铁岭钢包脱落事件-反思

辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司"4.18"钢水包倾覆特别重大事故2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包倾覆特别重大事故，造成32人死亡、6人重伤，直接经济损失866.2万元。

（一）企业概况铁岭市清河特殊钢有限公司是以民营资本为主的股份制企业，职工471人，生产规模14万吨/年。

主要产品包括轴承钢、合金钢、模具钢、易切钢、不锈钢等100多个钢号的锻造用钢锭。

（二）事故原因1．事故的直接原因：炼钢车间吊运钢水包的起重机主钩在下降作业时，控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，致使驱动电动机失电；电气系统设计缺陷，制动器未能自动抱闸，导致钢水包失控下坠；制动器制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠，钢水包撞击浇注台车后落地倾覆，钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间。

2．事故的主要原因是：一是清河特殊钢有限公司的炼钢车间无正规工艺设计，未按要求选用冶金铸造专用起重机，违规在真空炉平台下方修建工具间，起重机安全管理混乱，起重机司机无特种作业人员操作证，车间作业现场混乱，制定的应急预案操作性不强。

二是铁岭开原市起重机器修造厂不具备生产80吨通用桥式起重机的资质，超许可范围生产。

三是铁岭市特种设备监督检验所未按规定进行检验，便出具监督、验收检验合格报告。

四是安全评价单位辽宁省石油化工规划设计院在事故起重机等特种设备技术资料不全、冶炼生产线及辅助设施存在重大安全隐患的情况下，出具了安全现状基本符合国家有关规范、标准和规定要求的结论。

五是铁岭市质量技术监督局清河分局未认真履行特种设备监察职责，安全监管不力。

六是清河区安全监管局监管不力。

七是当地政府对安全生产工作重视不够，对存在的问题失察。

3．经调查认定这是一起责任事故。

（三）对事故责任人的处理负责设备、维修和车间安全生产工作的企管部副部长兼炼钢车间副主任关大明在事故中死亡，不再追究责任。

司法机关已采取措施6人：1.李传波，清河特殊钢有限公司炼钢车间主任。

从铁岭钢厂事故看安全评价2007年4月18日上午，辽宁铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包整体脱落事故，造成32人死亡，震惊世界。

做为一个安全人，在为这起事故痛心疾首的同时，应该做得更多地是深层次思考。

回想近日参加了两起安全评价报告的评审会。

两个安评报告中都有一个共同问题，就是在涉及到类似钢水包安全分析时，均采用了故障树的分析方法，但又在故障树的绘制及分析计算中均未考虑钢水包中的高温液体，只是将钢水包做为一个整体即一个大铁块来对待了。

实际上除了这种由于钢水包脱落或倾斜造成的钢水倾泄引发的燃烧外，如果地面有积水，还可能发生爆炸事故，后果也会相当严重。

当时做为专家，我提出了自己的意见，但反响甚微。

可不幸被我言中，事故的发生证实了我的担忧，也引起了我的反思。

为什么会这样？我反复地追问我自己。

这仅仅是偶然吗？当然不是！实际上，从厂房设计中对布局的考虑，到整个生产过程的安全管理，早已埋下了事故的祸根。

事故是偶然的，但偶然中有必然，问题就出在初步设计特别是为初步设计提供重要安全参考的安全预评价。

我相信，如果做了安全预评价，肯定与上述两个报告如出一辙，对这类事件的考虑鲜有人在。

这是由我国安全评价人员的素质及安全评价市场的现状决定的，更是由我国安全生产责任制的现状决定的。

如果我们在安全预评价报告中对钢水包可能的事故后果有充分的分析与了解，准确地阐述对厂房布局、设备选型等相关问题并提出可行的建议，也许这起事故就不会发生，即使发生也不会有如此惨重的后果。

遗憾地是，由于管理体制的原因，我们的安全评价正在成为一些人推卸自己责任的挡箭牌，似乎做了安全评价责任就会小一些；这个刚刚兴起的行业也走上了一条靠关系和价格等非正常手段生存的不归路，评价报告的撰写变成了例行公事的熟练工种；只有极少数评价机构具备一定的研究能力，大部分只能比着葫芦画瓢。

