下载文档原格式
老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表是用于评估老年人日常生活自理能力的工具，主要包括日常生活能力、社交能力、认知能力和心理能力等方面。
本评估表共分为四个部分，分别对应四个能力维度，下面是每个维度的具体评估项目：一、日常生活能力（200字）1. 能否独立完成基本的日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食等？2. 是否需要他人帮助才能完成日常生活活动，如使用厕所、洗澡等？3. 是否能够独立完成轻度家务活，如扫地、擦桌子等？4. 是否能够独立完成重度家务活动，如洗衣、做饭等？5. 是否能够自理部分药物，如服用常见的感冒药、退烧药等？二、社交能力（200字）1. 是否能够与他人进行基本的交流和沟通？2. 是否能够主动参与社交活动，如与邻居聊天、参加社区活动等？3. 是否能够保持良好的人际关系，与他人保持友好的态度和相互尊重的沟通？4. 是否能够独立外出，如购物、看医生等？5. 是否能够独立处理日常琐事，如缴费、办理社保等？三、认知能力（200字）1. 是否能够正常记忆并使用日常生活中的重要信息，如地址、电话号码等？2. 是否能够正确判断和解决日常生活中的常见问题，如找不到东西怎么办等？3. 是否能够正确使用日常生活中的工具和设备，如手机、电视等？4. 是否能够正确理解和应对日常生活中的突发情况，如火灾、地震等？5. 是否能够进行简单的计算和分析，如计算购物金额、分辨零钱等？四、心理能力（100字）1. 是否能够保持良好的心态，不易受到外界环境和他人的负面影响？2. 是否能够独立解决和排解自己的情绪问题，如焦虑、抑郁等？3. 是否能够积极面对生活中的困难和挫折，并寻找解决方法？4. 是否能够保持自信和自尊心，具备应对挫折和风险的能力？5. 是否能够主动寻求他人的帮助和支持，与他人进行情感交流？以上是老年人生活自理能力评估表的具体评估项目，通过对老年人的评估可以了解其自理能力的情况，从而制定相应的帮助和支持措施，提高老年人的生活品质和幸福感。
进食指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程洗澡修饰指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等穿衣指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带大便控制小便控制如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水床椅转移表 B.2 老年人能力评估表-- 日常生活活动评估表10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）□分5 分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0 分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管5 分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程□分0 分，在洗澡过程中需他人帮助5 分，可自己独立完成□分0 分，需他人帮助10分，可独立完成□分 5 分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/ 鞋带、拉拉链）0 分，需极大帮助或完全依赖他人10分，可控制大便□分 5 分，偶尔失控（每周<1 次），或需要他人提示0 分，完全失控10分，可控制小便□分 5 分，偶尔失控（每天<1 次，但每周 >1 次），或需要他人提示0 分，完全失控，或留置导尿管10分，可独立完成□分 5 分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0 分，需极大帮助或完全依赖他人15分，可独立完成10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）□分5 分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0 分，完全依赖他人15 分，可独立在平地上行走45m平地行走□分10 分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）表 B.2 老年人能力评估表-- 日常生活活动评估表（续）5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分，完全依赖他人10 分，可独立上下楼梯（连续上下10-15 个台阶）上下楼梯□分5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）0分，需极大帮助或完全依赖他人日常生活上述 10 个项目得分之和活动总分□分0能力完好：总分100 分日常生活1轻度受损：总分65-95分活动分级□级2中度受损：总分45-60分3重度受损：总分≤40 分。
老年人生活自理能力评估表姓名：档案号：
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分
（1）进餐：使用餐具将饮菜送入口、咀嚼、吞咽等
活动
评分独立完成
--
需要协助，如
切啐、搅拌食
物等
3
完全需要帮
助
5
（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动
评分独立完成
能独立完成
洗头、梳头、
洗脸、刷牙、
剃须等；洗澡
需要协助
1
在协助下和
适当的时间
内，能完成部
分梳洗活动
3
