平安健康〔2019〕医疗保险013号

一、保险业与线上营销线上营销是以互联网络为基础的新型市场营销方式，它实现了线下实体经济到线上的转移。

线上营销具有成本低、传播快、收益快、更新快、互动性强的特点。

特别是近年来，互联网营销在各行各业取得了飞速的发展。

线上营销一般包括B2B 、B2C 和O2O 模式：1.B2B 主要是指企业和企业间以互联网作为媒介进行信息数据的传递、交换，开展各种各样交易活动的商业模式。

例如，“ZA 在线”提供丰富的网销产品让会员选择投保；提供完善的系统平台让会员展业出单；提供便捷的结算方式让会员创业致富；供贴心的售后服务让会员称心满意。

2.B2C 其中文简称为“商对客”，是以直接面向消费者销售产品和服务的网络零售模式为主，其主要以互联网为平台开展在线营销活动。

互联网保险B2C 模式大致可分为保险公司自有官方网站（例如平安保险官网）、第三方保险超市网站及互联网金融超市（例如JD 金融）三种形式。

3.O2O 是指将线下的商务机会与互联网结合，连接线上线下，利用互联网平台发起交易行为，然后在线下完成交易，是一种将传统利益在互联网平台进行重新分配打散的新型商业模式。

例如，R 保险将传统汽车保险互联网销售与微信平台相结合，上线了微信O2O 营销平台。

利用微信优惠券、卡券等形式与保险销售相结合，与传统买赠方式相比是一次创新突破突破。

二、我国的健康险行业与平安健康险发展近年来，伴随健康险相关政策的逐步配套和完善，商业健康保险市场呈现出良好的发展势头。

2019年健康险保费收入达7066亿元，保费规模呈指数级增长。

2020年银保监会提出，力争到2025年，商业健康保险市场规模超过2万亿元。

健康险保费增速一直保持在较高水平，远高于保险业其他大部分险种的增速。

2012~2019年，除了2017年健康险保费收入同比增速略低于10%以外，其余年份的同比增速均保持在20%以上。

随着国家健康战略的实施和人们健康意识的不断提升，可以预见，健康险未来将迎来更加广阔的发展空间。

《健康保险管理办法》中银保监会令2019年第3号效力级别：部门规章时效性：现行有效发布日期：2019-10-31实施日期：2019-12-01发布机关：中国银行保险监督管理委员会正文第一章总则第一条为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，提升人民群众健康保障水平，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）等法律、行政法规，制定本办法。

第二条本办法所称健康保险，是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。

本办法所称医疗保险，是指按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险。

本办法所称疾病保险，是指发生保险合同约定的疾病时，为被保险人提供保障的保险。

本办法所称失能收入损失保险，是指以保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。

本办法所称护理保险，是指按照保险合同约定为被保险人日常生活能力障碍引发护理需要提供保障的保险。

本办法所称医疗意外保险，是指按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害，为被保险人提供保障的保险。

第三条健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，坚持健康保险的保障属性，鼓励保险公司遵循审慎、稳健原则，不断丰富健康保险产品，改进健康保险服务，扩大健康保险覆盖面，并通过有效管理和市场竞争降低健康保险价格和经营成本，提升保障水平。

