《JSPHA患者安全目标评估标准与细则》学习
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年度患者安全目标评估
年度患者安全目标评估
年度患者安全目标评估是指对医疗机构的患者安全目标进行评估和分析，以确定目标的合理性和有效性，为进一步优化患者安全提供指导和建议。
评估应包括以下内容：
1. 目标的制定和更新：评估医疗机构是否制定了明确的患者安全目标，并对目标进行年度更新。
目标应能够针对医疗机构的具体情况和需求，具有可操作性和可衡量性。
2. 目标的合理性：评估患者安全目标是否与医疗机构的使命和价值观相一致，是否能够有效提高患者的安全性和质量，是否具备实施的可行性和可持续性。
3. 目标的有效性：评估医疗机构是否能够通过实施患者安全目标取得明显的成效和改进，是否能够有效减少患者的不良事件和并发症发生率。
4. 目标的可衡量性：评估患者安全目标是否具备可衡量性，是否能够通过定量指标和数据来评估目标的达成程度和效果。
5. 目标的实施措施：评估医疗机构是否制定了明确的实施措施和计划，包括人员培训、制度建设、设备投入等方面的具体措施和措施及其实施情况。
6. 目标的监测和评估：评估医疗机构是否进行了目标的监测和评估，包括定期收集和分析相关数据、开展内外部审核和评估等方面的工作。
通过对年度患者安全目标的评估，可以及时发现问题和不足，引导医疗机构进一步改进和提高患者安全水平，确保患者得到更加安全和高质量的医疗服务。
患者安全目标评估标准与细则
JSPHA患者安全目标评估标准与细则江苏省医院协会二○○九年八月目录一、最大限度减少诊疗操作错误1、健全与完善患者识别制度2、严格执行手术与有创高危操作安全核查制度，防止部位及术式发生错误3、严格执行诊疗常规及操作规程二、努力提高检查、用药的安全性1、建立与实施临床实验室等“危急值”报告制2、提高检查科室对患者意外情况的应急处置能力3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通4、提高患者用药的安全性三、严防意外受伤及其他医源性损害1、防范与减少患者跌倒事件发生2、防范与减少患者压疮发生3、严格执行手卫生管理制度4、预防医源性损害及其他意外事件的发生5、建立患者心理安全沟通与维护机制四、主动报告医疗隐患与不良事件，鼓励患方参与医疗安全1、建有医疗隐患、医疗不良事件报告与分析处理机制2、鼓励主动报告医疗隐患、医疗不良事件3、鼓励患者（家属）参与医疗安全附件一：手术安全核查表附件二：手术风险评估表说明：1、《标准与细则》既有基础性要求、也有先进性要求，医院要从实际出发，拟定适宜的实施计划，以取得良好效果。
2、评估采用得分制，得分依据的提供主体是被评单位，请申请评估的医院对照《标准与细则》，重视相关资料的收集与提供。
JSPHA患者安全目标评估标准与细则一、最大限度减少诊疗操作错误（160分）二、努力提高检查、用药的安全性（350分）三、严防意外受伤及其他医源性损害（360分）四、主动报告医疗隐患与不良事件，鼓励患方参与医疗安全（130分）说明：1、总分1000分，评估分数达900分以上为评估合格附件一手术安全核查表日期：科别：住院号：实施手术名称：⏹ 手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者身份 手术部位 手术方式 知情同意 ⏹ 手术部位标识是 否⏹ 麻醉安全检查完成⏹ 血氧监测建立 是 否 ⏹ 患者过敏史 有 无 ⏹ 气道障碍或呼吸功能障碍有设备/提供支持 无⏹ 静脉通道建立完成是 否 ⏹ 皮肤完整性检查是 否⏹ 计划自体/ 异体输血是 否⏹ 假体/ 植入物/ 金属有 无 ⏹ 其它：有 无⏹ 手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者身份 手术部位 手术方式 手术体位 ⏹ 手术风险预警：手术医师陈述：预计手术时间预计失血量 强调关注点麻醉医师陈述：强调关注点应对方案手术护士陈述：物品灭菌合格应对方案 仪器设备完好⏹ 术前60分钟内给予预防性抗生素是 否 ⏹ 需要相关影像资料是 否 ⏹ 其它：有 无⏹ 手术医师、麻醉医师及护士共同确认 ⏹ 记录实施手术的名称 ⏹ 清点手术用物数量正确数量不正确 （X-ray 和签名 ） ⏹ 手术标本确认患者姓名 病案号 ⏹ 皮肤完整性检查是 否 ⏹ 引流管 有无 ⏹ 尿管 有 无 ⏹ 其它管路：⏹ 仪器设备需要检修 是 否 ⏹ 病人去向：PACU 回病房 ICU⏹ 其它：有 无在与核对项目相应的框内“”打钩“√”即可完成！附件二手术风险评估表随访：切口愈合与感染情况切口甲级愈合切口感染---浅层感染深层感染在与评价项目相应的框内“”打钩“√”后，分值相加即可完成！手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）= 分，NNIS分级：0- 1-2- 3-《手术安全核对表》与《手术风险评估表》使用说明一、卫生部《2008年医院管理年活动方案》重点工作之二“病人安全目标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”，是具体落实的措施二、各医院要将《手术安全核对》与《手术风险评估》工作制度化。
患者安全目标实施规划方案考核细则.docx
