不良事件分类.pptx

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护理不良事件分级及管理幻灯片PPT

5、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
6、发生护理不良事件后的报告时间：凡发生不良事件，当事人/发现人应立即报告值班医生、护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长24小时内报护理部，并交书面报告。不能排除事故的应立即向医务科报告。
10、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。
11、护理事故的管理按?医疗事故处理条例? 参照执行。
五、鼓励措施
加强对全院护理人员的护理平安教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理平安意识，营造非处分性不良事件上报气氛，鼓励护理人员主动上报不良事件
护理不良事件分级及管理幻灯片 PPT
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一、护理不良事件
是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理过失及事故、严重护理并发症〔非难免压疮、静脉炎等〕、严重输血、输液反响、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件〔烫伤、自杀、走失等〕等情况.
〔三〕护理部主任仔细阅读报告表，对病区提出督导意见，评价整改效果。护理质量管理委员会定期进展根因分析，寻找事件发生的根本原因，进展系统改进，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。
四、管理
加强对全院护理人员的护理平安教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理平安意识，营造非处分性不良事件上报气氛，鼓励护理人员主动上报不良事件。
二、不良事件分级
〔一〕警告事件 —— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

护理不良事件的分类和评定标准PPT课件

①拒收、推诿患者。
②护士原因造成患者非侵入性操作所采集的标本损坏、丢失。
③医生对患者进行特殊诊疗操作需要护士协助时，护士不愿参与或借故推诿。
④工作未达到医院、护理部、科室标准要求。
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护理缺点评定标准
（2 ）属于护理记录书写方面的缺点 ①记录不及时。 ②记录项目不完整，漏记、错记、误记。 ③记录内容不完整，不能体现护理的连续性。
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一般护理差错评定标准
（5 ）发生I度压疮(未备案)、I度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。
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20
一般护理差错评定标准
（6）各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划破多处，而影响手术及检查者。
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一般护理差错评定标准
（7）由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成不良后果者。
判断一般护理差错的重要因素：属于护理过失并及时纠正；未给患者造成任何不良影响(痛苦、时间、费用)或影响较小；未给患者造成任何人身损害。
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一般护理差错评定标准
（1 ）属于护士职责方面的一般差错
①拒收、推诿患者而致医疗护理纠纷或给患者的治疗带来轻微影响。
②护士原因造成一般侵入性操作所采集的患者标本的损坏、丢失，如静脉血标本等。
③医生对患者进行特殊诊疗操作需要护士协助时，护士不愿参与或借故推诿而致医疗护理纠纷或给患者的治疗带来影响。
④因护理措施不到位而致患者跌倒、坠床、管道脱出，但未对患者造成任何影响，或影响轻微。
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一般护理差错评定标准
（2 ）属于护理记录书写方面的一般差错，记录不及时而致医疗护理纠纷，但未给医院、科室带来不良社会影响。

不良事件分级培训护理课件

引入现代教学技术，如模拟训练、在线学习等，
提高培训效果和效率。
培训效果的跟踪与反馈
跟踪调查
对参加培训的学员进行长期跟踪调查，了解他们在工作中对不良事件分级的运用效果和表现。
反馈收集
定期收集学员对培训效果的反馈意见，以便及时发现问题和不足，并采取改进措施。
数据分析
对收集到的数据进行分析，以便了解培训效果的优劣和改进方向。
不良事件分培理件
• 不良事件概述 • 不良事件分级标准 • 不良事件处理流程 • 护理人员在不良事件中的作用 • 不良事件案例分析 • 培训效果评估与持续改进
不良事件概述
01
不良事件的定义
01
02
03
定义
不良事件是指在医疗护理过程中发生的意外事件，可能导致患者伤害或死亡。
分类
不良事件可分为医疗过错、护理过错、医疗事故、护理事故等。
原因
不良事件的发生可能与医疗护理操作、设备故障、管理不当等多种因素有关。
不良事件的发生率与影响
发生率
不良事件在医疗护理领域中时有发生，其发生率因医院、科室、病种等因素而异。
影响
不良事件可能对患者的身心健康造成不同程度的损害，甚至导致死亡。同时，不良事件也会对医院声誉、医疗质量、患者满意度等方面产生负面影响。
教育与培训
针对不同级别的不良事件，开展针对性的教育与培训，提高医护人员的风险意识和应对能力。
根据不良事件分级，合理分配医疗资源，确保对严重不良事件的及时处理。
不良事件理流程
03
报告与记录
及时报告
一旦发现不良事件，应立即向相关部门报告，并记录事件发生的
时间、地点、涉及人员等信息。