第四条健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。

长期健康保险，是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。

长期护理保险保险期间不得低于5年。

短期健康保险，是指保险期间为一年以及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。

保证续保条款，是指在前一保险期间届满前，投保人提出续保申请，保险公司必须按照原条款和约定费率继续承保的合同约定。

核保政策的一般规则
•合法团体中身体健康、能正常工作或学习的人员，均 可作为被保险人 •外籍人员及港、澳、台人员投保健康险的前提是：必 须在中国大陆居住并工作半年以上，并且，健康险责任 适用范围仅限中国大陆。
•被保险人为出境人员时，只能投保意外险及意外伤害 医疗险，按国内同等医治水平所需的医疗费用标准给付。 •一、二、三类行业，团体投保的最低投保人数为8人， 四类及四类以上行业的团体投保，最低投保人数须达到 20人；住院安心、意外津贴、重大疾病最低人数为20人， 住院医疗和女性安康最低人数为50人，其他健康险种最 低人数8人。
保额（总计） 主被保险人
配偶
子女
保费
意外伤害保险
意外医疗保险
家庭财产基本 险
8万元 0.2万元 2万元
盗窃险
1万元
水暖管爆裂险 及 家庭住户第 1万元 三者责任险
30000元
30000元
20000元
1000元
500元
500元
房屋以及装修保额10000元 家电、床上用品、服装、家具保额10000元
家电、床上用品、服装、家具保额8000元 现金金银珠宝饰品盗窃险 2000元
以下特别约定各机构必须在客户投保前在投保单上及对应 的保单上注明： （1）投保传统健康险（非大病医疗及补充医疗保险） ——投保前已患疾病、先天性或遗传性疾病及其并发症引 起的保险事故为除外责任。 （2）客户投保的产品中含有意外伤害医疗的契约中，应说 明 ——被保险人因为第三者造成伤害而引起的医疗费用中依 法由第三者承担的部分，本公司不承担保险金责任。 （3）对于承担境外意外保险责任
意外险和健康险知识培训
2019年3月30日
主要意外险产品
团体意外伤害保险

平安长期综合健康团体医疗保险条款（平保寿发[2009]218号，2009年9月呈报中国保监会备案）提示：条款正文中加粗显示的文字内容为免除本公司保险责任的条款，请注意仔细阅读。

第一条保险合同构成本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单或其它保险凭证及所附条款、投保单、被保险人名册等与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、其它书面协议构成。

第二条保险合同成立与生效投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。

本合同自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单开始生效，具体生效日以保险单所载的日期为准。

第三条犹豫期自投保人签收本合同次日起10日内为犹豫期。

投保人可以在此期间提出解除本合同，本公司将无息退还投保人所支付的全部保险费。

解除本合同时，投保人需要填写申请书，并提供保险合同及有效身份证件或有效身份证明。

自本公司收到投保人解除合同的书面申请时起，本合同即被解除，合同解除前发生的保险事故本公司不承担保险责任。

第四条投保范围团体可作为投保人，为其成员向本公司投保本保险，参保成员的配偶与子女也可参加本保险。

另有约定的按约定内容执行。

第五条保险责任在本合同有效期内，本公司承担下列保险责任：（一）综合医疗保险金被保险人遭受意外事故或患疾病，本公司按与投保人的约定给付综合医疗保险金，累计给付金额以该被保险人的个人综合医疗账户的账户余额为限。

投保人与本公司有约定的，本公司可以按约定从集体综合医疗账户的账户余额中向被保险人给付综合医疗保险金，累计给付金额以集体综合医疗账户的账户余额为限。

本公司对每个被保险人的综合医疗保险金累计给付金额以其综合医疗保险金额为限。

投保人与本公司约定的综合医疗保险金可以根据被保险人实际发生的医疗费用、住院日数、手术及所患疾病种类等因素确定，并可对给付比例、限额等事项进行约定。

（二）疾病身故保险金被保险人因疾病身故，本公司按下列2项中较大者给付疾病身故保险金，对该被保险人的保险责任终止：1．本公司收到该被保险人死亡证明书当时的个人综合医疗账户的账户余额；2．投保人为该被保险人累计所交保险费减去已给付的综合医疗保险金。

中国银行保险监督管理委员会令2019年第3号——健康保险管理办法文章属性•【制定机关】中国银行保险监督管理委员会•【公布日期】2019.10.31•【文号】中国银行保险监督管理委员会令2019年第3号•【施行日期】2019.12.01•【效力等级】部门规章•【时效性】现行有效•【主题分类】保险正文中国银行保险监督管理委员会令2019年第3号《健康保险管理办法》已经中国银保监会2018年第6次主席会议通过。

现予公布，自2019年12月1日起施行。

主席郭树清2019年10月31日健康保险管理办法第一章总则第一条为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，提升人民群众健康保障水平，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）等法律、行政法规，制定本办法。

