肾上腺疾病的外科治疗

肾上腺疾病外科治疗护理（皮质醇症，原发性醛固酮增多症，儿茶酚胺增多症）【观察要点】1、监测生命征。

2、观察水、电解质平衡。

3、观察有无高血压危象（术前）：密切观察血压、脉搏情况，注意有无心力衰竭、高血压脑病、脑血管意外等危象。

4、观察有无肾上腺危象（术后）：随时观察有无肾上腺皮质激素缺乏征象的产生，如恶心、呕吐、头痛、腹泻、腹痛。

心率快，血压下降等。

【护理措施】（一）皮质醇症术前护理1、观察高血压症状高血压与皮质醇分泌增多，降低了肾远曲小管对水的通透性，引起钠、水潴留有关。

对高血压患者每日应定期监测血压变化，遵医嘱按时给予降血压药物，并观察药效。

2、观察有无血糖增高等糖尿病症状由于患者糖代谢紊乱，糖耐量减低，外周组织利用糖的能力降低，出现糖尿病改变，应给予糖尿病饮食。

3、观察有无感染发生皮质醇促蛋白分解作用使皮肤萎缩变薄、脂肪沉积、机械性伸张、真皮蛋白分解、弹力纤维脆弱而易发生真皮断裂，加之免疫力低下，容易引起各种感染，常出现疖肿及蜂窝组织炎。

因此应保持床铺清洁，注意患者皮肤卫生，预防感染发生。

4、做好患者心、肺、肝、肾功能检查，并配合做好17羟、17酮测定，了解患者对手术的耐受力。

5、防止意外由于患者体态肥胖笨拙，行动不便，骨质又脱钙，极易摔倒造成病理性骨折。

应嘱患者走路防滑倒，避免远行。

6、遵医嘱补充肾上腺皮质激素。

7、术前1日应用足量抗生素，以预防感染。

术后护理1、观察有无肾上腺低功能现象发生切除分泌激素的肿瘤或增生的腺体后，体内糖皮质激素水平骤降，患者可出现心率增快、恶心、呕吐、腹痛、血压下降、疲倦等现象。

严密观察及早发现病情变化，避免意外发生。

术后3日内密切观察血压、体温、脉搏，有变化要及时通知医生。

2、观察切口渗出情况，注意体温变化，如切口渗出较多，应加盖敷料或更换敷料，以防止切口感染发生。

3、患者免疫力下降，观察双侧肾上腺切除患者的肺部情况，避免肺部感染和肺不张。

定时给患者翻身、叩背，协助排痰，以减少肺部并发症。

肾上腺外科疾病临床诊疗指南第一节嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位嗜铬组织(如主动脉旁嗜铬体和膀胱等)的肿瘤，属于APUD系统的肿瘤。

