职业健康监护档案(范本)

编号：

（单位名称）职业健康监护档案

姓名：

性别：男□女□

出生年月：年月

所在车间：

岗位工种：

接触职业病危害因素名称：

一、职业史及职业病危害因素接触史：

起止日期工作单位车间工种职业病危害因素防护措施

二、既往病史：

三、急慢性职业病史

病名：诊断日期：

诊断单位：是否痊愈：

其它补充说明：

四、历年职业健康检查结果及处理情况：

体检时间

体检时

从事工种

主要体检结果

处理

情况

体检

单位

正常□

调离□

正常□

调离□

正常□

调离□

正常□

调离□

正常□

调离□

正常□

调离□

正常□

调离□

正常□

调离□

正常□

调离□

正常□

调离□五、历年作业场所职业病危害因素监测和评价情况：

监测时间危害因

素种类

主要监

测结果

评价

情况处理结果监测单位

六、职业病诊疗情况：

诊断时间从事工种诊断结论诊断单位治疗情况

七、备忘：

八、职业健康检查和职业病诊疗等相关材料粘贴处

九、其他应存档资料：

1、职业健康监护委托书及受委托的医疗卫生机构省卫生厅颁发的职业

卫生技术服务资质认证证明文件；

2、职业健康检查结果报告和评价报告；

3、职业病报告卡；

4、对职业病患者和职业禁忌者处理和安置的记录；

5、在职业健康监护中产生的其它资料和职业健康检查机构提供的有关

资料；

6、职业病发病情况及职业病患者处理情况记录；

7、职业卫生防护企业内部管理相关记录，以及企业职业卫生培训资料；

8、其他应存档资料。