第二条本办法所称健康保险，是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。

本办法所称医疗保险，是指按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险。

本办法所称疾病保险，是指发生保险合同约定的疾病时，为被保险人提供保障的保险。

本办法所称失能收入损失保险，是指以保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。

本办法所称护理保险，是指按照保险合同约定为被保险人日常生活能力障碍引发护理需要提供保障的保险。

本办法所称医疗意外保险，是指按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害，为被保险人提供保障的保险。

第三条健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，坚持健康保险的保障属性，鼓励保险公司遵循审慎、稳健原则，不断丰富健康保险产品，改进健康保险服务，扩大健康保险覆盖面，并通过有效管理和市场竞争降低健康保险价格和经营成本，提升保障水平。

阅 读 指 引平安幸孕星（2019）医疗保险产品提供母亲妊娠特定疾病住院费用、新生儿住院费用、新生儿先天性疾病保障为了帮助您更好地了解产品，我们先介绍几个保险条款中常用的术语被保险人就是受保险合同保障的人。

投保人就是购买保险并交纳保险费的人。

受益人就是发生保险事故后领取保险金的人。

保险人就是保险公司。

下面我们举例说明本产品提供哪些保障例子：李女士（30周岁）怀孕10周，为自己投保了平安幸孕星（2019）医疗保险（简称幸孕星19），选择保险计划为辣妈版。

李女士享有生育保险，在保险期间内李女士经医院确诊初次发生本主险合同约定的妊娠特定疾病，在住院治疗期间因该妊娠特定疾病共花费符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理且必要的住院医疗费用15000元，其中生育保险报销医疗费用8000元，免赔额为1000元。

在李女士获得理赔后，此时免赔额减少至0元。

李女士新出生的宝宝经医院诊断需进行住院治疗，自出生之日起15日内共花费符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理且必要的住院医疗费用3000元，且未使用社会医疗保险或公费医疗报销。

同时李女士宝宝经医院确诊初次发生本主险合同约定的先天性疾病。

本例中李女士为投保人、第一被保险人及第一被保险人妊娠特定疾病住院医疗保险金受益人，李女士宝宝为第二被保险人、第二被保险人住院医疗保险金及第二被保险人先天性疾病保险金受益人，平安人寿为保险人。

保险金领取人 给付金额领取条件第一被保险人妊娠特定疾病住院医疗保险金李女士（15000-8000-1000（免赔额））×80%=4800元李女士享有生育保险，在保险期间经医院确诊初次发生合同约定的妊娠特定疾病，并因该疾病住院治疗 我们提供保障的妊娠特定疾病包括子痫症等共26种第二被保险人住院医疗保险金李女士宝宝（3000-0（免赔额））×60% =1800元李女士宝宝在保险期间内自出生之日起15日内经医院诊断需进行住院治疗第二被保险人先天性疾病保险金李女士宝宝 30000元保险期间内李女士宝宝经医院确诊初次发生合同约定的先天性疾病 我们提供保障的先天性疾病包括脊柱裂或颅裂等共10种以上举例仅供您更好地理解产品之用，您所购买产品的具体保险利益以保险合同中载明的为准。

中国银保监会人身险部关于近期人身保险产品问题的通报文章属性•【制定机关】中国银行保险监督管理委员会•【公布日期】2020.01.10•【文号】人身险部函〔2020〕9号•【施行日期】2020.01.10•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】保险正文中国银保监会人身险部关于近期人身保险产品问题的通报人身险部函〔2020〕9号各人身保险公司：现将近期人身保险产品监管中发现的典型问题通报如下，请各公司对照问题认真整改，切实提高产品管理水平。

