抗菌药物的联合应用
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抗菌药物的联合应用原则
抗菌药物的联合应用原则抗菌药物的联合应用是指同时或连续应用两种或更多种不同的抗菌药物来治疗感染性疾病。
联合应用的目的是增加治疗的疗效，并减少或延缓细菌对药物的耐药性发展。
在进行抗菌药物联合应用时，应遵循以下原则：1. 疗效增加原则：药物联合应用应增加治疗疾病的疗效。
不同抗菌药物对细菌有不同的作用机制，联合使用可以增加对不同细菌的覆盖范围，提高治疗疾病的成功率。
2. 药物相互作用原则：抗菌药物联合应用时，要注意药物之间的相互作用。
一些药物可能会相互干扰，减少药物的疗效或增加治疗的不良反应。
因此，需要仔细考虑药物之间的相互作用，并在联合应用中注意剂量的调整。
3. 耐药性降低原则：联合应用的另一个目的是减少或延缓细菌对药物的耐药性发展。
不同的药物有不同的抗菌机制，通过联合应用可以减少细菌对药物的耐药性的发展，延长药物对细菌的杀灭作用。
4. 个体化治疗原则：抗菌药物联合应用应该根据患者的具体情况进行个体化治疗。
包括患者的年龄、性别、病情的严重程度、感染部位等因素都会影响抗菌药物的选择和联合应用。
因此，在联合应用抗菌药物时，需要充分考虑患者的情况，并根据其具体情况进行调整。
5. 监测及调整原则：联合应用抗菌药物后，需要进行监测其疗效和不良反应。
如果治疗效果不佳，或者出现严重的不良反应，可能需要调整药物的选择和剂量。
总体而言，抗菌药物的联合应用需要在医生的指导下进行，并根据患者的具体情况进行个体化治疗。
应该根据药物的疗效、相互作用、耐药性等原则选择合适的药物，并进行适当的监测和调整。
抗菌药物联合应用的目的是提高治疗的疗效，并减少细菌对药物的耐药性的发展。
抗菌药物联合应用指征
作者： 无
作者机构： 不详
出版物刊名： 现代医院
页码： 71-71页
年卷期： 2010年 第9期
主题词：�抗菌药物临床应用指导原则》 应用指征 病原菌感染 感染性心内膜炎 严重感染协同抗菌作用 免疫缺陷者 深部真菌病
摘要：2004年，我国卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》明确规定抗菌药物联合应用指征包括：：①病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；②单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染；③单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染；④需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病；⑤由于药物协同抗菌作用，。
临床常见的抗菌药物联合应用探索
药物 研 究
ＣＡＲＮＤＬＥ Ｅ墨固 Ｕ Ｈ Ｅ ｌＴ Ｔ Ｔ— Ｉ ｏＧＥＡＲＭ ■ 叠 Ｎ Ｉ Ｃ— Ｎ Ｆ Ｍ Ａ
临 床 常 见 的抗 菌 药 物联 合 应 用 探 索
王 金 有
（ 黑龙江省鸡西矿业集团总医院 黑龙江鸡西 １ ８ ０ １ ） ５ ０
【 摘要 】 联合 用药 为临床 治 疗 严重 或混合 感染时常 用的方法 ， 但并 不是任 意两种 药物 均可联 用 ， 药物之 间在 药动 学 ．药效 学及 药 剂学 ３ 面相互 影响 ， 理 的联合 用药反 而会 减 弱药物 疗效甚 至造 成 严重的 不 良后果 。 中 药效 学主要 表现 为协 同、 方 不合 其 相加 、 无关 、 拮抗 四 种作 用， 同作 用是人 们最 希望得 到的 。 协 【 键词 】抗 菌药物 关 联合用药 【 图分 类 号 】Ｒ１ １． 中 ８ ３ 【 献标识码】Ａ 文 【 章编 号 】 １ ７ －０ ４ （ Ｏ ９０ （） ０ ３ １ 文 ４ ７ ２ ２ ０ ）１ａ一０ ８ －０ ６
其 中 药动 学 指 药 物 在 体 内 的 吸收 、 分 布 、 代谢 和 消 除 过 程 ； 效 药
学 可表 现 为协 同 、相 加 、无 关 、拮 抗 ４ 作 用 ； 剂 学 一 般 针对 种 药 静脉 用 药 而 言 ， 括 物 理 或 化 学 相 互 作 用 ＿。 包 １ 】
２ 纪 ４ 代， Ｏ世 ０年 人们 发 现 青霉 素 联 合链 霉 素 可 有效 治 疗 肠球 菌性 心 内膜 炎 ， 后在 体 外 试 验 中也 证 实 了两 药联 用 对 肠 球 菌 可 之 产生 协 同作 用 。从 理论 上 讲 ， 为 繁 殖 期 杀 菌 剂 青霉 素 可 造 成 细 作 胞壁 的缺 损 ， 有利 于 链 霉 素 等 氨 基 糖 苷 类抗 生 素 进 入 细 胞 阻 碍 细 菌 蛋 白质 的 合 成 ， 者 均 为 杀 菌 剂 ， 同 的是 氨 基 糖 苷 类 对 静 止 两 不 期 细 菌 亦 有 较 强作 用 。 另外 ， 合 用 药 可 降 低 氨基 糖 苷 类 抗 生 素 联 在 肾皮 质 的含 量 ， 低 其 肾毒 性 。采 用 １ Ｃ标 记 链 霉 素 的方 法 同 减 ４ 样 证 实 了 在青 霉 素 存在 的 情 况 下 ， 单 独 应 用 ｐ 内酰 胺 类 相 比 ， 与 一 粪 链 球 菌 细 胞 内 摄 入 链 霉 素 明显 增 加 。 青 霉 素 同样 可 以 增 加 对 链 霉 素高 度 耐 药 （ Ｉ ＞２ ０ ｇ Ｌ， 于 氨 基糖 苷 类 修饰 酶 有 关 ） Ｍ Ｃ ００ ／ 常
ＣＡＲＮＤＬＥ Ｅ墨固 Ｕ Ｈ Ｅ ｌＴ Ｔ Ｔ— Ｉ ｏＧＥＡＲＭ ■ 叠 Ｎ Ｉ Ｃ— Ｎ Ｆ Ｍ Ａ
临 床 常 见 的抗 菌 药 物联 合 应 用 探 索
王 金 有
（ 黑龙江省鸡西矿业集团总医院 黑龙江鸡西 １ ８ ０ １ ） ５ ０
