平安健康〔2019〕医疗保险013号

一、保险业与线上营销线上营销是以互联网络为基础的新型市场营销方式，它实现了线下实体经济到线上的转移。

线上营销具有成本低、传播快、收益快、更新快、互动性强的特点。

特别是近年来，互联网营销在各行各业取得了飞速的发展。

线上营销一般包括B2B 、B2C 和O2O 模式：1.B2B 主要是指企业和企业间以互联网作为媒介进行信息数据的传递、交换，开展各种各样交易活动的商业模式。

例如，“ZA 在线”提供丰富的网销产品让会员选择投保；提供完善的系统平台让会员展业出单；提供便捷的结算方式让会员创业致富；供贴心的售后服务让会员称心满意。

2.B2C 其中文简称为“商对客”，是以直接面向消费者销售产品和服务的网络零售模式为主，其主要以互联网为平台开展在线营销活动。

互联网保险B2C 模式大致可分为保险公司自有官方网站（例如平安保险官网）、第三方保险超市网站及互联网金融超市（例如JD 金融）三种形式。

3.O2O 是指将线下的商务机会与互联网结合，连接线上线下，利用互联网平台发起交易行为，然后在线下完成交易，是一种将传统利益在互联网平台进行重新分配打散的新型商业模式。

例如，R 保险将传统汽车保险互联网销售与微信平台相结合，上线了微信O2O 营销平台。

利用微信优惠券、卡券等形式与保险销售相结合，与传统买赠方式相比是一次创新突破突破。

二、我国的健康险行业与平安健康险发展近年来，伴随健康险相关政策的逐步配套和完善，商业健康保险市场呈现出良好的发展势头。

2019年健康险保费收入达7066亿元，保费规模呈指数级增长。

2020年银保监会提出，力争到2025年，商业健康保险市场规模超过2万亿元。

健康险保费增速一直保持在较高水平，远高于保险业其他大部分险种的增速。

2012~2019年，除了2017年健康险保费收入同比增速略低于10%以外，其余年份的同比增速均保持在20%以上。

随着国家健康战略的实施和人们健康意识的不断提升，可以预见，健康险未来将迎来更加广阔的发展空间。

《健康保险管理办法》中银保监会令2019年第3号效力级别：部门规章时效性：现行有效发布日期：2019-10-31实施日期：2019-12-01发布机关：中国银行保险监督管理委员会正文第一章总则第一条为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，提升人民群众健康保障水平，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）等法律、行政法规，制定本办法。

第二条本办法所称健康保险，是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。

本办法所称医疗保险，是指按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险。

本办法所称疾病保险，是指发生保险合同约定的疾病时，为被保险人提供保障的保险。

本办法所称失能收入损失保险，是指以保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。

本办法所称护理保险，是指按照保险合同约定为被保险人日常生活能力障碍引发护理需要提供保障的保险。

本办法所称医疗意外保险，是指按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害，为被保险人提供保障的保险。

第三条健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，坚持健康保险的保障属性，鼓励保险公司遵循审慎、稳健原则，不断丰富健康保险产品，改进健康保险服务，扩大健康保险覆盖面，并通过有效管理和市场竞争降低健康保险价格和经营成本，提升保障水平。

第四条健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。

长期健康保险，是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。

长期护理保险保险期间不得低于5年。

短期健康保险，是指保险期间为一年以及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。

保证续保条款，是指在前一保险期间届满前，投保人提出续保申请，保险公司必须按照原条款和约定费率继续承保的合同约定。

平安长期综合健康团体医疗保险条款（平保寿发[2009]218号，2009年9月呈报中国保监会备案）提示：条款正文中加粗显示的文字内容为免除本公司保险责任的条款，请注意仔细阅读。

第一条保险合同构成本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单或其它保险凭证及所附条款、投保单、被保险人名册等与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、其它书面协议构成。