一、产品核查发现的主要问题（一）产品设计问题。

一是产品责任设计与产品定义不符。

如，英大泰和某疾病保险，保险责任中包含了生存金给付责任，与疾病保险定义不符。

二是产品保障功能弱化。

如，和谐健康、人保健康某护理保险，产品为万能型，护理责任风险保费占整体保费比例较低。

（二）产品条款表述问题。

一是条款表述与法律规定不符。

如，瑞泰人寿、瑞华健康、中德安联、国华人寿等公司部分产品条款中关于具有管辖权的法院范围约定，与《中华人民共和国民事诉讼法》关于地域管辖的规定不符。

二是条款表述不清晰。

如，信美相互和招商仁和某医疗保险，产品为一年期非保证续保产品，但续保条款中包含“自动续保”表述，存在“短险长做”风险。

三是条款表述易引发纠纷。

如，华夏人寿、人保健康、招商信诺、海保人寿、中美联泰大都会、中意人寿、复星联合健康和德华安顾等公司报送的部分健康保险产品，条款中约定将等待期出现的症状或体征作为在等待期后发生保险事故时的免责依据，而症状与体征均无客观判定标准，侵害消费者利益。

（三）产品费率厘定问题。

短期健康保险产品有费率调整表述。

如，太平洋人寿某医疗保险，产品条款中含有续保时可能调整产品费率的表述，与《健康保险管理办法》要求不符。

（四）其他问题。

一是备案材料报送不规范。

如，平安健康某2款健康保险产品报送的部分材料不属于产品备案材料范畴。

二是备案材料信息填写不规范。

如，复星联合健康报送的某5款产品，费改信息表中偿付能力数据未区分综合和核心偿付能力充足率；太平养老某重大疾病保险，费改信息表中近5年公司投资收益数据未更新。

平安健康乐骨康医疗保险只要9.9元价格亲民100%赔偿导读：平安乐骨康医疗保险提供意外严重骨折住院津贴保障，价格亲民，保障高。

每份只要9.9元，就可以享有千万保障，还可按自身额度需求增加基本保额。

例如，10万额度只要990元。

一、骨折起因：意外事故、暴力、长期疲劳、骨质疏松、关节炎等都是导致骨折的重要因素，尤其是冬天要保护好骨骼，尤其是老年人。

老年后活动能力下降，造成肌腱硬化。

老年人反应能力变差，不易应变突发的姿势，容易发生意外骨折。

本来年纪大了就容易骨发生质疏松、关节炎等症状，再加上天气寒冷，这些症状更高发。

二、骨折处理不当会导致什么后果：1、导致截瘫：骨折后若随意搬动，使脊髓受压，导致四肢功能丧失的髙位截瘫或下肢瘫痪。

2、加重出血：骨折后会出现局部迅速肿胀，若随意搬动会导致血管被刺破出血，使已经止血的部位再次出血。

3、损伤神经：骨折后若揉捏按压会导致出血，甚至刺伤或切断骨折部位的神经，从而丧失局部肢体功能。

4、加重休克：严重的骨折合并内脏损伤时，会因失血和疼痛引发休克，若再搬运颠簸会加重休克，甚至造成死亡。

5、肢体感染：对于外部伤口，若处理不当会导致肢体伤口感染，造成骨髓炎等严重后果。

6、造成骨坏死：股骨颈、腕骨骨折后若翻动搬抬，会损伤关节囊血管和骨干滋养血管，造成血运破坏，导致股骨头缺血性坏死。

三、骨折后遗症：1、天气变化的时候，以前骨折的部位会疼痛不止，甚至会痒的心理很难受，偶尔还会出现像针扎一般的难受。

其次就是骨折后遗症还会在阴天的时候发作，一般会让人有酸酸麻麻的2、阴天的时候，骨折患者会有酸酸麻麻的感觉，就像风湿病一般，很受折磨。

3、骨折患者特别怕冷、怕风，尤其是寒冷的天气，一旦发作起来，很有可能造成再次伤害。

四、小编：冬季寒冷刺骨，是导致骨折的重要因素，更是骨折复发的关键因素，在这个骨折特别高发的季节，平安人寿特别推出“平安乐骨康医疗保险”，针对骨折康复提供专项专保，给予特别关爱。

平安补充医疗“健康卡”使用操作说明
一、原补充医疗的转换流程
1、贵单位补充医疗存量为：
个人账户为：元
公共账户为：元
2、转移方案按照原保单退保、养老新产品承保模式进行
3、退保资金不直接返回客户账户，用作后续客户新保单承保到账
4、我司不收取原保单的退保费用和该次新保单承保费用。