几乎所有做安全评价的企业只是为了达到政府部门的相关要求，完成的报告也成了企业档案室的一例死档，评价也成了继环境评价等之后迫使企业增加的经济负担，没有了上升发展的动力与空间。

4月18日上午，辽宁铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包整体脱落事故，造成32人死亡，其中农民工3人；6人受伤，其中2人伤势较重。

事发后，辽宁省主要领导及相关部门负责人先后赶赴现场，依法积极妥善处置该起重特大安全生产事故。

目前，事故现场已处理完毕，有关责任人已被控制。

1 目击者：屋子里只剩70平米大铁饼事故发生在4月18日上午7时45分，该公司生产车间的钢水包在平移到铸锭台车上方时，突然整体脱落，钢水包倒向5米外正在进行班组开会的交接班室，造成32人死亡，6人受伤。

事故发生后，中共辽宁铁岭市委、市政府立即启动应急程序，迅速开展搜救工作，及时把受伤人员送往医院，进行全力救治。

辽宁省安全生产监督管理局相关负责人向记者介绍，由于事故现场钢水温度很高，救援人员目前还无法进行搜救。

2名轻伤人员均为自行逃离现场。

据目击网友称，“去现场了。

一屋子人什么都没了。

融合到冷却了的钢里了。

一块70平米左右的大铁饼子。

”据铁岭市公安局负责人透露，铁岭市清河特殊钢有限责任公司法人代表高峰、发生事故车间的车间主任、操作工和技术员等4名相关责任人目前已被警方控制。

2 首笔抚恤金发到家属手中事故发生后，辽宁省及铁岭市高度重视善后处理工作，事发当天下午已初步确定对死难者的赔偿标准，最终补偿金额将参照煤炭行业标准执行，并力争有所提高。

目前当地政府已安排遇难工人家属对尸体进行DNA鉴定，并先以每人1万元的标准，将首笔抚恤金发放到死者家属手中，同时，当地政府已安排机关干部包户包人深入到死者家中，对其家属做思想安抚工作。

3 安监总局要求严肃处理辽宁省委书记李克强在事故发生后赶赴现场组织抢险救援。

李克强要求，组织最好的力量全力救治受伤人员，防止次生事故的发生，力争把损失减少到最小程度；深入细致地做好善后工作，认真调查事故原因。

国家安全生产监督管理总局接到事故报告后，安全监管总局局长李毅中、副局长王显政、王德学、孙华山立即研究并与事故现场通话，了解事故详情，要求查明原因、分清责任、严肃处理，并派安全监管总局副局长孙华山率有关专家赶赴事故现场。

钢厂事故感想文章事故地点：炼钢厂1连铸机中包车时间：2021年11月6日一、事故经过：07年11月6日中午12：20分左右，1#连铸机开浇，4流引开后关不住包，摆槽被钢水烧穿，车间主任成建庆通知停浇并将中包车开出结晶器地带。

调度员岑永清跑到大包平台组织大包工关闭大包水口，水口关闭后，两名大包工站在中包车上准备南端车轮内侧道轨上，身体紧靠中包车，指挥大包工卸液压缸，中包车车轮将岑永清右脚轨伤。

二、事故原因：1、由于当时出了生产事故，车间主任成建庆急于处理生产事故，对现场人员未认真确认因在操作平台下看不到中包南端就开动中包车是造成这次事故的直接原因。

2、调度员岑永清，站在中包车南端车轮内侧轨道指挥大包工卸液压缸，自我预防意识差，站位错误，是造成这次事故的又一直接原因。

3、中包车设计本身有缺陷，1车上无报警装置2车轮内侧无扫轨器，是这次事故的间接原因。

4、连铸车间抢救生产事故时，组织不严密，忙乱一团，是这次事故发生的又一间接原因。

三、责任分析：1、成建庆身为车间主任，本应认真组织，协调指挥现场人员进行抢救已出现的生产事故，但是，他却自己去开车，严重违反了中间包拉钢工安全技术操作hao123精彩资讯，每日最新最热随时头条新闻娱乐八卦精彩视频规程《开动中间包小车时应提醒周围人员注意，避免轨伤、挤伤人》的规定，对现场情况没有认真观察，联系呼应没有做到确实、确信、确认，对这次事故负有主要责任。

