外科学多媒体课件肛周疾病

现代概念： 痔是肛垫的病理性肥大和移位
国外痔概念：
痔不是病，是肛垫（anal cushions）
痔的成因
静脉曲张理论？（单发及右前位多发）
---18世纪。痔静脉扩张非病理现象：组织学证实：
痔静脉壁无病理性损害。
痔静脉“淤血”无科学根据：
一实验证明：痔静脉只能流向体循环，不能流向门静脉。
一门静脉高压患者痔的发病率并不高。
临床分型
➢ 单纯性肛瘘，手术可以获得非常好的临 床效果。
➢ 复杂性肛瘘常有多次反复治疗的历史。 ➢ 高位复杂性肛瘘，仍然是肛肠外科临床
较难处理的疾病之一，复发率在10％左 右。
典型的单纯性肛瘘
内口 瘘管
外口
肛瘘(复杂)
复杂性肛瘘：肛周7个外口
直肠肛管疾病（肛瘘）
临床表现：肛周脓肿自行溃破或切开引流术后 的病史，此口经久不愈，成为肛瘘外口，并排 出脓液，若外口暂时闭合，以后还要溃破。
肛垫下移学说示意图
痔的好发部位
直肠肛管疾病（痔）
分类： 1、内痔：是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管
丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位。
2、外痔：是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流疲
滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外 痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外 痔4类。
浴。 4、手术治疗：肛裂切除、内括约肌切断。
直肠肛管疾病（直肠肛管周围脓肿）
肛管直肠周围软组织内或其周围间隙内发生 急性化脓性感染并形成脓肿。
病因：肛门皮肤破溃、肛窦损伤引起。 包括：肛周脓肿、坐骨肛管间隙脓肿、骨盆
直肠脓肿、直肠后脓肿、高位肌间脓肿。
二、临床表现
肛门周围脓肿： 痛、肿、红、热 坐骨肛管间隙脓肿
肛垫下移理论 ---1963年Stelzner ---1975年Thomson ---粘膜下静脉窝曲折叠—静脉倒流
痔病的发病机理
静脉曲张理论： 血管：强调各种原因导致门 静脉压力升高而致痔静脉扩 张屈曲形成的静脉团。 支持结构：未提及。 粘膜：未提及。
肛垫下移理论：
血管：强调动静脉吻合管开放，而 致肛垫静脉丛扩张，肛垫下移的同 时加重静脉迂曲，脆性增加。 支持结构：Treitz肌、Park’s韧带 退化、变性，导致肛垫下移。 粘膜：ATZ上皮：有精细的辨别觉， 是诱发便意反射的中心。
直肠肛管疾病（肛裂）
肛裂的临床表现： 1、疼痛：周期性发作，有间歇期，排便时较
剧烈，便后消失。较典型的肛裂疼痛周期。 2、便秘：因便秘引起肛裂，又因疼痛不愿排
便，形成恶性循环，肛裂加重。 3、便血：新鲜血迹，便时滴血。 4、前哨痔、肛裂、肥大乳头（肛乳头和肛门
瓣水肿形成），称为肛裂三联征。
痔病的治疗原则
去病除灶、消除症状、保护可保留的正 常肛垫组织
无症状的痔是无需治疗的； 痔病治疗的目的是消除症状，准确的说：
痔是不可能根治的。 注意：手术时不必要地扩大手术范围是 不可取的。
直肠肛管疾病（痔）
外痔： 血栓性外痔：肛门外肿块、剧烈疼痛，
查体时发现肛缘皮肤表面可见暗红色圆 行硬结，界限清楚，较硬、压痛明显。 治疗可采用手术，局麻下将血栓取出后 包扎即可；一般自愈，包括热敷、药物。
肛裂： 是齿线以下肛管皮肤层小溃疡。 方向与肛管纵轴平行。 好发于肛管后正中线上，少数在前正中线，
位于两侧的极少。 多发生于青、中年人。
直肠肛管疾病（肛裂）
肛裂的病因： 1、解剖因素：肛管外括约肌浅部在肛门后
方形成肛尾韧带，坚硬伸缩性差，且肛门后 方承受压力大，所以后正中易受损伤。 2、外伤：主要是便秘引起，大便干燥损伤 皮肤。 3、感染：齿线附近的慢性炎症如肛窦炎等。
传统痔手术与PPH手术对比
PPH手术3D动画（鸣谢美国强生公司）
直肠肛管疾病（痔）
内痔的治疗： 1、无症状不须治疗，适当休息，注意饮食，保
持大便通畅。 2、注射疗法：硬化剂注射。 3、冷冻疗法：通过特制的探头和痔块接触冷冻。 4、手术治疗：包括痔核剥脱、痔环行切除。 5、PPH治疗：是目前最新的治疗方法。 6、胶圈套扎：痔上粘膜套扎
痔的一般治疗
Rupture
切开引流
Anorectal Abscess破溃 肛周脓肿
Tuberculosis
肠结核
Fistulas
肛瘘
Trauma 外伤
Neoplasm 恶性肿瘤
IBD 炎性肠病
流行病学
肛瘘是常见多发病 在中国约占肛肠病发病人数 1.6%~3.6％
发病高峰年龄为20~40岁 但婴幼儿发病亦不少见 男性高于女性 男女之比约为5：1