5、贵单位以后的续缴保费维持原单保单的管理费4%不变。

二、“健康卡”的开通使用
1、新保单承保后根据每位被保险人个人账户金额提供一张“健康卡”
2、持卡人网上注册/登陆一帐通/激活“健康卡”后，即可到签约药店购药
3、持卡人网上注册/开通电子帐户/jiankang 即可到特约商户网上药店购药
三、“健康卡”使用的便利性
1、健康保险支付模式由平安与商户后台对接实现消费数据传输和费用结算，员工持健康卡或用健康账户消费，无须多次报销，省心、省力！
2、一账通提供余额查询、消费明细查询；
3、涉及药店广，一期开放全国51个城市药店，门店数涉及5100家。

员工除可持卡在全国范围内享受最便捷的购药支付服务外，同时还可
享受药店会员优惠待遇，并参加药店的各种优惠活动。

4、后续平安还将逐步开放健康保健类商圈（ SOS、二次诊疗、预约门诊、意外垫付、健康按摩、推拿针灸、牙齿护理）、健康运动类商圈等。

5、除传统的线下刷卡消费外，平安还开发了PC互联运营服务平台，建设平安网上健康商城，为客户提供线上健康消费，享受更多折扣和优惠。

附件：
一期开放药房全部为在当地知名度最高、门店数最多的药房。

《健康保险管理办法》（银保监会令2019年第3号）要点概述
2019年11月12日，银保监会正式下发《健康保险管理办法》(银保监会令2019年第3号，下称《办法》）。《办法》 共九章七十二条，对比2006年版本，新增条文22项，修订条文31项。其核心要点如下：
一、提高经营健康保 险业务的资质要求
二、扩大经营主体和 监管范围 三、延展健康保险定 义和医疗保险保障范 畴
本办法所称护理保险，是指按照保险合同约定为被保险人日常生活能力障 本办法所称护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要
碍引发护理需要提供保障的保险。 本办法所称医疗意外保险，是指按照保险合同约定发生不能归责于医疗机
为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。
构、医护人员责任的医疗损害，为被保险人提供保障的保险。
第三十条
第三十一条 有条件时积极创新和运用新技术及
第三十三条 第五十八条
大数据平台。
第五十九条
九、重视健康管理服 务
1、扩大健康管理服务范畴，强调主动健康管理及 治未病的理念； 2、为鼓励开展健康管理服务，调高其分摊成本纳 入保费的上限（净保险费的20%）； 3、鼓励与医疗机构、健康管理机构、康复服务机 构等合作。
公司必须按照原条款和约定费率继续承保的合同约定。
第五条 医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付 第四条 医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医
型医疗保险。
疗保险。
费用补偿型医疗保险，是指根据被保险人实际发生的医疗、康复费用支 5 出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。
疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入 第二条 本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入

ICS ×××××××× ××备案号：×××-××××中华人民共和国卫生行业标准EMR01.00临床文档基础模板：病历概要数据集 CDA basic template: the dataset of medical summary中华人民共和国卫生部WS/T XXX-2009目次前言 (II)1 范围 (1)2 规范性引用文件 (1)3 数据集元数据 (1)4 数据元目录 (1)4.1 数据元属性 (1)4.1.1 公用属性 (1)4.1.2其它属性 (3)4.2 数据元值域代码表 (11)5 数据元索引 (22)IWS/T XXX-2009前言《病历概要数据集》是我国电子病历基本数据集标准的组成部分之一。

本标准旨在为医疗服务活动中病历概要记录信息提供一套术语规范、定义明确、语义语境无歧义的基本数据集标准，以规范出病历概要基本记录内容，实现病历概要信息在收集、存储、发布、交换等应用中的一致性和可比性，保证病历概要信息的有效交换、统计和共享。

本标准以医疗服务活动中医院的各种病历概要记录内容为对象，以数据元为标识单元，按照摘要式目录格式编制。

病历概要数据集共包含94个数据元，15个数据元值域代码表。

本标准由中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会提出；本标准由中华人民共和国卫生部归口；本标准负责起草单位：本标准的主要起草人：IIWS/T XXX-2009病历概要数据集1 范围本标准规定了病历概要记录数据集的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码标准。

