北京市残疾人证申请评定登记表

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北京市残疾人证申请评定登记表

□极重度缺陷□重度缺陷□中度缺陷□轻度缺陷
□精神
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□痴呆□谵妄
□其它器质性精神障碍
□分裂情感性障碍
□精神分裂症
□妄想性障碍
□器质性人格障碍
□其它精神病性障碍
□心境障碍
□人格障碍
□行为综合征
□使用精神活性物质所致的障碍
□分裂型障碍
□神经症性障碍
□心理发育障碍
□其他□原因不明
WHO-DAS II分值：
户口性质
□农业□非农业
户籍地
地址
_________区/县_________________街/乡/镇_____________居/村委会号
户籍地
邮政编码
居住地
地址
_______省/市_______区/县_________________街/乡/镇_____________居/村委会号
居住地
邮政编码
固定电话
□双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍
肢体残疾二级：
□偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能□双上臂或双前臂缺失
□双大腿缺失□单全上肢和单大腿缺失
□单全下肢和单上臂缺失□二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
□三肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关节（含）以上不同部位缺失（一级中的情况除外）
肢体残疾三级：
□双小腿缺失□单前臂及其以上缺失□单大腿及其以上缺失
□智力残疾□精神残疾□多重残疾
残疾
等级
□一级□二级
□三级□四级
残疾人
证号
备注
变更
时间
事项
批准人
（签字、单位盖章）
签字：
年月日

中华人民共和国残疾人证申请表

智商（7岁以上）：1. <20极重度2. 20-34重度3. 35-49中度4. 50-69轻度
适应性行为：1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷
6.精神
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆
2.其它器质性精神障碍
3.使用精神活性物质所致的障碍
4.精神分裂症
5.妄想性障碍
6.分裂情感性障碍
中华人民共和国残疾评定表
省（自治区、直辖市）
市（地）
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
1.视力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍
2.白内障
3.青光眼
4.沙眼
5.角膜病
6.视神经病变
7.视网膜、色素膜病变
8.屈光不正
9.弱视
10.外伤
11.中毒
4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7.其他
县（市、区）
4.肢体
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.脑性瘫痪
2.发育畸形
3.侏儒症
4.其他先天性或发育障碍
5.脊髓灰质炎
6.脑血管疾病
7.周围血管疾病
8.肿瘤
9.骨关节病
10.地方病
11.脊髓疾病
12.工伤
13.交通事故
3.言语
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.唐氏综合症
2.脑性瘫痪
3.新生儿病理性黄疸

残疾人证需要填写表格

残疾人证需要填写表格残疾人证申请表格申请人基本信息：1.姓名：2.性别：3.出生日期：4.民族：5.联系号码：6.居住地质：7.联系方式：8.电子邮箱：9.证件照片：残疾情况调查：10.残疾类型：11.残疾程度：12.残疾起始时间：13.残疾证明文件：经济状况调查：14.个人月收入：15.家庭月收入：16.月生活费用：17.是否享受福利救助：申请理由：18.申请残疾人证的原因：19.希望得到残疾人证的权益：紧急联系人信息：20.姓名：21.与申请人关系：22.联系方式：附件：1.联系复印件2.户口本复印件3.医疗证明文件4.收入证明文件5.其他相关证明文件法律名词及注释：1.残疾人证：指通过相关部门审核，颁发给残疾人并登记的联系明文件，用于享受相应福利和保障权益。