患者安全目标实施方案考核细则一、考核小组组长：顾扬副组长：彭润民尹正康成员：顾扬彭润民尹正康杨庆堂王琪庄焕自华跃进王义蒋晓宁陈国庆二、考核细则项目①提高医务人员对患者识别的准确性严格执行三查七对制度分值内容操作前识别（40 分）150介入等高危诊疗活动分前识别（40 分）关键流程识别（30 分）实施细则考核方法及评分标准各医院应建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制 1、检查患者识别制度及各项查对制度是否健全，缺一度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者。
项扣 2 分；（ 20 分）2、抽查医务人员是否在操作前按照规章制度进行查对和识别患者，一项不合格扣 5 分。
抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别。
（20 分）现场抽查医务人员是否在执行抽血，给药，输血等操作前使用床号和姓名查对和识别患者，缺一项扣5 分。
各医院应建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入手术）术缺一项制度扣 2 分。
前患者确认制度。
（20 分）手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，作为准确检查手术责任者是否在手术（介入）术前，按照制度识别患者的最后一步。
（20 分）要求查对，作为识别患者的最后一步，一人不合格扣 5分。
各医院应建立健全急诊与病房，急诊与手术室，急诊与 ICU 之间的管理流程和1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记项扣 1 分；录。
（10 分）2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不合格扣 2 分；3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣 2 分。
责任科室护理部护理部医务科护理部医务科护理部医务科护理部门诊部提高对患者识别的准确性严格执行三查七对制度②提高病房与门诊用药的安全性各医院应建立健全手术（麻醉）与病房，手术（麻醉）与ICU 之间的管理流程1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记项扣 1 分；录。
国际患者安全目标(IPSG)
JCI医院评审标准（第四版）前言JCI（国际医院认证联合委员会）是JACHO（卫生组织认证委员会）下属的JCR（联合委员会资源部）的一个主要分支机构。
JCI的宗旨是通过提供千秋范围的认证服务和咨询服务来提高全球医疗机构的服务质量，确保医疗安全。
它的理念的最大限度地实现医院“以患者为中心”的服务，为患者提供周到、优质的服务。
JCI自成立以来，一直致力于医院质量认证标准的制定，其标准被公认为是真正的国际标准，是对世界各地的医院进行认证的基础。
这项认证被认为是医院走向国际市场、参与国际竞争的“通行证”。
目录1.国际患者安全目标(IPSG) (4)2.可及和连贯的患者服务(ACC) (8)3.患者和家属的权利(PFR) (16)4.患者评估(AOP) (26)5.患者服务(COP) (40)6.麻醉和手术服务(ASC) (47)7.药物管理和使用(MMU) (51)8.患者及其家属的健康教育(PFE) (59)9.质量改进与患者安全(QPS) (62)10.感染的预防和控制(PCI) (74)11.主管、领导和指导(GLD) (81)12.设施管理与安全(FMS) (89)13.员工资格和教育(SQE) (98)14.交流和信息的管理(MCI) (111)国际患者安全目标(IPSG)概述本章节阐述了国际患者安全目标，JCI要求所有通过国际医院标准评审的医院自2011年1月1日起实施国际患者安全目标。
实施国际患者安全目标的目的是推动医院能在患者安全方面做出具体改进。
国际患者安全目标关注医疗服务中容易出问题的领域，并提出以循证或专家共识为基础的解决方案。
充分认识到设计完善的制度、流程是保障安全、高质量医疗服务提供的关键，因此在可能的情况下，国际患者安全目标一般要求系统性的解决方案。
国际患者安全目标的标准结构形式与其它标准一致，包括标准、解释和ME。
国际患者安全目标的评分也与其它标准的评分方法一致，分“完全符合”、“部分符合”、“不符合”。
患者安全目标实施方案考核细则患者安全目标考核
患者安全目标实施方案考核细则患者安全目标考核患者安全目标是指为了确保患者的安全，在医疗机构中制定的一系列目标和措施。
患者安全目标的实施方案考核细则是制定的一套规范和标准，用于评估医疗机构在实施患者安全目标方面的成效和效果。
下面是患者安全目标实施方案考核细则的一些内容：1.目标明确性考核考核医疗机构是否明确、具体地制定患者安全目标，并将其写入相关文件和手册，以便全员知晓和执行。
2.目标衡量性考核考核医疗机构是否对每个患者安全目标制定了具体的衡量指标和评估方法，以便监测和评估目标的达成情况。
3.目标可行性考核考核医疗机构制定的患者安全目标是否符合实际操作的可行性和可操作性，是否能够在医疗机构现有的资源和能力下实施。
4.目标有效性考核考核医疗机构的患者安全目标是否能够有效地改善患者的安全情况，是否能够减少不良事件和医疗差错的发生率。
5.目标评估周期考核考核医疗机构是否定期对患者安全目标进行评估和复核，是否根据评估结果对目标进行调整和改进。
6.目标推广和普及考核考核医疗机构是否将患者安全目标广泛宣传和普及到全员，使每个医务人员都能够了解和遵守相关目标和措施。
7.目标执行情况考核考核医疗机构是否能够全面、正确地执行患者安全目标，是否每个医务人员都能够按照规定的程序和要求进行操作。
