某某送教上门评估表

送教上门学生评估评价表（期终）
年学期评议时间：
基本情况姓
名
性
别
类
别
本学期学
习内容
辅导
教师
评价项目评估评价结果感知觉方面
认知方面
动作行为
生活能力
语言沟通
社会交往
情绪行为
文化知识
家长对孩
子的评估及建议家长签字：
年月日
家长对送教教师的
评价及建议家长签字：
年月日
学
校
综
合
评
价
班主任签字：学校领导签字：
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基本情况姓名性别出生年月
家长
姓名
联系电话家庭地址
评价要素评价内容初期（时间：）末期（时间：）具体说明
运动能力坐
站
步行
上下台阶跑
伸手取物拧盖
系扣子
感知能力注视物体
追视移动物体分辨味道
认知能力物品的归类
认识颜色
认识方位
认识形体
认识蔬菜、水果等食物知道天气情况
认识钱币
认识熟悉的人
认识公共设施
知道自己
语言交往知道自己的名字
梅江区特殊教育学校送教上门
1
语言交往能力知道简单的指令
表达需求
说简单的短句
会写自己的名字和一些简单的字拿着食物吃
生活自理能力用餐具吃、喝
小便自理
大便自理
穿鞋袜
刷牙、洗脸、洗手、洗脚叠被、理床
参加集体活动
懂安全常识
评定结果
评定人
备注此表中“2”表示能独立完成，“1”表示在辅助下可以完成，“0”表示在辅助下也不能完成。

梅江区特殊教育学校送教上门
2。

2016年送教上门学生评估表
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。

2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。

3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。

4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。

5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。

6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。

7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并
进行简单沟通。

8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。

9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。

10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。

11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试
期间情绪表现无较大波动，对喜好物品进行转交时无激烈情绪。

12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。

13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。

14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。

2016年送教上门学生评估表
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自
闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。

2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听
觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。

3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。

4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。

5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。

6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配
对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。

7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。

8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。

9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。

10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。

11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表现无
较大波动，对喜好物品进行转交时无激烈情绪。

12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。

13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。

14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。

2016年送教上门学生评估表
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自
闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。

2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听
觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。

3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。

4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。

5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。

6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配
对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。

7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。

8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。

9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。

10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。

11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表现
无较大波动，对喜好物品进行转交时无激烈情绪。

12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。

13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。

14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。

2016年送教上门学生评估表
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。

2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。

3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。

4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。

5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。

6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。

7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。

8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。

9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。

10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。

11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪
表现无较大波动，对喜好物品进行转交时无激烈情绪。

12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。

13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。

14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建。

2016年送教上门学生评估表
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自
闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。

2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听
觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。

3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。

4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。

5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。

6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配
对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。

7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。

8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。

9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。

10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。

11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表现
无较大波动，对喜好物品进行转交时无激烈情绪。

12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。

13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。

14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。

2016年送教上门学生评估表
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。

2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。

3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。

4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。

5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。

6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。

7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。

8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。

9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。

10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。

11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪
表现无较大波动，对喜好物品进行转交时无激烈情绪。

12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。

13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。

14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。