2.残疾类型：指残疾人所患的具体残疾类别，如视力残疾、听力残疾、言语残疾等。

3.残疾程度：指残疾人损失身体功能的程度，根据国家相关标准进行评定，分为一级至四级。

4.残疾起始时间：指残疾状态开始存在的时间点。

附件：1.联系复印件：申请人联系正反面复印件，用于核实个人身份信息。

2.户口本复印件：申请人户口本复印件，用于核实家庭信息。

3.医疗证明文件：由医疗机构出具的证明申请人残疾情况的文件。

4.收入证明文件：由相关部门出具的证明申请人经济状况的文件。

5.其他相关证明文件：根据需要可以提交其他与申请相关的证明文件，如残疾人协会证明、残疾人就业协议等。

中华人民共和国残疾人证申请表

本底噪音：dB（）
3.言语
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.唐氏综合症
2.脑性瘫痪
3.新生儿病理性黄疸
4.早产、低体重和过期产
5.腭裂
6.智力低下
7.脑梗死
8.脑出血
9.脑炎
10.脑囊虫病
11.喉、舌疾病术后
12.听力障碍
13.帕金森氏病
14.多发性硬化
15.脊髓侧索硬化
16.脑外伤
17.产伤
12.其他
13.原因不明
矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼
2.听力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传
2.母孕期病毒感染
3.传染性疾病
4.自身免疫缺陷性疾病
5.全身性疾病
6.中耳炎
7.老年性耳聋
8.早产和低体重
9.新生儿窒息
10.高胆红素血症
11.药物中毒
12.创伤或意外伤害
13.噪声和爆震14.其他
中华人民共和国残疾评定表
省（自治区、直辖市）
市（地）
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
1.视力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍
2.白内障
3.青光眼
4.沙眼
5.角膜病
6.视神经病变
7.视网膜、色素膜病变
8.屈光不正
9.弱视
10.外伤
11.中毒
18.孤独症
19.癫痫
20. CO中毒
21.其他
22.原因不明

北京残疾人证申领审批登记表

北京残疾人证申领审批登记表一、引言为了保障残疾人的合法权益，促进残疾人平等参与社会生活，根据《中华人民共和国残疾人证管理办法》，结合北京市实际情况，制定《北京残疾人证申领审批登记表》。

该表格旨在规范残疾人证的申领、审批和登记流程，提高工作效率，确保公平公正。

二、申领人信息1、姓名：请填写申领人姓名。

2、性别：请选择申领人性别。

3、出生日期：请填写申领人出生日期。

4、号码：请填写申领人号码。

5、：请填写申领人。

6、家庭住址：请填写申领人家庭住址。

7、申请人照片：请上传申领人照片（jpg格式，30kb以下）。

8、残疾类型及等级：请选择申领人的残疾类型和等级。

9、申请事由：请选择申请事由（如初次申领、换领、补领等）。

10、申请人声明：本人自愿申请领取残疾人证，并了解相关政策及规定，对所提交信息的真实性负责。

本人授权相关部门对个人信息进行核实和公示，并同意接受相关管理部门的监管。

三、审批流程1、街道办事处初审：街道办事处对申领人提交的申请进行初审，核实相关信息。

初审通过后，报送区残联复审。

2、区残联复审：区残联对初审通过的申请进行复审，核实残疾类型和等级等信息。

复审通过后，报送市残联终审。

3、市残联终审：市残联对复审通过的申请进行终审，审核相关信息并公示。

公示无异议后，批准发放残疾人证。

4、审批结果通知：审批通过后，相关部门将通知申领人到指定地点领取残疾人证。

5、监督与投诉：对审批过程中存在的违规行为，可通过、信函等方式进行投诉和举报。

相关部门将及时处理投诉并予以回复。

《就业创业证》申领登记表一、基本情况姓名：性别：男/女出生年月：X年月号：电子邮箱：现居住：户口所在地：毕业院校：专业：毕业时间：二、就业情况1、工作单位名称：单位：工作岗位：签订劳动合同起止时间：至月工资收入：元单位为本人缴纳社会保险情况：已参加/未参加（养老、医疗、失业、工伤、生育）保险。