8.目标结果监测考核考核医疗机构是否能够监测和记录患者安全目标的执行情况和效果，是否定期进行结果汇报和追踪，以便对目标进行调整和改进。
9.目标培训和教育考核考核医疗机构是否定期组织患者安全目标相关的培训和教育活动，以提高医务人员的执行能力和监测技巧。
10.目标改进措施考核考核医疗机构是否根据评估结果和监测情况，制定和落实患者安全目标的改进措施，以提高目标的实施效果和安全水平。
以上是患者安全目标实施方案考核细则的一些内容，医疗机构可以根据需要和实际情况进行适当的调整和完善。
通过考核，可以及时发现和解决患者安全目标实施中存在的问题和不足，推动医疗机构不断提升患者的安全水平。
患者安全目标管理 质量考核内容及标准 评分方法
6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监未建立制度扣 5 分； 测和医院感染报告制度； 7.是否按规定报告； 未按规定时限报告每例扣 5 分；漏报 1 例扣 10 分 8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性未制定制度扣 5 分； 疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、 血液透析室、导管室、临床检及标准 评分方法 临床实验室集中设置，统一管理。按照《病原微生物实验室 实验室是否有生物危险标识、禁止非工作人员进入等标识，无相关标识扣 5 分； 生物安全管理条例》进行管理，不开展淘汰和未经批准的项 目。 PCR、HIV 检测项目已取得规定的验收合格证；PCR、HIV、大 1. 1.查工作人员的上岗证和相关项目的检验报告单，1 人无上岗证人员扣 10 分； 型生化仪、外周淋巴细胞遗传学检测工作人员均取得相关项 目上岗证； 建立标本接收登记、核对制度并落实，报告发放实施签字制 1. 1.因制度未履行造成标本遗失或检验结果错误， 每次扣 20 分， 造成纠纷按相关规 度； 定扣罚。 能提供 24 小时急诊检测服务；急诊检测报告及时，能做到一 2. 2.从在院急诊留观病历和临床危重病人病历中抽查检测结果报告单，看检测报告 般项目≤30 分钟、其它项目≤2 小时。 是否及时，1 份急诊检测报告超时扣 10 分；1 份其他项目的报告超时扣 5 分；24 血、尿、便常规检验自检查开始到出具结果时间≤30 分钟，小时内存在脱岗扣 20 分； 生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6 3. 3.查检验科文件，看医院是否建立危急值报告制度，查危急值报告登记本（临床 小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4 天。 科室和检验科对照查看），1 例报告不规范或登记不规范扣 10 分； 执行危急值报告制度； 临床科室设置的实验室不得出具临床检验报告。 1.查看现场和抽查临床科室病历，看临床科室设置的实验室是否出具临床检验报 1. 检验科成立质量管理小组，科主任是第一责任人； 告；发现有临床科室设置的实验室出具临床检验报告扣该临床科室 10 分； 建立室内质量控制标准操作程序和室内、室间管理程序；有 2. 2.查阅文件资料， 看是否建立室内质量控制标准操作程序和室内、 室间管理程序； 分析和持续改进措施；室内质控结果和检测精密度在质控范 现场检查室内质控图和室内质控品数量、各专业室间质评成绩合格证书，室内质 围内方可发出检测报告； 控 1 项不符合要求扣 10 分，室内质控品数量不足扣 10 分；室间质评成绩 1 项不
患者安全目标评估方案
患者安全目标评估方案患者安全是医疗机构工作的首要任务，也是社会对医疗机构的期望。
为了保障患者的安全，医疗机构可以制定患者安全目标评估方案，以下是一个可能的方案：1. 制定患者安全目标：医疗机构应当明确患者安全的核心目标，例如防止医源性感染、避免患者误诊误治、减少医疗事故等。
2. 设立评估指标：根据制定的患者安全目标，医疗机构可以设立相应的评估指标，用于衡量目标的实现程度。
例如，可以衡量医源性感染发生率的下降情况、误诊误治事件的数量等。
3. 收集数据：医疗机构应当收集相关的数据来评估患者安全目标的实现情况。
数据可以通过患者病历、医疗记录、医疗事件报告等途径进行收集。
同时，医疗机构还应当注重对患者满意度的调查，了解患者对医疗质量和安全的评价。
4. 分析评估结果：医疗机构应当将收集到的数据进行分析，并根据评估结果对患者安全目标的实现情况进行评估。
分析过程中应当注重确定目标的达成情况、目标达成过程中的问题和教训，以及改进的方向。
5. 制定改进措施：根据分析评估结果，医疗机构应当制定相应的改进措施，以进一步提升患者安全水平。
改进措施可以包括加强医务人员的培训与教育，改进相关的医疗流程和制度，提升医疗设备的质量等。
6. 跟踪评估：医疗机构应当定期对患者安全目标进行跟踪评估，以确保改进措施的有效实施，并及时发现和解决潜在的安全问题。
跟踪评估的频率和方法可以根据具体情况进行调整和优化。
7. 绩效考核：医疗机构可以将患者安全目标的实现情况作为绩效考核的重要指标之一，以激励医务人员对患者安全工作的重视和投入。
以上是一个可能的患者安全目标评估方案，医疗机构可以根据自身的情况和实际需求进行调整和完善，以提升患者安全水平。
患者安全目标知识问答(电子版)
