尺骨骨折完整病历

姓名住院号：现病史：患者自诉于入院8月前不摔伤右前臂部,曾在我院就诊住院,诊断为“右尺骨骨折”，因右侧尺骨骨折，给予手术切开复位内固定治疗，术程顺利，术后恢复良好，内固定物未取出一直寄留于肢体内，近期因手持重物后感右侧尺骨疼痛，休息后缓解，无活动受限。

遂于今日前来我院要求取出内固定物，经门诊收住。

入院症见患者神志清楚，精神可，右上肢轻微疼痛，二便调，纳眠可，舌质淡红，苔薄白，脉弦。

既往史：平素身体健康，否认有“肝炎、结核”等传染病史。

否认有输血史。

否认有药物、食物过敏史及中毒史。

既往有右前臂外伤史及手术史8月。

个人史：出生于本地，否认有疫水疫情接触史，个人生活规律，无特殊不良嗜好，预防接种史不详。

婚育史：未婚未育。

家族史：家庭成员体健，否认有家族性遗传病史。

中医望、闻、切诊：神色形态：神志清楚，精神可，面色红润，步入病房，自动体位。

语声气息：语音清晰，声音宏亮，呼吸匀称。

舌象：舌质淡红，苔薄白。

脉象：脉弦。

体格检查T:36.2℃ P:86次/分 R:21次/分神志清楚，精神良好，面色红润，营养中等，形体适中，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官端正，眼结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0㎜，对光反射灵敏。

耳、鼻腔无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈动、静脉未见明显异常。

双侧胸廓对称无畸形，语颤无异常改变，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。

心尖搏动正常，位于左侧第四肋间与左锁骨中线相交处，未触及心包摩擦感，叩诊无异常，心率103/分，心律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

全腹平坦，无压痛、反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及，姓名住院号：双肾区无压痛、叩击痛，腹部未叩击移动性浊音，肠鸣音约5次/分。

脊柱未见畸形。

右前臂详见专科检查，双下肢及左上肢未见明显异常。

以恢复手腕的功能
01 02 03 04
在第二周，张先生开始进行一些 主动活动训练。这包括用患手进 行一些简单的抓握和放松的动作， 以及在健手的帮助下进行一些轻 度的腕关节旋转运动。这些训练 有助于改善患手的血液循环和促 进骨折部位的愈合
在第五周和第六周，张先生开始 进行一些抗阻训练。这包括用患 手抓握重物、提起重物等。这些 训练有助于增强患手的力量和耐 力
诊断和治疗
01
02
张先生摔倒后，右手疼痛难忍，随即被送 往医院。经过X光检查，医生诊断为右手尺 骨骨折。医生建议进行手术治疗，以恢复 尺骨的完整性和稳定性。经过术前准备和 麻醉，手术顺利进行。在手术过程中，医 生用钢板和钢钉对骨折的尺骨进行了固定
在术后康复过程中，医生建议张先生进行 一些科学合理的康复训练，以促进骨折部
20XX
尺骨骨折康复病例
日期：X月X日
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PART 1
病例概述
1
病例概述
张先生，35岁，因工作 原因不慎摔倒，导致右 手尺骨骨折
在接受了手术并固定后 ，他开始了漫长的康复 过程
在这个过程中，张先生 通过科学合理的康复训 练和坚持不懈的努力， 最终成功恢复了右手的 功能
PART 2
诊断和治疗
2
位的愈合和右手功能的恢复
PART 3康复过程 Nhomakorabea 3康复过程
在术后的第一周，张先生主要进 行了手指和手腕的被动活动训练。 这包括用健手帮助患手进行屈伸 和旋转运动，以防止关节僵硬和 肌肉萎缩。同时，他还进行了一 些握拳和伸掌的训练，以增强手
指的力量
在第三周和第四周，张先生逐渐 增加了训练的强度和难度。他开 始进行一些更复杂的动作，如捡 拾物品、捏橡皮泥等。同时，他 还增加了一些腕关节的旋转训练，