劳动保障监察部门投诉举报：2、除上述工作经历外，其他工作经历：至在（单位名称）从事工作。

残疾人证申领审批登记表

□民主党派 □无党派民主人士 □群众
婚姻
状况
□未婚
□已婚
□离异
□丧偶
户口性质
□农业 □非农业
户籍地
地址
省/市/县×××街/乡/镇×××居/村委会×楼×门×号
户籍地
邮政编码
必须填写
居住地
地址
省/市/县×××街/乡/镇×××居/村委会×楼×门×号
居住地
邮政编码
必须填写
固定电话
必须填写
移动电话
电子邮箱
联系人
□类似上述的其他肢体功能障碍
□智力
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□遗传
□脑疾病
□内分泌障碍
□惊厥性疾病
□新生儿窒息
□早产、低体重和过期产
□发育畸形
□营养不良
□母孕期外伤及物理伤害
□产伤
□工伤
□交通事故
□其他外伤
□中毒与过敏反应
□不良社会文化因素
□其他
□原因不明
发展商（0-6岁）：□≤25 极重度□26-39 重度□40-54 中度□55-75 轻度
智商（7岁以上）：□<20 极重度□20-34 重度□35-49 中度□50-69 轻度
适应性行为：□极重度缺陷□重度缺陷□中度缺陷□轻度缺陷
□精神
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□痴呆
□其它器质性精神障碍
□使用精神活性物质所致的障碍
□精神分裂症
□妄想性障碍
□分裂情感性障碍
□其它精神病性障碍
□心境障碍
□神经症性障碍
医疗（目测）诊断
残疾类别
残疾等级

北京市残疾人基础信息登记表填写说明

北京市残疾人基础信息登记表填写说明登记表中封面由工作人员填写，其他内容由工作人员指引残疾人填写，残疾人无法亲自填写的，可以授权他人代填，但必须对所填内容签字确认。

填写时请工作人员参照本说明向残疾人明确解释需要填写的内容，“______”表示填写具体文字或数字，“○”表示单项选择，“□”表示多项选择。

一封面1.区/县：指残疾人户籍所在区县名称。

2.街/乡/镇：指残疾人户籍所在街/乡/镇名称。

3.社区/村：指残疾人户籍所在社区/村名称。

4.填表人员：负责本登记表填写的工作人员姓名。

5.填表时间：按年月日顺序填写，如2007.8.8。

二基本信息1.姓名：残疾人的姓名，按身份证登记的姓名工整填写。

2.性别：在正确选项前的“○”上画“√”。

3.出生日期：例如，1980.10.15。

以身份证上的日期为准。

4.残疾证号：按照所提供格式填写。

5.身份证号：填写15位或者18位身份证号码，已办新身份证的一律填写18位号码。

6.民族：按身份证或户口簿登记的民族填写民族全称而不要简称。

父母不是同一民族的，其不满18周岁的子女，民族未定的，由父母商定，选填父亲或母亲一方的民族。

7.文化程度：指本人接受国内外教育的最高学历。

6岁以上填报。

通过自学或成人学历教育经国家统一考试合格的，可分别归入相应的文化程度。

不识字——指未达到国务院规定的脱盲标准（城市居民和乡、镇企业职工识字2000个，乡村居民识字1500个）。

登记时可询问是否具有阅读通俗书报或写便条、简单书信的能力。

凡不具有简单读写能力、未达到脱盲标准的选此项。

识字但未上过学——指识字，但从未接受过国家或其他办学机构实施的各级各类学校教育。

参加过各种扫盲班或成人识字班的人，也选填此项。

小学——指接受教育的最高一级为小学，无论其是在校、毕业、肄业或辍学均选择此项。

只读过私塾的也选此项。

初中——指接受教育的最高一级为初中，无论其是在校、毕业、肄业或辍学均选择此项。

高中——指接受教育的最高一级为高中、职业高中，无论其是在校、毕业、肄业或辍学均选择此项。

第二代残疾人证申请书申请表评定表

16. 其他
17. 原因不明
发展商（0-6岁）：1. ≤25 极重度2. 26-39 重度3. 40-54 中度4. 55-75 轻度
智商（7岁以上）：1. <20 极重度2. 20-34 重度3. 35-49 中度4. 50-69 轻度
适应性行为：1. 极重度缺陷2. 重度缺陷3. 中度缺陷4. 轻度缺陷
5. 二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6. 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
肢体残疾四级：
1. 单小腿缺失2. 双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3. 脊柱强（僵）直4. 脊柱畸形，驼背畸形大于
70度或侧凸大于45度5. 单手拇指以外其他四指全缺失6. 单侧拇指全缺失7. 单足跗跖关节以上缺失8. 双足趾完全缺失或失去功能 9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）10. 一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍
中华人民共和国残疾人证申请表
省市县（市、区）
申
请
人
基
本
情
况
姓名
性别
民族
婚否
贴照片处
（2寸近照）
出生年月
籍贯
文化程度
身份证号
现住址
邮编
联系电话
户口类别
1. 农业 2. 非农业
监护人
姓名
与其关系
联系电话
工作信息
工作单位
职业工种
单位性质
是否福利企业
1. 是 2. 否
证件申请类型
1.新申请 2. 换领申请 3.补办申请
WHO-DAS II分值：
级别：1. 一级，≥116分2. 二级，106-115分3. 三级，96-105分4.四级，52-95分

