical therapy)：包括物理治疗、体育疗法、运动疗 法。
2.作业疗法(OT，occupational therapy)：包括功能训练、心理治疗、职 业训练及日常生活训练方面的作业疗法，目的使患者能适应个人生活、 家庭生活及社会生活的环境。
3.语言治疗：对失语、构音障碍及听觉障碍的患者进行训练。 4.心理治疗：对心理，精神，情绪和行为有异常患者进行个别或集体心
新的领域:冠心病,慢阻肺,癌症,慢性疼痛,糖 尿病,艾滋病等.
康复医学的范畴
康复医学是具有明确内容的学术、技术 体系。
康复医学的研究对象: 广义地讲是各器官系统功能损害及其引起
的整体能力损害. 狭义地讲是以运动障碍及与之相关的功能
损害为中心，是一门研究其损害的本质 （残疾学）及治疗方法（康复治疗学） 的新兴的医学学科。
ICF分类概念
（5）个人因素(personal factors)： 指个人的生理心理素质、承受力、意志、性
格等。 前三个概念体现了残疾的发展过程和三个水
平残疾的相互关系，是残疾发生的主体，后 两个因素是残疾发生的背景，对其发生会起 到一定的影响作用。
功
正常
能
损伤
functioning impairment
康复医学的内容
康复预防 康复诊断 康复治疗
一、康复预防
康复预防又称预防康复医学，为 康复医学的重要内容之一，主要 研究残疾的流行病学、致残原因 及预防措施。
残疾的三级预防
一级预防为预防能导致残疾的伤、病、发育 缺陷等的发生；
二级预防为早期发现及治疗已发生的伤病， 防止遗留残疾；
三级预防为轻度残疾或缺陷发生后，积极进 行康复处理以限制其发展，避免发生永久性 及严重的残障。
1.物理疗法(PT，physical therapy)：包括物理治疗、体育疗法、运动疗 法。
2.作业疗法(OT，occupational therapy)：包括功能训练、心理治疗、职 业训练及日常生活训练方面的作业疗法，目的使患者能适应个人生活、 家庭生活及社会生活的环境。
3.语言治疗：对失语、构音障碍及听觉障碍的患者进行训练。 4.心理治疗：对心理，精神，情绪和行为有异常患者进行个别或集体心
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第六章康复医学诊疗工作常规优秀课件
第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规
完整的病历档案 病案首页 出院小结 住院病历 病程记录（首次病程记录、评价记录） 实验室检查单 医嘱 PT科、OT科、语言科等评价与训练记录
第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规
康复病历的分类 ➢ 按医疗部门分
✓ 住院康复病历 ✓ 门诊康复病历 ✓ 社区康复病历 ➢ 按病历性质分 ✓ 综合康复病历 ✓ 分科康复病历 ➢ 专科病历
治疗处方
✓ 治疗处方的内容
1：患者一般情况
7：治疗方法
2：病史特点
8：治疗剂量
3：诊断与康复评定的结果 9：治疗时间、频率、次数和疗程
4：治疗目的
10：注意事项
5：治疗种类
11：签名和日期
6：治疗部位
第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规
Ø 康复治疗记录
康复治疗记录是治疗师执行医师处方医嘱情况的记 录。
既往史
第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规
➢个人史
✓个人生活史：生活方式、居住条件等 ✓职业史 ✓心理史 ✓社会生活史 ✓月经生育史
第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规
➢ 家族史 了解家族遗传病史、家族成员的构成、健康情况、
经济情况及患者在家庭中承担的责任和义务等。
第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规
症状＋时间 突出患者最关注的症状或问题 康复病历突出功能障碍
第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规
➢现病史
应围绕主诉，叙述疾病、损伤或残疾发生的时间、原 因、经过，症状出现的部位、性质与程度、症状的变化 、并发症，疾病的趋势与诊治的经过，并了解患者的适 应情况
时间 原因 主要症状与功能障碍的描述 程度与影响 治疗与康复经过
感觉功能、运动功能等专项评定
第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规
➢诊断—临床诊断和功能诊断
✓临床诊断： 应根据临床各专科疾病的诊断依据作出
✓功能诊断： 一般包括残损、残疾和残障等水平的内容
第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规
➢康复诊疗方案
临床病症—医疗处理 功能症状—康复患者主要的康复问题、功能障碍情况及残存 的能力，确立短期和长期的康复目标，制订相应的康复治疗计划 和治疗方法。 S（subjective data） :患者的主诉、症状、病史材料 O（objective data）:客观体征、功能表现 A（assessment）:对以上材料进行评估分析 P（plan）:拟定康复计划，包括康复目标、措施，以及进一 步检查、会诊等内容
第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规
3、 门诊病例的书写 ✓ 主诉 ✓ 现病史 ✓ 既往史 ✓ 查体和 ✓ 专科情况—功能障碍的主要表现 ✓ 相关辅助检查的结果 ✓ 诊断 ✓ 处理方法(包括临床用药及康复处方)