尺骨骨折完整病历尺骨骨折完整病历（上）患者：XXX 性别：男年龄：35岁主诉：左前臂疼痛、肿胀现病史：患者于一周前不慎从楼梯上摔倒，左前臂着地后感到剧痛，伴有明显肿胀。

他立即就近前往当地医院就诊，经初步检查后被诊断为尺骨骨折。

既往史：无特殊疾病史。

个人史：患者无嗜好，不吸烟、不饮酒。

家族史：无相关遗传疾病史。

体格检查：一般情况：患者意识清楚，精神可，面色稍苍白。

呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，无明显异常。

心血管系统：心率84次/分钟，心律齐，听诊区无明显异常。

消化系统：腹部平坦，腹软，无压痛，肝脾未触及。

泌尿系统：无异常。

神经系统：患肢感觉减退，活动受限。

辅助检查：X射线片显示：左侧尺骨远端骨折，骨折位于近远端中1/3处，骨折线平直。

初步诊断：尺骨远段骨折初步治疗：患者担心手术风险，选择非手术治疗。

戴上适当大小的石膏固定，保持肘关节在90°屈曲位，同时要求患者注意休息，避免剧烈活动。

复查计划：复查X射线片，观察骨折愈合情况。

加强术后康复锻炼，恢复手部功能。

诊疗计划：了解患者禁忌症和过敏史后，予以非手术治疗。

进行定期复查，观察骨折愈合情况，同时要求患者保持好心情，加强营养，避免剧烈活动，预防并发症的发生。

尺骨骨折完整病历（下）患者：XXX 性别：男年龄：35岁就诊日期：20XX年XX月XX日复查病历：患者症状明显改善，左前臂肿胀减轻，疼痛感明显减少。

经X射线复查显示骨折线愈合情况良好，无明显移位。

不适程度：左前臂疼痛不明显，轻微肿胀。

治疗计划：继续非手术治疗，遵医嘱定期复查，每周一次。

康复训练：开始进行康复训练，通过肌肉锻炼、活动和牵引，以增强手部肌肉力量和关节活动度。

同时，患者应保持手部清洁、干燥，避免受凉和磕碰。

饮食调理：建议患者均衡饮食，增加蛋白质的摄入，如瘦肉、牛奶、豆制品等，以促进骨组织的修复与恢复。

复查计划：每周定期复查X射线片，观察骨折愈合情况，并根据复查结果调整治疗方案。

骨折病历模板患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 职业：[患者职业]
主诉
[患者的主诉]
现病史
[患者骨折前的病史和病情]
既往史
[患者的既往疾病史和手术史]
个人史
[患者的个人生活惯和环境史]
体格检查
[医生的体格检查结果，包括受伤部位的触感、活动度、肿胀等]
辅助检查
- X光片：[受伤部位的X光片结果]
- CT扫描：[受伤部位的CT扫描结果]
- MRI：[受伤部位的MRI结果]
- 其他：[其他辅助检查结果]
诊断
[医生的骨折诊断，包括骨折类型、位置等]
治疗方案
- 手术治疗：[如果需要手术，列出手术方案，包括手术时间、手术方法等]
- 非手术治疗：[如果不需要手术，列出非手术治疗方案，包括使用的药物、物理治疗等]
随访计划
[患者的随访计划，包括复诊时间、复查项目等]
注意事项
[患者在康复期间需要注意的事项，如保持伤口清洁、避免剧烈运动等]
相关资料
- 骨折X光片
- CT扫描结果
- MRI结果
- 其他辅助检查结果
医生意见
[医生对该患者的骨折情况和治疗方案的意见和建议]
以上为骨折病历模板，供参考使用。