北京市残疾人证申领审批登记表

北京市残疾人证申领审批登记表
医疗（目测）诊断
本底噪声dB（ A ）伴随言语能力情况：
□ 无听觉言语能力
□ 基本无听觉言语能力□ 听觉言语交流障碍
□ 有一定的听觉言语能力
□唐氏综合症□脑梗死□帕金森氏病□癫痫
□一级□脑性瘫痪□脑出血□多发性硬化□ CO 中毒□二级□新生儿病理性黄疸□脑炎□脊髓侧索硬化□其他
□三级□早产、低体重和过期产□脑囊虫病□脑外伤□原因不明□四级□腭裂□喉、舌疾病术后□产伤
□智力低下□听力障碍□孤独症
□言语
残疾障碍类别：
□失语□运动性构音障碍□器官结构异常所致的构音障碍□儿童言
语发育迟滞□听力障碍所致的语言障碍口吃
□发声障碍
语音清晰度：
□≤10% □≤25% □≤45%
言语能力：
□不会说话或虽能说，说不出□只会讲
少数短句短语或连贯说话困难□基本上
能交谈，不太清楚
□其他
□≤65%
□只会说几个单词或连贯说话很困难
□初步对话，词少，不流畅
□说话正常，声调尚佳。

北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表

北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表市（区县）（年）劳鉴第号申请鉴定人员信息_姓名：性别：年龄：_近期一寸免冠彩色照片___身份证件类型：1.居民身份证□ 2.其它□____证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□____联系电话：（手机）（固话）____联系地址：邮编□□□□□□____是否参加北京市双葏聎工基本养老保险：1耮是◣′脮퀶□_ႀႠ是否参加北京市城镇职工基朤圛疗保险：†耠!.是□2.否□__用人单位信息_单位呍声：ဠ䀰ࡨ䀠!ࠠ†$䀠_ဠ䀠( 0ࡠ$ʗ䈇Gꅔ泻ᜰ坈：䀠_䈠_Ⴀ逮㴖□□□□□□___联系人：联系疵짝：）拏机）`℠（固话）__申报ĭ钍溋耍_项Ѝ确覤ࠇ甲꯷ቴ宊原因:前退休□ࠠ†6.医疗期满֡耠0 3.凶ᦃ□___申请鉴定类型:1.初次鉤叚□အ䂶&再欩陔定□†耠0 3.复查鉴定■¤4.委托鉴定□___琳鉴定疾病（最多填军Ļ种主要疾病（ﾞ__伴⏑딟族间：___诊治医疗机构：___1.医疗机构诊断结论：2.病伤诊治过程简述（圅独电悵病伤自确诊以来主要诊断、检濣ጙ匒验、油璟和用药情况，可鉄衵＋：䈇申请 클徚ဍ亸员本人意见_ဍ䐍စ_签孕︒屴ࠠ!木Ⴀ痥䀇_用人单位意见_盖章年月日__备注___注意事项∶一、申请非因工伤残或因病劳动能力鉴定，应提交以下材料：（一）北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表；（二）有效的医疗诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的自相关疾病确诊以来的检查、检验报告等完整的病历材料；（三）居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件；（四）申请医疗期满鉴定的，还应提交医疗期协议复印件；申请委托鉴定的应提交委托书和职工本人的书面申请；（五）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型等栏目，请在□内打√选择。三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。六、此表要求A4纸正反面打印。

