高血压诊断和鉴别诊断

➢ 是采用收缩压还是舒张压，各家有不同的意见。由于收缩压测定（发现 舒张压的临床意义更大，故又推荐使用舒张压。
➢ 经过多年争论和研究后，现在比较一致的意见是同时采用收缩压和舒 张压两个指标。因此 “ 收缩压 ≥140 mmHg 及 / 或舒张压 ≥90 mm Hg” 被国际上公认为高血压的诊断标准。
肾动脉狭窄致恶性高血压一例（17岁）：作了腰穿、头颅MR和肾上腺CT等检查。 曾被误诊为脑炎、脑梗死、肾性高血压和怀疑为 嗜铬细胞瘤和原醛等，
（3）原发性醛固酮增多症
临床特点
➢ 约占高血压患者0.5～1.0% ➢ 高血压伴低血钾：占50%，检测血钾水平作为筛
查方法。 ➢ 碱性尿+碱血症 ➢ 阵发性或持续性肌肉软弱无力或麻痹。 ➢ 长期大量失钾可导致肾小管空泡样变性，肾浓缩
功能障碍，出现多尿、夜尿、烦渴、多饮 。
原醛患者病因分类
39% 腺瘤 增生
61%
—
影像学检查：CT
原醛，肾上腺双侧增生
原醛， 肾上腺腺瘤
原醛，单侧肾上腺增生
辅助检查
➢ 停用影响肾素的药物（如 b - 阻滞剂、 ACEI 等） 后，血浆肾素活性显著低下（ <1ng/ml/h ）或血 管紧张素II水平明显降低，且血浆醛固酮水平明显 增高提示该病。血浆醛固酮（ ng/dl ）与血浆肾 素活性（ ng/ml/ 小时）比值大于 50 ，高度提示 原发性醛固酮增多症。
（一）诊所血压
➢ 在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第 Ⅰ 时相 （第一音）和第 V 时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。 收缩压读数取柯氏音第 Ⅰ 时相，舒张压读数取柯氏音第 V 时相。<12 岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能 亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第 IV 时相（变音）定为舒张压。
➢ 将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上 2. 5cm 。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。
➢ 测量时快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后再 升高 30mmH（ 4.0kPa ），然后以恒定的速率（ 2-6mm Hg/ 秒）缓慢放气。在心率缓慢者，放气速率应更慢些。 获得舒张压读数后，快速放气至零。
➢ 1991 年第三次全国抽样调查，共查 15 岁以上人群 90 多万。完全采用了当时 的国际标准（收缩压 ≥140 mmHg 及 / 或舒张压 ≥90 mmHg 或两周内服降压药 者），结果总的患病粗率为 13.58% 。
➢ 据 2002 年卫生部组织的全国居民 27 万人营养与健康状况调查资料显示我国 1 8 岁及以上居民高血压患病率为 18.8% ，估计全国患病人数 1.6 亿多。据最近
(1) 肾实质性疾病
➢ 慢性肾盂肾炎：女性多见，有尿路感染史。尿中有蛋白、 红细胞、脓细胞、尿细菌培养阳性，支持慢性肾盂肾炎。
➢ 多囊肾：常有家族史，肾区扪及肿大肾脏，超声检查可明 确诊断。
➢ 继发性肾病：DKD、高血压肾病、痛风性肾病和SLE肾病 等，常先有相应的疾病。
➢ 实验室检查：肾素-血管紧张素和醛固酮系统活化
(1) 肾实质性疾病
➢ 常见疾病：急性肾炎、慢性肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、 各种继发性肾病造成肾损害，导致高血压。
➢ 急性肾炎：多见于青少年，起病前有链球菌感染史、有 水肿、血尿、蛋白尿。眼底检查可见视网膜动脉痉挛。
➢ 慢性肾炎：与高血压病合并肾功能损害者，有时不易鉴 别，年龄较轻，有急性肾炎史或反复浮肿史, 蛋白尿出 现在高血压之前（常伴血尿），明显贫血，血浆蛋白降 低和氮质血症等，多系慢性肾炎。
(2)肾血管疾病
➢ 肾动脉狭窄 单侧或双侧 ➢ 年轻人多由于大动脉炎或先天性发育不良或局部占位性疾
病压迫引起的；50岁以上年长者，多系肾动脉粥样硬化。 ➢ 临床表现 ①病史较短 ②突然发生的严重高血压，或原有高血压突然加重 ③无高血压家族史 ④降压药物疗效不佳 ⑤上腹部或腰部脊肋区可闻及血管杂音 ⑥腰部外伤史
所需信息来自患者的家族史、病史、体格检 查、实验室检查和其他辅助检查
二、高血压的诊断
确定高血压 血压测量是诊断高血压及评估 其严重程度的主要手段，目前主要用以下 三种方法： ➢诊所血压 ➢自测血压 ➢动态血压
（一）诊所血压
目前临床诊断高血压和分级的标准方法，由医护人员在标准 条件下按统一的规范进行测量。
能快速下降） 诊断标准：病人具备如下两个条件，临床即可诊断MHPT： ①血压急剧升高达舒张压≥130mmHg ②眼底病变呈现出出血、渗出和/或视乳头水肿 ➢ 常见病因
慢性肾脏疾病、大血管病变（肾动脉狭窄）、嗜铬细胞瘤 和原发性高血压
三、继发性高血压
（一）继发性高血压特点
约占成人高血压中约 5%~10%，难治性高血压10%-20% ➢ 家族史（无）、患者的年龄(轻）、病史（慢性肾炎）、
诊室和诊室外高血压的诊断标准
类别 正常血压 正常高值 高血压： 1 级高血压（轻度） 2 级高血压（中度） 3 级高血压（重度） 单纯收缩期高血压