患者安全目标知识问答江苏省医院协会二○○八年一月患者安全目标知识问答1.什么叫患者安全?答:指患者对医院医疗服务过程在客观心理上的认同与信赖.现阶段主要体现在避免和预防患者在接受医疗服务过程中受到任何损害.2.影响患者安全的因素有哪些?答：(1)医务人员方面:医疗差错；急救复苏技能掌握的熟练程度；对病人及其家属履行知情告知不足；对病人有关诊疗措施的风险程度的把握。
（2）患者及其家属方面：对病情的知晓程度和对进一步诊治措施的选择；隐瞒有关病史；病人对出院医嘱的知晓、理解程度；病人出现精神症状；住院病人擅自离院，在院外可能突发疾病或发生意外。
（3）医疗环境中的有关方面：停电；中心供氧、中心负压的中断；医院内部的行路安全问题；病人坠床致骨折、被翻倒的热水瓶烫伤；医院环境不适应新型传染疾病的防治；灾害与事故隐患。
（4）医院感染；（5）药物的副作用；（6）医疗设备故障；（7）医学科学的局限性。
3、医疗错误的定义与分类？答：指未能完成既定计划（执行过错），或者实施了错误的计划（计划过错）。
分类：诊断错误，包括诊断的错误或延误、没有进行适当的检查、采用过时的诊断方案、没有按照监测或检查的结果实行应对策略；治疗错误，包括手术、护理或者检查过程中的错误、诊疗管理上的错误、用药剂量和方式上的错误、可避免的治疗延误，或者对异常检查结果反应迟钝、不适当的护理（例如缺乏对患者的说明）；预防错误，包括未能提供预防性治疗、不适当的监测和跟踪治疗；其他错误，包括缺乏交流、设备故障、其他系统故障。
医疗错误高发地点包括特护病房、手术室、急诊室。
医疗错误的高发病人群体为心胸手术、血管手术、神经外科病人，病情复杂的病人、急诊病人、以及经验欠缺医师治疗的病人和老年病人。
4、在医疗活动中，医务人员应当向患者告知的内容有哪些？答：病情、诊疗措施、诊疗中可能出现的风险及并发症，影响转归的注意事项，进行特殊检查治疗（手术）前患者及家属同意的签字。
患者安全目标及评估标准
患者安全目标及医院实施细则患者安全目标一最大限度减少诊疗操作错误二努力提高检查、用药的安全性三严防意外受伤及其他医源性损害四奖励主动报告医疗隐患与不良事件医院实施细则一、最大限度减少诊疗操作错误（一）健全与完善患者识别制度。
1、严格执行查对制度。
在采血、给药、输液、输血、手术及实施各种介入与有创诊疗时必须至少同时使用两种识别患者的方法。
2、建立“腕带”识别标示制度。
至少将手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并首先在手术室、急诊抢救室等高危科室中得到实施。
3、在实施任何介入或其它有创高危诊疗操作前，责任者把主动与患者（或家属）沟通，作为最后识别与确认患者的手段。
4、完善关键流程识别措施。
（1）急诊与病房、与手术室之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书。
（2）手术室（麻醉）与病房之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书。
（3）落实危重患者的陪送、陪检制度。
（二）严格防止手术与有创高危操作部位及术式发生错误。
1、建立与实施手术前与有创高危操作前必备资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）确认制度与程序，有交接核查表。
2、手术与各种有创高危操作前有手术与操作医师在手术与操作部位作标示，并主动邀请患者（或家属）参与认定的制度与程序。
（三）严格执行诊疗常规及操作规程。
各项诊疗操作均有诊疗常规或操作规程，医务人员对相应常规及规程熟悉，并能严格执行。
二、努力提高检查、用药的安全性（一）提高检查科室对患者意外情况的应急处置能力。
各临床及医技检查科室对患者检查过程中可能突发的如：晕厥、休克、心跳呼吸骤停、I型变态反应等意外情况，有现场应急处置的准备与能力。
（二）提高患者用药的安全性。
1、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通。
（1）在紧急抢救急危重症患者时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述，在执行时有双重检查的要求（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。
患者安全目标考核标准
四、降低医院感染风险
10
1、手卫生落实情况。在各洗手池边配置肥皂或洗手液、干手设施,肥皂保持干燥,容器定时清洁消毒。依据具体情况按要求配置并正确使用快速手消毒液。配置不全减2分。
3、严格实施诊疗常规及操作规程。
认真落实手术分级分类管理制度、有创诊疗操作准入与管理制度。医务人员知晓度100％。抽查医务人员1人不知晓减1分;违反手术分类管理制度1例减1分;违反手术或有创诊疗操作准入制度1例减1分;对开展各类诊疗操作有明确要求,不实施1例减1分。
4、合理使用抗菌药品。
①严格实施卫办医政发〔〕38号《相关抗菌药品临床应用管理相关问题通知》,围手术期预防用药选药不规范1例减1分。
③腕带上字迹工整、清楚;标示内容正确无误;坚持天天二十四小时贴身标识;传染病、药品过敏应有特殊标示。查腕带上书写内容不正确,字迹不清楚各减1分;传染病、药品过敏者没有特殊标示1例减1分。二十四小时不贴身标识发觉1例减1分。
④“腕带”使用正确,松紧适宜,系扣牢靠,不易丢失,局部无红肿、淤痕。腕带损伤病人发觉1例减1分;系扣不牢靠易丢失发觉1例减1分。
②对产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童意识不清、语言障碍、镇静期患者,有身份识别和交接步骤,有明确制度要求。对无名患者有身份标识方法和查对步骤,交接统计完整。科室转科交接无统计1例减1分;交接统计不规范、完整1例减0.5分。