该肿瘤持续或间歇地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官的功能及代谢紊乱。

肿瘤90％位于肾上腺，10％为肾上腺外；单侧肿瘤约占90％，双侧占10％；单发肿瘤约占90％，多发占10％；良性肿瘤占90％，恶性占10％。

【诊断要点】1.高血压为最主要的表现，呈阵发性高血压或持续性高血压，或持续性高血压基础上阵发性发作，血压可达26.5—33.9/16.9—23.9kPa。

2.血压升高常伴心悸、气急、头痛、头晕、面色苍白、大汗淋漓、四肢发冷、视觉模糊等。

重者发生肺水肿、心力衰竭、脑出血，甚至死亡。

3.部分患者有血压升高的诱因，如外伤、妊娠、分娩、麻醉、手术等。

这类患者危险性较大．若处理不当，往往会引起死亡。

4.代谢紊乱引起血糖升高、发热、体重减轻和消化道症状。

5.位于膀胱的嗜铬细胞瘤，常在排尿时或排尿后出现头痛、头昏、心悸、出汗和血压升高，甚至晕厥。

其他肾上腺外的嗜铬细胞瘤，可能出现受累器官的相应症状。

6．血和尿儿茶酣胺水平升高，24小时尿儿茶酚胺＞50mmol/L，尿VMA＞85umol/L；症状发作时收集3小时尿检查对诊断帮助大。

7．酚妥拉明抑制试验：适用于高血压患者，血压高于22.6/14．6kPa时方可施行。

方法：平时血压平均值作为对照，开放静脉通道，酚妥拉明5mg快速注入静脉。

每30秒测1次血压、若2—3分钟内血压下降4.67/333kpa，并持续3—5分钟为阳性反应。

8.组胺激发试验：可适用于怀疑无症状嗜铬细胞瘤。

试验前2天停用一切镇静药，取组胺0.025一0.05mg，1—2分钟静椎，观察方法同酣妥拉明试验，血压升高6．67/4.0kPq持续5分钟为阳性。

9.B超检查可发现肾上腺．主动脉旁和膀胱等部位的肿瘤，为定位诊断提供线索。

先天性肾上腺皮质增生症外科诊治的经验总结先天性肾上腺皮质增生症（CAH）是一种常见的遗传性内分泌疾病，患者体内的肾上腺皮质合成皮质醇和雄激素功能受损，导致皮质醇及雄激素过多分泌，引发多种临床表现，如生长迟缓、早熟、身材矮小等。

CAH患者需要长期的治疗和管理，其中外科手术是治疗的重要手段之一。

本文将通过总结我院对CAH外科诊治的临床经验，分享一些诊治中的关键技术和注意事项。

一、术前准备1. 充分了解病史和症状在进行手术治疗之前，首先需要充分了解患者的病史和症状，包括生长发育情况、肾上腺功能状态、患者是否有肾上腺性别不符等情况。

要了解患者的手术及麻醉史，以便确定手术方案和麻醉计划。

2. 术前评估在进行手术治疗之前，需要进行全面的术前评估。

根据患者的年龄、病情严重程度和合并症情况，评估手术的风险和适应症。

需要评估肾上腺功能状态，以确定手术的方式和范围。

3. 多学科团队会诊由于CAH是一种复杂多样的内分泌疾病，治疗过程中需要多学科的综合治疗。

在手术治疗之前，需要进行多学科团队会诊，包括内分泌学、外科学、麻醉学等专家，以确定合理的治疗方案和手术计划。

二、手术治疗1. 术式选择对于CAH患者进行手术治疗时，术式选择非常重要。

通常情况下，包括肾上腺皮质增生症手术包括两种主要方式，即肾上腺副肾脏结构的单侧切除和肾上腺的部分切除。

具体的术式选择需要根据患者的病情情况、肾上腺的功能状态和肿瘤性质来决定。

2. 术中治疗在进行手术治疗时，需要密切监测患者的生命体征，特别是血压、心率和呼吸情况。

需要密切观察患者的肾上腺功能状态，以确保手术治疗的安全性和有效性。

对于术中发现的异常情况，需要及时处理，并根据需要调整手术方案。

三、注意事项1. 麻醉管理CAH患者在进行手术治疗时，需要特别注意麻醉管理。

由于患者体内的肾上腺皮质合成皮质醇和雄激素功能失调，对麻醉药物的代谢和排泄能力可能存在不同程度的影响。

在进行麻醉管理时，需要根据患者的肾上腺功能状态和临床症状，调整合理的麻醉药物和用量，以确保手术治疗的安全性和有效性。

肾上腺外科疾病的诊断和治疗进展夏溟北京协和医院泌尿外科中国医学科学院中国协和医科大学一、肾上腺疾病的分类和特点肾上腺外科疾病从解剖上分类分为肾上腺皮质疾病和肾上腺髓质疾病,从功能上分类分为功能性疾病和非功能性疾病。