1）持续性胀痛或跳痛，排便或行走时加重。 2）明显的全身感染症状。 3）局部的红肿。 4）深压痛和波动感，穿刺有脓液。 骨盆直肠间隙脓肿 1）全身症状，如寒战、高热、乏力等。 2）局部表现为直肠下坠感，排便时有不尽感，常伴有排尿困难。 3）直肠指检时可触及肿块，有压痛和波动感（CT、B超可协
诊）。 4）穿刺抽出脓液可以确诊。 其他：肌间的脓肿，直肠壁内的脓肿等。
2.全身药物治疗:常用药物包括静脉增强剂、抗炎镇疼药。 (1) 静脉增强剂:常用的有微粒化纯化的黄酮成份、草木犀流浸液片、 银杏叶萃取物等，可减轻内痔急性期症状，但数种静脉增强剂合 用无明显优越性; (2) 抗炎镇痛药:能有效缓解内痔或血栓性外痔所导致的疼痛; (3)中医药辩证治疗。
混合痔的套扎术
术后经换药愈合。 肛瘘切除术：本手术仅适用于纤维化的低位肛瘘。 肛瘘切除一期缝合：本手术适用于单纯性或复杂
性低位肛瘘。 肛瘘切除后植皮：肛瘘切除后创面大可行植皮术
使其愈合。
2月男童肛瘘
2月男童肛瘘
橡皮筋挂线，可预 防直接切断括约肌 而导致肛门失禁！
新进展：生物蛋白胶或生物栓封堵术
近期疗效满意，成功率在 70%~74% 生物栓封堵治疗的病例，成功率近90％ 最大的优势在于低侵入性、没有肛门失禁之虞 失败病例重复治疗亦不会对肛门功能产生太大影响
直肠肛管疾病（直肠肛管周围脓肿）
使用抗生素抗感染治疗。(选择革兰氏阴 性菌敏感药物）
脓肿切开引流术。 术后换药。 合并肛瘘的要进行肛瘘的治疗，包括挂
线术、瘘管切除术。
手术要点
通常引流，切口要足够大，要打通脓肿 内间隔
避免切断括约肌，造成大便失禁
直肠肛管疾病（肛瘘）
是与会阴区皮肤相通的肉芽肿性管道，内口 多位于齿线附近，外口位于肛周皮肤处。
Treitz肌
形成网络状结构残绕制静脉丛，构成支 持性框架，将肛垫固定于内括约肌。
主要功能：防止肛垫滑脱。
Treitz肌：厚约1~3mm,随年龄增长而增 厚，20岁后即趋稳定；30岁后始退化， 断裂、扭曲和疏松，弹性纤维减少；老 年退行变性，有突出肛管腔的趋势。
直肠肛管周围间隙
直肠肛管疾病（肛裂）
3、混合痔：是内痔和相应部位的外痔血管丛的相
互融合。
痔病的分型
分 解 剖 特 主要 型 点 表现
内 痔
位由形盖于痔成粘齿内，膜线静表上脉面方丛覆，便脱演为合血垂变混痔、、
位于齿线下方，皮垂、
外 由痔外静脉丛 疼痛、 痔注形盖：成皮混，肤合表痔面是覆内痔血形不栓成断加重的后果。
位于齿线上、
痔病(内痔)的分度
➢ “带瘘生存”,可作为一个原则加以选择, 不应为盲目追求手术根治而忽视其可能带 来的严重并发症。
直肠与肛管的解剖结构
直肠末端 血管结缔 组织（称 为肛垫或 血管垫）
直肠
肛乳头 齿状线 肛管
一、痔的概念：
传统概念： 痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛 淤血、 扩张和屈曲所形成的静脉团。 该理 论不能解释的是曲张的静脉是不会自愈的， 如下肢静脉曲张、食管静脉曲张；而痔是 可以自愈的。
直肠肛管疾病（肛裂）
肛裂的诊断： 1、询问病史，有排便疼痛，典型的疼
痛间歇期和疼痛周期。 2、局部检查有典型的肛裂“三联征”。 3、不能作直肠指检和肛门镜检查。
直肠肛管疾病（肛裂）
肛裂的治疗： 1、保持大便通畅。 2、局部坐浴。排便前后用1：5000高锰酸
钾温水坐浴，保持局部清洁。 3、肛管扩张：在局麻下完成，扩张后坐
肛瘘手术原则
Eliminate Fistula 切除感染灶 上皮化瘘管
Preserve Sphincter Function 保护肛门功能
肛瘘扩大手术与节制手术
➢ 对反复发作的复杂性肛瘘，应非常认真的 评价手术治疗的价值、可能获得的治疗效 果！
➢ 力争在激进与保守的态度之间找到一个平 衡点——患者的最大利益，医生对结果的 可控性！
混合痔 A：肛门； B：外痔； C：内痔
混合痔的套扎术
适度扩肛后，置入透明 肛门镜，在痔核上方1－ 1.5cm处套扎痔上组织。 负压达到－0.08mPa或以 上时即可释放胶圈，完 成套扎。
混合痔的套扎术
套扎后，肛门外形恢复良好
混合痔的套扎术
套扎后半月后，肠镜检查 在原直肠套扎处可见月 3mm大小白色瘢痕形成。
改善饮食、保持大便通畅、注意肛门周围清洁和坐浴等对各类痔的 治疗都是有效的。
药物治疗是痔治疗的重要方法，I, II度内痔患者应首选药物治疗。 1. 局部药物治疗:
包括栓剂、乳膏、洗剂。含有角菜酸粘膜修复保护和润滑成分的 栓剂、乳膏对痔具有较好的治疗作用。含有类固醇衍生物的药物 可在急性期缓解症状，但不应长期和预防性使用。
病因：多为化脓性感染所致，少数为结核性 感染，直肠肛管外伤亦可引起。
分类：括约肌间肛瘘、经括约肌肛瘘（高位 或低位）、括约肌上肛瘘（高位）、括约肌 外肛瘘（肛管直肠瘘）。
肛瘘Parks 分型
A 括约肌间
B 经括约肌
C
括约肌上
D 括约肌外
临床特点：
经久不愈或反复发作是其临床特点
病因