第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规
二、康复治疗处方 康复治疗处方：就是康复医师向康复治疗师下达
查、肌力、肌张力、深浅感觉、平衡、腱反射、病理征 、脑膜刺激征等。
3、专科检查：与此次伤病有关的专科检查情况。
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➢康复评定
✓脑卒中患者： 偏瘫功能评定、日常生活活动能力、功能独立性测
量(FIM)、言语功能评定 ✓骨关节、肌肉或周围神经疾病：
关节活动度、肌力评定 ✓脊髓损伤：
第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规 一、康复病历 1、康复医学病历的特点
➢ 是以功能障碍为中心的病历，记录的是功能障碍的历史和 康复过程。
➢ 是功能评定的病历，对身体、精神、社会等层面进行记录
➢ 是反映协同工作情况的病历，记录各个科室的评定和治疗 情况、参与康复的患者家属及有关人员的相关情况。
的治疗医嘱。在处方中，应有诊断、治疗目的和具体 实施方法，如治疗部位、治疗种类、剂量、时间、频 度、次数、强度及注意事项等。
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Ø 治疗处方的种类
1：运动疗法处方 2：物理因子治疗处方 3：作业疗法处方 4：言语疗法处方 5：心理疗法处方
6: 牵引疗法处方 7：推拿、按摩处方 治疗8处：方中医传统疗法处方 9：假肢、矫形器、支具处方 10：轮椅处方
➢ 体格检查 ➢ 康复评定 ➢ 诊断 ➢ 诊疗方案
住院康复病历的内容
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2、住院康复病历的内容 ➢ 一般资料 n包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、 住址(或工作单位)、入院日期、记录日期，病史陈述 者(如患者不能自述病史时，还要记录陈述者与患者的 关系)及可靠性等。
❖ 姓名 ❖ 性别 ❖ 出生日期 ❖ 民族 ❖ 籍贯 ❖ 职业 ❖ 婚姻情况
一般情况
❖ 文化程度 ❖ 入院日期 ❖ 病史采集日期 ❖ 病史陈述者 ❖ 病史可靠性 ❖ 家庭住址 ❖ 工作单位
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➢主诉：患者就诊时最主要的症状、功能障碍及主ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ伴 随症状，以及这些症状持续的时间。
➢体格检查
✓ 生命体征(T、P、R、Bp) ✓ 一般状况（体型、发育、营养、神智、语言、利
手、体位、查体合作情况） ✓ 皮肤粘膜、淋巴结 ✓ 头部（头颅、眼、耳、鼻、口） ✓ 颈部（抵抗、甲状腺） ✓ 胸部 ✓ 心、肺 ✓ 腹部 ✓ 肛门、直肠、外生殖器 ✓ 脊柱、四肢
体格检查
重点检查： 1.骨、关节、肌肉系统： 2.神经系统 ：患者的神志、高级神经活动、颅神经检
➢ 是着眼未来的病历，对患者心理状况、生活方式、职业能 力、社会活动能力等进行综合、全面评估。
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2、 住院康复病历的内容
问诊
体格检查 功能评定 实验室检查 影像学检查 临床诊断 康复诊疗计划
➢ 一般情况 ➢ 主诉 ➢ 病史
✓ 现病史 ✓ 既往史 ✓ 家族史 ✓ 个人史
现病史
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➢ 既往史
指患者过去的健康情况及患过何种疾病，主要包括 神经系统、骨关节与肌肉系统、心血管系统、呼吸 系统等。 重点记录与现在疾病的病情相关的病史如外伤、手 术等，以便了解患者之前的基础功能水平。
平素健康状况 体质情况 生长发育情况 传染病史 过敏史 手术史 外伤史
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完整的病历档案 病案首页 出院小结 住院病历 病程记录（首次病程记录、评价记录） 实验室检查单 医嘱 PT科、OT科、语言科等评价与训练记录
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康复病历的分类 ➢ 按医疗部门分
✓ 住院康复病历 ✓ 门诊康复病历 ✓ 社区康复病历 ➢ 按病历性质分 ✓ 综合康复病历 ✓ 分科康复病历 ➢ 专科病历
治疗处方
✓ 治疗处方的内容
1：患者一般情况
7：治疗方法
2：病史特点
8：治疗剂量
3：诊断与康复评定的结果 9：治疗时间、频率、次数和疗程
4：治疗目的
10：注意事项
5：治疗种类
11：签名和日期
6：治疗部位
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Ø 康复治疗记录
康复治疗记录是治疗师执行医师处方医嘱情况的记 录。
既往史
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➢个人史
✓个人生活史：生活方式、居住条件等 ✓职业史 ✓心理史 ✓社会生活史 ✓月经生育史
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➢ 家族史 了解家族遗传病史、家族成员的构成、健康情况、
经济情况及患者在家庭中承担的责任和义务等。
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症状＋时间 突出患者最关注的症状或问题 康复病历突出功能障碍