北京地区残疾人证申领审批登记表

□内分泌障碍
□惊厥性疾病
□新生儿窒息
□早产、低体重和过期产
□发育畸形
□营养不良
□母孕期外伤及物理伤害
□产伤
□工伤
□交通事故
□其他外伤
□中毒与过敏反应
□不良社会文化因素
□其他
□原因不明
发展商（0-6岁）：□ ≤25 极重度 □ 26-39 重度 □ 40-54 中度 □ 55-75 轻度
智商（7岁以上）：□ <20 极重度 □ 20-34 重度 □ 35-49 中度 □ 50-69 轻度
□视力
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□遗传、先天异常或
发育障碍
□白内障
□青光眼
□沙眼
□角膜病
□视神经病变
□视网膜、色素膜病变
□屈光不正
□弱视
□外伤
□中毒
□其他
□原因不明
矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼
□听力
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□遗传
□母孕期病毒感染
□传染性疾病
□自身免疫缺陷性疾病
□全身性疾病
□中耳炎
□脊柱强（僵）直□脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度
□单手拇指以外其他四指全缺失□单侧拇指全缺失
□单足跗跖关节以上缺失□双足趾完全缺失或失去功能
□侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）
□一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍
□类似上述的其他肢体功能障碍
□智力
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□遗传
□脑疾病
居住地
邮政编码
必须填写
固定电话