2、调度员岑永清在发生生产事故后，只想抢救生产事故，忽视了个人安全，自我预防意识淡薄，站位错误，对这次事故负有直接责任。

3、连铸车间对自己使用的设备存在隐患意识不到，事故预测、预防不到位。

“11.3”事故后厂及时下发了安全反思，举一反三，查找本岗位、本工艺存在的不安全隐患等“措施”，但连铸车间落实不及时、不到位。

车间领导班子忙于生产，忽视安全。

四、措施：1、通过“11.6”事故，反映出连铸车间领导安全意识淡薄，缺乏管理意识，对上级有关部门下达的各项措施落实不到位，领导带头违章作业，建议上级有关部门对车间一级领导进行必要安全管理，安全生产责任制的培训，增强管理意识，提高管理素质。

铁岭市清河特殊钢有限公司＂4.18＂钢水包倾覆特别重大事故-------详情“4．18”钢水包倾覆特大事故技术分析（一）事故企业概况2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生一起钢水包倾覆特大事故，造成32人死亡，6人重伤，直接经济损失866.2万元。

辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司成立于2005年5月，是一家以民营资本为主的股份制企业，法人代表为高峰。

该公司位于铁岭市清河区向阳街，注册资金800万元，其中高峰个人出资600万元，控股75%；铁岭市清河区国有资产管理局出资200万元，持股25%。

清河特殊钢有限公司炼钢车间于2006年9月投产，生产规模为年产钢14万吨，主要产品包括轴承钢、模具钢、易切钢、不锈钢等100多个钢号的锻造用钢锭。

主要工艺流程为：30t EBT电弧炉γLF钢包炉γVD真空炉γ铸锭γ退火γ精整。

炼钢厂房内主要设备有：长春电炉厂生产的EBT电弧炉和LF钢包炉各一座；西安秦翔科技公司生产的VD真空炉一座；80t、50t、30t、10t电动双梁桥式起重机各一台；12t电动双梁桥式起重机2台。

清河特殊钢有限公司在册职工总人数为471人，炼钢车间：负责组织各工段安全生产，整个车间人事、工作协调、检修等管理工作。

事故所在的炼钢车间下设甲、乙、丙3个工段和独立的机械、电气检修班组，3个工段实行三班两倒，每个工段连续工作12小时。

4月18日事故发生时，丙工段当班，甲工段准备接班。

（二）事故现场勘察及相关调查1、地面勘察事故发生在清河特殊钢有限公司炼钢车间冶炼跨（B—C跨），倾覆的钢水包位于铸锭坑北面，VD真空炉东南侧。

钢水包包口朝向西偏北方向，钢水包内钢水倒出，仅余少量钢渣。

钢水包包底钢结构有明显被撞击的扇形痕迹，包壁南侧靠近包底部位有一V型撞痕。

（见图2）。

龙门钩倾倒在钢水包上方。

图2钢水包底部撞痕钢水包倾覆后，流出的钢水一部分向西流至废钢进料线附近（第8柱与第9柱之间），最远处距钢水包包口23.7m；一部分向北最远流至C列柱；还有一部分流入VD真空炉平台下的工具间内。

4. 18〃钢水包倾覆特大事故技术分析（一）事故企业概况2007年4月18 0 7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生一起钢水包倾覆特大事故，造成32人死亡，6人重伤，直接经济损失866.2万元。