血压水平的定义和分级
收缩压（ mmHg ）
<120 120~139 ≥140 140~159 160~179 ≥180 ≥140
舒张压（ mmHg ）
➢ 卡托普利试验：简单，有一定的鉴别价值
➢ 体位刺激试验、肾上腺静脉插管采血测醛固酮和
CT/MRI 检查有助于确定是腺瘤或增生。
高血压的诊断和鉴别诊断
主讲人：
内容
➢高血压的流行病学 ➢高血压的诊断和分级 ➢高血压的鉴别诊断
一、高血压流行病学
高血压和正常血压分界点 (cutoff point)的确定 ➢ 一直是高血压流行病研究的重点 ➢ 从理论上讲，分界点的确定是人为的，但从临床角度看，这个点应该
是能区别 “ 有病 ” 和 “ 无病 ” 的最佳点。现在比较一致的看法是收 缩压 140 mmHg 和舒张压 90mmHg 是能够最佳地（敏感性和特异 性最好）预测高血压所导致的心血管病的分界点。
<80 80~89 ≥90 90~99 100~109 ≥110 <90
若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为 1 、 2 、 3 级。
（五）恶性高血压
➢ 诊断线索： ①病人血压急剧升高，舒张压≥130mmHg时
②高血压病人短期内出现视物模糊者 ③高血压合并肾功能损害者 ④表现RPGN综合征者（血尿、蛋白尿和红细胞管型伴肾功
(2)肾血管疾病
辅助检查 ➢实验室检查有可能发现：高肾素-高醛固酮
和低血钾。 ➢超声肾动脉检查，增强螺旋 CT ，磁共振血
管造影，数字减影，有助于诊断。肾动脉彩 色多普勒超声检查，是敏感和特异性很高的 无创筛查手段。肾动脉造影可确诊。
肾上腺CT示：肾上腺未见异常。左肾体积较右肾缩小，皮质变薄（未描述）
体检（如紫纹多毛）、高血压严重程度以及最初的实验室 检查（如贫血、低血钾和尿蛋白）提示可能有某种病因。 ➢ 对降压药物疗效差。 ➢ 已控制好的血压又开始升高。 ➢ 3级高血压或恶性高血压 ➢ 突然升高的血压。
（二）继发性高血压常见原因
➢ 肾脏疾病：肾实质和肾血管疾病，最常见 ➢ 内分泌性高血压
肾上腺疾病（嗜铬细胞瘤、原醛、皮质醇增多症、先天性 肾上腺增生）、Liddle综合征和肾素瘤等 ➢ 药物性高血压 ➢ 血管性高血压 ➢ 颅脑疾病 ➢ “白大衣”现象 ➢ 其他如妊高症等
➢ 对血压正常的人建议定期测量血压（ 20-29 岁，一次 / 每 两年； 30 岁以上每年至少一次）。
（三）动态血压
➢ 动态血压的正常值参考标准： 24 小时平均值 <130/80 m mHg ，白昼平均值 <135/85 mmHg ，夜间平均值 <125/7 5mmHg 。 正常情况下，夜间血压均值比白昼血压值低 1 0%-15% 。
➢ 血压单位在临床使用时采用毫米汞柱（ mmHg ），在我 国正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡（ kPa ）的换 算关系， lmmHg=0.133 kPa 。
➢ 应相隔 1-2 分钟重复测量，取 2 次读数的平均值记录。如 果收缩压或舒张压的 2 次读数相差 5mmHg 以上，应再次 测量，取 3 次读数的平均值记录
➢ 高血压的定义为：在未用抗高血压药情况下，收缩压 ≥14 0mmHg 和 / 或舒张压 ≥90mmHg ，按血压水平将高血压 分为 1 ， 2 ， 3 级。收缩压 ≥140mmHg 和舒张压 <90m mHg 单列为单纯性收缩期高血压。
➢ 患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然 低于 140/90mmHg ，亦应该诊断为高血压。
一、高血压流行病学
患病率调查
➢ 1958-1959 年第一次调查，共调查 15 岁以上人群约 50 万，粗略地计算，平 均患病粗率为 5.1% 。
➢ 1979-1980 年第二次全国抽样调查，共查 15 岁以上人群约 400 多万 。采用了 当时的世界卫生组织标准（ ≥160/95 mmHg 为确诊高血压）。根据当时的标 准总的临界以上高血压患病粗率为 7.73% 。
（二）自测血压
➢ 患者家庭自测血压在评价血压水平和指导降压治疗上已经 成为诊所血压的重要补充。然而，对于精神焦虑或根据血 压读数常自行改变治疗方案的患者，不建议自测血压。
➢ 推荐使用符合国际标准（ BHS 和 AAMI ）的上臂式全自 动或半自动电子血压计，正常上限参考值135/85mmHg 家庭自测血压低于诊所血压，家庭自测血压 135/85 mmH g 相当于诊所血压 140/90mmHg 。
⑶ 被测量者至少安静休息 5~10 分钟，在测量前 30 分钟内 禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。
（一）诊所血压
➢ 被测量者取坐位，最好坐靠背椅，裸露右上臂，上臂与心 脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测 量左、右上臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老 年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站 立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后 1 分钟和 5 分钟时测量。