本标准适用于全国各级卫生行政部门、各类医疗卫生机构。

2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。

凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准。

平安长期综合健康团体医疗保险条款随着人口老龄化的不断加剧，医疗保险的需求越来越突出。

为了满足人们对健康保障的需求，保险公司推出了各种各样的医疗保险产品。

本文将针对平安公司的长期综合健康团体医疗保险条款进行介绍，以帮助大家更好地了解该产品。

一、保险范围及责任平安长期综合健康团体医疗保险条款旨在为保险人提供综合的医疗保障。

保险范围包括住院医疗、门诊医疗、手术、药品费用等。

保险公司将根据具体的保险计划对不同的医疗费用进行支付。

保险公司对住院医疗费用的赔付主要包括床位费、手术费、护理费、化验费、放射费等。

而对门诊医疗费用的赔付主要包括挂号费、诊疗费、检查费、药品费等。

此外，手术费用、药品费用等特殊医疗费用也在保险责任之列。

二、保险金额及支付方式在平安长期综合健康团体医疗保险条款中，保险金额是一个非常重要的指标。

保险公司将根据保险人的实际需求，提供不同的保险金额选项。

同时，保险人还可以选择不同的支付方式，如年缴、月缴等。

保险金额的确定是需要参考多方面因素的，包括保险人的家庭状况、收入水平、职业特点等。

一般来说，选择较高的保险金额可以提供更全面的医疗保障，但保费也会相应增加。

因此，在选择保险金额时需要综合考虑个人情况和经济承担能力。

三、保险期限及续保条款平安长期综合健康团体医疗保险条款的保险期限包括一年期、三年期和五年期等。

保险人可以根据自己的需求选择不同的保险期限。

保险合同的终止时间为保险期限满，但可以通过续保来延长合同的有效期限。

平安公司针对长期综合健康团体医疗保险设立了续保条款，保险人可以在保险期限届满前提出续保申请，经保险公司同意后可继续享受保险责任。

在续保过程中，保险公司可能会对保费进行调整，保险人需要根据实际情况进行选择。

四、免赔额及等待期在平安长期综合健康团体医疗保险条款中，还规定了免赔额和等待期。

免赔额是指保险人需要自行承担的一定金额，只有超过免赔额部分的医疗费用才能获得保险公司的赔付。

等待期是指在保险合同生效之后一段时间内，保险人不能享受某些特定的保险责任。

人民法院依法惩处医保骗保犯罪典型案例文章属性•【公布机关】最高人民法院,最高人民法院,最高人民法院•【公布日期】2021.10.28•【分类】其他正文人民法院依法惩处医保骗保犯罪典型案例编者按：医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关广大群众的切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展，事关国家长治久安。

最高人民法院高度重视医保骗保犯罪审判工作，切实贯彻中央部署要求，充分发挥审判职能作用，依法惩治医保骗保犯罪，促进平安中国建设。

各级人民法院切实贯彻宽严相济的刑事政策，依法审判了一批医保骗保犯罪案件，惩处了一批医保骗保犯罪分子，取得了良好政治效果、法律效果和社会效果。

近期，最高人民法院下发了《关于发挥审判职能作用依法严惩医保骗保犯罪的通知》，要求全国法院切实提高政治站位，充分认识依法惩治医保骗保犯罪的重要意义，依法加大惩处医保骗保犯罪力度，为维护国家医疗保障制度健康持续发展提供有力司法保障。

最高人民法院刑事审判第三庭收集编写了7件2017年以来人民法院审结的医保骗保犯罪典型案例，现予公布。

这些案例从多个角度反映了医保骗保犯罪的行为手段及其社会危害性，表明了人民法院依法惩处医保骗保犯罪的态度和立场，体现了人民法院以实际行动切实维护人民群众利益、推进平安中国建设的责任和担当。

