医疗及意外伤害保险管理表格格式

南阳市基本医疗保险意外伤害登记表
注：1、参保人员因意外伤害住院，应在入院后三日内填报此表和个人承诺书，否则发生的医疗费用医保中心不予支付；此表一式二份，医院和个人各持一份。

2、主治医师应根据患者主诉并结合伤情如实填报，由医院医保办审核把关后签署意见并加盖公章，经查与事实不符或有欺骗行为的，将以此作为处理依据。

3、应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

基本医疗保险意外伤害医疗费用支付界定表备注：1.患者如实填写受伤经过，并写承诺书（附后）。

2.医疗机构根据外伤情况填写（附首次就诊记录复印材料并盖章）。

3.本表一式三份，由患者，医院医保办，社保局各存一份。

承诺书本人承诺所述受伤经过均为事实真相，无虚假、无隐瞒事实。

如经调查发现所述情况与事实不符的，本人愿承担一切法律责任。

承诺人（签名）：年月日高中语文必修五理解性默写题精选《归去来兮辞》1、（2015山东）陶渊明《归去来兮辞》描写归乡途中轻舟快水的两句“____________________，_____________________”表达了作者弃官归乡的畅快心情。

2、（2015重庆）陶渊明《归去来兮辞》中描写拄着拐杖出去走走，随时随地休息的一句是“____________________”。

3、（2011四川）陶渊明《归去来兮辞》里写自己回乡后喜话家常、以琴书为伴的句子是：____________________，_____________________。

4、《归去来兮辞》中体现诗人急于归家的热切细节：____________________，_____________________。

5、表示要随顺死生变化，一切听其自然，乐天知命的两句是：____________________，_____________________！6、写初见家门时欢欣雀跃之态的两句：________________，__________________。

7、写作者饮酒开怀，视庭柯怡然自乐的两句是：____________________，_____________________。

8、认识到仕途即迷途，幸而践之未远，回头不迟的两句是____________________，_____________________。

9、“亡羊补牢，犹为未晚”意在告诫人们要决绝过去，放眼未来。

《归去来兮辞》中也有相似句子：____________________，_____________________。

广州基本医疗保险意外伤害情况表
摘要：
一、广州基本医疗保险概述
二、意外伤害情况表内容介绍
三、意外伤害情况的处理流程
四、注意事项及提示
正文：
一、广州基本医疗保险概述
广州基本医疗保险是我国广州市实施的一项民生工程，旨在保障广大参保人员的基本医疗需求。

广州医保制度涵盖了职工医保、居民医保以及新农合医保等多个类别，为参保人提供疾病医疗、生育医疗以及意外伤害等多方面的保障。

二、意外伤害情况表内容介绍
广州基本医疗保险意外伤害情况表主要用于记录参保人在发生意外伤害事故时的相关信息。

该表主要包括以下内容：
1.参保人基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码等；
2.意外伤害事故发生时间、地点及原因：详细记录事故发生的时间、地点，以及造成意外伤害的原因；
3.意外伤害医疗费用：包括就诊医院、费用明细等；
4.意外伤害赔偿金额：根据医保政策规定的赔偿标准，计算出的意外伤害赔偿金额。

三、意外伤害情况的处理流程
1.事故发生后，参保人应尽快就诊，并在医疗机构完成治疗后，携带本人有效证件（身份证、户口簿等）及意外伤害情况表前往邻近的市、区县医保中心或街道（镇）医保事务服务点（以下简称服务点）办理书面报失手续；
2.医保工作人员收到参保人的报失申请后，将审核相关材料，确认挂失操作成功后，在1 小时内停止该卡的结算；
3.参保人应按照医保政策规定，将意外伤害事故的相关材料（包括病历、诊断书、收据等）提交至服务点，以便进行赔偿金额的计算；
4.服务点工作人员在收到参保人提交的材料后，将根据医保政策进行审核，计算出意外伤害赔偿金额，并及时支付给参保人。

附件：
海南省基本医疗保险参保人意外伤害认定表
填表日期：年月日
备注：
1.此表一式两份，一份就诊医疗机构留底备查，一份参保人保存。

2.医保支付参保人员发生的不属于第三方责任部分的伤害，且不属于国家和我省相关法律法规政策规定的不予支付范围。

以上责任认定应主要参考公安、交警、司法等部门的认定或鉴定结果。

3.认定符合医保支付规定的，由定点医疗机构医保部门出具意见；认定结果存在异议的，由患者或其家属向参保所在地医疗保险服务中心提供相关材料进行再次认定。

医疗及人身意外伤害保险管理办法一、就诊医院：二、被保险人因疾病和意外事故需门诊或住院治疗时，应在保险公司指定医院就诊。

被保险人在出差期间患病，应在当地县（区）以上的公立综合性医院就诊。

三、赔付标准：四、1. 医疗保险赔付：五、（１）、门诊治疗的赔付标准：六、A. 属于保险责任范围内的门诊费用，每天只限报一次，每次按85%的比例赔付,每天最高赔付额以人民币300元为限。

七、B. 因意外伤害的门诊治疗费用（不包括药品费）全部赔付，并且每天无最高限额。

八、C. 因意外伤害造成的门诊治疗的药品费用，按100%的比例赔付，每天最高赔偿额以人民币300 元为限。

九、D. 检查费：十、除急诊外，单项检查费超过300元者，应由医院提供证明并征得保险公司同意。

十一、孕妇围产期检查费：按实际支出给付，正常妊娠者，以人民币500元为限；异常妊娠者，以人民币800元为限。

十二、E. 因疾病门诊的手术费按85％赔付，每天无最高赔偿额的限制。

十三、（２）、住院治疗(因疾病或意外伤害所需)的赔付标准：十四、Ａ. 药品费：（按政府医疗主管机关规定的自费药品除外）赔付95%。

十五、Ｂ. 治疗费、手术费、输血输氧费以及敷料费赔付95%。

十六、Ｃ. 住院床位费：以每人每天不超过人民币40元为限。

十七、Ｄ. 检查费：除急症外，单项检查费超过人民币300元者，应由医院提供证明并征得保险公司同意。

十八、Ｅ. 分娩费：按实际支出的85%赔付。

正常分娩者以人民币3000元为限；难产者最高以人民币4000 元为限。

十九、（３）、注意事项：二十、Ａ.被保险人在门诊或住院期间，如需配合使用自费药品，必须向医院声明，将自费药在医疗费收据上分别列清。

否则，保险公司会拒付部分或全部医药费。

二十一、Ｂ.被保险人在申请门诊医疗费赔偿时，应按门诊日期顺序提出索赔，本次索赔的医疗费单据日期必须在上次的索赔日期之后。

二十二、Ｃ.被保险人申请住院及门诊医疗费赔偿，应在交费之日起９０天内提出。