医疗项目申请表

医疗行业申请表模板申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
电子邮箱：
所属机构/医院名称：
所在科室/部门：
申请项目信息：
1. 项目名称：
2. 项目描述：
3. 目标受众：
4. 预期成果：
5. 项目周期：
6. 预计预算：
7. 项目可行性分析：
请在此说明为什么您希望获得该项目的支持以及您对该项目的认可
和热情。

申请步骤和计划：
请在此说明您计划执行该项目的具体步骤和时间表。

预期效果评估：
请在此说明您将如何评估项目的成果和效果，并列出可量化的指标
和方法。

风险评估：
请在此说明可能面临的风险、挑战以及您将如何应对和处理这些问题。

项目组成员：
请在此列出项目执行所需的各个职位和负责人，并简要介绍他们的
相关背景和经验。

资金预算：
请在此具体列出项目的各项费用，并注明每一项费用的用途和金额。

补充材料：
请在此提供任何与申请内容相关的补充材料，如项目计划书、机构
介绍、相关调研报告等。

我确认所提供的信息真实准确，并愿意遵守相关规定和要求。

如项目获得支持，我愿意履行相应的责任和义务。

签名：
日期：。

医疗新技术临床应用申请表
___新技术、新疗法、新项目开展申请表
技术名称：
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
填表说明：
1.新技术、新疗法、新项目是指国内外已经开展，而我院尚未开展的预防、诊断和治疗技术或项目；以及我院所开展的独有的技术、疗法、项目等。

2.科室在开展新技术、新项目前应当按程序向医务部进行申报，在取得准入后方可实施。

3.新技术、新疗法、新项目须经新技术、新业务准入管理委员会讨论评估，再由主管院长授权开展。

4.科室不得擅自开展新技术、新疗法、新项目。

5.各科室须建立所开展的新技术、疗法、项目的操作规范，一份交与医务部备档，一份科室备用。

6.各科室须建立所开展的新技术、疗法、项目的预见风险
处理预案，一份交与医务部备档，一份科室备用。

申请科室：
项目名称：
项目来源：
目的意义：
项目负责人目前国内外进展情况：
准备经过和达到的目标：
科室讨论意见（主任签字）：
医务科意见（签字）：
技术委员会意见（签字）：
院长审批（签字）：
新技术、新疗法、新项目可行性报告：项目名称：
适应症：
禁忌症：
项目疗效：
项目优势：
开展意义：
项目实施：
安全性：
合法性：
是否具有预见风险处置预案：
是否具有确保患者安全的方案：
操作规范：
预见风险处置预案：
审批意见：
技术准入委员会意见（公章，年月日）：
需提供的其他相关资料：
1.国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料。

2.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

营养科新增医疗服务价格项目申请在肿瘤的不同阶段，患者体重丢失和营养不良的发生率高达31%-87%，20%的肿瘤患者直接死于营养不良。

中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会《常见恶性肿瘤营养状况与临床结局相关性研究，INSCOC》发现：我国67%住院肿瘤患者存在营养不良，由于手术、放疗、化疗等抗肿瘤治疗进一步加重营养不良，出院时这一风险可升至80%。

营养不良可直接影响患者抗肿瘤治疗的耐受性，增加术后感染率、病死率，延长住院时间，增加住院费用，降低患者生存质量，增加死亡率。

随着全民健康意识的提高以及医学发展的进步，人们对营养的重视程度越来越高，目前营养治疗已经成为肿瘤治疗的基础，贯穿抗肿瘤治疗全过程。

到营养科进行专业营养咨询的患者日益增多，越来越多的医院开展营养咨询、治疗等相关的工作，对病人进行全程的营养管理，以改善病人的营养状态，增强病人抗肿瘤治疗耐受性，减少并发症，改善预后，还可以提高病人满意度。

由于营养不良对肿瘤病人的不良影响明显，而营养治疗又能够让病人和医疗机构获益，因此在整个疾病过程中，建议对所有肿瘤患者进行营养风险筛查和评定，做到早期识别和治疗。

营养咨询是营养疗法的第一步。

专业咨询与简单随意的营养“建议”不同，是一种专门的、反复的专业沟通过程，旨在使患者对营养问题有全面理解，可以促成其饮食习惯的持续改变，进而改善患者营养状况的方式。

营养治疗分肠内营养和肠外营养，需要由专业人员在特定场所根据营养师处方对营养素进行配置以满足病人个体需求，是营养治疗最核心的部分。

在肠内营养治疗的实施过程中，对于初始应用或有特殊病情需要的病人还需使用肠内营养输注泵，以增加病人肠内营养的耐受性。

开展以上营养相关的工作，需要大量专业人员、专业仪器设备，并花费大量的时间成本，目前多数项目没有相应收费条目，医疗机构要么挂靠其他收费项目收费，要么干脆不开展相关工作。