请根据实际情况填写相关内容。

右侧尺骨鹰嘴骨折
患者某先生,年龄38岁。

昨日下班时不慎从楼梯上摔落,右手落地时发生剧痛。

经检查,发现右侧尺骨在距腕关节近端约8厘米处发生完整性骨折。

肿脓及外伤后立即去医院进行线检查和3重建,确诊为右侧尺骨近端部位发生闭合性骨折。

医生根据骨折程度和部位决定采取内固定手术的治疗方法。

手术采用探伤开放性减力修补术,经切开软组织层以后,在线影像机下还原骨折部位,固定置入尺骨钉进行吸收性内骨板固定。

手术过程顺利,无并发症。

期间给予外固定治疗,采用矫形拇指夹板全程6周,并进行随诊线检查查看骨折愈合情况。

6周后线片显示骨折线粘合良好,拆取外固定器材开始进行有限度功能锻炼恢复。

预计3个月后骨折应完全愈合。

通过恰当的治疗和复健,预期患者能够完全恢复力量功能。

(完整版)骨折病病历
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 职业：[患者职业]
- 联系方式：[患者联系方式]
就诊信息
- 就诊日期：[就诊日期]
- 就诊医院：[就诊医院]
- 主治医生：[主治医生姓名]
病情描述
患者在[发生骨折的日期]发生了[骨折部位]骨折，具体描述如下：
[详细描述骨折的发生过程及有关症状、疼痛等适用的病情描述]
检查结果
1. X光检查结果：
- [具体描述骨折的类型、位置、受伤程度等X光检查结果]
2. CT/MRI检查结果（如有）：
- [具体描述CT/MRI检查结果]
治疗方案
根据患者的病情和检查结果，医生制定了以下治疗方案：
1. 药物治疗：
- [列出使用的药物，包括药物名称、剂量和用法]
2. 保守治疗：
- [列出采取的保守治疗措施，如石膏固定、休息、物理治疗等]
3. 手术治疗（如有）：
- [描述手术的具体过程、手术日期、手术方法等]
治疗效果
患者按照医生的治疗方案积极治疗，取得了如下治疗效果：[描述患者的治疗效果，如疼痛减轻、骨折愈合等]
随访记录
- 第一次随访：[随访日期]
- [记录第一次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
- 第二次随访：[随访日期]
- [记录第二次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
- 第三次随访：[随访日期]
- [记录第三次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
结论
根据患者的病情、治疗方案以及随访记录，患者的骨折病情已取得较好的恢复效果。

以上为患者的(完整版)骨折病病历，仅供参考，详情请咨询医生。

住院病历科室：外二姓名：陈六床号：10 住院号：100010主诉：左腕外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时。

现病史：患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左手掌撑地，当即觉左腕疼痛，呈持续性剧痛，左腕畸形、肿胀、活动障碍。

无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。

伤后由120送我院急诊，行X线检查示：左尺桡骨远端骨折。

遂收入我科进一步诊治。

患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。

既往史：平素体格良好。

否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。

否认有“肝炎、肺结核”病史。

否认有手术、外伤史，否认有输血史。

否认有药物、食物过敏史。

预防接种不详。

个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。

否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。

婚育、月经史：已婚，育有1子女，均体健。

月经史15岁（3-6）/（28-30）2011-10-01，已绝经，无阴道异常出血史。

家族史：家人体健。

无家族传染病、遗传病及精神病史。

体格检查T 36.7CºP 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。

全身皮肤无黄染。

无皮下出血点及异常结节。

皮温正常。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

无头颅大小形态异常。

巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。

口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。

颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。

胸廓无先天畸形，无压痛。

呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。

心前区无隆住院病历科室：外二姓名：陈六床号：10 住院号：100010 起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。

主诉：左腕外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时。

现病史：患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左手掌撑地，当即觉左腕疼痛，呈持续性剧痛，左腕畸形、肿胀、活动障碍。

无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。

伤后由120送我院急诊，行X线检查示：左尺桡骨远端骨折。

遂收入我科进一步诊治。

患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。

既往史：平素体格良好。

否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。

否认有“肝炎、肺结核”病史。

否认有手术、外伤史，否认有输血史。

否认有药物、食物过敏史。

预防接种不详。

个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。

否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。

婚育、月经史：已婚，育有1子女，均体健。

月经史15岁（3-6）/（28-30）2011-10-01，已绝经，无阴道异常出血史。

家族史：家人体健。

无家族传染病、遗传病及精神病史。

体格检查T 36.7CºP 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。

全身皮肤无黄染。

无皮下出血点及异常结节。

皮温正常。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

无头颅大小形态异常。

巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。

口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。

颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。

胸廓无先天畸形，无压痛。

呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。

腹平，未见胃型、肠型及蠕动波；腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛，腹部未扪及包块；肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，4-5次/分，无血管杂音。

