分娩镇痛记录单(改良版)

.;. 镇痛分娩服务登记表分娩日期：_______年____月_____日产妇姓名：_______年龄：______周岁；身高：______cm 体重：______kg 职业：_____ 第____次怀孕；第____次分娩；孕周：______周；宫高：______cm；腹围：_______cm；高血压：有无；糖尿病：有无；心脏病：有无；其它____________ 血压：__________mmHg,脉搏________次/分镇痛方式：非药物镇痛导乐仪药物镇痛其他，请说明：_____________使用前宫口开_____cm；镇痛开始时间：____时____分；疼痛评分(V AS)疼痛级别无痛极痛开始镇痛时0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用5分钟时0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用15分钟时0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用30分钟时0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用1小时后0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用小时后0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用小时后0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 终止镇痛时0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 镇痛服务起止时间：______时______分至_____时_____分新生儿性别：男女催产素使用：无有，如有使用时宫口扩张____cm 新生儿体重：_____g；新生儿阿氏评分1Min___5Min___10Min____新生儿并发症：无有，若有说明：_________________________________第一产程：______小时_____分钟；第二产程：______小时_____分钟；第三产程：______小时_____分钟；总产程时间：_____小时______分钟再次感谢您的配合，请给予本次镇痛陪伴分娩服务进行评价并提出宝贵意见：非常满意满意一般不满意产妇或家属签字：助产师签字：____年____月____日。

镇痛分娩急诊快捷麻醉访视与计划单
快捷评估
意识：□清醒□淡漠□昏迷呼吸：□正常□不规则脉搏：□有力□细弱□不能扪及皮肤色泽：□正常□苍白□紫绀□黄染体温：□正常□湿冷□发热
贫血貌：□有□无过敏史：□有□无
VAS疼痛评分：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 □评分不能完成
麻醉前治疗
静脉通路：□有□无输液类型：□输血□输胶体□输晶体
急诊检查
血常规：□正常□异常□未查凝血功能：□正常□异常□未查
肝功能：□正常□异常□未查肾功能：□正常□异常□未查
ECG：□正常□异常□未查
ASA：1 2 3 4 5 E 插管难度评估：□无困难□可疑□插管困难□通气困难
麻醉计划：
麻醉选择：□硬膜外阻滞□腰硬联合阻滞□静脉麻醉
实施要点：
□吸氧，密切监测生命体征变化；
□力求维持呼吸、循环功能等稳定；
□其他
麻醉科医师签名：日期：年月。

镇痛观察表
(需逐项填写)
用药名称：每次剂量：
给药方式：按时给药／Prn：
给药前疼痛程度：(可由患者自己划写，或由主管医护人员划写)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无痛极度疼痛
注：0为无痛，＞0～3为轻痛，＞3～7为中度痛，＞7～9为重度痛，10为极度疼痛
给药后疼痛程度及其变化：(划线法同上)
给药后0.5小时：
无痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 极度疼痛给药后1小时：
无痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 极度疼痛给药后2小时：
无痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 极度疼痛给药后3小时：
无痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 极度疼痛给药后4小时：
无痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 极度疼痛给药后5小时：
无痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 极度疼痛给药后6小时：
无痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 极度疼痛给药后7小时：
无痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 极度疼痛给药后≥8～10小时：
无痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 极度疼痛给药后＞10～12小时：
无痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 极度疼痛给药后＞12～18小时：
无痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 极度疼痛给药后＞18～24小时：
无痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 极度疼痛。

镇痛分娩服务登记表
分娩日期： _________ 年______ 月 _____ 日
产妇姓名： ________ 年龄：_______ 周岁；身高：________ cm 体重：________ kg 职业：________ 第次怀孕；第次分娩；孕周：____________________ 周；宫高：_________ cm；腹围：_________ cm；高血压：有□无口；糖尿病：有口无口；心脏病：有□无口；其它___________________________________ 血压： ____________ mmHg,脉搏___________ 次/分
镇痛方式：非药物镇痛导乐仪口药物镇痛口其他□，请说明：_________________________________
催产素使用：无□有口，如有使用时宫口扩张______________ cm 新生儿体重：__________ g；
新生儿阿氏评分1Min _____ 5Min __ 10Min ____新生儿并发症：无□有口，若有说明:
第一产程： ________ 小时______ 分钟；第二产程：_________ 小时_____ 分钟；
第三产程： ________ 小时______ 分钟；总产程时间：________ 小时________ 分钟
再次感谢您的配合，请给予本次镇痛陪伴分娩服务进行评价并提出宝贵意见：非常满意□满意—一般口不满意匚
年_____ 月_____ 日。

For personal use only in study and research; not for commercial use广水市第二人民医院分娩镇痛记录单姓名______ 性别__ 年龄_____科别___病区____床号____ 体重____公斤身高___厘米镇痛方法: 硬膜外/腰麻-硬膜外麻醉日期年月日一、镇痛前情况麻醉前诊断： ASA分级ⅠⅡⅢⅣⅤ规律宫缩开始时间时分宫口 cm 疼痛程度（VRS）心率次/分呼吸次/分血压 / mmHg 氧饱和度 %二、操作纪录穿刺间隙腰麻量 % 利多卡因 ml硬膜外试验量 % 利多卡因 ml 镇痛平面硬膜外电子镇痛泵药物： % 罗哌卡因 + 芬太尼 ug/ml 总量 ml维持量 ml/h PCA ml/次间隔时间 min第一产程记录：开始镇痛时间时分镇痛时间10’30’60’120’180’240’300’VRS评分Bromage分级胎心（次/分）血压（mmHg）第二产程记录：宫口开全时间时分停镇痛泵时间时分胎儿娩出时间时分方式：人力产钳侧切出生后Apgar评分：是/否窒息及抢救三、分娩总结第一产程时间 min 第二产程时间 min第三产程时间 min 最终分娩方式（顺产、产钳、侧切、剖宫产）非顺产原因：四、镇痛总结镇痛开始至胎儿娩出时间 min 总镇痛时间 min罗哌卡因总量 ml （ mg）芬太尼总量 ml（ mg）附：Bromage分级：0级--完全无阻滞；1级--踝、膝关节能动，髋关节不能动；2级--仅踝关节能动；3级--三关节均不能动。

VRS评分：0为无痛；1为轻微疼痛；2为中度疼痛；3为剧烈疼痛。

麻醉医师：仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。

For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur für den persönlichen für Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l 'étude et la recherche uniquement à des fins personnelles; pas à des fins commerciales.толькодля людей, которые используются для обучения, исследований и не должны использоваться в коммерческих целях.以下无正文仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。