四川省肿瘤医院每年收治住院病人近5万人，目前已开展上诉营养相关工作，按照我国住院肿瘤患者营养不良发生率，大约每年3万余人需接受营养咨询、营养相关检测及治疗等服务，增设相关服务费用有利于规范收费项目，有理有据，避免不合理收费及医疗纠纷，也有利于医疗机构更好的开展相应服务，提高医院的整体医疗、服务水平。

医疗新技术新项目临床应用申请表
申请表
项目名称：医疗新技术、新项目临床应用项目
申请主体：（请填写申请人单位名称）
申请人：（请填写申请人姓名和职务）
申请项目简介：
（请简要描述申请的医疗新技术、新项目的背景、目标、预期效果等要点，不超过200字）
准备工作：
（请简要描述申请人已经进行或计划进行的项目准备工作，包括相关研究、临床试验等，不超过200字）
申请内容：
预期效果：
（请详细描述申请项目的预期效果和影响，包括对患者治疗效果的改善、医疗服务质量的提升、医疗技术水平的提高等，不超过400字）
建议意见：
（请简要陈述申请人对项目的建议意见，包括可行性分析、项目进展计划等，不超过200字）
申请人签名：日期：
申请单位盖章：。

医疗美容服务项目申报表
申请人信息：
姓名：XXXXXXXX
申报目的：
本项目旨在提供全方位医疗美容服务，帮助客户改善外貌问题并提升自信心。

项目简介：
1. 面部美容：包括面部除皱、填充剂/肉毒杆菌注射、面部抗衰老等。

2. 爱肤护理：包括皮肤护理、美白、祛痘、深层清洁等。

3. 身体塑形：包括溶脂瘦身、乳房整形、臀部抬高等。

4. 激光美容：包括脱毛、血管病等不良症状处理等。

项目特点：
1. 专业团队：我们拥有经验丰富、专业的医疗美容团队，确保提供安全、有效的服务。

2. 先进设备：我们采用顶级医疗美容设备来完成各项服务，确保客户获得满意的效果。

3. 个性定制：我们根据客户不同需求量身定制方案，并提供定期跟进服务，以确保最佳效果。

项目预期效果：
1. 提供客户更年轻、更健康、更自信的外貌。

2. 改善客户外貌问题，满足他们的个人美容需求。

项目实施计划：
1. 确定客户需求：通过与客户沟通，了解他们的美容需求和期望效果。

2. 制定个性化方案：根据客户需求，设计并制定个性化医疗美容方案。

3. 执行服务：专业团队根据方案，使用先进设备执行各项医疗美容服务。

4. 跟进服务：定期与客户沟通，了解效果，并提供必要的调整和后续服务。

根据实际项目需求和服务内容，项目预算将根据客户具体选择和服务项目进行确定。

申报人签名：
日期：
注：此为模拟申报表格，所有信息均为虚构，仅用于示范。

医疗新技术、新项目临床应用申请表技术名称：__________________________________________ 申请科室：__________________________________________ 技术负责人: _________________________________________ 申请时间：__________________________________________XX省XX医院制2020年月填表说明一、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。

二、本表分为“技术的基本情况"、“申请科室开展该项技术的必要性与可行性"、“技术临床应用效果评价” 、“申请开展该项技术的科室承诺” “审批意见”及“需提供的其他相关资料"等6 个部分。

三、申请科室应如实填写,不够可另附页。

四、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。

、技术的基本情况1. 技术原理：(包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、科学性等)2. 技术在国内外的应用和准入情况：(包括该项技术在国内外的应用时间范围例数及获1相关监督管理部F的隹入青况）3. 技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较: (需有相关的指标说明，并提供国内外应用实践的数据支撑)、申请科室开展该项技术的必要性与可行性1。

开展该项技术的必要性：(包括科室的总体业务量与此项技术相关医疗需求等)2。

新技术应用方案：（包括技术的适应证、禁忌证等技术操作规范及对可能出现的并发症等不良反应的防范措施）3•学科、人员及设施、设备条件：（包括开展该项技术的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及与应用该项技术有关人员的学习、培训情况等)三、技术临床应用效果评价临床应用效果评价的方法与指标：四、申请开展该项技术的科室承诺如获准该项新技术在本科室进行临床应用，本科室郑重承诺：1、严格按照我院《医疗技术管理制度》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。