【 摘要 】 联合 用药 为临床 治 疗 严重 或混合 感染时常 用的方法 ， 但并 不是任 意两种 药物 均可联 用 ， 药物之 间在 药动 学 ．药效 学及 药 剂学 ３ 面相互 影响 ， 理 的联合 用药反 而会 减 弱药物 疗效甚 至造 成 严重的 不 良后果 。 中 药效 学主要 表现 为协 同、 方 不合 其 相加 、 无关 、 拮抗 四 种作 用， 同作 用是人 们最 希望得 到的 。 协 【 键词 】抗 菌药物 关 联合用药 【 图分 类 号 】Ｒ１ １． 中 ８ ３ 【 献标识码】Ａ 文 【 章编 号 】 １ ７ －０ ４ （ Ｏ ９０ （） ０ ３ １ 文 ４ ７ ２ ２ ０ ）１ａ一０ ８ －０ ６
其 中 药动 学 指 药 物 在 体 内 的 吸收 、 分 布 、 代谢 和 消 除 过 程 ； 效 药
学 可表 现 为协 同 、相 加 、无 关 、拮 抗 ４ 作 用 ； 剂 学 一 般 针对 种 药 静脉 用 药 而 言 ， 括 物 理 或 化 学 相 互 作 用 ＿。 包 １ 】
２ 纪 ４ 代， Ｏ世 ０年 人们 发 现 青霉 素 联 合链 霉 素 可 有效 治 疗 肠球 菌性 心 内膜 炎 ， 后在 体 外 试 验 中也 证 实 了两 药联 用 对 肠 球 菌 可 之 产生 协 同作 用 。从 理论 上 讲 ， 为 繁 殖 期 杀 菌 剂 青霉 素 可 造 成 细 作 胞壁 的缺 损 ， 有利 于 链 霉 素 等 氨 基 糖 苷 类抗 生 素 进 入 细 胞 阻 碍 细 菌 蛋 白质 的 合 成 ， 者 均 为 杀 菌 剂 ， 同 的是 氨 基 糖 苷 类 对 静 止 两 不 期 细 菌 亦 有 较 强作 用 。 另外 ， 合 用 药 可 降 低 氨基 糖 苷 类 抗 生 素 联 在 肾皮 质 的含 量 ， 低 其 肾毒 性 。采 用 １ Ｃ标 记 链 霉 素 的方 法 同 减 ４ 样 证 实 了 在青 霉 素 存在 的 情 况 下 ， 单 独 应 用 ｐ 内酰 胺 类 相 比 ， 与 一 粪 链 球 菌 细 胞 内 摄 入 链 霉 素 明显 增 加 。 青 霉 素 同样 可 以 增 加 对 链 霉 素高 度 耐 药 （ Ｉ ＞２ ０ ｇ Ｌ， 于 氨 基糖 苷 类 修饰 酶 有 关 ） Ｍ Ｃ ００ ／ 常
抗菌药的联合应用
抗菌药的联合应用引言抗菌药物的联合应用是指同时或相继应用两种或两种以上的抗菌药物以治疗感染性疾病的一种策略。
这种策略被广泛应用于临床实践中，旨在提高治疗效果、减少耐药性的产生，并降低患者的致死率。
本文将探讨抗菌药的联合应用的意义、优势和一些常见的联合应用方案。
意义和优势提高治疗效果抗菌药物的联合应用可以提高治疗效果。
不同的抗菌药物具有不同的作用机制和抗菌谱，通过联合应用可以覆盖更广泛的致病菌，增加治疗成功的机会。
此外，一些抗菌药物联合应用还可以产生协同效应，即两种药物联合使用后其抗菌活性比单独使用要高，更加有效地杀灭或抑制病原体的生长。
减少耐药性的产生经常单一使用同一种抗菌药物可能会导致细菌对该药物产生耐药性，从而使该药物的疗效降低甚至失效。
而通过联合应用不同机制或不同抗菌谱的抗菌药物，可以减少细菌对药物的适应性和耐药性的产生。
这种策略能够有效地延缓细菌对抗菌药物的耐药性发展，使药物更长时间地保持有效。
降低致死率抗菌药物的联合应用可以在感染性疾病治疗中起到更好的作用，从而降低患者的致死率。
联合使用抗菌药物可以更全面地针对感染病原体，尽可能地消除病原体的存活和增殖，从而更迅速地控制感染的发展，防止其蔓延和引发更严重的并发症，最终降低致死率。
常见的联合应用方案下面介绍几种常见的抗菌药物的联合应用方案：β-内酰胺类抗生素与β-内酰胺酶抑制剂的联合应用β-内酰胺类抗生素是广谱抗生素，对多种细菌感染有效。
但由于一些细菌产生了β-内酰胺酶酶解这类药物，导致药物耐药性的产生。
因此，联合应用β-内酰胺酶抑制剂可以抑制β-内酰胺酶的活性，增强β-内酰胺类抗生素的疗效。
两种不同类型抗菌药物的联合应用某些情况下，可以联合应用两种不同类型的抗菌药物，比如结合静菌和杀菌型抗生素的联合应用。
通过同时使用这两种类型的抗生素，可以在感染的早期迅速杀灭细菌，同时在感染的后期保持持久的疗效，从而提高治疗效果。
多药联合应用在某些严重感染和院内感染的情况下，可能需要联合应用多种不同类型的抗菌药物，以覆盖更广泛的致病菌和提高治疗的成功率。
抗菌药物联合使用的基本原则
第二十六页，共26页。
哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦等
抑制不同的耐药菌群
利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四联抗结核治疗
第八页，共26页。
抗菌药物联合
1 结果
2 机制 3 临床应用 4 存在问题
第九页，共26页。
联合疗法的适应证
➢病因未查明的严重感染 ➢单一抗菌药物不能控制的严重感染 ➢单一抗菌药物不能控制的混合感染 ➢较长期用药使细菌有可能产生耐药性 ➢联合用药使毒性较大药物的剂量可相应减少
抗菌药物联合使用的基本原则
第一页，共26页。
抗菌药物治疗性应用的基本原则
1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；
2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物； 3.抗菌药物的经验治疗； 4.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药； 5.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案；
类（米诺环素、多西环素）、替加环素和多黏菌素。
➢多重耐药联合治疗方案通常以SMZ-TMP为基础联合；以氟喹诺酮类为基础联合（无 法应用或不能耐受SMZ-TMP的患者）；以替加环素为基础联合。
第十五页，共26页。
联合使用抗菌药物3
常用的抗结核药物如利福平、异烟肼等较长期单独使用，结核 杆菌对上述药物均易产生耐药性。联合用药后，耐药菌的出现
➢全耐药鲍曼不动杆菌感染除可以选择上述联合治疗方案外，常需通过联合药 敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。
第十三页，共26页。
铜绿假单胞菌