二、强化手术安全核查,防治手术患者、手术部位及术式错误
10
1、严格实施围手术期管理制度。
①择期手术在完成各项术前检验与评定后方可下达手术医嘱。没有完成各项术前检验、病情和风险评定以及下达手术医嘱,发觉1例减1分;择期手术没有与患方签署手术知情同意书就送患者上手术室,减1分。
②操作或手术前确定资料、物品齐备,患者准备充足;操作者或手术者在操作或手术部位作标识;认真填写“手术安全核查表”。抽查医生、麻醉师、手术护士,不知晓手术安全核查程序1人减1分;物品准备不充足减1分;不按要求作标识减1分; 1人不按要求填写安全核查表减责任科室工作质量分1分。
10
1、手卫生落实情况。在各洗手池边配置肥皂或洗手液、干手设施,肥皂保持干燥,容器定时清洁消毒。依据具体情况按要求配置并正确使用快速手消毒液。配置不全减2分。
3、严格实施诊疗常规及操作规程。
认真落实手术分级分类管理制度、有创诊疗操作准入与管理制度。医务人员知晓度100％。抽查医务人员1人不知晓减1分;违反手术分类管理制度1例减1分;违反手术或有创诊疗操作准入制度1例减1分;对开展各类诊疗操作有明确要求,不实施1例减1分。
4、合理使用抗菌药品。
①严格实施卫办医政发〔〕38号《相关抗菌药品临床应用管理相关问题通知》,围手术期预防用药选药不规范1例减1分。
③腕带上字迹工整、清楚;标示内容正确无误;坚持天天二十四小时贴身标识;传染病、药品过敏应有特殊标示。查腕带上书写内容不正确,字迹不清楚各减1分;传染病、药品过敏者没有特殊标示1例减1分。二十四小时不贴身标识发觉1例减1分。
④“腕带”使用正确,松紧适宜,系扣牢靠,不易丢失,局部无红肿、淤痕。腕带损伤病人发觉1例减1分;系扣不牢靠易丢失发觉1例减1分。
②对产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童意识不清、语言障碍、镇静期患者,有身份识别和交接步骤,有明确制度要求。对无名患者有身份标识方法和查对步骤,交接统计完整。科室转科交接无统计1例减1分;交接统计不规范、完整1例减0.5分。
二、强化手术安全核查,防治手术患者、手术部位及术式错误
10
1、严格实施围手术期管理制度。
①择期手术在完成各项术前检验与评定后方可下达手术医嘱。没有完成各项术前检验、病情和风险评定以及下达手术医嘱,发觉1例减1分;择期手术没有与患方签署手术知情同意书就送患者上手术室,减1分。
②操作或手术前确定资料、物品齐备,患者准备充足;操作者或手术者在操作或手术部位作标识;认真填写“手术安全核查表”。抽查医生、麻醉师、手术护士,不知晓手术安全核查程序1人减1分;物品准备不充足减1分;不按要求作标识减1分; 1人不按要求填写安全核查表减责任科室工作质量分1分。
JSPHA患者安全目标评估标准与细则20页word
JSPHA患者安全目标评估标准与细则江苏省医院协会二○○九年八月目录一、最大限度减少诊疗操作错误1、健全与完善患者识别制度2、严格执行手术与有创高危操作安全核查制度，防止部位及术式发生错误3、严格执行诊疗常规及操作规程二、努力提高检查、用药的安全性1、建立与实施临床实验室等“危急值”报告制2、提高检查科室对患者意外情况的应急处置能力3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通4、提高患者用药的安全性三、严防意外受伤及其他医源性损害1、防范与减少患者跌倒事件发生2、防范与减少患者压疮发生3、严格执行手卫生管理制度4、预防医源性损害及其他意外事件的发生5、建立患者心理安全沟通与维护机制四、主动报告医疗隐患与不良事件，鼓励患方参与医疗安全1、建有医疗隐患、医疗不良事件报告与分析处理机制2、鼓励主动报告医疗隐患、医疗不良事件3、鼓励患者（家属）参与医疗安全附件一：手术安全核查表附件二：手术风险评估表说明：1、《标准与细则》既有基础性要求、也有先进性要求，医院要从实际出发，拟定适宜的实施计划，以取得良好效果。
2、评估采用得分制，得分依据的提供主体是被评单位，请申请评估的医院对照《标准与细则》，重视相关资料的收集与提供。
第 1 页JSPHA患者安全目标评估标准与细则一、最大限度减少诊疗操作错误（160分）第 1 页二、努力提高检查、用药的安全性（350分）第 2 页第 3 页第 4 页第 5 页第 6 页第 7 页第 8 页三、严防意外受伤及其他医源性损害（360分）第 9 页第 10 页第 11 页第 12 页四、主动报告医疗隐患与不良事件，鼓励患方参与医疗安全（130分）第 13 页说明：1、总分1000分，评估分数达900分以上为评估合格第 14 页附件一手术安全核查表日期：科别：住院号：实施手术名称：附件二手术风险评估表第 16 页《手术安全核对表》与《手术风险评估表》使用说明一、卫生部《2019年医院管理年活动方案》重点工作之二“病人安全目标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”，是具体落实的措施二、各医院要将《手术安全核对》与《手术风险评估》工作制度化。
患者安全目标评估表
患者安全目标评估表
患者安全目标评估表通常用于医疗机构内对患者安全目标的评估和监测。
这个表格可以帮助医护人员评估并识别潜在的患者安全问题，以及制定和实施相应的改进措施。
通常，患者安全目标评估表包括以下方面的评估内容：
1. 患者识别：评估患者在就诊过程中的身份识别方法是否准确可靠，例如使用患者身份证、佩戴身份识别标志等。