竭诚为您提供优质文档/双击可除尺骨骨折法医鉴定篇一：尺骨骨折完整病历主诉：外伤致右前臂疼痛、肿胀伴活动受限1天余。

现病史：1天前患者因外伤致右前臂伤，伤后即感右前臂剧烈疼痛、肿胀，伴活动受限右臂功能障碍；当时不伴昏迷，恶心呕吐及患肢麻木等；当时因家人不在，为就诊；现来我院以x线检查示：右尺骨远端骨折；随以"右尺骨远端骨折"为诊断收住我科。

患者入院后，神志清，二便正常。

既往史：平素体健，否认有冠心病、糖尿病等慢性疾病；否认有结核、肝炎等传染性疾病，否认有输血及献血史；否认有药物及食物过敏史；患者3年前在我院行剖宫产术；现恢复好；患者患有精神分裂症多年，在外院治疗效果可（具体治疗情况不详）现一直坚持口服药物治疗（具体用药不详）病情控制可，预防、接种随当地社会计划进行。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，从事农业劳动，无烟、酒等不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，爱人体键夫妻关系和睦。

月经生育史：14-2-3/27-2920XX-09-20既往无痛经及白带异常史。

育2子女均体键。

家族史：否认有高血压，糖尿病等家族遗传病史。

体格检查T:36.8℃p:80次/分R：20次/分bp：110/75mmhg发育正常，营养中等，神志清，精神可；步行入院，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结触及无肿大。

头颅大小形态正常，头发润泽。

眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。

结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。

双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。

耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。

口唇苍白，无紫绀，舌体发白，大小正常居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。

颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无硬结。

胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。

骨科护理个案----吴爱霞姓名王芳性别女床号:20 住院号2013005850入院时间:2013-03-19 11:13：53主诉:右前臂跌伤一周临床诊断:右尺桡骨骨折现病史:患者于追赶公交车时不慎滑倒右手掌撑地，即感右腕部肿胀，畸形，活动受限明显。