➢铜绿假单胞菌肺炎治疗的国内外指南常推荐联合用药，包括抗假单胞菌β内酰胺类+氨基糖苷类，或抗假单胞菌β-内酰胺类+抗假单胞菌喹诺酮类，或 抗假单胞菌喹诺酮类+氨基糖苷类；也可采用双β-内酰胺类联合治疗。
哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦等
抑制不同的耐药菌群
利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四联抗结核治疗
第八页，共26页。
抗菌药物联合
1 结果
2 机制 3 临床应用 4 存在问题
第九页，共26页。
联合疗法的适应证
➢病因未查明的严重感染 ➢单一抗菌药物不能控制的严重感染 ➢单一抗菌药物不能控制的混合感染 ➢较长期用药使细菌有可能产生耐药性 ➢联合用药使毒性较大药物的剂量可相应减少
抗菌药物联合使用的基本原则
第一页，共26页。
抗菌药物治疗性应用的基本原则
1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；
2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物； 3.抗菌药物的经验治疗； 4.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药； 5.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案；
类（米诺环素、多西环素）、替加环素和多黏菌素。
➢多重耐药联合治疗方案通常以SMZ-TMP为基础联合；以氟喹诺酮类为基础联合（无 法应用或不能耐受SMZ-TMP的患者）；以替加环素为基础联合。
第十五页，共26页。
联合使用抗菌药物3
常用的抗结核药物如利福平、异烟肼等较长期单独使用，结核 杆菌对上述药物均易产生耐药性。联合用药后，耐药菌的出现
➢全耐药鲍曼不动杆菌感染除可以选择上述联合治疗方案外，常需通过联合药 敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。
第十三页，共26页。
铜绿假单胞菌
➢铜绿假单胞菌肺炎治疗的国内外指南常推荐联合用药，包括抗假单胞菌β内酰胺类+氨基糖苷类，或抗假单胞菌β-内酰胺类+抗假单胞菌喹诺酮类，或 抗假单胞菌喹诺酮类+氨基糖苷类；也可采用双β-内酰胺类联合治疗。
抗生素联合应用管理规定
抗生素联合应用管理规定联合使用抗菌药物必需有明确的指征。
联合使用抗菌药物应能 达到协同作用和相加作用的治疗效果、减少毒性、防止或延缓耐药菌 株的产生等目的。
但不可无根据的随意联合用药，尤其是无协同、相 加作用的甚至是拮抗作用，并可加重毒、副作用及导致耐药菌株生长 的抗菌药物的联合应用。
抗生素的联合应用 1、AB>A+B→协同作用 2、AB=A+B→累加作用 3、AB<A（A>B） →无关作用 4、AB<B（A>B） →拮抗作用 一、联合用药原则 1、严格掌握联合用药指证，以期达到抗菌的协同作用，降低不良反 应，减少细菌耐药产生。
2、联合用药一般为两种作用机制不同的抗菌药物联合应用，特 殊情况可联用两种以上，包括抗真菌药物。
病因未明而又危机 二、联合用药指征：1、病因未明而又危机生命的严重感染 2、混合感染 3、减少耐药产生 4、降低不良反应 联合用药中的滥用问题目前抗生素的联合应用存在严重的滥用问题。
实际上，联合应 用抗生素常常不如单独应用安全、有效。
临床上多年来抗生素联合应 用的实践证明，仅有限的几种联合实属必要。
链霉素+青霉素→亚急性细菌性心内膜炎 多黏菌素 B+某些抗生素→铜绿假单胞菌感染 氯霉素+丙种球蛋白→麻疹 四环素类+制霉菌素→某些四环素类敏感菌感染 三、联合用药一般适用于以下情况： （一）、病原菌不明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
（二）、单一抗菌药物不能有效控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种或 2 种以上病原菌感染。
（三）、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重 症感染。
（四）、需长期治疗，但病原菌对某些抗菌药物产生耐药的感染，如 结核病、深部真菌病。
（五）、可减少各药物单一使用的剂量，减少不良反应 （六）、联合用药通常采用 2 种联合，3 种及 3 种以上药物联合仅适 用于个别情况，如结核病的治疗。
此外，必须注意联合用药后药物不 良反应增多。
常用抗菌药物的联合用药
常用抗菌药物的联合用药一般将抗菌药物分为四类：第一类繁殖期或速效杀菌剂青霉素类(如青霉素G、氨苄西林、阿莫西林等)、头孢菌素类(如头孢氨苄、头孢噻呋、头孢噻肟等)等，均能阻碍细菌细胞壁粘肽的合成，造成细胞壁缺损，失去稳定菌体内渗透压的屏障作用，使水分不断渗入菌体内，导致菌体膨胀、解体而死。
这些杀菌剂对细胞壁生物合成旺盛时期的敏感菌特别有效，对已形成细胞壁的细菌无抗菌作用，故称为繁殖期杀菌剂/速效杀菌剂。
氟喹诺酮类抗菌药物(如恩诺沙星、环丙沙星、氧氟沙星、二氟沙星等)的作用机理是抑制细菌核酸代谢而发挥杀菌作用，也属于速效杀菌剂。
第二类静止期或慢效杀菌剂氨基糖苷类(如链霉素、庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、壮观霉素、安普霉素等)，多肽类(如多粘菌素、维吉霉素和杆菌肽等)。
主要作用于细菌蛋白质合成过程，致使合成异常的蛋白，阻碍已合成的蛋白质的释放，使细菌细胞膜通透性增加，导致一些重要生物物质外漏，引起细胞死亡。
本类药物对静止期细菌的杀灭作用较强，故称为静止期杀菌剂。
第三类速效抑菌剂其仅作用于分裂活跃的细菌，属生长期抑菌剂，如四环素类(四环素、土霉素、金霉素、强力霉素)、大环内酯类(泰乐菌素、替米考星、阿奇霉素、红霉素、北里霉素、吉他霉素等)、林可霉素类（林可霉素、克林霉素等），它们的作用机理相同，均是抑制细菌的蛋白质合成，从而产生快速抑菌作用，而不是杀菌作用。