医保骗保犯罪典型案例目录1.曾望清诈骗案——依法严惩医保骗保幕后组织者、职业骗保人2.靳利娟、罗安君等诈骗案——社区定点医保机构以虚开药品的方式骗取医保基金，数额特别巨大3.马良、郭万灵诈骗案——以“挂空床”的方式虚构医药费用，骗取医疗保障基金4.金叶、张川、高峰、陶玉铨、顾翠霞诈骗案——医疗机构以开具“大小处方”的方式虚增药品金额，套取药品差额5.王韬贪污案——医疗保险局工作人员利用职务便利，采取虚报冒领等手段，套现国家医保资金6.赵德胜诈骗案——参保人员以超量购买药品后转卖的方式骗取医疗保障基金7.刘治普诈骗案——参保人员重复报销医疗费用，骗取医疗保障基金案例1曾望清诈骗案——依法严惩医保骗保幕后组织者、职业骗保人（一）基本案情被告人曾望清，男，汉族，1953年7月15日出生。

2021年3月·上海保险当前，我国正大力推广构建多层次医疗保险体系，商业健康保险作为居民健康水平的重要保障，在政策层面受到了高度关注。

银保监会发布的《健康保险管理办法》中明确指出，健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，要坚持健康保险的保障属性。

2020年10月29日发布的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》（简称“十四五”规划建议）中也提到，我国要加快构建多层次医疗保障体系，并强调了商业健康保险要发挥更深层次的医疗保障作用。

但是，就目前情况来看，我国商业健康保险覆盖率较低，特别是对于老年人口来说，商业健康保险的投保比率明显不足。

现有的商业健康保险的投保要求较为严格，保障对象主要集中于身体健康的年轻人口，且保险费用较高，无法满足广大居民的多层次健康保障需求。

“惠民保”正是在此背景下产生的，具有受众群体广泛、保险费用较低的特点。

“惠民保”是第三方保险公司根据每个城市情况定制的与基本医疗保险衔接的商业健康保险。

这种新型的商业健康保险凭借着价格惠民、承保门槛低、与基本医疗保险衔接等优势在全国许多城市迅速推开，成为了近年来商业健康险市场上的“网红”产品，打破了传统商业健康保险的僵局。

然而，在“惠民保”被迅速推广的背后，还存在着许多问题值得我们深思。

一、“惠民保”的发展情况介绍（一“）“惠民保惠民保””的起源“惠民保”的最初形态是深圳市政府在2015年11月1日推出的、由平安养老保险承办的深圳市重特大疾病补充医疗保险（简称深圳重疾补充保险）。

深圳重疾补充保险以基本医疗保险和地方补充医疗保险两者为基础，进一步延伸和补充，旨在为患重特大疾病的参保人精准减负。

采用“自愿投保、多渠道筹资、政府采购、商业保险公司承办”的运作模式，构建基本医保、地方补充医保、“惠民保”发展存在的问题及对策建议廖妍雯河北经贸大学金融学院45SHANGHAI INSURANCE MONTHLY ·MAR 2021重疾补充保险的三层次医疗保障体系。

SHANGHAI INSURANCE MONTHLY ·MAY 2021补我国在健康管理方面的短板，在一定程度上有助于实现疾病的事前预防；另一方面，大部分惠民保产品所包含的特药保障能够针对费用较高的恶性肿瘤、罕见病等重特大疾病用药给予费用补偿，且惠民保产品在基本医保和大病保险之后再次报销，有助于弥补医保基金报销局限，提升整体医疗费用报销比例，降低居民个人卫生支出。

2020年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，全面建立中国特色医疗保障制度，减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定，要求到2030年，我国要全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。

同时，该意见要求加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。

惠民保作为一种新业态的商业健康保险，是社保商保融合的健康险的典型模式，是完善医疗保障制度的重要探索，符合国家关于健全多层次医疗保障体系的政策要求。

2.人民健康意识提高与医疗需求增加伴随着人民生活水平的提高，医疗需求呈现出不断增加的态势，主要体现在人们对医疗保健消费的重视。

2019年，我国居民人均可支配收入为30733元，其中居民人均医疗保健消费支出为1902元。

图1中人均医疗保健消费支出占人均可支配收入百分比从2013年的4.98%上涨到2019年的6.19%，人们的医疗需求逐年增加，个人卫生支出不断上升。

此外，住院费用的支出也在不断上涨。

根据卫健委发布的《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》，2019年医院次均门诊费用290.8元，按当年价格比上年上涨6.1%；人均住院费用9848.4元，按当年价格比上年上涨6.0%。