项目申请表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）编号：吴阶平医学基金会临床资助项目立项申请表项目名称申报者工作单位（盖章）详细地址邮政编码联系电子信箱申请日期一、基本情况二、目标及方案三、工作基础及可行性论证四、实施计划、考核指标五、经费预算分类细目六、本项目相关的国内外实施背景材料七、认证与审核八、吴阶平医学基金会审核意见吴阶平医学基金会：北京市建国门外大街乙24号燕华苑2座601室邮政编码：100022联系：（010）65159711：（010）65155291广州铁路集团公司广房函〔2021〕139号关于规范建设项目用地管理有关问题的通知集团各单位：为规范集团公司建设项目用地管理，维护正常的用地管理程序，确保各项建设项目用地手续依法合规，根据国土资源部《建设项目用地预审管理办法》（国土资源部令42号）、铁道部《铁路用地开发利用管理办法》（铁运〔2006〕198号）、集团公司《铁路用地管理办法》（广房发〔2005〕149号）等有关规定，现就规范集团公司建设项目用地管理的有关问题通知如下：一、根据“集中统一、分层负责、严格制度、规范程序”的指导方针，建设项目用地的管理工作由集团公司土地房产管理处统一归口负责；区域（合资公司）土地管理机构在土地房产管理处的领导下，按照各自管辖范围开展建设项目用地的日常管理工作。

二、建设项目用地的使用应遵循下列原则：（一）符合铁路路网规划和建设的发展要求；（二）符合铁路运输安全要求；（三）确保铁路用地资产安全；（四）合理和集约利用铁路用地；（五）符合国家建设用地管理的有关政策法规。

三、建设项目用地的申请，按下列程序办理：（一）集团公司土地房产管理处参与建设项目的审查并对土地利用方案提出审查意见。

（二）项目审查通过后，由建设单位在项目开工前向集团公司土地房产管理处提出用地申请。

建设项目用地申请应提交以下材料：1.铁路项目用地审批表（见附件1）；2.集团公司对建设项目的批复文件、集团公司批准下达的立项投资计划（含自筹计划）；3.建设项目设计总平面布置图。