中华人民共和国残疾人证申请表

中华人民共和国残疾人证申请表省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）姓名性别民族婚否申出生年月籍贯文化程度请人身份证号基本户籍地址乡（镇、街道）村（社区）情况现住址乡（镇、街道）村（社区）邮编联系电话监护人姓名与申请人关系或联系人联系电话贴照片处（两寸近期免冠白底彩照）申请类型 1.新申请（监护人证明材料粘贴在申请表后面） 2.换领申请 3.补办申请申请人或监护人签名受理人签名：受理时间：年月日中华人民共和国残疾评定表省（自治区、直辖市）市（地）贴照片处（两寸近期免冠县（市、区）白底彩照）申请人姓名申请人身份证残疾类别1.视力残疾2.听力残疾3.言语残疾残疾等级致残主要原因（不超过两项）1. 一级 1.遗传、先天异常或发育障碍 5.角膜病9. 弱视13. 原因不明2. 二级 2.白内障 6.视神经病变10. 外伤3. 三级 3.青光眼7.视网膜、色素膜病变11. 中毒4. 四级 4. 沙眼8. 屈光不正12. 其他矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼1. 一级 1. 遗传 5.全身性疾病9. 新生儿窒息13. 噪声和爆震2. 二级 2.母孕期病毒感染 6.中耳炎10. 高胆红素血症14. 其他3. 三级 3. 传染性疾病7.老年性耳聋11. 药物中毒15. 原因不明4. 四级 4.自身免疫缺陷性疾病8. 早产和低体重12.创伤或意外伤害测试耳0.5 1.0 2.0 4.0 kHz平均听力损失：1.>90dB HL2.>80dBHL3. >60dBHL4.>40dB 右耳dBHLHL 5.待诊左耳dBHL伴随言语能力情况：1.无听觉言语功能 2. 基本无听觉言语功能本底噪音：dB（A）3.听觉言语交流障碍 4. 有一定的听觉言语功能1. 一级1. 唐氏综合症7. 脑梗死13. 帕金森氏病19. 癫痫2. 脑性瘫痪8. 脑出血14. 多发性硬化20.CO中毒2. 二级3.新生儿病理性黄疸9. 脑炎15. 脊髓侧索硬化21. 其他3. 三级4.早产、低体重和过期产10.脑囊虫病16. 脑外伤22. 原因不明4. 四级5腭裂11喉、舌疾病术后17. 产伤. .6 .12.18.智力低下听力障碍孤独症障碍类别：1. 失语2.运动性构音障碍 3.器官结构异常所致的构音障碍 4. 发声障碍5.儿童言语发育迟滞6 . 听力障碍所致的语言障碍7. 口吃语音清晰度： 1.≤10% 2. ≤25%3. ≤45%4.≤65%言语能力：1 . 不会说话或虽能说，说不出 2.只会说几个单词或连贯说话很困难 3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4 . 初步对话，词少，不流畅 5. 基本上能交谈，不太清楚 6. 说话正常，声调尚佳 7.其他1. 脑性瘫痪7. 周围血管疾病 13. 交通事故19. 中毒1. 一级2. 发育畸形 8. 肿瘤 14. 脊髓损伤20. 其他2. 二级3. 侏儒症9. 骨关节病 15. 脑外伤21. 原因不明3. 三级4. 其他先天性或发育障碍 10. 地方病 16. 其他外伤4. 四级5. 脊髓灰质炎 11. 脊髓疾病 17. 结核性感染6. 脑血管疾病12. 工伤 18. 化脓性感染肢体残疾一级：1.四肢瘫2. 截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5. 单全下肢和双前臂缺失6.双上臂和单大腿（或单小腿）缺失7.双全上肢或双全下肢缺失 8.四肢在不同部位缺失 9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍 4.肢体肢体残疾二级：残疾1. 偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2. 双上臂或双前臂缺失 3. 双大腿缺失 4.单全上肢和单大腿缺失5. 单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7. 二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级：1. 双小腿缺失2. 单前臂及其以上缺失3. 单大腿及其以上缺失4. 双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5. 二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1. 单小腿缺失2. 双下肢不等长，差距在 5 厘米以上（含 5厘米）3. 脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大于 70度或侧凸大于 45度5. 单手拇指以外其他四指全缺失6. 单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能 9. 侏儒症（身高不超过 130厘米的成年人） 10. 一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11. 类似上述的其他肢体功能障碍1. 遗传7. 发育畸形13. 其他外伤1. 一级2. 脑疾病8. 营养不良14. 中毒与过敏反应2. 二级3. 内分泌障碍9. 母孕期外伤及物理伤害15. 不良社会文化因素3. 三级4. 惊厥性疾病10. 产伤16. 其他5. 智力 4. 四级 5. 新生儿窒息 11. 工伤17. 原因不明残疾 6. 早产、低体重和过期产12. 交通事故发展商（0-6岁）：1. ≤25 极重度 2.26-39 重度 3.40-54 中度4.55-75 轻度智商（7岁以上）：1.<20 极重度 2.20-34 重度 3.35-49 中度4.50-69 轻度适应性行为：1. 极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4. 轻度缺陷 1. 一级 1. 痴呆6. 分裂情感性障碍11. 人格障碍2. 其它器质性精神障碍7. 其它精神病性障碍12. 孤独症2. 二级3. 使用精神活性物质所致的障碍8. 心境障碍13. 癫痫3. 三级6. 精神 4. 精神分裂症9. 神经症性障碍14. 其他4. 四级残疾 5. 妄想性障碍 10. 行为综合征 15. 原因不明WHO-DASII 分值：级别：1.一级，≥116分2. 二级，106-115分3.三级，96-105分 4.四级，52-95分评定意见：指定医院或专业机构评定结果残疾类别：残疾等级：评定医师：指定医院或专业机构公章年月日审核意见：批准残联审核审核人签名：意见公章年月日备注。

《残疾人士登记证》申请表

《殘疾人士登記證》申請表 Application for “Registration Card for People with Disabilities”備註：本證是發給自願提供個人資料的人士，申請人如未能提供所需的個人資料，本申請表可能不獲受理。

Note: Provision of personal data in this form is entirely voluntary. Your application may not be considered if you fail toprovide the personal data required.編號： No.:（供有關部門填寫Official Use Only ）CRR3 (Re v. 1/2018)請轉背頁 Please turn overleaf＃請先參閱《申請指引》第IV(c)段有關補領《殘疾人士登記證》的須知。

Please refer to Section IV(c) of the “Guidance Notes” for details of replacement.查閱個人資料Access to Personal Data根據個人資料（私隱）條例第18和22條以及該條例附表一有關保障資料第六原則的規定，你有權要求查閱和修改康復服務中央檔案室所保存關於你的個人資料。