2. 传染病控制：评估医护人员实施传染病控制措施的情况，包括洗手、消毒、戴口罩等，并确保患者与传染病的接触得到有效控制。
3. 用药安全：评估医护人员在用药过程中是否严格遵守用药安全控制措施，包括核对患者姓名、核对药品名称和剂量、避免药物相互作用等。
4. 手术安全：评估手术室内的安全操作措施，包括手术前核查患者身份和手术部位、手术间消毒情况、手术器械的灭菌情况等。
5. 跌倒预防：评估医护人员是否采取了预防患者跌倒的措施，例如提供滑动防滑的地面，为高龄患者提供辅助装置等。
6. 患者报告问题：评估患者报告问题的渠道是否畅通和有效，以及医护人员是否及时解决患者的问题和反馈。
以上只是一些可能包含在患者安全目标评估表中的内容，实际的评估表格会根据医疗机构的具体情况和政策进行调整和制定。
这些评估表格应该定期使用，并与医护人员进行讨论和改进，以提高患者的安全质量和医疗服务的质量。
JSPHA患者安全目标评估标准与细则
JSPHA患者安全目标评估标准与细则江苏省医院协会二○○九年八月目录一、最大限度减少诊疗操作错误1、完善与健全患者辨识制度2、严格执行手术与有创高危操作安全核查制度，防止部位及术式发生错误3、严格执行诊疗常规及操作规程二、努力提高检查、用药的安全性1、创建与实行临床实验室等“危难值”报告制2、提升检查科室对患者不幸情况的应急处理能力3、创建与健全在特定情况下医务人员之间的有效率沟通交流4、提升患者用药的安全性三、防范不幸伤势及其他医源性侵害1、防范与减少患者跌倒事件发生2、防范与减少患者压疮发生3、严格执行手卫生管理制度4、防治医源性侵害及其他意外事件的出现5、创建患者心理安全沟通交流与保护机制四、主动报告医疗隐患与不良事件，鼓励患方参与医疗安全1、设有医疗隐患、医疗不当事件报告与分析处置机制2、引导主动报告医疗隐患、医疗不当事件3、引导患者（家属）参予医疗安全附件一：手术安全核查表中附件二：手术风险评估表中说明：1、《标准与细则》既有基础性要求、也有先进性要求，医院要从实际出发，拟定适宜的实施计划，以取得良好效果。
2、评估采用得分制，得分依据的提供主体是被评单位，请申请评估的医院对照《标准与细则》，重视相关资料的收集与提供。
一、最大限度增加用药操作方式错误（160分后）标准要求实施与评估要点1-1健全与完善全院各诊疗科室（部门）患者识别制度，在采血、给药、输液、输血、手术、医技检查、介入与有创诊疗等各项操作前，严格执行查对制度，必须同时使用两种或两种以上识别患者的方法。
1-2建立“腕带识别制度”。
（20分）1-2-1全院对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的患者使用腕带进行识别标示。
1-2-2重症监护病房、急诊抢救室、手术室、新生儿病房等高危科室的患者全面使用腕带识别标示。
1健全与完善患者识别制度60分1-2-3腕带式样与打印格式全院统一；字迹工整、清晰；标示内容准确无误；坚持每天24小时贴身标识。
7：解读《评审细则》之患者十大安全目标
《评审标准》解读之患者十大安全目标由于医院管理理念的进步和病人自主意识的增强，患者安全问题已经引起世界范围内的重视，卫生部在《二级综合医院评审标准（2012）实施细则》的第三章专门列出患者安全的十大目标。
患者就医安全是医院工作首要目标并贯穿于整个医疗工作的始终，也是医院等级评审标准中的重点之一。
全院医务人员都应当充分知晓和掌握患者十大安全目标，提高医疗质量，有效防范风险，消除工作中的隐患，更好地保障患者安全。
目标一确立查对制度，识别患者身份：在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少使用两种方式核对患者身份，以确保对正确的患者实施正确的操作。
目标二确立在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序、步骤：在住院患者的常规诊疗中，必须以书面方式下达医嘱；在实施紧急抢救的情况下，必要时才可口头下达临时医嘱，护士应对口头临时医嘱完整重述，执行时双人核查。
目标三确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误：择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱，有手术部位识别标示制度与工作流程，有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
目标四执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求：正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
目标五加强特殊药品管理，提高用药安全：对高危药物有严格贮存和标识要求；有特殊管理药品的使用与管理规章制度；严格执行处方管理制度。
目标六建立临床实验室“危急值”报告制度：有临床“危急值”报告制度与流程，确立“危急值”项目，临床医务人员按照危急值相关制度进行处置。
目标七防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生：对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生；有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。
目标八防范与减少患者发生压疮：有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范，实施预防压疮的有效措施，减少患者压疮发生。
