抗菌药物的规范使用问题 PPT

颈部外科（含甲状腺）手术
一代头孢
经口咽部粘膜切口大手术 一代，加用甲硝唑
剖宫产（凯撒）
一代（结扎脐带后给药）
剂量：头孢唑啉1～2g；头孢拉定1～2g；头孢呋 辛1.5g；头孢曲松1～2g；甲硝唑0.5g。
对头孢过敏者，可选克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染 ，可选氨曲南预防G-杆菌感染
2019/10/30
9
G+球菌：主要引起化脓性炎症——化脓性球菌： 葡萄球菌、链球菌（切口、邓公、产褥热）
葡萄球菌属：金黄色葡萄球菌（凝固酶阳性）、 表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌
存在部位：人体皮肤、鼻、口、指甲缝 有效药物：青霉素类、一代头孢 G-杆菌：大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、克雷伯菌
2019/10/30
20
常见手术预防用抗菌药物表
手术名称
胃十二指肠 周围血管外科手术
抗菌药物选择
一、二代头孢 一、二代头孢
阑尾手术 结直肠手术 妇科手术
泌尿外科手术
二代头孢或头孢噻肟；可加用甲硝唑 二代或头孢曲松或头孢噻肟可加用甲硝唑
一、二代头孢或头孢曲松或头孢噻肟 涉及阴道时可加用甲硝唑
点评：指征、剂型、联合、静脉、左氧？
痈、2型糖尿病，先予头孢西丁3d、后用头 孢美唑12d。痈以葡萄球菌多见，头霉素类 非首选；应避免同类同代间替换
2019/10/30
23
2019/10/30
24
2019/10/30
25
2019/10/30
26
2019/10/30
27
2019/10/30
2019/10/30
14
六十年代手术失败原因
污染的手术伤口表面的微生物被沉积的纤 维旦白包裹，抗菌药物难透过，最好…
切口关闭后，炎症仍将持续一段时间→（ 切口附近）渗透压↑→（继发）水肿→相对 缺血→血药浓度不足→效果不佳
2019/10/30
15
给药方法
• 术前0.5～2h内给药或麻醉开始时给药（例外：剖，万、 喹术前1～2h，持续1～2h）
用4天
2019/10/30
34
用药分析
左氧氟沙星用法用量
口服、注射： 一次/24h。 注射剂:250mg或500mg，缓慢滴注时间≥60
分钟；750mg，缓慢滴注，时间≥90分钟
美国2012年指南定义：750mg左氧氟沙星 才能算呼吸喹诺酮
意义和原因 500mg～750mg
2019/10/30
• 手术时间超过3小时或失血量超过1500 ml，（儿童失血超 过体重的2.5%），术中给予第2剂
• 有效覆盖整个手术过程和手术结束后4小时
静脉给药：100ML溶媒，30min内滴完，不宜大瓶慢滴
疗程：
Ⅰ类切口手术时间较短(﹤2小时)，术前用药一次 即可， 预防用药≤24小时
Ⅱ类切口预防用药时间亦为24小时，必要时延长 至48小时
急性细菌性咽炎及扁桃体炎、猩红热：A组β溶
血链球菌为主，青霉素G 100%敏感。全球？
2019/10/30
31
哌拉西林、阿洛西林、美洛西林对G-杆 菌作用强、对铜绿假单胞菌作用良好
病例：肺部感染选美洛西林-舒巴坦的错误？
β -内酰胺类包括:青霉素类、头孢菌素 类、头霉素类、β -内酰胺酶抑制剂复方 制剂、碳青烯类
、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、鼠疫（耶尔森）杆 菌
存在部位：消化道、泌尿道、阴道 有效药物：二代头孢、三代头孢、喹诺酮类、
哌拉西林、碳青烯类
2019/10/30
10
头孢菌素药理活性
第一代头孢菌素 头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒？头孢氨苄
第二代头孢菌素 头孢呋辛、－克洛、-孟多、-替安
头霉素（头孢西丁、头孢美唑体现！）
出院带药2/13
2019/10/30
19
预防用药的选择
任何部位切口感染 为何不选青霉素类？ 不选口服剂型？（静脉↓） 吸收速率、麻痹的肠道、室外。 拔牙？人流？… 外科理发师、烧灼消炎历史 清洁-污染切口：手术进入呼吸道、消化道、泌
尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染
抗菌药物的规范使用问题
内容提要
微生物基础知识 手术预防用药 治疗用药 用PK/PD优化使用抗菌药物 安全用药
定义
抗菌药物的定义 治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、
螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾 病的药物。 不含植物成分的抗菌药。抗结核病药、抗 病毒药、抗寄生虫药不列为抗菌药 非学术，是为管理方便而规定