当时无昏迷、呕吐，无腹痛、腹泻，于我院急诊就诊。

摄片示:右尺桡骨远端粉碎性骨折门诊行石膏固定术后，以“右尺桡骨远端粉碎性骨折”收入院进一步治疗。

专科检查:右前臂远端肿胀，畸形，皮下淤青。

尺桡骨远端压痛，以及明显骨擦感，腕部活动受限，手指皮肤感觉、活动正常，桡动脉博动存在。

辅助检查:右腕关节正侧位:右尺桡骨远端粉碎性骨折。

诊疗计划: 入院完善相关治疗，拟2011-10-13 全麻下行切开复位内固定术。

:术前准备:(1)术前晚8:00 禁食，22:00 禁水。

(2)佩戴腕带。

(3)心理护理：控制情绪，避免不良刺激。

(4)注意休息保证足够睡眠。

病程记录：患者入院一般情况佳，予以二级护理，普食，及相关入院指导，得到理解和配合。

完善相关术前准备后于2013-03-20 在臂丛麻醉下行切开复位内固定术。

于12:30 安返病房。

即测T 36.5℃R 20 次/分P 116次/分Bp 117/75mmHg 。

术后按臂丛麻醉后护理常规，术后予以消炎，消肿治疗。

术后第一天，查体患者切口恢复良好，无红肿及渗液，右上肢末梢血运循环感觉良好，个手指活动自如。

出院，血运循环感觉良好，个手指活动自如。

护理诊断：焦虑恐惧：1、环境陌生日常生活改变有关。

2、与意外伤害，创伤疼痛有关3、对病情的认知不足。

护理措施：1、热情接待病人，介绍病区环境，病友、医务人员，建立良好的医务关系，创建安静舒适的生活环境。

2、讲解疾病的发生、发展与转归，提高对疾病的认识能力。

3、观察病人情绪反应，鼓励病人叙述恐惧心理，利用松弛方法、观察病人情绪反应，鼓励病人叙述恐惧心理，来缓解恐惧。

护理评价：患者情绪稳定，能主动与医务人员沟通，积极配合治疗。

入院记录一姓名：刘庭云婚姻：已婚性别：女职业：务农年龄：81岁籍贯：溆浦民族：汉族住址：岗东乡正江村1组入院日期：2014-07-30 记录日期：2014-07-30病史陈述者患者本人可靠程度认为可靠发病节气：大暑后5日主诉：不慎摔倒致左手尺挠骨双骨折，活动受限3天。

现病史：患者自诉入院前3天，因走路时不慎摔倒，左手撑地，致左手尺挠骨骨折，伤后即感手部疼痛、肿胀、活动受限，无恶心呕吐、大小便异常等。

急由家属护送急送县人民医院救治，经手术治疗后（具体治疗不详），病情稳定，患者要求回本地治疗，转入我院。

入院见：神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。

既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”传染史，否认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。

系统回顾无其他病史。

个人史：出身于本地，无久住外地史，无不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，育有3儿1女，爱人及子女均体健。

家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。

中医四诊：发育正常，营养较差，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目入院记录二光明亮，双目乏神，精神不振。

言语乏力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异常气味。

左手术后外固定，疼痛而拒绝接受功能检查，舌质红，苔腻、脉弦紧。

体格检查：T 36.5 ℃ P 75次／分 R 23次／分 BP 110／60mmHg 发育正常，营养中等，瘦弱体型，痛苦貌，神志清楚，精神不振，查体合作，步入病房。

全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅五官无畸，双瞳等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏。

耳鼻口未及异常分泌物，扁桃体无充血肿大。

颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。

胸廓对称，无畸形，无压痛。

双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界不大，心律齐整，心率75次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，未见肠型及异常蠕动波，全腹无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及。

腹部叩诊呈鼓音，双肾区无叩击痛。

肛门直肠外生殖器未查，脊柱正常，四肢情况见专科情况。

陈宇亮男15岁骨科1712 78116
1、左桡、尺骨远端开放性粉碎性骨折
2、左膝前软组织挫伤
1、左桡、尺骨远端开放性粉碎性骨折
2、左膝前软组织挫伤
左桡、尺骨远端开放性粉碎性骨折清创、切开复位，克氏针内固定术
冯建忠吴伟志、实习生郑丽丽
2003 12 16 21 45 16 23 20 1 35 臂丛麻+静脉麻谢长春
L-R500ml 引流条一条
仰卧位，麻醉满意后，左上肢取外展位，予双氧水、生理盐水、灭菌王反复刷洗伤口后，常规消毒、铺巾后，再予生理盐水、双氧水冲洗伤口后，碘伏浸泡伤口，于左前臂远端桡侧偏背侧以骨折处为中心行长约5cm纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织，可见桡骨呈斜行骨折，骨折远端向掌侧明显移位。

再于左前臂远端尺侧偏背侧以骨折处为中心行长4cm长的纵行切口，并修整原伤口边缘，逐层切开皮肤、皮下组织，见尺骨骨骺分离，并向掌侧移位，予桡、尺骨骨折复位后，于桡骨茎突处打入一直径2.0毫米的克氏针，再于桡骨尺侧打入一直径2毫米的克氏针，于尺骨远端直打入一直径2毫米的克氏针于尺骨髓腔，留克氏针尾约5毫米，检查骨折对位好，无松动，予大量生理盐水冲洗伤口后，再逐层缝合伤口，各放置一胶片引流条，术毕。

术程顺利，术中患者生命体征平稳，出血量少。

骨折病历书写模板范文# 骨折病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊，我这[受伤部位]可疼得要命啊！”患者一脸痛苦地说道。