在繳交費用後，便可索取你個人資料的副本。

如欲查詢有關個人資料的管理，包括要求查閱或修改你的個人資料，請聯絡本檔案室:You have a r igh t to requ est access to and corr ection of your person al d ata as provid ed for in sect ions 18 and 22 and P rinciple 6 o f S chedul e 1 of th e P erson al Dat a (P ri vacy) Ordin ance. Your ri gh t of access in cludes th e ri ght to obt ain a cop y o f you r per sonal d ata kept in the Cent ral R egi str y for Reh abilit ation subject to p ayment o f a fee. Enquiries on the man agement o f personal dat a, includin g ma kin g o f access and corr ection to you r person al d at a, should be addressed to:香港添馬添美道2號 Central Registry for Rehabilitation 政府總部西翼11樓 Labour and Welfare Bureau 勞工及福利局 11/F, West Wing, Central Government Offices, 康復服務中央檔案室 2 Tim Mei Avenue, Tamar, Hong Kong 電話: 2810 3841 Tel.: 2810 3841 傳真: 2543 0486 Fax: 2543 0486CRR4 (Rev. 1/2018) *請刪去不適用者 Delete where appropriate#請參閱背頁注意事項 Please turn overleaf for Points to Note.致康復服務中央檔案室主管（本文件必須於最近6個月內所簽發）：To: Officer-in-charge, Central Registry for Rehabilitation (This document should be issued in the last 6 months )《殘疾人士登記證—傷殘類別證明書》（CRR4）“Certification of Disability Type for Registration Card for People with Disabilities”姓名 Name ：性別Sex ：男 M女F身份證明文件及號碼Document of Identity and No.：謹此證明上述人士不符合《申請指引》第II段內所述的申請資格。