第四类为慢效抑菌剂其通过干扰敏感菌的叶酸代谢而抑制其生长繁殖，如磺胺类及抗菌增效剂：磺胺嘧啶(SD)、磺胺二甲嘧啶(SM2)、磺胺甲基异恶唑(新诺明、SMZ)、磺胺间甲氧嘧啶(SMM)、甲氧苄氨嘧啶(TMP)、二甲氧苄氨嘧啶(敌菌净、DVD)。
一般来说，第一类繁殖期杀菌剂和第二类静止期杀菌剂，都是杀菌剂，合用可以获得增强和协同作用：青霉素+链霉素或青霉素+庆大霉素(不能用庆大霉素稀释青霉素)或青霉素+多粘菌素的联合应用都有临床意义。
这是因为第一类药物使细菌细胞壁的完整性被破坏后，第二类药物易于进入细胞所致。
最新抗菌药物的联合应用
伍用情况
联合应用的结果
Ⅰ类+Ⅱ类 常可获得协同作用 Ⅰ类+Ⅲ类 可能发生拮抗作用 Ⅰ类+Ⅳ类 常为无关结果 Ⅱ类+Ⅲ类 常可获协同或相加作用 Ⅱ类+Ⅳ类 可获相加或协同作用 Ⅲ类+Ⅳ类 可获相加作用 同类联合应用 增加毒性反应，因诱导灭活酶产生，竞
争同一靶位而出现拮抗作用。
不合理应用抗菌药物的后果
❖ INH+RFP+PZA、EMB ❖ INH+SM+PZA、EMB
可能有效的抗菌药物联合 布鲁菌属
❖ 四环素+链霉素（或庆大霉素） ❖ SMZ/TMP+氨基苷类
布鲁菌属易复发，宜用多个疗程
可能有效的抗菌药物联合 肺炎克雷白菌
❖ 氨基苷类+头孢菌素类
适用于严重感染
可能有效的抗菌药物联合 铜绿假单胞菌
❖ 细胞壁渗透性发生改变：β内酰胺类药物与氨基 苷类
❖ 细胞膜渗透性改变：多烯类与5FU，etc。 ❖ 联合应用酶抑制剂： β内酰胺类药物+克拉维酸、
舒巴坦、三唑巴坦。亚胺培兰+西司他丁 ❖ 抑制不同的耐药菌群：抗结核药物
协同作用的影响因素
理化作用 药物血清蛋白结合点竞争和置换 在组织和受体部位发生竞争 代谢途径
抗菌药物的剂量
❖ 剂量可以按照体重或体表面积计算 ❖ 成人患者大多以体重为基础 ❖ 以50~60kg为准 ❖ 同一抗菌药物的剂量可因不同感染、不同
病变部位、不同病原菌和不同给药途径而 有差别
制定抗菌药物剂量的依据
药效学和药动学参数
❖ AUC/MIC
❖ Cmax/MIC
❖ T>MIC
浓度依赖性抗菌药物的剂量
抗菌药物的合理联合应用
抗菌药物的合理联合应用一.首先抗菌药物联用应有指征:如严重感染,混合感染及重度感染,抗生素联用是为了减少毒性大的抗菌药物的剂量,为了减少病原菌的耐药(如抗结核药物的联用)等情况下可联合用药. 二,抗菌药物联用应尽可能覆盖可能的病原菌:如,胆道感染可使用广谱青霉素类(如哌拉西林,哌拉西林他唑巴坦,氨苄西林)+甲硝唑或第三代头孢(头孢哌酮/舒巴坦,头孢曲松)+甲硝唑.以覆盖革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌及厌氧菌。
三.抗菌药物联用应尽量选作用机理不同抗菌药物联用,以避免作用靶点相同产生拮抗作用: 作用机理不同抗菌药物联用,如,青霉素类或头孢菌素类与喹诺酮类或氨基糖苷类药物的联用.四.快速抑菌剂(如大环内脂类,氯霉素,四环素类)不宜与速效杀菌剂(如青霉素类、β 内酰胺类) 合用,以免降低杀菌剂的疗效。
大环内脂与b内酰胺已经可以配伍了，而且即使没有支原体感染，社区肺炎都建议联用，因为询证证实比但用要好，可能因为大环内脂的免疫调节作用，参见卫生部抗菌药物培训社区获得性肺炎的联合：大环内酯类+B内酰胺类，取其病原体不明，覆盖支原体与需氧菌肠道、阴道感染：B内酰胺类+甲硝唑（替硝唑），取其覆盖需阳菌与厌氧菌肠球菌：青霉素、氨苄西林或万古霉素+氨基糖苷类，取其不同作用机制用于多重耐药菌感染MRSA：万古霉素+喹诺酮类，取其不同作用机制用于多重耐药菌感染多耐铜绿假单胞菌：头孢哌酮/舒巴坦+大环内酯类，取大环内酯类破坏生物被膜后前者易于杀菌多耐不动杆菌：磷霉素+含舒巴坦制剂，前者小分子先破坏细胞壁后者易杀菌苯唑西林、青霉素、氨苄西林、头孢噻吩、头孢唑啉、磷霉素钠 ±氨基糖苷类哌拉西林、抗铜绿假单胞菌头孢菌素(头孢他啶或头孢哌酮)、头孢吡肟、环丙沙星等氟喹诺酮类具有抗铜绿假单胞菌作用的β内酰胺酶抑制剂复方、碳青霉烯类±氨基糖苷类万古霉素或去甲万古霉素＋庆大霉素等氨基糖苷类氨基糖苷类不宜单用，需联合用药妥布霉素（联合）万古霉素或去甲万古霉素 ±磷霉素、利福平、复方磺胺甲噁唑氨苄（阿莫）西林、第一代、第二代、第三代头孢菌素±大环内酯类阿莫西林/克拉维酸、氟喹诺酮类、具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素/ ß内酰胺酶抑制剂±大环内酯类氨苄西林或阿莫西林+甲硝唑青霉素＋克林霉素甲硝唑、替硝唑、克林霉素联合制霉菌素、咪康唑、克霉唑、伊曲康唑或氟康唑头孢噻肟+多西环素，或庆大霉素+克林霉素氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林／克拉维酸+多西环素，或氟喹诺酮类+甲硝唑淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体氟喹诺酮类或头孢曲松（单剂）+多西环素两性霉素B、氟康唑、两性霉素B含脂制剂±氟胞嘧啶，炭疽：多西环素+克林霉素±利福平布病：多西环素+庆大霉素（或链霉素），多西环素+利福平，复方磺胺甲噁唑+庆大霉素麻风：利福平＋氨苯砜＋氯法齐明，利福平＋氨苯砜。
抗菌药物的联合应用完整版
抗菌药物的联合应用集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]抗菌药物的联合应用抗生素的联合用药是指同时应用两种或两种以上的抗菌药物。
临床上多数感染应用一种抗生素即可控制，但当临床上通过扩大抗菌谱来达到治疗单一抗生素不能控制的严重感染、在实验室检查未明确前进行经验性治疗、减少耐药情况的发生、降低药物毒副作用或获得抗生素的协同作用等目的时，常常采取联合用药。
抗生素联合使用是临床治疗混合性细菌感染、多重耐药菌感染及重症感染的重要手段之一，也是应用细菌耐药突变选择窗(mutantselectionwindow，MSW)理论减少细菌耐药产生的一种用药策略。
但不合理的联合用药反而会减弱抗菌作用甚至产生严重的毒副反应、二重感染，因此临床医生应明确联合用药指征合理应用抗生素。