XX铁岭市XX特殊钢有限公司成立于2005年5月，是一家以民营资本为主的股份制企业，法人代表为高峰。

该公司位于铁岭市清河区向阳街，注册资金800万元，其中高峰个人出资600万元，控股75%；铁岭市清河区国有资产管理局出资200万元，持股25%。

xx特殊钢有限公司炼钢车间于2006年9月投产，生产规模为年产钢14万吨，主要产品包括轴承钢、模具钢、易切钢、不锈钢等100多个钢号的锻造用钢锭。

主要工艺流程为：30t EBT 电弧炉V LF 钢包炉V VD真空炉Y铸锭V退火Y精整。

炼钢厂房内主要设备有：长春电炉厂生产的EBT电弧炉和LF钢包炉各一座；西安秦翔科技公司生产的VD 真空炉一座；80t、50t、30t、10t电动双梁桥式起重机各一台；12t电动双梁桥式起重机2台。

清河特殊钢有限公司在册职工总人数为471人，炼钢车间：负责组织各工段安全生产，整个车间人事、工作协调、检修等管理工作。

事故所在的炼钢车间下设甲、乙、丙3个工段和独立的机械、电气检修班组，3个工段实行三班两倒，每个工段连续工作12小时。

4月18日事故发生时，丙工段当班，甲工段准备接班。

（二）事故现场勘察及相关调查1、地面勘察事故发生在清河特殊钢有限公司炼钢车间冶炼跨（B-C跨），倾覆的钢水包位于铸锭坑北面，VD真空炉东南侧。

钢水包包口朝向西偏北方向，钢水包内钢水倒出，仅余少量钢渣。

钢水包包底钢结构有明显被撞击的扇形痕迹，包壁南侧靠近包底部位有一V型撞痕。

（见图2） o龙门钩倾倒在钢水包上方。

图2钢水包底部撞痕钢水包倾覆后，流出的钢水一部分向西流至废钢进料线附近（第8柱与第9 柱之间）,最远处距钢水包包口23.7m；一部分向北最远流至C列柱；还有一部分流入VD 真空炉平台下的工具间内。

辽宁铁岭特殊钢厂钢水包脱落事故
1．事故的直接原因：炼钢车间吊运钢水包的起重机主钩在下降作业时，控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，致使驱动电动机失电；电气系统设计缺陷，制动器未能自动抱闸，导致钢水包失控下坠；制动器制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠，钢水包撞击浇注台车后落地倾覆，钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间。

2．事故的主要原因是：
一是清河特殊钢有限公司的炼钢车间无正规工艺设计，未按要求选用冶金铸造专用起重机，违规在真空炉平台下方修建工具间，起重机安全管理混乱，起重机司机无特种作业人员操作证，车间作业现场混乱，制定的应急预案操作性不强。

二是铁岭开原市起重机器修造厂不具备生产80吨通用桥式起重机的资质，超许可范围生产。

三是铁岭市特种设备监督检验所未按规定进行检验，便出具监督、验收检验合格报告。

四是安全评价单位辽宁省石油化工规划设计院在事故起重机等特种设备技术资料不全、冶炼生产线及辅助设施存在重大安全隐患的情况下，出具了安全现状基本符合国家有关规范、标准和规定要求的结论。

五是铁岭市质量技术监督局清河分局未认真履行特种设备监察职责，安全监管不力。

六是清河区安全监管局监管不力。

七是当地政府对安全生产工作重视不够，对存在的问题失察。

工人疏忽导致钢包倾倒心得体会通过工人疏忽导致钢包倾倒的事故案例不难看出，在这个事故在发生前，已经向人们发出了警示，令人惋惜的是，人们往往对事故前的预兆熟视无睹、置若罔闻，直到发生了事故，造成了巨大损失，人们才流下悔恨交加的泪水，才意识到漠视安全规章制度，安全意识薄弱带来的无法挽回的严重后果。

成千上万的事故，从表面上看是由多个小的疏忽叠加累积造成的，不过经过深入剖析我们可以得出这样的结论：这些形形色色的事故都有一个共性，那就是罪魁祸首都是安全意识薄弱。