第二条保险合同成立与生效投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。

本合同自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单开始生效，具体生效日以保险单所载的日期为准。

第三条犹豫期自投保人签收本合同次日起10日内为犹豫期。

投保人可以在此期间提出解除本合同，本公司将无息退还投保人所支付的全部保险费。

解除本合同时，投保人需要填写申请书，并提供保险合同及有效身份证件或有效身份证明。

自本公司收到投保人解除合同的书面申请时起，本合同即被解除，合同解除前发生的保险事故本公司不承担保险责任。

第四条投保范围团体可作为投保人，为其成员向本公司投保本保险，参保成员的配偶与子女也可参加本保险。

另有约定的按约定内容执行。

第五条保险责任在本合同有效期内，本公司承担下列保险责任：（一）综合医疗保险金被保险人遭受意外事故或患疾病，本公司按与投保人的约定给付综合医疗保险金，累计给付金额以该被保险人的个人综合医疗账户的账户余额为限。

投保人与本公司有约定的，本公司可以按约定从集体综合医疗账户的账户余额中向被保险人给付综合医疗保险金，累计给付金额以集体综合医疗账户的账户余额为限。

本公司对每个被保险人的综合医疗保险金累计给付金额以其综合医疗保险金额为限。

投保人与本公司约定的综合医疗保险金可以根据被保险人实际发生的医疗费用、住院日数、手术及所患疾病种类等因素确定，并可对给付比例、限额等事项进行约定。

（二）疾病身故保险金被保险人因疾病身故，本公司按下列2项中较大者给付疾病身故保险金，对该被保险人的保险责任终止：1．本公司收到该被保险人死亡证明书当时的个人综合医疗账户的账户余额；2．投保人为该被保险人累计所交保险费减去已给付的综合医疗保险金。

中国银行保险监督管理委员会令2019年第3号——健康保险管理办法文章属性•【制定机关】中国银行保险监督管理委员会•【公布日期】2019.10.31•【文号】中国银行保险监督管理委员会令2019年第3号•【施行日期】2019.12.01•【效力等级】部门规章•【时效性】现行有效•【主题分类】保险正文中国银行保险监督管理委员会令2019年第3号《健康保险管理办法》已经中国银保监会2018年第6次主席会议通过。

现予公布，自2019年12月1日起施行。

主席郭树清2019年10月31日健康保险管理办法第一章总则第一条为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，提升人民群众健康保障水平，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）等法律、行政法规，制定本办法。

第二条本办法所称健康保险，是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。

本办法所称医疗保险，是指按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险。

本办法所称疾病保险，是指发生保险合同约定的疾病时，为被保险人提供保障的保险。

本办法所称失能收入损失保险，是指以保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。

本办法所称护理保险，是指按照保险合同约定为被保险人日常生活能力障碍引发护理需要提供保障的保险。

本办法所称医疗意外保险，是指按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害，为被保险人提供保障的保险。

第三条健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，坚持健康保险的保障属性，鼓励保险公司遵循审慎、稳健原则，不断丰富健康保险产品，改进健康保险服务，扩大健康保险覆盖面，并通过有效管理和市场竞争降低健康保险价格和经营成本，提升保障水平。

阅 读 指 引平安幸孕星（2019）医疗保险产品提供母亲妊娠特定疾病住院费用、新生儿住院费用、新生儿先天性疾病保障为了帮助您更好地了解产品，我们先介绍几个保险条款中常用的术语被保险人就是受保险合同保障的人。

投保人就是购买保险并交纳保险费的人。

受益人就是发生保险事故后领取保险金的人。

保险人就是保险公司。

下面我们举例说明本产品提供哪些保障例子：李女士（30周岁）怀孕10周，为自己投保了平安幸孕星（2019）医疗保险（简称幸孕星19），选择保险计划为辣妈版。

李女士享有生育保险，在保险期间内李女士经医院确诊初次发生本主险合同约定的妊娠特定疾病，在住院治疗期间因该妊娠特定疾病共花费符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理且必要的住院医疗费用15000元，其中生育保险报销医疗费用8000元，免赔额为1000元。