1 抗菌药物联合应用的理论依据抗菌药物联合在体外或动物体内可表现为“无关”、“相加”、“协同”和“拮抗”四种作用,人体内除非有严格对照的临床试验,这些作用不易判断或鉴别。
无关作用指联合应用后总的作用不超过联合用药中较强者，等于两者相加的总和称为相加作用，联合后的效果超过各药作用之和为协同作用,拮抗作用为联合用药的作用因相互发生抵消而减弱。
根据抗生素对微生物的作用方式，目前将抗生素分为四大类，第一类为繁殖期杀菌剂如青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类等；第二类为静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多黏菌素类等（对繁殖期及静止期细菌均有杀菌作用）；第三类为快效抑菌剂如四环素类、氯霉素类及大环内酯类抗生素等；第四类为慢效抑菌剂如磺胺类、环丝氨酸等。
其中一类和二类常联合应用，如β-内酰胺类与氨基糖苷类联合治疗感染性心内膜炎,机制为β-内酰胺类可作用于细菌细胞壁转肽酶造成细胞壁的缺损而有利于氨基糖苷类进入细胞内作用于靶位所致。
第三类可因快速阻断了细菌细胞蛋白质合成使细菌处于静止状态致使作用于细菌繁殖期的一类药物活性减弱；第三类与第二类合用可获得相加或协同作用；四类慢效抑菌剂不会影响一类药物的杀菌作用；同类抗生素也可合用，但作用机制或作用方式相同的抗菌药物合用，有可能增加毒性或因诱导灭活酶的产生或竞争同一靶位而出现拮抗现象。
《抗菌药物及其联合应用技巧》讲座课件PPT课件
判断标准
通过测定抗菌药物的MIC（最小抑 菌浓度）和FIC（联合抑菌指数）来 评估抗菌药物的联合作用效果。
抗菌药物的联合应用适应症
单一抗菌药物无法控制的严重 感染：如败血症、感染性心内 膜炎等。
混合感染：当存在两种或多种 细菌感染时，可能需要联合应 用抗菌药物。
预防感染：在某些手术或长期 使用免疫抑制剂等情况下，可 能需要预防性使用抗菌药物。
抗病毒药物
抗真菌药物
抑制或杀灭真菌生长的一类药物，通 过干扰真菌细胞壁合成、影响细胞膜 功能或抑制真菌酶活性等机制发挥作 用。
抑制或杀灭病毒复制的一类药物，通 过干扰病毒复制过程、抑制病毒酶活 性或破坏病毒结构等机制发挥作用。
抗菌药物的耐药性
01
02
03
细菌耐药性
细菌对某种抗菌药物产生 抵抗力，使其无法发挥正 常的抑菌或杀菌作用。
泌尿系统感染的抗菌药物联合应用
总结词
注意药物的相互作用，避免不良反应的发生。
详细描述
在联合用药时，应注意药物之间的相互作用，避免产生不良反应。例如，在使用头孢克洛与环丙沙星 的联合方案时，应注意观察患者是否出现肝肾功能异常；在使用氨苄西林与舒巴坦的联合方案时，应 注意观察患者是否出现过敏反应。
消化系统感染的抗菌药物联合应用
《抗菌药物及其联 合应用技巧》讲座 课件ppt课件
目录
• 抗菌药物概述 • 抗菌药物的联合应用原则 • 抗菌药物的联合应用技巧 • 抗菌药物联合应用的临床实践 • 抗菌药物联合应用的注意事项与建议
01
CATALOGUE
抗菌药物概述
抗菌药物的种类与作用机制
抗生素
抑制或杀灭细菌生长的一类药物，通 过干扰细菌细胞壁合成、影响细胞膜 功能或抑制细菌蛋白质合成等机制发 挥作用。
通过测定抗菌药物的MIC（最小抑 菌浓度）和FIC（联合抑菌指数）来 评估抗菌药物的联合作用效果。
抗菌药物的联合应用适应症
单一抗菌药物无法控制的严重 感染：如败血症、感染性心内 膜炎等。
混合感染：当存在两种或多种 细菌感染时，可能需要联合应 用抗菌药物。
预防感染：在某些手术或长期 使用免疫抑制剂等情况下，可 能需要预防性使用抗菌药物。
抗病毒药物
抗真菌药物
抑制或杀灭真菌生长的一类药物，通 过干扰真菌细胞壁合成、影响细胞膜 功能或抑制真菌酶活性等机制发挥作 用。
抑制或杀灭病毒复制的一类药物，通 过干扰病毒复制过程、抑制病毒酶活 性或破坏病毒结构等机制发挥作用。
抗菌药物的耐药性
01
02
03
细菌耐药性
细菌对某种抗菌药物产生 抵抗力，使其无法发挥正 常的抑菌或杀菌作用。
泌尿系统感染的抗菌药物联合应用
总结词
注意药物的相互作用，避免不良反应的发生。
详细描述
在联合用药时，应注意药物之间的相互作用，避免产生不良反应。例如，在使用头孢克洛与环丙沙星 的联合方案时，应注意观察患者是否出现肝肾功能异常；在使用氨苄西林与舒巴坦的联合方案时，应 注意观察患者是否出现过敏反应。
消化系统感染的抗菌药物联合应用
《抗菌药物及其联 合应用技巧》讲座 课件ppt课件
目录
• 抗菌药物概述 • 抗菌药物的联合应用原则 • 抗菌药物的联合应用技巧 • 抗菌药物联合应用的临床实践 • 抗菌药物联合应用的注意事项与建议
01
CATALOGUE
抗菌药物概述
抗菌药物的种类与作用机制
抗生素
抑制或杀灭细菌生长的一类药物，通 过干扰细菌细胞壁合成、影响细胞膜 功能或抑制细菌蛋白质合成等机制发 挥作用。
抗菌药物联合使用的基本原则
抗菌药物联合使用的 基本原则
抗菌药物治疗性应用的 基本原则
1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；
2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验 结果选用抗菌药物；
3.抗菌药物的经验治疗；
4.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药；
5.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗
磺胺药 环丝氨酸等
抗菌药物联合
1 结果
2 机制 3 临床应用 4 存在问题
协同作用
机制不同作用于不同环节
磺胺药与甲氧苄啶的联合
作用机制不同，联合后发生协同作用
第一类联合第二类、两性霉素联合氟胞嘧啶
内酰胺酶抑制剂复方
哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦等
抑制不同的耐药 菌利福群平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四联