而人均住院费用的上涨也意味着个人医疗支付负担不断上升，缓解人民日渐增长的医疗费用负担迫在眉睫。

柳州市DRGs 点数法付费
总体原则为以收定支, 结余留用, 超支不补。
柳州市DRGs点数法付费
柳州市DRGs点数法付费
柳州市DRGs点数法 付费
特病单议 对所有医疗机构公布的疾病分组中病例数 不足 (含) 5例的病组, 若年终该病组经重新 计算仍不稳定的, 原则上该病组内发生的高 倍率病例, 其它病组中因病施治的高倍率病 例, 年终时可纳入特病单议, 给予核准追加 点数。
谢谢观赏
此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
广西壮族自治区
2019年，广西在总结柳州试点经验的基础上，全 面推开DRG付费方式改革。 2019年5月24日，广西自治区医保局和卫健委联 合印发《全区疾病诊断相关分组（DRG）付费方 式改革工作方案》（桂政办发[2019]138号）， 按照“一年打基础，两年推重点，三年全覆盖” 思路。
DRGs市场规划
DRGs与点数 法付费
4、DRGs与分级诊疗 新医改核心—分级诊疗 DRGs与分级诊疗
DRGs与分级 诊疗
DRGs与分级诊疗
2015年9月国务院办公厅发布了《关于推进 分级诊疗制度建设的指导意见》，指导各地 推进分级诊疗制度建设。 2017年4月国务院办公厅印发《关于推进医 疗联合体建设和发展的指导意见》提出，开 展医疗联合体建设。 2018年1月卫计委颁布的《关于开展医疗联 合体建设试点工作的指导意见》，明确全面 推进全国范围内医联体建设
举个例子：
已知全市的平均住院费用是8031元，A病组的病 组平均住院费用是10064元，在甲医院中A病组 的平均费用是12598元。
这种医院间的点数差异细化到了分组，避免了 按照医院等级设定差异系数的一刀切做法导致 的不合理，更为妥善地解决了不同医院不同 病组之间的成本差异问题。

黄求生、王建锋医疗保险待遇纠纷二审民事判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷机动车交通事故责任纠纷【审理法院】广东省广州市中级人民法院【审理法院】广东省广州市中级人民法院【审结日期】2021.04.09【案件字号】(2021)粤01民终856号【审理程序】二审【审理法官】赵建文【审理法官】赵建文【文书类型】判决书【当事人】黄求生;王建锋;范秀芬;中国平安财产保险股份有限公司广州市花都支公司;广州市医疗保险服务中心【当事人】黄求生王建锋范秀芬中国平安财产保险股份有限公司广州市花都支公司广州市医疗保险服务中心【当事人-个人】黄求生王建锋范秀芬【当事人-公司】中国平安财产保险股份有限公司广州市花都支公司广州市医疗保险服务中心【代理律师/律所】杨亦可广东晟典律师事务所;李艳楚广东晟典律师事务所【代理律师/律所】杨亦可广东晟典律师事务所李艳楚广东晟典律师事务所【代理律师】杨亦可李艳楚【代理律所】广东晟典律师事务所【法院级别】中级人民法院【原告】黄求生;广州市医疗保险服务中心【被告】王建锋;范秀芬;中国平安财产保险股份有限公司广州市花都支公司【本院观点】根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。

【权责关键词】撤销代理第三人反证诉讼请求维持原判【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院查明】本院二审审理查明的事实与原审查明的事实一致。

二审中，黄求生表示：确认2019年10月至2020年4月，其收到实发工资总额为139595.57元。

保险公司、医保中心均表示对上述事实无异议。

到庭当事人均表示对原审判决认定的除上诉意见之外的其他赔偿项目和金额没有异议。

【本院认为】本院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。

关于误工费的问题。

首先，黄求生在二审中明确表示其要求按照税后工资计算误工费。