1981年提出了“亚临床柯兴综合征”的概念，用来描述偶发瘤中有自发分泌皮质醇的皮质腺瘤而没有典型高皮质醇血症的症状和体征的患者。

亚临床柯兴综合征的发病率约为5%~10%.因此,值得一提的是有些非功能性肾上腺疾病实际上在临床上表现为低功能或非典型临床表现。

不仅肾上腺皮质可发生肿瘤或增生，而且肾上腺髓质亦可发生肿瘤或增生。

肾上腺疾病的临床表现出现多样化。

肾上腺肿瘤绝大多数为良性。

肾上腺皮质疾病：柯兴氏综合症、Conn氏综合症、肾上腺皮质非功能性肿瘤或癌以及肾上腺皮质间叶性肿瘤，如髓样脂肪瘤、血管瘤等。

肾上腺髓质疾病：肾上腺髓质来自神经嵴干细胞，后又分化为交感神经母细胞、节母细胞、嗜铬母细胞，最后发育成熟为嗜铬细胞。

因此，当发生肿瘤时，可相应形成神经母细胞瘤、神经节细胞瘤或嗜铬细胞瘤。

因此，肾上腺髓质细胞亦可发生增生。

肾上腺转移瘤肾上腺转移瘤比原发肾上腺癌更为常见。

尸检发觉肾上腺转移癌占27%。

最容易转移到肾上腺的肿瘤包括黑色素瘤、乳腺癌、肺癌和肾细胞癌。

其他肿瘤还有对侧肾上腺癌，膀胱癌、结肠癌、食道癌、胆囊癌、肝癌、胰腺癌、前列腺癌、胃癌和子宫癌症。

据统计，肾上腺在肿瘤血行转移的好发部位占据第四位，仅次于肺、肝和骨骼。

转移灶一样较小，直径多在1~3cm，CT扫描见病灶密度平均，边界清晰，圆形或椭圆形多见。

增强扫描可有中度强化或环形增强。

仅从CT形状上常与原发肾上腺皮质癌鉴别困难，更多依靠病史和实验室检查。

一样认为转移癌极少钙化，且约50%为双侧性。

在已知原发癌并发觉双侧肾上腺肿块时，多可排除原发皮质癌的诊断。

在无其他佐证的情形下，由于肾上腺转移癌的发生率高于原发癌，应第一考虑肾上腺转移癌的可能。

先天性肾上腺皮质增生症外科诊治的经验总结先天性肾上腺皮质增生症（CAH）是一种常见的内分泌疾病，患者常常需要接受外科干预。

针对CAH外科诊治的经验总结，可以帮助医务人员更好地理解这一疾病，提高治疗效果。

本文将就CAH外科诊治的经验进行总结，以期为临床实践提供一些参考。

一、术前评估CAH的外科治疗需要进行全面的术前评估，包括患者的临床表现、实验室检查和影像学检查等方面。

首先要进行患者的详细病史询问，了解患者的病情发展过程及症状表现。

需要进行肾上腺功能的相关实验室检查，如血清皮质醇、肾上腺皮质激素、ACTH、肾上腺素等项目的测定。

还需要进行影像学检查，如B超、CT、MRI等，帮助了解肾上腺肿瘤的性质、大小和位置等信息。

二、手术方式选择CAH外科治疗的手术方式选择需要根据患者的具体情况来决定。

一般来说，对于患有肾上腺皮质增生的患者，常见的手术方式包括肾上腺部分切除术、肾上腺全切除术和肾上腺嗜铬细胞瘤手术等。

在选择手术方式时，需要全面评估患者的肿瘤性质、部位和大小，以及患者的身体状况和术后康复情况。

还需要充分尊重患者的意愿和需求，在与患者进行充分沟通的基础上进行手术方案的确定。

三、围手术期管理在CAH患者的外科治疗中，围手术期的管理十分重要。

在手术前，需要对患者进行充分的术前准备，包括对患者的相关实验室检查、心电图、胸片等全面评估。