联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合，如β-内酰胺 类与氨基糖苷类联合。
抗菌药物联合
1 结果
2 机制 3 临床应用 4 存在问题
抗菌药物联合应用结果
无关 累加 协同 拮抗
体外或动物实验
0000 1234
抗菌药物分类
青霉素类 头孢菌素类 氟喹诺酮类
氨基糖苷类 多粘菌素类
四环素类 氯霉素类 大环内酯类
者
色葡萄球菌、卡他莫拉 环内酯类；呼吸喹诺酮类
菌
需入院治疗、肺炎链球菌、流感嗜血 第二代头孢菌素±四环素类、大环内
但不必收住 杆菌、混合感染（包括 酯类静脉给药；静脉滴注呼吸喹诺酮 ICU的患者 厌氧菌）、需氧G-杆菌、 类；阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒
金黄色葡萄球菌、肺炎 巴坦±四环素类、大环内酯类静脉给 支原体、肺炎衣原体 药；头孢噻肟、头孢曲松±四环素类、
抗菌药物治疗性应用的 基本原则
1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；
2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验 结果选用抗菌药物；
3.抗菌药物的经验治疗；
4.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药；
5.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗
磺胺药 环丝氨酸等
抗菌药物联合
1 结果
2 机制 3 临床应用 4 存在问题
协同作用
机制不同作用于不同环节
磺胺药与甲氧苄啶的联合
作用机制不同，联合后发生协同作用
第一类联合第二类、两性霉素联合氟胞嘧啶
内酰胺酶抑制剂复方
哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦等
抑制不同的耐药 菌利福群平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四联
联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合，如β-内酰胺 类与氨基糖苷类联合。
抗菌药物联合
1 结果
2 机制 3 临床应用 4 存在问题
抗菌药物联合应用结果
无关 累加 协同 拮抗
体外或动物实验
0000 1234
抗菌药物分类
青霉素类 头孢菌素类 氟喹诺酮类
氨基糖苷类 多粘菌素类
四环素类 氯霉素类 大环内酯类
者
色葡萄球菌、卡他莫拉 环内酯类；呼吸喹诺酮类
菌
需入院治疗、肺炎链球菌、流感嗜血 第二代头孢菌素±四环素类、大环内
但不必收住 杆菌、混合感染（包括 酯类静脉给药；静脉滴注呼吸喹诺酮 ICU的患者 厌氧菌）、需氧G-杆菌、 类；阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒
金黄色葡萄球菌、肺炎 巴坦±四环素类、大环内酯类静脉给 支原体、肺炎衣原体 药；头孢噻肟、头孢曲松±四环素类、
抗菌药物的联合应用
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8
大环内酯类抗生素与其他药物的配伍
红霉素可能抑制奎尼丁的肝脏代谢
两药均为肝脏微粒体细胞色素P450酶的同功酶CYP3A4 所催 化导致奎尼丁清除减少,血浆奎尼丁浓度上升,并引起无症状性非 持续多形性室性心动过速。
克拉霉素与丙吡胺合用会诱导低血糖
克拉霉素抑制肝细胞色素P450,使丙吡胺达到中毒浓度(在正 常剂量下),从而使丙吡胺促进胰岛素分泌而导致低血糖性休克,两 者合用,使心电图 QT 及 QT 间期延长。
精选PPT
3
氨基苷类与其他药物的联合应用
氨基苷类与血浆容积扩张剂、麻醉剂联用
氨基苷类与扩张剂并用时,其肾毒性增强,有时会导致 肾机能不全。
氨基苷类与麻醉剂并用时,由于箭毒样作用(神经－肌肉阻
断),可出现呼吸抑制,故应慎重给药。
手术麻醉或术后恢复期,不管是否正在常规应用神经 肌肉阻断剂,在使用所有这类抗生素时,均应十分慎重。
丰富的铝、镁、钙等离子,会相互结合,形成既难溶解又难吸收
的络合物,在小肠内不被吸收。
四素类抗生素与乳酶生、胃蛋白酶的配伍
乳酶生是一种乳酸杆菌制剂,口服后在肠内产生乳酸,可使四环 素失效;胃蛋白酶是具有酶活性的蛋白质,如果与四环素类抗生素 配伍,其作用将被四环素所抑制,因而均不宜配伍。
精选PPT
7
大环内酯类抗生素与其他药物的配伍
庆大霉素与氨茶碱联用
氨茶碱与庆大霉素合用,容易重吸收、增强抗菌效力, 实验证明,尿液碱化后,庆大霉素只需原剂量的1/5就有 效果,故同时可减轻庆大霉素毒性反应。
精选PPT
4
氨基苷类与其他药物的联合应用
氨基苷类抗生素与常用替硝唑注射液联用
替硝唑注射液与庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素等氨基苷类
抗菌药物的联合应用
抗菌药物得联合应用抗生素得联合用药就是指同时应用两种或两种以上得抗菌药物。
临床上多数感染应用一种抗生素即可控制,但当临床上通过扩大抗菌谱来达到治疗单一抗生素不能控制得严重感染、在实验室检查未明确前进行经验性治疗、减少耐药情况得发生、降低药物毒副作用或获得抗生素得协同作用等目得时,常常采取联合用药、抗生素联合使用就是临床治疗混合性细菌感染、多重耐药菌感染及重症感染得重要手段之一,也就是应用细菌耐药突变选择窗( muｔant selectｉoｎwｉnd ｏｗ,ＭＳＷ) 理论减少细菌耐药产生得一种用药策略。
但不合理得联合用药反而会减弱抗菌作用甚至产生严重得毒副反应、二重感染,因此临床医生应明确联合用药指征合理应用抗生素。