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医院患者安全评估2012年，我院认真组织学习《JSPHA患者安全目标评估标准与细则》，进一步完善、落实相关制度和关键性措施，以保障患者安全为核心，加强安全监管工作力度，全面提升医疗服务质量，特制定如下规范：一、医疗安全方面我院就“构建和谐医患关系，切实防范医疗纠纷”、做专题讲座；重新修订《医疗质量和医疗安全核心制度汇编》，经常深入临床一线检查医务人员核心制度掌握和执行情况，及时进行督促整改；开展核心制度竞赛和百日医疗安全知识竞赛，在全院掀起注重医疗质量和安全的热潮。
进一步强化院科两级负责制，对重点部门、重点时间、重点人员进行重点考核管理。
通过强化交接班制度、三级医师查房制度、疑难重危病人讨论制度、会诊制度、术前讨论制度等，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。
加强“三基三严”训练考核，医院制订了胃癌、乳腺癌、胰腺癌、原发性肺癌、原发性肝癌诊疗规范，对胃癌、结肠癌、宫颈癌、肺癌等10个病种实施临床路径管理，有效地规范了肿瘤诊治，提高了医疗质量和效率。
放大会诊中心优势，在原有多学科专家免费为病人会诊的基础上，规定特殊手术必须会诊，定期组织对常见肿瘤进行专项联合检查。
全年利用会诊中心平台会诊危重病人。
开展“三好一满意”系列活动之“满意在会诊、满意在医技”现场交流会。
推行安全巡查与医疗预警报告制度，杜绝安全隐患。
规定各科室严密关注病重病危、发生严重并发症、有纠纷苗头、二次手术、有心理障碍等情况的患者，并在第一时间填写医疗预警报告单，上报医务科备案。
医务科每日安排一人值班，深入病区一线，发现安全隐患，加强与临床一线的沟通。
每日安全巡查制度实施以来，成功对多例疑难、复杂病例、手术进行了沟通，化解了安全隐患。
根据安全目标评审细则的要求，2012年6月对我院《危急值报告制度》进行了修订，充实了相关内容，修订后的制度包含了危急值的定义、报告目的、报告程序和登记制度、质控、危机值的报告范围，新增了心电图、影像科的危急值，进一步保障了患者安全。
目前全院临床科室、医技科室、医务部门针对危急值能够进行及时有效的沟通，确保患者得到及时有效的治疗。
以升级电子病历系统为契机，加强质量安全监控。
进行时限节点质控，如8小时内完成首次病程录、24小时内完成入院录、6小时完成抢救记录等，有效加强运行病历时效性；制订并审核了近200个病历模板，规范了病历书写的基本要求，提高了病历书写质量，在省卫生厅“病历处方质量及三合理”专项检查中，病案甲级率达到100%；在新电子病历系统中创新性增加了医疗安全监控模块；新增手术安全监控，对高龄、二次手术、特殊患者等进行术前监控；新增危急值安全监控，避免因处理延时导致的医疗差错；新增抗菌素使用监控，对抗菌素使用不合理的治疗组及时干预；新增住院费用实时监控，对不合理用药、不合理检查、不合理治疗及时进行监管。
严格执行手术病人安全核查制度，根据实践经验及科内实际制订“麻醉手术安全检查流程”并严格贯彻落实; 建立并完善麻醉科每日质控制度, 每日晨会进行质控交班，做到无缝链接,麻醉科坚持每日质控制度；完善麻醉前访视病人制度，术前认真访视每一位手术病人，特殊病人需仔细查看特殊病人审批表和会诊中心会诊意见单，认真评估病人的身体状况及麻醉分级，确认可以实施麻醉及手术的，必须由麻醉医师在排班表上签字后，工人方可接病人入手术室。
二、护理安全方面医院健全并落实各项护理工作制度，完善患者识别、腕带识别、关键流程识别、手术核查、病区药品管理等二十六项制度，认真落实基础护理，体现人性化服务；强化标示管理，对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的患者在诊疗时使用“腕带”作为识别标识，各种引流管、各类输入导管标识明确醒目，全院统一；加强环节管理，严格执行查对制度，特别在采血、给药、输液、输血各个环节方面；加强对重点部门（手术室、供应室、ICU、急诊室等）、重点环节（术前等）、重点人员（疑难、危重病人）的护理管理。
检查手术室、急诊室、ICU台帐、流程、操作常规，完善急诊与病房、手术室、ICU之间流程管理、交接规范与文书记录，根据感染管理要求，完善手术室与供应室工作流程，全院物品集中清洗、消毒、供应；加强对抢救器材、物品、药品管理，病区的特殊药品除必须单独存放外且有醒目的标志;建立避光药物、药名相似、外观相似、通用名相同不同厂家药物目录。
在病区建立药物不良反应的报告程序；贯彻实施《护士条例》，制定护理人员分层管理指导意见，调查医院开放床位与护士总数之比，制订落实人员配备计划，去年新增临床护士50余名。
层层督查护理人员核心制度、健康教育、护理质控落实情况；不定期抽查护士对职责知晓度，调查病人满意度。
在护理活动中将患者的治疗目的、意义、护理措施、侵袭性护理操作风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询，注意说话方式，讲究语言艺术，避免对患者产生不良刺激。
建立鼓励不良事件上报良性机制，认真执行重大护理过失行为和护理事故报告制度。
护理人员发生或发现重大过失行为，立即逐级报告，不得拖延，同时保全相关证据，并通过不良事件上报，改进护理工作流程，增设硬件设备。
密切注意病人心理状态，发现有自杀倾向病人，及时心理疏导，并与家属及管床医生沟通。