原来，患者于[受伤时间]在[受伤地点]，因为[受伤原因，如不小心滑倒、被重物砸到等]，伤到了[受伤部位，如左胳膊]，受伤后就感觉[受伤部位]剧痛难忍，活动一下就像被电了一样，而且很快就肿起来了，所以赶紧来咱医院了。

三、现病史。

患者受伤当时就听到“咔嚓”一声，就像树枝被折断的声音，心里就想“坏了，这骨头怕是断了”。

受伤后，[受伤部位]立马就不能动了，稍微一动就钻心地疼，那疼就像有小蚂蚁在骨头里啃一样。

周围的人赶紧过来帮忙，有人想扶他起来，这一扶，疼得患者直喊“哎呦，别动，别动”。

然后就找了个东西把受伤的地方简单固定了一下，就奔医院来了。

在来医院的路上，这疼痛一点没减轻，患者心里那个害怕呀，一直在想会不会以后这胳膊（腿）就废了。

而且受伤的地方越来越肿，感觉像个气球在慢慢变大似的。

到了医院之后，患者说这疼痛还是持续不断，没有一点要缓解的迹象。

四、既往史。

患者以前身体还算不错，像个小超人似的。

不过呢，以前也有过小磕小碰的。

比如说，小时候调皮，从树上掉下来过，不过当时只是擦破了皮，没伤到骨头。

再就是有点小毛病，[具体疾病，如偶尔会感冒，有轻微的高血压（如果有则说明控制情况）等]，但是都一直在控制着呢，也没影响正常生活。

没有什么传染病史，也没有做过什么大手术，就像肚子里没有什么大的“秘密工程”一样。

五、个人史。

患者生活习惯还挺有规律的，不抽烟不喝酒，简直就是健康生活的小模范。

平时也爱运动，经常出去遛弯儿或者打打太极拳之类的。

饮食方面也比较均衡，不挑食，像个乖宝宝一样，蔬菜水果、肉蛋奶都吃。

工作环境也比较正常，没有什么有毒有害物质的接触，不像那些在化学工厂里工作的人要天天担心各种奇怪的东西进到身体里。

Operative Report
Operation date: 20003/4/30
Pre-op diagnosis: 左尺骨骨折
Post-op diagnosis: Same as above.
Operation done: open reduction and internal fixation.
Surgeons: 黄悦R、王佳R、陈剑R .
Anesthesia done: Nerve blocking of left brachial plexus.
Anesthesiologists: 周大春
Procedure:
1.患者麻醉实施成功后取平卧位，常规消毒、铺巾。

2.左上肢充气止血带充至0.04mp a。

作左前臂背尺侧切口12cm，逐层切开，经尺侧伸
腕肌腱和尺侧屈腕肌腱间隙入路，直达尺骨骨折端，适当剥离骨折断端，复位后选用7孔普通加压钢板结合六枚皮质骨螺钉固定。

3.检查左前臂固定牢固，清点器械、纱巾，予冲洗后逐层缝合。

4.石膏托固定于保护位后松止血带。

5.经PACU复苏，安返病房。

记录：王佳R .。

2014-12-03-21:50 首次病程记录病员xxxx，女，60岁，农民。

因“外伤后右上肢疼痛伴肿胀1小时”于2014-12-03 20:26入院，其病员病史特点如下：1、患者为一老年女性，有明确外伤史。

2、既往体键，否认肝炎结核及家族遗传病史。

3、病员自述1小时前在家走路时，自己不慎跌倒受伤，伤致右前臂。

当即出现右上肢剧烈疼痛，右上肢不敢活动。

伤后患者无头晕头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无胸闷气紧。

急来我院，门诊行DR照片提示右侧尺桡骨下段骨折，后收入住院。

4、入院查体：T36.8℃、P78次/分、R20次/分、BP108/70mmHg,一般情况良好，查体合作，头颅大小形态正常，胸廓对称无畸形，双肺未闻及干湿啰音，腹部（-）、脊柱无畸形。