在李女士获得理赔后，此时免赔额减少至0元。

李女士新出生的宝宝经医院诊断需进行住院治疗，自出生之日起15日内共花费符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理且必要的住院医疗费用3000元，且未使用社会医疗保险或公费医疗报销。

同时李女士宝宝经医院确诊初次发生本主险合同约定的先天性疾病。

本例中李女士为投保人、第一被保险人及第一被保险人妊娠特定疾病住院医疗保险金受益人，李女士宝宝为第二被保险人、第二被保险人住院医疗保险金及第二被保险人先天性疾病保险金受益人，平安人寿为保险人。

保险金领取人 给付金额领取条件第一被保险人妊娠特定疾病住院医疗保险金李女士（15000-8000-1000（免赔额））×80%=4800元李女士享有生育保险，在保险期间经医院确诊初次发生合同约定的妊娠特定疾病，并因该疾病住院治疗 我们提供保障的妊娠特定疾病包括子痫症等共26种第二被保险人住院医疗保险金李女士宝宝（3000-0（免赔额））×60% =1800元李女士宝宝在保险期间内自出生之日起15日内经医院诊断需进行住院治疗第二被保险人先天性疾病保险金李女士宝宝 30000元保险期间内李女士宝宝经医院确诊初次发生合同约定的先天性疾病 我们提供保障的先天性疾病包括脊柱裂或颅裂等共10种以上举例仅供您更好地理解产品之用，您所购买产品的具体保险利益以保险合同中载明的为准。

中国银保监会人身险部关于近期人身保险产品问题的通报文章属性•【制定机关】中国银行保险监督管理委员会•【公布日期】2020.01.10•【文号】人身险部函〔2020〕9号•【施行日期】2020.01.10•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】保险正文中国银保监会人身险部关于近期人身保险产品问题的通报人身险部函〔2020〕9号各人身保险公司：现将近期人身保险产品监管中发现的典型问题通报如下，请各公司对照问题认真整改，切实提高产品管理水平。

一、产品核查发现的主要问题（一）产品设计问题。

一是产品责任设计与产品定义不符。

如，英大泰和某疾病保险，保险责任中包含了生存金给付责任，与疾病保险定义不符。

二是产品保障功能弱化。

如，和谐健康、人保健康某护理保险，产品为万能型，护理责任风险保费占整体保费比例较低。

（二）产品条款表述问题。

一是条款表述与法律规定不符。

如，瑞泰人寿、瑞华健康、中德安联、国华人寿等公司部分产品条款中关于具有管辖权的法院范围约定，与《中华人民共和国民事诉讼法》关于地域管辖的规定不符。

二是条款表述不清晰。

如，信美相互和招商仁和某医疗保险，产品为一年期非保证续保产品，但续保条款中包含“自动续保”表述，存在“短险长做”风险。

三是条款表述易引发纠纷。

如，华夏人寿、人保健康、招商信诺、海保人寿、中美联泰大都会、中意人寿、复星联合健康和德华安顾等公司报送的部分健康保险产品，条款中约定将等待期出现的症状或体征作为在等待期后发生保险事故时的免责依据，而症状与体征均无客观判定标准，侵害消费者利益。