三、感染管理方面感染管理方面感染管理方面感染管理方面医院建立健全了医院感染管理各项规章制度，制订了《医院感染管理质量评价标准》、《重点部位医院感染预防与控制指南》，编写了《医院感染基础知识应知应会手册》、《医院感染管理相关文件汇编》、《医院感染管理SOP》等。
使我院感染管理工作做到有法可依，有章可循。
同时加强对医务人员医院感染管理知识的培训、教育，不断提高全员监控意识。
2012年医院感染率0.6%、漏报率1.8%、无菌切口感染率0%，均符合规定要求。
认真贯彻并有效落实卫生部《医务人员手卫生规范》，分期分批采取多种形式，对全院各级各类人员进行了《医务人员手卫生规范》的培训与考核，开展“健康在您手中—手卫生宣传周活动”，对全院重点科室及各病区护士站、医生办公室、门诊各诊室等更换和安装了非手触式水龙头，将洗手肥皂更换成洗手液、安装了干手纸盒（除重点科室外，各科室常规使用干手纸），全院各病区走廊挂放快速手消毒剂等使手卫生设施更加便捷、有效。
工作中加强对医务员工手卫生规范执行情况督查考核，通过一系列措施使医务员工手卫生意识不断增强、依从性不断提高。
制订《医务人员无菌操作规范》，医务人员在执行临床操作过程中严格遵循无菌操作规程。
感染管理科定期与不定期进行医务人员无菌操作督查，尤其加强对重点科室、重点部位、重点环节、重点人群的无菌操作的落实并实时反馈与定期质量分析反馈，持续改进医院感染管理工作。
医疗废物管理坚持常抓不懈，每年对全院医务人员及医疗废物收集人员进行相关知识培训并考试，要求全院职工根据各自职责，做好医疗废物处置工作。
医疗废物严格分类、杜绝混放，达3/4满进行有效封扎并挂放中文标识及文字说明。
每天由专职人员按规定时间、路线去各产生科室收集医疗废物，产生科室医疗废物日产日清，医疗废物暂贮地不超过2天。
医疗废物严格交接，产生地与暂存地台帐相符，暂存地帐目与集中处置单位帐目相符。
医疗废物暂存地严格管理，按规定每天对暂存处、运送车辆工具等进行消毒。
医疗废物收集人员掌握针刺伤的处理等相关知识，按规定要求配备必要的防护用品并每年进行健康体检。
规范开展医院感染病例监测，及时发现并控制医院感染暴发。
专职人员每天下病房进行前瞻性调查，跟踪随访检验报告阳性的病人尤其是多重耐药菌感染病人、危重病人、侵袭性操作病人、发热病人等，及时发现散在感染病例，并与床位医生沟通，采取相应的预防控制措施。
在全面综合监测的基础上，继续开展血源性职业暴露、细菌耐药性监测、ICU医院感染目标性监测工作，使医院感染发病率有逐年下降趋势。
加强多重耐药菌监测，实时监测临床分离细菌耐药发生情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率，如MRSA、VRE、ESBLs、CRE、CR-AB、MDR/PDR-PA及多重耐药结核分枝杆菌等，及时了解细菌耐药菌的发生、发展趋势，并向相关管理部门及临床医务人员书面反馈，以指导临床合理使用抗感染药物，2011年6月及时发现、处理6例鲍曼不动杆菌感染，有效遏制了疫情发展。
四、规范用药方面医院依据各科室、病区及部门专业特点，合理设置基数药品目录和数量，登记备案，基数药品使用后应及时补充，不得缺少。
各科室指定专人负责药品日常管理，严格按药品贮藏条件保管药品；严格有效期管理，做好药品有效期表，保证药品质量；对抢救车内不同批号的药品用分隔板分开，按效期先后做到先进先出；按照药理作用或用途，将注射药、内服药、外用药、消毒剂等严格分开，并做到标识醒目。
高危药品（如高浓度电解质、细胞毒药物等）不与其它类药品混放，做到标识特殊、醒目；对麻醉药品、一类精神药品落实“五专管理”，做到专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专用登记，严格执行交接班制度，认真清点、确认登记，保证账物相符；加强空安瓿瓶及处方管理，使用后的空安瓿及时交返药房，作废的麻醉处方定期有药剂科收回并销毁，凭处方取用和补充；药剂科派出责任药师每月到各科室检查基数药品，填写定期检查记录，并由双方签字确认。
了解药品使用和管理存在的问题，并提出合理化建议。
针对因药名相似、药品外观相似、通用名相同的不同厂家的药品、同一药物的不同制剂规格等，易引起误用风险的情况，依据本院临床实际和其他医院用药过程中出现误用风险的实例，制定并公布本院易出现误用风险的药物目录。
药房对有误用风险的药物按要求摆放，并用不同颜色标签提示，防止药学人员取用过程中混淆。
警示药物的各使用部门及医务人员在领取及使用前严加核对，准确无误后方可使用，并实行核发药师、领药护士双签字制度。
静脉药物配置中心配有药物配伍禁忌相关书籍资料，程序中嵌有“合理用药”软件，每天专门有一名药师负责接收医嘱、审方。
审方过程中发现注射剂之间有配伍禁忌时，及时与医生沟通，由医生更改医嘱，并对出现的问题做详细记录，定期总结，并对有关问题针对性反馈给相关科室，通过多部门密切沟通合作，保证患者用药的安全、有效、及时。
开展抗菌药物专项整治，建立长效管理机制。
邀请卫生部合理应用抗菌药物检测中心专家顾问作专题培训，我院也对全院医务人员作了两次专题培训，考核合格方能取得相应级别处方权。
每月抽取所有Ⅰ类切口手术及部分Ⅱ类切口手术病历，根据《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》，对抗菌药物的选择、初次给药时机、预防用药时间等进行审核和把关，并将点评结果汇总，及时反馈给各临床科室，有效规范了围手术期抗菌药物的使用。
定期书写药历，临床药师在药历的收集中侧重于典型病历，通过药历追踪记录、系统分析、及时总结，掌握抗菌药物抗菌谱、代谢、不良反应、相互作用、不合理应用等资源，为参与确定患者用药方案提供重要参考依据。