有多少次警钟长鸣，就有多少个血泪辛酸的故事。

每一次触目惊心的事故，都有当事人侥幸心理下的严重违章行为，如此淡薄的安全意识，如此淡薄的自我保护意识，不仅直接伤害了自己，更对家庭、亲人造成了伤害。

其实每个人从懂事起到入学教育再到步入社会的每一个阶段，都有相关的人或相关的安全事故在无时无刻地提醒我们要有安全意识，要注意自身安全、注意他人安全、珍惜和爱护生命，但是，好多人却不把安全问题放在眼里，以至于造成了好多悲惨的故事结局。

安全意识淡薄是发生事故的罪魁祸首，忽视对安全意识的培养是最大的安全隐患，轻视生命价值是造成安全意识淡薄的根本原因。

增强安全意识，不仅仅是为了生产生活，而是服务于生命本身的一种责任，是安全工作的灵魂。

所以，切实提高员工安全意识和素质，不断强化员工安全事故的防范意识，真正将“安全第一，预防为主”落实
到位，有效控制和减少安全事故，确保企业安全生产。

钢铁行业安全事故反思 摘 要： 随着我国钢铁企业生产中科技含量的不断增加，自动化程度的逐渐深化，企业的 规模也相应的扩大了。

然而，较之其它产业，钢铁企业中仍存在着一些安全隐患。

本文仅就我国钢铁企业安全生产的必要性、 我国钢铁企业安全生产的现状及安全隐患存在 的原因作简要论述，并提出几点愚见。

关键词： 钢铁企业 安全生产 思考事故回放 2015 年 4 月 18 日上午 7 时 45 分，辽宁省铁 岭市清河特殊钢有限公司生产车间的钢包整体平移到铸锭台上方时，突然整体脱落，钢包倒向 正在开班组会议的交接-班室，造成在室内进行交接-班的 32 人当场全部死亡，包括 2 名操作 工在内的 6 人受伤。

距离事发时超过 7 小时后，一进入事故车间，扑面而来的还是一股股热气，地面上撒满了 钢水冷却后形成的“钢渣，最厚处近 20 厘米。

脱落的钢包仍然倾倒在地，犹如一个巨大的球形锅，直径约 2 米，容量为 30 吨。

在距离钢包不到 5 米的地方，一间简陋的水泥房就是 32 名工人的遇难之处。

这起事故可以说是建国以来在钢铁企业中发生的最为严重的一起安全生产恶性事故。

当场死亡 32 人的噩耗引起了全社会的普遍关注，震撼之余也引发了我们关于我国钢铁企 业安全生产的深入思考。

一、钢铁企业安全生产的必要性首先，钢铁企业的安全生产是保证企业不断发展的必然要 求。

安全是企业之本。

企业的不断发展壮大除了要依靠政府的支持，依靠先进的科学技术之外，最基本的还是要 依靠广大职工来创造财富。

从政治经济学的原理我们得知： 职工作为劳动力的拥有者必须从企业中获得生存及健康的 保障，才能将自己的劳动转化为企业的效益。

企业的良好运营不仅依托雄厚的经济实力，更有赖于企业职工的安全生产。

“千里之堤，溃于蚁穴，如果企业中存在着某一方面哪怕是微乎其微的安全隐患，也会存 在发生安全事故的可能性。

一起安全事故的发生轻则给企业带来不必要的经济损失，重则会给企业带来灭顶之灾。

钢包倾覆事故心得案例一：通过钢包倾覆事故，使我在安全培训上面有了更深层次的认识，根据我这次对标学习的内容，结合我在作业区工作经验，谈谈本次学习的感受：首先，安全培训抓现场。