1 抗菌药物联合应用得理论依据抗菌药物联合在体外或动物体内可表现为“无关”、“相加"、“协同"与“拮抗”四种作用,人体内除非有严格对照得临床试验,这些作用不易判断或鉴别、无关作用指联合应用后总得作用不超过联合用药中较强者,等于两者相加得总与称为相加作用,联合后得效果超过各药作用之与为协同作用, 拮抗作用为联合用药得作用因相互发生抵消而减弱、根据抗生素对微生物得作用方式,目前将抗生素分为四大类,第一类为繁殖期杀菌剂如青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类等;第二类为静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多黏菌素类等(对繁殖期及静止期细菌均有杀菌作用);第三类为快效抑菌剂如四环素类、氯霉素类及大环内酯类抗生素等;第四类为慢效抑菌剂如磺胺类、环丝氨酸等。
其中一类与二类常联合应用,如β—内酰胺类与氨基糖苷类联合治疗感染性心内膜炎, 机制为β—内酰胺类可作用于细菌细胞壁转肽酶造成细胞壁得缺损而有利于氨基糖苷类进入细胞内作用于靶位所致。
第三类可因快速阻断了细菌细胞蛋白质合成使细菌处于静止状态致使作用于细菌繁殖期得一类药物活性减弱;第三类与第二类合用可获得相加或协同作用;四类慢效抑菌剂不会影响一类药物得杀菌作用;同类抗生素也可合用,但作用机制或作用方式相同得抗菌药物合用,有可能增加毒性或因诱导灭活酶得产生或竞争同一靶位而出现拮抗现象。
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抗菌药物的联合应用抗生素的联合用药是指同时应用两种或两种以上的抗菌药物。
临床上多数感染应用一种抗生素即可控制，但当临床上通过扩大抗菌谱来达到治疗单一抗生素不能控制的严重感染、在实验室检查未明确前进行经验性治疗、减少耐药情况的发生、降低药物毒副作用或获得抗生素的协同作用等目的时，常常采取联合用药。
抗生素联合使用是临床治疗混合性细菌感染、多重耐药菌感染及重症感染的重要手段之一，也是应用细菌耐药突变选择窗(mutantselectionwindow，MSW)理论减少细菌耐药产生的一种用药策略。
但不合理的联合用药反而会减弱抗菌作用甚至产生严重的毒副反应、二重感染，因此临床医生应明确联合用药指征合理应用抗生素。
1 抗菌药物联合应用的理论依据抗菌药物联合在体外或动物体内可表现为“无关”、“相加”、“协同”和“拮抗”四种作用,人体内除非有严格对照的临床试验,这些作用不易判断或鉴别。
无关作用指联合应用后总的作用不超过联合用药中较强者，等于两者相加的总和称为相加作用，联合后的效果超过各药作用之和为协同作用,拮抗作用为联合用药的作用因相互发生抵消而减弱。
根据抗生素对微生物的作用方式，目前将抗生素分为四大类，第一类为繁殖期杀菌剂如青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类等；第二类为静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多黏菌素类等（对繁殖期及静止期细菌均有杀菌作用）；第三类为快效抑菌剂如四环素类、氯霉素类及大环内酯类抗生素等；第四类为慢效抑菌剂如磺胺类、环丝氨酸等。
其中一类和二类常联合应用，如β-内酰胺类与氨基糖苷类联合治疗感染性心内膜炎,机制为β-内酰胺类可作用于细菌细胞壁转肽酶造成细胞壁的缺损而有利于氨基糖苷类进入细胞内作用于靶位所致。
第三类可因快速阻断了细菌细胞蛋白质合成使细菌处于静止状态致使作用于细菌繁殖期的一类药物活性减弱；第三类与第二类合用可获得相加或协同作用；四类慢效抑菌剂不会影响一类药物的杀菌作用；同类抗生素也可合用，但作用机制或作用方式相同的抗菌药物合用，有可能增加毒性或因诱导灭活酶的产生或竞争同一靶位而出现拮抗现象。
2 体外及动物试验中的联合药敏试验2.1 棋盘稀释法棋盘稀释法包括微量棋盘稀释法、试管棋盘稀释法和琼脂棋盘稀释法三种，其中微量棋盘稀释法为最常用的联合药敏方法之一。
它常使用96孔无菌微孔板，每种抗菌药物最高从2倍MIC浓度开始用灭菌MH肉汤倍比稀释，一般取6～8个稀释度左右，各取50Ll分别排列在平板的行与列上,然后在无菌微孔板中加入100Ll菌液,使最终接种量为5×105CFU/ml，过夜培养,无细菌生长的最低药物浓度为MIC。
通过计算部分抑菌浓度指数(fractionalinhibitoryconcentration，FIC)判断相互作用。
FIC=联合用药时甲药MIC/单独应用甲药时MIC+联合应用乙药时MIC/单独应用乙药时MIC,FIC指数为≤0.5、>0.5～1、>1～2、>2时分别表示协同、相加、无关、拮抗作用；也有文献将FIC指数≤0.5定义为协同>0.5～4定义为相加与无关，>4定义为拮抗。
与棋盘稀释法不同的是,试管、琼脂棋盘稀释法分别在试管及含有不同药物浓度的琼脂平板上进行。
2.2 时间杀菌曲线此方法主要用于评价一种抗菌药物对检测菌的杀菌速率,以及两种(或两种以上)抗菌药物对检测菌的联合杀菌活性。
在含有定量抗菌药物(A、B、A+B)试管和无药试管内接种同种定量菌悬液,接种后孵育不同时间,取定量的各管内的孵育液转种平板,进行菌落计数。
若联合用药组菌落计数较最有效的单药组减少≥2log10CFU/ml时,可定义为协同，减少≤1log10CFU/ml时为无关作用,联合后增加≥2log10CFU/ml时定义为拮抗,有的文献采用联合后较单药组菌落计数减少>0.5log10CFU/ml 作为协同的判断标准。
杀菌曲线的优点为可以提供协同杀菌动力学方面资料及较全面的杀菌信息。
主要的缺点包括选择合适的抗生素浓度，有的专家建议两种药物均采用亚MIC浓度以充分显示协同作用，还有人建议药物浓度的选择可根据充分发挥药效的血清浓度水平而定。
2.3 E-test法E-test法在琼脂扩散法的基础上改良而成，方法是将含有浓度递减抗菌药物的不透明薄形塑料带置于琼脂平皿上，塑料带反面有相应的药物浓度标记，过夜培养后在塑料带周围形成一椭圆形抑菌圈，其边缘与塑料带交叉处的药物浓度标记即为该药对细菌的MIC,通过计算FIC指数判断药物之间的相互作用。
此外还有纸片法可用于联合药敏检测。
比较这几种方法,棋盘微量稀释法操作较简单,但在药物相互作用的动力学方面提供的数据较少,杀菌曲线提供了联合用药的药物动力学数据,但程序较复杂。