右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有0.5cm皮肤裂伤，轻度渗血。

右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可。

5、辅检：DR照片：右尺桡骨下段骨折，断端明显移位、成角，右尺骨茎突骨折。

入院诊断：1、右桡骨下段骨折，2、右尺骨下段骨折，3、右尺骨茎突骨折诊断依据:1、上述病史特点及临床表现；2、查体：右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有0.5cm皮肤裂伤，轻度渗血。

右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可；3、DR照片：右尺桡骨下段骨折，断端明显移位、成角，右尺骨茎突骨折。

鉴别诊断:右肘关节骨折，必要时行x线拍片排除。

治疗方案:右尺桡骨骨折手法复位后石膏托外固定，擦伤处消毒，消肿止痛，择期行手术治疗。

xx2014-12-04-08:50 主治医师查房今日，xxx主治医师查看病员后总结如下：患者为一60岁老年女性，有明确外伤史。

因“外伤后右上肢疼痛伴肿胀1小时”入院。

病员自述1小时前在家走路时，自己不慎跌倒受伤，伤致右前臂。

当即出现右上肢剧烈疼痛，右上肢不敢活动。

伤后患者无头晕头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无胸闷气紧。

主诉：外伤致右前臂疼痛、肿胀伴活动受限1天余。

现病史：1天前患者因外伤致右前臂伤，伤后即感右前臂剧烈疼痛、肿胀，伴活动受限右臂功能障碍；当时不伴昏迷，恶心呕吐及患肢麻木等；当时因家人不在，为就诊；现来我院以X线检查示：右尺骨远端骨折；随以"右尺骨远端骨折"为诊断收住我科。

患者入院后，神志清，二便正常。

既往史：平素体健，否认有'冠心病、糖尿病'等慢性疾病；否认有'结核、肝炎'等传染性疾病，否认有输血及献血史；否认有药物及食物过敏史；患者3年前在我院行剖宫产术；现恢复好；患者患有精神分裂症多年，在外院治疗效果可（具体治疗情况不详）现一直坚持口服药物治疗（具体用药不详）病情控制可，预防、接种随当地社会计划进行。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，从事农业劳动，无烟、酒等不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，爱人体键夫妻关系和睦。

月经生育史：14- 2-3/27-29 2014-09-20 既往无痛经及白带异常史。

育2子女均体键。

家族史：否认有高血压，糖尿病等家族遗传病史。

体格检查T:36.8℃ P:80次/分 R：20次/分 BP：110/75mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神可；步行入院，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结触及无肿大。

头颅大小形态正常，头发润泽。

眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。

结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。

双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。

耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。

口唇苍白，无紫绀，舌体发白，大小正常居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。

颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无硬结。

胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。

无胸膜摩擦音，肺下界活动度正常。

入院记录姓名：周佳工作单位：无性别：男地址：XX市XX区XX路7号年龄：51岁入院日期：2016-11-01 11：00婚姻：已婚记录时间：2016-11-01 22：00民族：汉病史叙述者：患者本人及其家属职业：无可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及电话：王美灵138********主诉：摔倒致左前臂疼痛、畸形、活动障碍5小时。

现病史：患者自诉入院前5小时行走时不慎摔倒，致伤左前臂，伤后患处肿痛，左前臂活动障碍，无左上肢麻木，无头晕、头痛，无恶心呕吐、无心悸气促、无腹痛腹胀、无肉眼血尿、无大小便失禁。

伤后未做任何治疗，症状未见好转，现为求治疗而来我院就诊，门诊医师行左前臂正侧位片：“左桡尺骨中段骨折。

”拟“左桡尺骨骨折”收入我科。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。

系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。

双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。

无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。

近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。

无午后低热、胸痛史。

循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。

无心前区疼痛，高血压史。

消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。

无呕血、黑便及长期便秘史。

血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。

无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。

无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。

无关节脱位及骨折史。

个人史：原籍生长，生活条件可。

否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。

月经史：无。

婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。

家族史：否认家族性遗传病史。

否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。