现场干净整洁、区域物品定置管理，宣传教育紧贴实际。

当进入厂房那瞬间，我能看见精神面貌比较好，各类宜传栏，字迹清晰明了，内容符合实际。

0126安全文化走廊宣传及时跟进，花草树木专人维护。

现场标识明确，管理精细化做到位。

就连垃圾桶、拖把池都做的那么精致，楼梯扶手干净明亮，想想我们的扶手敢扶吗？安全培训从细节入手。

第二，台帐是基础，引领标准化作业。

制度规范、涉及全面，内容丰富可见工作扎实，有重点推广并且细化，五化工作全面开展。

安全是做出来的，通过长期的坚持，基础牢固可靠，我作业区将学习这一良好习惯。

就如贺厂长说的：让标准成为习惯。

第三，非常规作业，现场确认，按规操作。

危险源点管控，治理有方，措施齐全。

实行分级分层管理，现场二次确认，派工单内容齐全，危险因素辨识到位，值得我们学习。

结合我们现在做的二次确认制度，安全未确认，坚决不操作。

审批手续齐全方可工作，坚持到位制。

通过学习兄弟单位，我们取长补短，将自己的区域安全工作进一步精细化管理。

为了设备的安全、为了职工的安全，我们只有扎扎实实的做好安全工作，才能为公司良好的安全生产局面贡献自己的一份力量。

案例二：时光飞逝，在水钢学习即将一年的时间。

目前学习了三个车间，最近几个月在连铸车间学习，这个月是继续对浇钢岗位的技术和技巧的学习，同时加强对其他岗位的熟练操作程度。

前段时间发生了钢包倾覆事故，从事故中我学到了很多，事故让我发现问题，在师傅们的帮助下解决问题。

最重要的是能从生产中尤其是在抢事故中能看出两个字“团结”，这点很值得我们学习。

如果不团结生产将不顺行，事故抢不回来，直接影响整个生产流程。

在这段时间的学习心得如下：大家都知道结晶器是连铸机的心脏，那么浇钢工就是心脏的动力，所以我们可以看出浇钢操作岗位的重要性。

起重设备不符规定发生事故引人深思国家安全监管总局日前通报了辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司“4.18”钢水包倾覆特别重大事故，通报说，2007年4月18日7时45分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司生产车间，一个装有约30吨钢水的钢包在吊运至铸锭台车上方2～3米高度时，突然发生滑落倾覆，钢包倒向车间交接班室，钢水涌入室内，致使正在交接班室内开班前会的32名职工当场死亡，另有6名炉前作业人员受伤，其中2人重伤。

经专家对事故现场初步勘察分析，造成这起事故的重要原因之一就是：该公司生产车间起重设备不符合国家规定，按照《炼钢安全规程》的规定，起吊钢水包应采用冶金专用的铸造起重机，而该公司却擅自使用一般用途的普通起重机。

冶金起重机有工作级别高和工作环境恶劣的特点，铸造起重机也不例外。

在炼钢和连铸车间吊运液态金属的起重机，即兑铁水、接钢水的起重机统称为铸造起重机。

铸造起重机是炼钢连铸工艺中的主要设备之一。

铸造起重机属于冶金起重机的一个类别，而冶金起重机是起重机械的一个类别属于特种设备。

GB/T3811《起重机设计规范》、GB6067《起重机械安全规程》、GB/T7688.1《冶金起重机技术条件通用要求》、JB/T7688.15《冶金起重机技术条件铸造起重机》以及《起重机械监督检验规程》对铸造用起重机都有具体要求。

铸造起重机要完成倾兑铁水和倒渣的功能，因而铸造起重机一般拥有主副钩两钩。

铸造起重机必须有两套制动器，每套都能单独可靠制动住1.25倍额定载荷。

起升机构应装设上升极限位置的双重限位器（一般为重锤式和旋转式并用），对于起升高度大于20m的起重机还应装设下降极限位置的限位器，而且当吊钩处于最低位置时，还应保证钢丝绳在卷筒上缠绕的圈数在不计固定钢丝绳圈数的情况下，至少再保留2圈的安全圈。

对于钢丝绳的要求则在选型和安全系数有特殊要求：不得采用麻芯钢丝绳，必须采用石棉芯或钢丝芯等耐高温的钢丝绳，安全系数应比设计的安全系数高一个级别。