车险人伤理赔技能培训

6章：现场查勘与人伤第一节总则一、开展人伤理赔工作的目的1、向被保险人提供更多咨询服务，指导其处置牵涉人伤案件的有关事宜，提升车险服务品质，提高品牌信誉。

2、按照“提前介入，过程跟踪，突出重点环节”的原则，加强对交通事故定点医院、法医及交警部门的协调和监督，防止人伤案件中不合理费用的产生。

3、强化人身死伤案件的干预与管控，严防人伤案件的道德风险，提升车险的赔付质量，提升客户满意度，减少人伤赔付率，从而提升车险的经营效益。

4、协调与交警、法医、医院、社会保险等相关部门的关系，提升车险的社会效益。

二、开展车险人伤理赔的方法和途径1、事先告知，主动预防在案件处理过程中，及时知会被保险人有关人伤案件处置的特别注意事宜，防治其因有保险而产生的纵容态度；同时，通过事先知会与被保险人或其他当事人展开有效率沟通交流，也可以增加赔付处置中的纠纷。

2、提前介入、过程跟踪。

人伤事故的特点就是化疗周期长，索赔项目确认繁杂，所须要单证较多。

因此，保险公司在收到报案后，应立即指派核损人员与被保险人及伤者碰触，介绍其化疗医院、伤者个人情况及伤情，必要时应与经治医师见面，介绍化疗方案，预估化疗费用，对每一化疗阶段的用药及化疗手段等费用展开追踪记述，并指导被保险人搜集有关赔偿单证，防止在结案后产生纠纷。

同时，提早干预的方式也彰显保险公司为伤者排忧解难、为客户著想的服务意识，能获得被保险人的积极支持和协调。

3、积极联络外部单位人伤事故牵涉公安交警部门、医疗单位、司法部门和有关鉴别机构，对于伤亡者的索赔往往就是通过多方面的调查取证和沟通交流协商的结果，因此，保险公司应当主动与有关部门强化联系，介绍事故处置的全过程，尽量获得事故判定及费用核定的证据，确保在赔付时处在主动地位。

4、联系实际，合理赔付虽然国家已经制订了相对健全的法律法规做为处置人伤事故的依据，但各省市除了适当的规定和办法，各级保险公司还应当深入细致研究本地政府及公安部门在处置此类事故的地方法规，介绍当地实际情况，融合具体内容案情，合理处置赔案。

一、接报案与调度95590专线人员接报案时应询问每起案件是否涉及人伤，涉及人伤的，应记录人伤情况，转调度。

凡是有人伤的案件，无论是否进行现场查勘，调度人员必须第一时间向人伤核损人员告知案件情况，安排了现场查勘的，并告知现场查勘的人员安排，以便人伤核损人员联系。

二、首次调查人伤案件在接到报案后72小时内必须进行首次调查，并填制《人伤案件首次调查报告》，作为立案凭证。

保留了事故现场的，以现场查勘作为首次调查；未保留现场，伤者已入院治疗的，以第一次医疗探视作为首次调查；未保留现场，伤者也未住院治疗的，可以电话了解作为首次调查。

既保留了现场，伤者又入院治疗的，将现场查勘和医疗探视结合起来，作为首次调查报告内容。

现场查勘由查勘人员进行，医疗探视由人伤调查人员进行，电话了解由人伤核损人员进行。

既安排现场查勘又进行医疗探视的，可由同一组人员操作。

现场查勘和医疗探视人员应及时向人伤核损人员反馈情况。

三、立案估损首次调查后，应根据情况进行立案处理，属于保险责任的，在72小时内立案，确定不属于保险责任的，不予立案。

立案人员须依据《人伤案件首次调查报告》及时立案。

对预估损失的录入，必须以首次调查报告载明的金额为准，不得随意低估或高估。

禁止调度人员直接依据报案信息进行人伤案件的立案处理。

四、后续调查首次调查后人伤案件有关情况尚未明了的，应该进行后续调查。

后续调查包括事故调查、医疗探视、评残跟踪、收入调查、身份调查等。

调查方式可以是现场调查、实地调查、询问当事人、走访有关部门、复制有关资料、电话调查等。

无论首次调查还是后续调查，均应注意把握以下要点：1、事故调查要点原则上，首次调查应查明事故情况。

首次调查确实难以明了事故情况的，可以继续调查。

事故调查应围绕事故的真实性、事故责任和事故类型进行。

事故真实性调查：了解事故发生的时间、地点、经过，受伤人所在位置、碰撞的部位、碰撞痕迹，双方的交通工具，事故发生的机理等，必须拍摄事故照片或事故车辆照片，标明接触部位。

人伤核损岗位作业规范人伤案件核损工作也是车险理赔工作流程中的一个重要环节，对于控制赔案质量、有效降低赔付成本起着重要的作用。

一、执行责任人人伤案件核损工作的第一执行责任人是人伤核损员。

二、相关岗位与人伤案件核损岗位直接相关的有：事故调度岗位、人伤案件调查岗位、理算岗位、核赔岗位、理赔主管岗位等。

三、工作关键点（一）确认索赔单据的真实、有效、齐全。

（二）准确、及时、合理确定人伤案件各赔偿项目金额。

四、工作内容确定保单赔偿责任范围的损失项目和赔偿金额。

五、作业流程核对被保险人提供的索赔单证，填写资料交接凭证，一份给被保险人，一份粘贴在案卷封皮上。

（二）了解案件基本情况调阅承保信息、人伤案件调查报告、交通队事故责任认定书、法院判决书等材料。

（三）整理、审核索赔单证1.粘贴单据。

门诊挂号收据、处方、医疗费收据、化验单、住院费收据和住院费清单等票据一一对应粘贴在一起。

审核单据齐全、有效性。

医疗费发票是否与事故发生时间相符，检查和治疗费用是否与事故相关。

2.粘贴单证。

将交通事故责任认定书、损害赔偿调解书或法院判决书、一次性经济赔偿凭证等单据整理粘贴。

审核单证真实、齐全、有效性。

责任认定书是否与报案记录、出险通知书、人伤事故调查报告相符，调解是否按责赔偿，一次性经济赔偿凭证是否与调解书相符。

3.确认伤残鉴定书伤残等级准确性。

4.确认病假证明、护理证明、后续医疗费证明单据，并根据不同种类粘贴。

5.确认死亡证明、火化证明、户口注销证明，整理粘贴。

6.确认被抚养人户口资料及家庭成员户籍证明、实际供养关系证明，整理粘贴。

7.确认交通费、住宿费凭证，整理粘贴。

交通费、住宿费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。

（四）费用核定1.医药费医药费参照医保标准，根据医保用药范围核定赔偿金额。

（1）剔除非医保类药（或丙类药）部分和甲、乙类药品的自费部分。

（2）剔除治疗非本次保险事故导致的创伤而发生的医药费。