Grzybowska等[2]同时应用棋盘法和E-test法检测氨基糖苷类与其它抗生素的相互作用时发现,两种方法结果的一致率为55%。
3 临床常见的抗菌药物联合应用3.1 β-内酰胺类与氨基糖苷类联合20世纪40年代，人们发现青霉素联合链霉素可有效治疗肠球菌性心内膜炎，之后在体外试验中也证实了两药联用对肠球菌可产生协同作用。
从理论上讲，作为繁殖期杀菌剂青霉素可造成细胞壁的缺损，有利于链霉素等氨基糖苷类抗生素进入细胞阻碍细菌蛋白质的合成,两者均为杀菌剂，不同的是氨基糖苷类对静止期细菌亦有较强作用。
另外，联合用药可降低氨基糖苷类抗生素在肾皮质的含量，减小其肾毒性。
采用14C标记链霉素的方法同样证实了在青霉素存在的情况下，与单独应用B-内酰胺类相比，粪链球菌细胞内摄入链霉素明显增加。
青霉素同样可以增加对链霉素高度耐药(MIC>2000Lg/L，常于氨基糖苷类修饰酶有关)的粪肠球菌对链霉素的细胞内摄取,但此时两者联用没有产生协同作用。
3.2 β-内酰胺类与大环内酯类联合β-内酰胺类与大环内酯类联合应用仍有争议，从药理学角度说,作为杀菌剂的β-内酰胺类主要通过与位于细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白(PBPs)紧密结合，干扰细菌细胞壁的合成，造成细胞壁的缺损，水分等物质渗入导致细胞膨胀、变形，最终破裂溶解。
因此β-内酰胺类在繁殖期效果最好，细菌生长越活跃，需要合成的细胞壁越多，β-内酰胺类就越能发挥作用；而大环内酯类为快速抑菌剂，主要通过不同途径阻断细菌蛋白合成，使细菌处于静止状态，影响β-内酰胺类的作用。
但在临床中，常常将β-内酰胺类联合大环内酯类抗生素作为经验性治疗社区获得性肺炎(CAP)的一线用药。
北美建议对所有因CAP住院患者的初步治疗均可采用β-内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类单药治疗。
研究规模较大的为Gleason等[3]共分析了12945位住院患者,发现最初治疗使用第二代头孢菌素联合大环内酯类或非抗铜绿假单胞菌的第三代头孢菌素联合大环内酯类或单独应用氟喹诺酮类三种治疗方案是降低30d死亡率的独立因素。
在我国,中华医学会呼吸病学分会在其制定的社区获得性肺炎诊断和治疗指南中,也将β-内酰胺类与大环内酯类联合用药作为治疗重症肺炎和老年及有基础疾病患者的经验性治疗措施。
然而,体外及动物试验中均显示了β-内酰胺类与大环内酯类之间为拮抗作用，至少非协同作用。
如何解释临床与体外、动物试验的差异呢？主要有以下几点：(1)一些医学专家建议联合应用β-内酰胺类与大环内酯类抗生素多是基于临床的回顾性研究，存在很多混杂因素,而良好设计、前瞻性、随机、双盲、临床对照研究几乎没有，这使得结果的可信度受到了质疑；而体外及动物试验同样存在一定的问题，如上面所述,检验临床药敏的方法较多，但同类方法在结果判定的标准上有所不同，这直接影响了联合作用的结果。
通过研究体外试验中青霉素与红霉素之间的相互作用，通过杀菌曲线判断协同、拮抗作用，发现两种药物联用后的协同、拮抗作用与判定结果的标准有关。
因此，建立统一的联合药敏试验判定标准非常重要。
(2)无论体外还是动物试验都是在特定的试验条件下进行,而体内则有很大不同，例如β-内酰胺类在临床中的用量远大于试验中的剂量。
此外,大环内酯类抗生素在肺组织内浓度高于其血药浓度。
(3)各欧美国家的社区获得性肺炎病原菌调查结果显示，大环内酯类药物对非典型病原菌的覆盖为肺炎链球菌第一，肺炎支原体、衣原体及嗜肺军团菌等非典型致病菌占相当比例。
我国社区获得性肺炎的病原学研究近期资料较少，但一般认为肺炎链球菌仍占第一位，非典型病原菌亦占有相当的比例。
(4)大环内酯类在慢性肺部疾病中具有免疫调节作用，如弥漫性泛细支气管炎的治疗。
体外试验证明大环内酯类可减少致炎症细胞因子、内皮素的产生，抑制过氧化物的形成及减轻链球菌对呼吸道上皮细胞的黏附作用。
此外，大环内酯类抗生素还存在广泛的免疫调节作用，包括抑制支气管上皮细胞产生IL-6、IL-1及肺泡巨噬细胞产生的CXC化学增活素、TNF-A，减少了IL-1A、IL-1B和TNF-A 的产生。
(5)大环内酯类抗生素可以抑制细菌生物被膜的形成，清除细菌生物被膜上的细菌,有助于β-内酰胺类抗生素充分发挥杀菌作用。
考虑到两药可能存在拮抗现象，有学者提出,如果对联合应用存在质疑,为慎重起见，可先应用杀菌剂β-内酰胺类，再应用抑菌剂大环内酯类。
究竟两种药物应用的先后顺序对相互作用有无影响？在体外试验中，青霉素或头孢噻肟与红霉素联合对肺炎链球菌的相互作用依赖两种药物应用的顺序。
实验选择了三组肺炎链球菌，分别为青霉素、红霉素均敏感菌；青霉素中介、红霉素敏感菌；青霉素、红霉素均耐药菌,研究显示同时联合应用青霉素及红霉素时四组菌均表现拮抗作用。
当先给予β-内酰胺类,2h后加用大环内酯类时，抗菌活性与单独应用B-内酰胺类相似。
先用红霉素，2h后给予青霉素时与单用红霉素效果相似。
体外试验还证明，对青霉素敏感、红霉素诱导耐药的肺炎链球菌，大环内酯类与B-内酰胺类联用不表现拮抗作用，但若为非红霉素诱导耐药链球菌，两药的拮抗作用仍然存在,考虑为诱导红霉素耐药基因的表达可以抑制大环内酯类对β-内酰胺类杀菌作用的拮抗。
综上所述,在β-内酰胺类与大环内酯类的相互作用方面受到多种因素的影响，仍需要进一步的研究，特别是体内试验中药物先后顺序的影响的研究仍然非常欠缺，完善相关方面的研究对于指导临床用药有非常重要的意义。
3.3 联合应用酶抑制剂细菌产生的β-内酰胺酶可水解β-内酰胺类抗生素，使β-内酰胺环裂开而失去活性,是细菌产生耐药性的重要原因。
因此，临床常将β-内酰胺类和酶抑制剂联合使用以保护前者不被水解,同时扩大抗菌谱，增强抗菌活性。
常用的酶抑制剂主要有舒巴坦、三唑巴坦、克拉维酸，它们仅有微弱的内在抗菌活性，一般不增强与其配伍药物对敏感细菌或非产β-内酰胺酶的耐药细菌的抗菌活性。
酶抑制剂与配伍药物之间不同的比例配制，抗菌活性也有所不同,若两者的药动学性质相近,有利于发挥协同抗菌作用。