2019/10/30
3
现状
曾经的辉煌与后抗生素时代 自然界耐药、工业化高浓度选择性（第一
患者） 全球公共卫生难题
细菌种类多，易耐药(说明书) 手术、感染性疾病、治疗方案众多 药物品种多，抗菌谱各异
非医疗使用，经验化、无序随意
人类的困境
2019/10/30
4
背景与进展
2004年《抗菌药物临床应用指导原则》
非高危因素Ⅰ类切口无用药指征，尤其体表手术
2019/10/30
17
预防用药问题
① 适应证 ② 选药：Ⅰ类切口选一代头孢。头孢硫脒？ ③ 用药时机：术前不用术后用，非特殊者一
律否决。未注明用药时间，术后换药，病 程记录与体现 ④ 疗程：≤24小时 ⑤ 头孢菌素过敏的替换：对头孢过敏者，可 选克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染， 可选氨曲南预防G-杆菌感染？
慢性细菌性前列腺炎
500 mg
复杂性尿路感染或急性肾盂肾炎 750 mg
复杂性尿路感染或急性肾盂肾炎 250 mg
非复杂性尿路感染
250 mg
2019/10/30
疗程（天）
7～14
7～14 √
5
5√
10～14
7√ 7～14√
7～10 28 5 10 3
36
盆腔炎性疾病（PID）诊治
PID：女性内生殖道炎症引起的一组疾病 诊断和处理混乱：因缺有效采集盆腔标本方法…
2014年（增加）重点：基层医院、控制输液比例
2019/10/30
6
第一部分
手术预防用药
7
围手术期预防用药
2004年《抗菌药物临床应用指导原则》和 2009年卫生部“38号文件”强调
Ⅰ类切口手术，严格掌握适应证，药物选择、用 药起始与持续时间
美国CDC预防用药四原则
2019/10/30
Ⅰ类切口预防用药成重点 ：适应证明确，方案成 熟、争议少，易于评价，见效明显
头孢唑林应用最广，清洁手术首选。美欧 多国将其列入腹部手术预防用药指南
Ⅱ切口……
切口类别决定用药“档次”和时限
2019/10/30
12
常见手术预防用抗菌药物表
手术名称
抗菌药物选择
乳腺、腹外疝、一般骨科、
一代头孢
第三代头孢菌素
头孢米诺？→三代+抗厌氧菌
抗绿脓：头孢他啶、头孢哌酮
对肺炎链球菌作用强：头孢噻肟、头孢曲松
肝胆浓度高：头孢哌酮－舒巴坦、-曲松（哌拉－）
2019/10/30
11
外科手术预防用药
清洁切口( Ⅰ类切口 )：手术未进入感染炎 症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖 道及口咽部位
2019/10/30
16
Ⅰ类切口预防用药问题
下列Ⅰ类切口手术原则上不用药——2012年整治方案 腹股沟疝修补术（包括补片修补术） 甲状腺疾病手术 乳腺疾病手术 经血管途径介入诊断 颅骨肿物切除手术 关节镜检查手术 颈动脉内膜剥脱手术 骨折内固定取出术
高危因素:“高大重植”，糖尿病、癌？免疫缺陷
2019/10/30
18
Ⅰ类切口预防用药问题
选药错误： 12/13选择二代：头孢孟多、－呋辛 、－克洛、甚至三代头孢：头孢他啶、－噻肟
术前不用术后用： 6/13 I类切口手术：乳腺纤维 腺瘤、足背血管瘤、多发性脂肪瘤、头顶部皮脂 腺囊肿、大腿内侧表皮样囊肿、脂肪瘤、骨折内 固定取出术等
用药时间长（ 11/13 ）：2d3例、3d4例、5d、6d 、7d各1例，1例又口服11天
2019/10/30
33
阿奇霉素的用法
t1/2、血药浓度、ADR
静滴浓度应为1～2.0mg/ml； 0.5g阿奇霉素静滴时间不少于60分钟； 成人每天静滴0.5g，不宜超过5天；若还需
要，可改为每天口服0.5g； 成人每天静滴0.5g，可连用3天; 第一天静滴0.5g，以后每天静滴0.25g，连
一、二代头孢，环丙沙星…
预防与治疗同理，覆盖主要可能菌（不允许联用？）
2019/10/30
21
典型病例（2012年检查）
二甲医院：患者慢性阑尾炎急性发作。开 具头孢米诺+丁胺卡那+奥硝唑（100ml）， 三联用药4d。头孢米诺？丁胺卡那？奥硝唑？
二代头孢或头孢噻肟；可加用甲硝唑 三联：多重耐药菌、结核
8
头孢菌素药理活性
头孢菌素药理活性比较
一代
二代
三代
抗菌谱（任何） G+ +++ G+ ++ G-++ G-+++
β-内酰胺酶 不稳定 较稳定
稳定
肾毒性
有
少
无
代表药物 头孢唑林
头孢呋辛 头孢曲松 头孢噻肟
头孢拉定
头孢克洛 头孢哌酮 头孢他啶
头孢氨苄
头孢替安 头孢地嗪 头孢克肟
高、糖、肾
肠杆科——埃希菌属——大肠埃希菌
2019/10/30
32
临床用药分析
病例：手足口病患儿－予头孢噻肟+氨苄西林（儿 科头孢类+氨苄西林联用模式）