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□双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍
肢体残疾二级：
□偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能□双上臂或双前臂缺失
□双大腿缺失□单全上肢和单大腿缺失
□单全下肢和单上臂缺失□二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
□三肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关节（含）以上不同部位缺失（一级中的情况除外）
肢体残疾三级：
□双小腿缺失□单前臂及其以上缺失□单大腿及其以上缺失
□智力残疾□精神残疾□多重残疾
残疾
等级
□一级□二级
□三级□四级
残疾人
证号
备注
变更
时间
事项
批准人
（签字、单位盖章）
□发育畸形
□营养不良
□脑血管病
□精神病
□产伤
□工伤
□母孕期外伤及物理伤害
□其他外伤
□交通事故
□伤害
□中毒与过敏反应
□不良社会文化因素
□其他
□原因不明
发展商（0-6岁）：5极重度□26-39重度□40-54中度□55-75轻度
□＜20极重度□20-34重度□35-49中度□50-69轻度
□>60dB HL□>40dB HL
□待诊
伴随言语能力情况：
□无听觉言语功能
□基本无听觉言语功能
□听觉言语交流障碍
□有一定的听觉言语功能
右耳
dB HL
左耳
dB HL
本底噪音：dB（A）
□言语
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□唐氏综合症
□脑性瘫痪
□新生儿病理性黄疸
□早产、低体重和过期产
□腭裂
□智力低下
□脑梗死
言语能力：
□不会说话或虽能说，说不出□只会说几个单词或连贯说话很困难
□只会讲少数短句短语或连贯说话困难□初步对话，词少，不流畅
□基本上能交谈，不太清楚□说话正常，声调尚佳
□其他
□肢体
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□脑性瘫痪
□发育畸形
□侏儒症
□其他先天性或发育障碍
□脊髓灰质炎
□脑血管疾病
□周围血管疾病
□肿瘤
□骨关节病
□地方病
□脊髓疾病
□工伤
□交通事故
□脊髓损伤
□脑外伤
□其他外伤
□结核性感染
□化脓性感染
□中毒
□其他
□原因不明
肢体残疾一级：
□四肢瘫□截瘫□偏瘫□单全上肢和双小腿缺失□单全下肢和双前臂缺失
□双上臂和单大腿（或单小腿）缺失□双全上肢或双全下肢缺失
□四肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关节（含）以上不同部位缺失
□单侧拇指全缺失□单足跗跖关节以上缺失□双足趾完全缺失或失去功能
□侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）□一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍
□类似上述的其他肢体功能障碍
□智力
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□遗传
□感染性脑疾病
□内分泌障碍
□惊厥性疾病
□胎儿和新生儿窒息
□早产、低体重和过期产
□物质代谢、营养疾患
北京市残疾人证申请评定登记表
申请
姓名
性别
□男□女
出生日期
个人免冠照片
（2吋）
身份证号
民族
文化程度
□博士研究生□硕士研究生□大学本科□大专□中专
□技校□高中□初中□小学□识字但未上过学□不识字
政治面貌
□中国共产党党员□中国共产主义青年团团员
□民主党派□无党派民主人士□群众
婚姻
状况
□未婚
□已婚
□离异
□丧偶
移动电话
电子邮箱
□代理人
□监护人
（签字/手印）
性别
□男□女
联系方式
固定电话
移动电话
身份证号
与本人关系
证件申请类型
□新申请□换领申请□补办申请□变更申请□注销申请
申请残疾类别
（存在两种或两种以上残疾为多重残疾）
□视力残疾□听力残疾□言语残疾
□肢体残疾□智力残疾□精神残疾
本人身份证复印件粘贴处：
申请人声明：
□极重度缺陷□重度缺陷□中度缺陷□轻度缺陷
□精神
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□痴呆□谵妄
□其它器质性精神障碍
□分裂情感性障碍
□精神分裂症
□妄想性障碍
□器质性人格障碍
□其它精神病性障碍
□心境障碍
□人格障碍
□行为综合征
□使用精神活性物质所致的障碍
□分裂型障碍
□神经症性障碍
□心理发育障碍
□其他□原因不明
WHO-DAS II分值：
签字：
年月日
受
理
受理意见：
经办人（签字）：理事长（签字）：
（单位盖章）
年月日
医学（目测）诊断
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
□视力
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□遗传、先天异常
或发育障碍
□白内障
□青光眼
□沙眼
□角膜病
□视神经病变
□视网膜、色素膜
病变
□屈光不正
□弱视
□外伤
□中毒
□其他
□原因不明
级别：□一级，≥116分□二级，106-115分□三级，96-105分□四级，52-95分
医学（目测）诊断
建议
诊断（目测）建议：
建议残疾类别：
建议等级：
诊断（目测）人（签字）：
（单位盖章）
年月日
备注
残疾评定
评定结论：
经办人（签字）：主管理事长（签字）：
（评定委员会盖章）
年月日
残疾类别
□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾
户口性质
□农业□非农业
户籍地
地址
_________区/县_________________街/乡/镇_____________居/村委会号
户籍地
邮政编码
居住地
地址
_______省/市_______区/县_________________街/乡/镇_____________居/村委会号
居住地
邮政编码
固定电话
□双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失□一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
□二肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关节（含）以上不同部位缺失（二级中的情况除外）
肢体残疾四级：
□单小腿缺失□双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）□脊柱强（僵）直
□脊柱畸形，后凸大于70度或侧凸大于45度□单手拇指以外其他四指全缺失
□脑出血
□脑炎
□脑囊虫病
□喉、舌疾病术后
□听力障碍
□帕金森氏病
□多发性硬化
□脊髓侧索硬化
□脑外伤
□肝豆状核变性
□重症肌无力
□癫痫
□中毒
□产伤
□孤独症
□其他
□原因不明
障碍类别：
□失语□运动性构音障碍□器官结构异常所致的构音障碍□发声障碍
□儿童言语发育迟滞□听力障碍所致的语言障碍□口吃
语音清晰度：
□≤10%□≤25%□≤45%□≤65%
矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼
□听力
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□遗传
□母孕期病毒感染
□传染性疾病
□自身免疫缺陷性疾病
□全身性疾病
□中耳炎
□老年性耳聋
□早产和低体重
□新生儿窒息
□高胆红素血症
□药物中毒
□创伤或意外伤害
□噪声和爆震
□其他
□原因不明
测试耳
0.5
1.0
2.0
4.0
kHz
平均听力损失：
□>90dB HL□>80dB HL

北京市残疾人证申请评定登记表

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