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➢现病史
应围绕主诉，叙述疾病、损伤或残疾发生的时间、原 因、经过，症状出现的部位、性质与程度、症状的变化 、并发症，疾病的趋势与诊治的经过，并了解患者的适 应情况
时间 原因 主要症状与功能障碍的描述 程度与影响 治疗与康复经过
感觉功能、运动功能等专项评定
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➢诊断—临床诊断和功能诊断
✓临床诊断： 应根据临床各专科疾病的诊断依据作出
✓功能诊断： 一般包括残损、残疾和残障等水平的内容
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➢康复诊疗方案
临床病症—医疗处理 功能症状—康复患者主要的康复问题、功能障碍情况及残存 的能力，确立短期和长期的康复目标，制订相应的康复治疗计划 和治疗方法。 S（subjective data） :患者的主诉、症状、病史材料 O（objective data）:客观体征、功能表现 A（assessment）:对以上材料进行评估分析 P（plan）:拟定康复计划，包括康复目标、措施，以及进一 步检查、会诊等内容
第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规
3、 门诊病例的书写 ✓ 主诉 ✓ 现病史 ✓ 既往史 ✓ 查体和 ✓ 专科情况—功能障碍的主要表现 ✓ 相关辅助检查的结果 ✓ 诊断 ✓ 处理方法(包括临床用药及康复处方)
第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规
二、康复治疗处方 康复治疗处方：就是康复医师向康复治疗师下达
查、肌力、肌张力、深浅感觉、平衡、腱反射、病理征 、脑膜刺激征等。
3、专科检查：与此次伤病有关的专科检查情况。
第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规
➢康复评定
✓脑卒中患者： 偏瘫功能评定、日常生活活动能力、功能独立性测
量(FIM)、言语功能评定 ✓骨关节、肌肉或周围神经疾病：
关节活动度、肌力评定 ✓脊髓损伤：
第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规 一、康复病历 1、康复医学病历的特点
➢ 是以功能障碍为中心的病历，记录的是功能障碍的历史和 康复过程。
➢ 是功能评定的病历，对身体、精神、社会等层面进行记录
➢ 是反映协同工作情况的病历，记录各个科室的评定和治疗 情况、参与康复的患者家属及有关人员的相关情况。
的治疗医嘱。在处方中，应有诊断、治疗目的和具体 实施方法，如治疗部位、治疗种类、剂量、时间、频 度、次数、强度及注意事项等。
第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规
Ø 治疗处方的种类
1：运动疗法处方 2：物理因子治疗处方 3：作业疗法处方 4：言语疗法处方 5：心理疗法处方
6: 牵引疗法处方 7：推拿、按摩处方 治疗8处：方中医传统疗法处方 9：假肢、矫形器、支具处方 10：轮椅处方
➢ 体格检查 ➢ 康复评定 ➢ 诊断 ➢ 诊疗方案
住院康复病历的内容
第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规
2、住院康复病历的内容 ➢ 一般资料 n包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、 住址(或工作单位)、入院日期、记录日期，病史陈述 者(如患者不能自述病史时，还要记录陈述者与患者的 关系)及可靠性等。
❖ 姓名 ❖ 性别 ❖ 出生日期 ❖ 民族 ❖ 籍贯 ❖ 职业 ❖ 婚姻情况
一般情况
❖ 文化程度 ❖ 入院日期 ❖ 病史采集日期 ❖ 病史陈述者 ❖ 病史可靠性 ❖ 家庭住址 ❖ 工作单位
第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规
➢主诉：患者就诊时最主要的症状、功能障碍及主ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ伴 随症状，以及这些症状持续的时间。
➢体格检查
✓ 生命体征(T、P、R、Bp) ✓ 一般状况（体型、发育、营养、神智、语言、利
手、体位、查体合作情况） ✓ 皮肤粘膜、淋巴结 ✓ 头部（头颅、眼、耳、鼻、口） ✓ 颈部（抵抗、甲状腺） ✓ 胸部 ✓ 心、肺 ✓ 腹部 ✓ 肛门、直肠、外生殖器 ✓ 脊柱、四肢
体格检查
重点检查： 1.骨、关节、肌肉系统： 2.神经系统 ：患者的神志、高级神经活动、颅神经检
➢ 是着眼未来的病历，对患者心理状况、生活方式、职业能 力、社会活动能力等进行综合、全面评估。
第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规
2、 住院康复病历的内容
问诊
体格检查 功能评定 实验室检查 影像学检查 临床诊断 康复诊疗计划
➢ 一般情况 ➢ 主诉 ➢ 病史
✓ 现病史 ✓ 既往史 ✓ 家族史 ✓ 个人史
现病史
第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规
➢ 既往史
指患者过去的健康情况及患过何种疾病，主要包括 神经系统、骨关节与肌肉系统、心血管系统、呼吸 系统等。 重点记录与现在疾病的病情相关的病史如外伤、手 术等，以便了解患者之前的基础功能水平。
平素健康状况 体质情况 生长发育情况 传染病史 过敏史 手术史 外伤史