医疗机构诊疗科目申报表申请单位：拟开展的诊疗科目请将在□填写成■.□05.03 计划生育专业□02。

全科医疗科□05。

04 优生学专业□05.05 生殖健康与不孕症专业□03。

内科□05。

06 其他□03。

01 呼吸内科专业□03。

02 消化内科专业□06. 妇女保健科□03。

03 神经内科专业□06.01 青春期保健专业□03。

04 心血管内科专业□06。

02 围产期保健专业□03.05 血液内科专业□06。

03 更年期保健专业□03.06 肾病学专业□06。

04 妇女心理卫生专业□03.07 内分泌专业□06。

05 妇女营养专业□03.08 免疫学专业□06.06 其他□03.09 变态反应专业□03.10 老年病专业□07. 儿科□03。

11 其他□07。

01 新生儿专业□07。

02 小儿传染病专业□04。

外科□07.03 小儿消化专业□04。

01 普通外科专业□07.04 小儿呼吸专业□04.01。

01 肝脏移植项目□07。

05 小儿心脏病专业□04。

01。

02 胰腺移植项目□07。

06 小儿肾病专业□04.01.03 小肠移植项目□07。

07 小儿血液病专业□04。

02 神经外科专业□07。

08 小儿神经病学专业□04。

03 骨科专业□07.09 小儿内分泌专业□04。

04 泌尿外科专业□07。

10 小儿遗传病专业□04。

04.01 肾脏移植项目□07。

11 小儿免疫专业□04.05 胸外科专业□07.12 其他□04。

05。

01 肺脏移植项目□04.06 心脏大血管外科专业□08。

小儿外科□04.06.01 心脏移植项目□08。

01 小儿普通外科专业□04。

07 烧伤科专业□08。

02 小儿骨科专业□04。

08 整形外科专业□08.03 小儿泌尿外科专业□04。

09 其他□08.04 小儿胸心外科专业□08.05 小儿神经外科专业□05。

妇产科□08。

06 其他医疗机构诊疗科目申报表申请单位：拟开展的诊疗科目请将在□填写成■。

医疗新技术、新项目申报表
项目名称:
项目负责人:
申报科室：
申报日期：
填表说明
1．医疗新技术项目是指：医院、科室（含个人）未开展过的项目。

2。

该申报表所申报的项目是指在本年度内拟开展的医疗新技术项目.
3．填写申报表要实事求是、认真仔细、表达明确、文字严谨,字迹要求工整、清晰易辨。

各栏空格不够时，请自行加页。

4．外来语要同时用原文和中文表达.首次出现的缩写词须注出全称。

5．项目负责人为第一责任人，主要成员请自行排定顺序。

6．本申请表由科主任签署意见后报医务科.。

某医院新增医疗服务价格项目申请表
填报单位：年月日
某医院医疗服务项目成本测算表
填报单位(公章)：年月日
审核人：制表人：
新增医疗服务项目成本测算表填报说明
1、劳务费指参加该项目操作时所需劳动报酬总和：
①年工作日：365天—104天—10天=251天
年工作小时：8小时*251天=2008小时
②年工作量为：2008小时／每次操作时间
③计算公式：项目操作人员全年劳动报酬／年工作量
④项目操作时间指熟练操作人员完成一次诊断或治疗所用的社会平均时间
2、卫生材料按实际消耗摊入成本，应如实列入使用数量和价格；
3、低值易耗品按使用次数平均摊入成本；
4、折旧费包括仪器设备、单套设备专用房屋折旧等，折旧年限参照《医院财务制度》之附件3“医院专用设备提取年限表”“医院的房屋按照钢混结构的房屋使用年限为45年、砖混结构的房屋使用年限为30年，砖木结构及一般简易房使用年限为10年”计算：
5、大修理费按折旧费（表第四项总和）的20%提取；
6、间接费用按卫生材料、低值易耗品等直接费用总和（表第一项至第五项之和）乘以间接费率计算，间接费率为10%。

医疗科研项目申报表
申报单位：__________________
项目名称：__________________
项目负责人：_________________
联系方式：_________________
一、项目背景
（介绍项目的背景和意义，为什么要开展这项研究，有哪些前人工作支持）
二、研究目的
（明确本次研究的具体目的和研究问题，以及预期的研究成果）
三、研究内容和方法
（详细描述研究内容和研究方法，包括实验设计、样本数量、实验流程等）
四、工作计划和时间安排
（列出整个项目的工作计划和各个阶段的时间安排，确保研究进展顺利）
五、预期效益和创新点
（说明本研究的预期效益和可能的创新点，对医疗领域的贡献）
六、项目预算
（列出项目的预算清单，包括经费用途、费用金额等，确保经费使用规范）
七、项目评估和风险控制
（说明项目的评估方法和风险控制措施，确保研究结果的可靠性和有效性）
八、研究团队
（介绍项目的研究团队成员，包括各自的职责和专业背景）
以上为医疗科研项目申报表的基本内容，希望各位申报单位能够认真填写，确保项目的质量和进展顺利。

祝愿各位申请成功，研究顺利进行，取得丰硕的科研成果。

关于糖尿病继续医学教育项目申请表项目背景与目的糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，全球范围内患病率不断增加。

为了提高医生在糖尿病诊断、治疗和管理方面的专业知识和技能，我们计划开展一项糖尿病继续医学教育项目。

该项目旨在为医生提供系统性的、全面的糖尿病知识培训，帮助他们更好地诊断、治疗和管理糖尿病患者。

通过提供最新的糖尿病研究成果、临床指南和实践经验，我们希望提高医生的专业水平，提升糖尿病患者的治疗效果和生活质量。

项目内容与形式1. 课程设置本项目将包含以下主题的课程：•糖尿病的流行病学和病理生理学•糖尿病的诊断标准和分型•糖尿病的治疗原则和策略•糖尿病并发症的防治•糖尿病患者的营养管理•糖尿病患者的运动处方和体育锻炼•糖尿病患者的心理支持和生活调整2. 教学形式•线上学习：通过网络平台提供课程视频和资料，学员可以自由选择时间和地点进行学习。

•线下研讨会：定期组织线下研讨会，邀请专家进行讲座和互动交流，促进学员之间的互动和合作。

3. 学习评估为了评估学员的学习效果，我们将采取以下方式进行评估：•在线测验：每个主题的课程结束后，学员需完成相应的在线测验，以检验他们对所学内容的掌握程度。

•项目论文：学员需提交一篇与糖尿病相关的论文，以展示他们对糖尿病领域的研究和应用能力。

项目实施计划1. 项目时间安排本项目计划从2022年1月开始，持续12个月。

具体时间安排如下：•第1-2个月：准备阶段，包括项目组建立、课程准备和平台搭建。

•第3-10个月：线上学习和线下研讨会。

•第11-12个月：学员论文撰写和项目总结。

2. 项目组成员本项目的项目组成员包括：•项目负责人：负责项目的整体规划和组织实施。

•课程设计师：负责设计和制作课程内容和资料。

•网络平台管理员：负责维护和管理网络平台。

•研讨会组织者：负责组织线下研讨会和专家讲座。

预期效果与评估通过该项目的实施，我们预期能够达到以下效果：•提高医生对糖尿病的认识和理解，增强他们的专业水平和技能。