家庭经济状况调查表

元（包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农 民的农作物折算收入及务工收入等）
简 述 家 庭 经 济 状 况
单位主管签章： 单位联系电话（区号） ： 单位盖章： 年 月 日
每月总收入：
元（包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农 民的农作物折算收入及务工收入等）
县 级 以 上 教 育 行 政 部 门 意 见
乡 镇 街 道 以 上 民 政 部 门 或
简 述 家 庭 经 济 状 况
单位主管签章： 单位联系电话（区号） ： 单位盖章： 年 月 日
1 说 明 2 3 4
无特殊理由，以上三栏意见必须完整。各签章、联系电话必须完整。 单位必须对资料的真实性负责。 务农人员必须把农作物和其他收入转换为货币收入。 务农人员没有工作单位的， “单位意见”一栏可为空白。 第 2 页 共 4页
是否特困生 （标准按家庭人均月生活费不足 150 元计） 是否普困生
辅导员（班主任）签名：
年
月
日
系 意 见
主管领导签名： 年 月 日 盖章：
学 工 部 意 见
主管领导签名： 年 月
盖章： 日
学 院 意 见
主管领导签名： 年 月
第 5 页 共 4页
现在何处工作及职务
每月总收入（元）
家庭借贷款总额：
元
借贷来源： ○亲戚朋友借款 ○私人贷款 ○银行贷款 ○其他
申请生源地信用助学贷款条件及要求： 1、具有中华 人民共和国国籍； 2、诚实守信，遵纪守法; 3、持有入学通知书（或学生证） ； 4、学生本人如学前户籍、其父母（或其他法定监护人）户籍均在本县（市、区） ； 5、家庭经济困难，所能获得的收入不足以支付在校期间完成学业所需的基本费用； 6、提供父母双方身份证复印件； 7、提供父母双方工作单位，乡、镇、街道民政部门或县级教育行政部门出具的家庭经济状况证明材料（如特殊情 况须另附证明，如残疾证、下岗证、失业证、孤儿、受灾等） ； 8、承诺毕业后按还款协议准时归还贷款； 9、在新学期开始前，向家庭所在县（市、区）的学生资助管理中心申请，每年最高不超过 6000 元。 第 1 页 共 4页
内蒙古大学创业学院学生家庭经济状况调查表
填写要求： 1、学生本人必须据实填写下表，如有虚假一经查实，将给予相应的院纪处分； 2、各系要严格根据实际情况进行审核。
系
姓名 家庭所在地 家庭现住址 身份证号码 直 系 家 庭 成 员 姓名
专业
性别
年级
出生年月 省(自治区、直辖市)
学号
民族 市 县
填表日期：
困难原因填写说明： 1、学生在下表格左侧栏中对应存在的原因前面□划√，否则不划任何符号。 2、各系在下表右侧栏内对学生划的原因进行审核，如情况属实，在对应的栏上划√，如与事实不符，在对应的栏 上划×。 此列栏目由学生本人划定(困难原因及代码) □ 1、孤儿，无固定经济来源及无任何亲友资助 □ 2、孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，但本人生活仍很困难 □ 3、残疾，且无固定经济来源 □ 4、单亲，且无固定经济来源 □ 5、军烈属家庭子女，且无固定经济来源 □ 6、父母双双失业，且无正常经济来源 □ 7、父母一方失业，另一方收入严重不足以维持正常学习和生活 □ 8、遭遇自然灾害，家庭收入严重下降，不足以维持正常学习和生活的 □ 9、父母双方突发患重病，严重影响家庭收入，不足以维持正常学习和生活的 □ 10、父母一方突发患重病，严重影响家庭收入，不足以维持正常学习和生活的 □ 11、父亲因患重病而完全丧失劳动能力（需长期治疗） □ 12、父亲因患病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少） □ 13、父亲因年迈（残疾）而丧失全部劳动能力 □ 14、父亲因年迈（残疾）而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少） □ 15、父亲（健康）无固定收入且收入低下（因下岗等） □ 16、母亲因患重病而完全丧失劳动能力（需长期治疗） □ 17、母亲因患病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少） □ 18、母亲因年迈（残疾）而丧失全部劳动能力 □ 19、母亲因年迈（残疾）而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少） □ 20、母亲（健康）无固定收入且收入低下（因下岗等） □ 21. 家中成员(除父母)长期患病(需要长期治疗) □ 22、加中成员（除父母）年迈（65 岁以上，几乎无任何收入） □ 23、家庭人口多(5 口或 5 口以上)，但劳动力少(低于或等于 20%) □ 24、本人患重病（正在治疗，需医院诊断书） □ 25.本人意外致残（需医院诊断书） □ 26、家居老少边山穷地区或农村特困户或城市低保家庭(需低保证明)，家庭收入， 严重不足以支付基本的学习和生活费用 □ 27、家庭个体经营者破产负债 □ 28. 其他原因： 学生 填写 可 多 选 限选 一项 限选 一项 限 选 一 项 限 选 一 项 限 选 一 项 限 选 一 项 补充说明 此列由系审核 划定（代码） □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 7 □ 8 □ 9 □ 10 □ 11 □ 12 □ 13 □ 14 □ 15 □ 16 □ 17 □ 18 □ 19 □ 20 □ 21 □ 22 □ 23 □ 24 □ 25 □ 26
□ 27 □ 28
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学 生 本 人 在 校 生 活 情 况
何时获哪类奖（助）学金 及等级（金额） 是否已办理国家生源地信用助 学贷款及办理的时间和金额 家庭及亲戚月平均供给款
何时受过学院 的困难补助及 金额
每月消费额 适合勤工助学 的特长
参加勤工助学情况及其他收入
该 生 家 庭 经 济 情 况 及 生 活 情 况
政治面貌 乡(镇) 邮政编码
籍贯 年龄 关系
省（市）
县（市）
家庭电话 家庭电话 （区号） 其他收入
现在何处工作或学习
每月工作收入 （元）
生源类别：○城市 ○城镇 ○农村
家庭月人均收入：
元/月
学费金额： 住宿费金额： 家庭电话
元/年 元/年 与你家经 济联系或 供养情况
主 要 社 会 关 系
姓名
年龄
关系
每月总收入：
元（包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农 民的农作物折算收入及务工收入等）
父 亲 （ 或 母 亲 ） 单 位 意 见
简 述 家 庭 经 济 状 况
单位主管签章： 单位联系电话（区号） ： 单位盖章： 年 月 日
每月总收入：
家 庭 所 在 村 委 会 （ 或 居 委 会 ） 意 见