术中需要严格遵守严格的无菌操作规范，确保手术操作的安全和有效。

还需要对患者的生命体征进行严密监测，及时处理术中可能出现的并发症和意外情况。

术后要加强对患者的观察和护理，全面评估患者的术后恢复情况，并根据患者的具体情况进行个性化的康复方案制定。

四、并发症的预防与处理在CAH外科治疗中，需要重点关注手术可能出现的并发症，包括术后出血、感染、肾上腺功能不全等。

在手术前需要综合考虑患者的手术适应症和禁忌症，严格掌握手术适应症，避免手术风险过高。

术中要精心操作，减少术中损伤，有效控制出血和减少感染的风险。

肾上腺疾病的外科治疗=〉原发性醛固酮增多症1． 病因：肾上腺皮质腺瘤/癌，特发性/原发性肾上腺皮质增生，糖皮质激素可抑制性原醛症，异位分泌醛固酮的肿瘤2． 表现：HTN ：一般降压药物效果不佳；低血钾：70%为持续性，30%为间歇性周期性麻痹，肌无力，心肌损害，心脏肥大，低K 性肾病3． 诊断：二高二低：高尿K ，高醛固酮，低血K ，低肾素活性定性试验： 体位试验：8am 抽血————12am 抽血，查血醛固酮，肾素，血K ，18-OHB（腺瘤型→aldo 不增加；特发型→增加≥33%；正常人→增加2~4倍）Dex 抑制试验：2mgDex 服用3~5天后，若血aldo 恢复正常→皮质激素可抑制性，特发性及醛固酮瘤病人为一过性抑制，且不可达正常水平。

定位试验：Bus （d>1cm ）；CT 增强（d>1cm 达90%）； 131I-MIBG （摄取增加→皮质腺瘤，皮质癌不显示？）；肾上腺静脉导管术（增生性or 肿瘤性的鉴别）4.治疗：手术：腺瘤→单纯切除；原发性肾上腺皮质增生→单侧全切4h 立位速尿或次全切除；皮质癌或异位醛固酮(aldo)肿瘤→尽量切除原发灶药物：IHA，糖皮质激素可控型，不能根治切除的皮质癌；可用安体舒通，氯氨吡咪等；皮质癌可用米托坦（双氯苯二氯乙烷），有使皮质组织萎缩坏死的作用=>Cushing综合征1.病因 ACTH依赖型垂体ACTH腺瘤：70% Cushing病异位ACTH分泌：SCLC>胸腺瘤，胰岛细胞瘤，支气管类癌，甲状腺髓样癌，嗜铬细胞瘤非ACTH依赖型腺瘤20%；皮质癌5%；结节样增生；2.表现：糖、脂、蛋白代谢障碍；向心性肥胖；皮肤菲薄&紫纹；糖耐量下降；高血压，低血钾；骨质疏松，性腺功能紊乱（男性化明显为皮质癌），痤疮，发育障碍3.诊断：病史，PE（紫纹，水牛背，锁骨上脂肪垫，满月脸等），LAB定性检查：24h UFC（尿游离皮质醇）/17-OHCS 17-酮类固醇（雄激素）/皮质醇分泌节律实验（8am, 4pm, 12pm）&小剂量Dex抑制实验（0.5mg dex q6h）定位检查大剂量Dex抑制实验（0.5-2mg dex q6h；）ACTH水平测定 >50pg/ml提示ACTH依赖型颞骨岩窦静脉取血(+)则为垂体性注：若颞骨岩部静脉窦内ACTH浓度高于外周血中ACTH浓度，说明是垂体性高ACTHCRH试验（仅垂体性，ACTH升高，皮脂醇升高）甲吡酮试验（皮质醇降低，垂体性ACTH升高，异位性ACTH不变）影像学：肾上腺（CT>BUS）；垂体(MRI>XR) ；异位ACTH首选CT。