（三）产品费率厘定问题。

短期健康保险产品有费率调整表述。

如，太平洋人寿某医疗保险，产品条款中含有续保时可能调整产品费率的表述，与《健康保险管理办法》要求不符。

（四）其他问题。

一是备案材料报送不规范。

如，平安健康某2款健康保险产品报送的部分材料不属于产品备案材料范畴。

二是备案材料信息填写不规范。

如，复星联合健康报送的某5款产品，费改信息表中偿付能力数据未区分综合和核心偿付能力充足率；太平养老某重大疾病保险，费改信息表中近5年公司投资收益数据未更新。

平安健康乐骨康医疗保险只要9.9元价格亲民100%赔偿导读：平安乐骨康医疗保险提供意外严重骨折住院津贴保障，价格亲民，保障高。

每份只要9.9元，就可以享有千万保障，还可按自身额度需求增加基本保额。

例如，10万额度只要990元。

一、骨折起因：意外事故、暴力、长期疲劳、骨质疏松、关节炎等都是导致骨折的重要因素，尤其是冬天要保护好骨骼，尤其是老年人。

老年后活动能力下降，造成肌腱硬化。

老年人反应能力变差，不易应变突发的姿势，容易发生意外骨折。

本来年纪大了就容易骨发生质疏松、关节炎等症状，再加上天气寒冷，这些症状更高发。

二、骨折处理不当会导致什么后果：1、导致截瘫：骨折后若随意搬动，使脊髓受压，导致四肢功能丧失的髙位截瘫或下肢瘫痪。

2、加重出血：骨折后会出现局部迅速肿胀，若随意搬动会导致血管被刺破出血，使已经止血的部位再次出血。

3、损伤神经：骨折后若揉捏按压会导致出血，甚至刺伤或切断骨折部位的神经，从而丧失局部肢体功能。

4、加重休克：严重的骨折合并内脏损伤时，会因失血和疼痛引发休克，若再搬运颠簸会加重休克，甚至造成死亡。

5、肢体感染：对于外部伤口，若处理不当会导致肢体伤口感染，造成骨髓炎等严重后果。

6、造成骨坏死：股骨颈、腕骨骨折后若翻动搬抬，会损伤关节囊血管和骨干滋养血管，造成血运破坏，导致股骨头缺血性坏死。

三、骨折后遗症：1、天气变化的时候，以前骨折的部位会疼痛不止，甚至会痒的心理很难受，偶尔还会出现像针扎一般的难受。

其次就是骨折后遗症还会在阴天的时候发作，一般会让人有酸酸麻麻的2、阴天的时候，骨折患者会有酸酸麻麻的感觉，就像风湿病一般，很受折磨。

3、骨折患者特别怕冷、怕风，尤其是寒冷的天气，一旦发作起来，很有可能造成再次伤害。

四、小编：冬季寒冷刺骨，是导致骨折的重要因素，更是骨折复发的关键因素，在这个骨折特别高发的季节，平安人寿特别推出“平安乐骨康医疗保险”，针对骨折康复提供专项专保，给予特别关爱。

平安补充医疗“健康卡”使用操作说明
一、原补充医疗的转换流程
1、贵单位补充医疗存量为：
个人账户为：元
公共账户为：元
2、转移方案按照原保单退保、养老新产品承保模式进行
3、退保资金不直接返回客户账户，用作后续客户新保单承保到账
4、我司不收取原保单的退保费用和该次新保单承保费用。

5、贵单位以后的续缴保费维持原单保单的管理费4%不变。

二、“健康卡”的开通使用
1、新保单承保后根据每位被保险人个人账户金额提供一张“健康卡”
2、持卡人网上注册/登陆一帐通/激活“健康卡”后，即可到签约药店购药
3、持卡人网上注册/开通电子帐户/jiankang 即可到特约商户网上药店购药
三、“健康卡”使用的便利性
1、健康保险支付模式由平安与商户后台对接实现消费数据传输和费用结算，员工持健康卡或用健康账户消费，无须多次报销，省心、省力！
2、一账通提供余额查询、消费明细查询；
3、涉及药店广，一期开放全国51个城市药店，门店数涉及5100家。

员工除可持卡在全国范围内享受最便捷的购药支付服务外，同时还可
享受药店会员优惠待遇，并参加药店的各种优惠活动。

4、后续平安还将逐步开放健康保健类商圈（ SOS、二次诊疗、预约门诊、意外垫付、健康按摩、推拿针灸、牙齿护理）、健康运动类商圈等。

5、除传统的线下刷卡消费外，平安还开发了PC互联运营服务平台，建设平安网上健康商城，为客户提供线上健康消费，享受更多折扣和优惠。

附件：
一期开放药房全部为在当地知名度最高、门店数最多的药房。