护理不良事件的培训PPT课件

总值班、护理部口头报告事件情况。
2.书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。
四、奖罚机制
1、科室鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，对积极上报者，视情节轻重免于责罚。
2、上报医务管理办公室的不良事件对全院有警示及防范作用的，给予奖励。
3、ห้องสมุดไป่ตู้按规定时间上报且有分析讨论、处理意见及防范改进措施的科室，在每季度终末考核分内予奖励考核分2分/例。无讨论处理意见的不给予奖励。
护理不良事件的培训
1.定义 2.分类 3.分级 4.原因分析 5.预防措施 6.上报
主要内容
护理不良事件的定义
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
件报告单》上报医务管理办公室。
严重不良事件：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报医
务管理办公室。由医务管理办公室核实结果后，上报分管院领导。护士长、
医务管理办公室 30分钟内启动护理不良事件处理程序。护士长于 6 小时内填
报《护理不良事件报告单》。
三、报告形式
1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、
进。
预防措施
1 严格执行查对制度及无菌原则 2 加强各种药品管理 3 密切观察病情变化 4 做好健康教育 5 严格执行不良事件报告制度 6 提高医务人员综合素质
护理工作环环相扣！护理安全人人有责！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何不良事件都是可以预防的!
护理不良事件隐患信息报告制度与激励机制

护理不良事件的分类和评定标准ppt课件

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护理事故
3
护理不良事件分类
（一）护理缺点：在临床护理工作中，虽然有误差，被发现后得到及时纠正，且误差未发生在患者身上，或虽已发生在患者身上，但未造成直接或间接不良影响。
4
护理不良事件分类
（二）护理差错：在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，并造成直接或间接不良影响，但未造成严重不良后果。
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严重护理差错评定标准
（4）医嘱处理方面的严重差错：特殊治疗、
Байду номын сангаас
饮食、检查等医嘱处理不及时(超过1天)：错抄、漏抄医嘱而对患者治疗影响较大者。
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严重护理差错评定标准
（5）
发生I I度压疮(未备案)、浅I I度以上烫伤，虽经治疗痊愈，但给患者造成不良影响者。
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严重护理差错评定标准
判断一般护理差错的重要因素：属于护理过失并及时纠正；未给患者造成任何不良影响(痛苦、时间、费用)或影响较小；未给患者造成任何人身损害。
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一般护理差错评定标准
（1 ）属于护士职责方面的一般差错 ①拒收、推诿患者而致医疗护理纠纷或给患者的治疗带来轻微影响。 ②护士原因造成一般侵入性操作所采集的患者标本的损坏、丢失，如静脉血标本等。 ③医生对患者进行特殊诊疗操作需要护士协助时，护士不愿参与或借故推诿而致医疗护理纠纷或给患者的治疗带来影响。 ④因护理措施不到位而致患者跌倒、坠床、管道脱出，但未对患者造成任何影响，或影响轻微。

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严重护理差错评定标准
（2）
属于护理记录书写方面的严重差错 ①记录不及时而致医疗护理纠纷，给医院、科室带来较大不良社会影响者。 ②伪造、臆造记录。

不良事件的种类

医疗不良事件类型
1、诊治方面：错误诊断、漏诊、错误治疗等。

2、用药方面：错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

3、意外事件：倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

4、辅助诊查：报告错误、标本丢失、检查过程中患者突然发生意外或病情加重等。

5、手术方面：手术患者、部位和术式选择错误，患者术中死亡，术中术后出现患者及家属不理解的并发症，手术器械遗留在体内，当次住院手术二进宫等。

6、医患沟通：医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突、患者在其他医院已经存在医疗纠纷，患者因非疾病因素致伤病住院发现对诊治有异常言行等。

7、其他导致医疗不良后果的事件。

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3 药品不良事件 1.药品不良反应：是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。 2. 用药差错和临界差错: 指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。 3. 药品质量问题：如药品破损、包装标识模糊不清、内有异物等。 4 院内感染不良事件：院内感染事件、院内感染爆发事件。 5 职业暴露事件：包括针刺伤、锐器伤等。 6 医疗设备、器械不良事件：医疗器械、设备在正常使用情况下发生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期效果无关的有害事件。 7 公共意外事件：食物中毒、危险物品泄漏事件、辐射源泄漏、火灾、医用气体事故、压力容器事故、电梯事故、停电事故等。
8 行政后勤事件： 1.治安事件：患者和工作人员遭到外来人袭击；患者和医院财产被盗和被损坏；工作人员、患者、家属及来访者等之间产生矛盾导致损伤等。 2. 物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等。 3. 设施异常事件：医院建筑、通道、水电暖等异常事件。 9 人体受试者研究相关不良事件：临床药物试验、新技术项目研究等人体受试者
根据不良事件类型分为以下 10 类，工作人员遇到下列情况诊、误治等。 2.手术相关不良事件：术前诊断和术后诊断之间的存在重大差异（疾病部位、性质、病理）、各类手术并发症、手术部位错误、手术患者错误、手术类型错误、异物遗留在患者体内等事件。 3. 麻醉镇静相关事件：麻醉和中深度镇静过程中的不良事件。 4. 非预期事件：非预期重返 ICU 或延长住院事件等。 5. 管路事件：包括导管操作事件等。 6. 跌倒事件：非预期情况下，患者身体的某部分接触到地面或其他低处。 7.压疮事件：是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。 8. 其他护理不良事件：各种护理缺陷及其他护理相关不良事件。 9.医技检查事件：检查部位错误、检查患者错误、标本错误等。 2 用血不良事件 1.输血不良反应：包括可疑或确定的溶血性、细菌污染性等严重的输血不良反应。 2.输血相关事件：因医嘱开立、备血、储存、传输不当引起的输血相关事件、输血错误等。
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研究相关的不良事件。 10 其他不良事件：其他未归类事件。
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