完全需要帮
助
7
（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活
动
评分独立完成
--
需要协助，在
适当的时间
内完成部分
穿衣
3
完全需要帮
助
5
（4）如厕：
小便、大便等活动及自控
评分不需要协助、
可自控
偶尔失禁，但
基本上能如
厕或使用便
具
1
经常失禁，在
很多提示和
协助下尚能
如厕或使用
便具
5
完全失禁，完
全需要帮助
10
（5）活动：
站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
评分独立完成所
有活动
借助较小的
外力或辅助
装置能完成
站立、行走、
上下楼梯等
1
借助较大的
外力才能完
成站立、行
走，不能上下
楼梯
5
卧床不起，活
动完全需要
帮助
10
总评分。
济南养老院：老人生活自理能力评估表〔此表由济南普亲养老院供给，普亲养老，失能失智老人保养专家。
〕咨询评估者自己或家眷，察看被评估者的真切状况，在每一栏中最能反应其最正确功能状态的工程所对应的“□〞打“√〞，计算出总分，而后依据相应的得分区分等级，得出评论结论。
评估事项程度选项1.进食：□分10分，全面自理，自己可以独立达成。
指用餐具将事务由分，需要局部帮助〔夹菜、盛饭等〕容器送至口中、咀嚼、吞咽等过程分，完整依靠他人，或有留置营养管2.沐浴□分分，准备好沐浴水后，可独立达成沐浴过程分，在沐浴过程需要他人帮助修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等穿脱衣服：指穿脱衣服、系带、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。
□分5分，可自己独立达成分，需要他人帮助□分10分，全面自理〔也包含系扣/鞋带、拉拉链等〕分，需要局部帮助分，依靠他人5.大便控制□分10分，可控制大便5分，有时失控〔每周<1次〕，或需要他人提示分，完整失控6.小便控制□分10分，可控制小便5分，有时失控〔每日<1次，但每周>1次〕，或需要他人提示分，完整失控，或留置导尿管7.如厕：□分10分，能自己到卫生间及走开包含去卫生间，解开衣裤、擦净、5分，需要局部帮助〔需他人搀扶去卫生间，需他人帮助冲水或整理衣裤等〕整理衣裤、冲水。
分，依靠他人8.床椅转移□分15分，自理〔从床到椅子，而后回来〕10分，需少许帮助〔1人〕或指导5分，需大批帮助，需2人或1个娴熟/强健的人帮助分，完整依靠他人9.平川行走□分15分，可独立在平川上行走45米〔可用协助工具：如手杖〕〔45米〕10分，需1人帮助步行分，在轮椅上独立活动分，完整不可以达成10.上下楼梯□分10分，可独立上下楼梯〔可用协助工具：如手杖〕分，需要他人局部帮助分，不可以达成总分□分评论结论：□级四级护理：能力完满：总分96-100分；三级护理：依靠：总分46-74分；一级护理：重度依靠：总分≦轻度依靠：总分75-9545分；特级护理：总分分；二级护理：中度0分。
老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0-3分者为可自理；4-8分者为轻度依赖；9-18分者为中度依赖；≥19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动评分独立完成-需要协助，如切碎、搅拌食物等3完全需要帮助5（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活评分独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助1在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动3完全需要帮助7（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动评分独立完成-需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣3完全需要帮助5（4）如厕：小便、大便等活动及自控评分不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具1经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具5完全失禁，完全需要帮助10（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动评分独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等1借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯5卧床不起，活动完全需要帮助10总评分注：每年对65岁以上老年人进行一次健康管理服务和生活能力进行一次评估。
（此表填写后应放入各人的居民健康档案中）。
济南养老院：老人生活自理能力评估表
（此表由济南普亲养老院提供，普亲养老，失能失智老人养护专家。
）询问评估者本人或家属，观察被评估者的真实情况，在每一栏中最能反映其最佳功能状态的项目所对应的“□”打“√”，计算出总分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。
济南养老院提供沟通与视听力评估表
此表由济南普亲养老院提供，请根据具体的评估选项，与被评估者或其家属进行沟通，了解被评估者的真实情况，给出相应的评分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。
济南养老院评估报告（评估参数项目总结）
评估时间：评估人员：评估地点：。
