最新压力性损伤诊疗及护理规范.doc

压力性损伤（PI）护理常规1、责任护士按Braden PI风险评估量表要求对患者进行客观、正确的评分并记录。

2、告知患者及家属压力性损伤（PI）的危险性，讲解注意事项及配合要求。

3、协助患者更换体位，翻身q2h，避免局部受压，必要时使用减压床垫（海绵垫、气垫床）。

4、高危人群的骨隆突处皮肤可使用泡沫敷料或水胶体敷料保护（皮肤脆薄者慎用水胶体敷料），避免摩擦力、剪切力的作用。

5、保持床单元及病人衣裤平整、清洁、干燥。

6、保持皮肤清洁，皮肤护理每日2～3次，避免潮湿刺激。

7、评估患者全身情况，必要时遵医嘱抗感染、营养支持及控制血糖等治疗。

8、根据评分结果，床单元悬挂标识，做好皮肤交接班及护理记录，并根据要求及时复评。

9、有创面者，按压力性损伤（PI）创面分期处理规范进行处理。

压力性损伤（PI）/伤口记录规范一、记录模板患者（部位）【带入/院内发生】压力性损伤/伤口，其分期为（1、2、3、4不可分期、深部组织）（非压力性损伤忽略此处分期），压力性损伤/伤口大小（长cm×宽cm×深cm），（按时钟方向）点钟方向潜行，潜行最深处～cm，基底组织（100、75、50、25）%（红/黄/蓝）色，（大/中/少/无）量渗液，（有/无）异味，伤口周围皮肤（正常/红/肿/热/痛/浸渍），疼痛评分（）分，予（护理措施）。

二、相关说明1、伤口大小：伤口大小包括伤口的长度、宽度和深度的测量以及对伤口有无潜行、窦道及瘘管的评估。

不论是规则或不规则伤口，不管在身体的任何部位，伤口程度的测量应与身体的长轴平行，宽度的测量应与身体的长轴垂直，分别测量最长、最宽处，深度是指伤口垂直的最深深度。

2、伤口渗液量：伤口渗液量的变化是伤口愈合趋势的重要信息。

无渗液指24小时更换的纱布干燥：少量渗液是指渗出量少于5ml/24h，每天至少需要1块纱布但不超过3块；大量渗液是指渗出量超过10 ml/24h，每天至少需要3块或更多纱布。

XXX医院压力性损伤的诊疗及护理规范（一）压力性损伤分期（二）压力性损伤的诊疗及护理1、1期此期为可逆性改变，如及时消除致病原应，则可阻止压力性损伤的发展。

护士应做好评估，针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，有效改善受压部位的微循环。

使用高泡、充气床垫、泡沫、水胶体敷料，减轻局部压力，应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给患者翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲。

黏贴的透明膜敷料如无卷边和脱落，通常约一周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。

2、2期（1）小水泡（直径小于5mm）：为破溃的小水泡要减少和避免摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收。

先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料或水胶体，水泡吸收后才能将敷料撕除：或用泡沫敷料保护。

（2）大水泡（直径大于5mm）：大水泡可在无菌操作下加以处理。

按伤口消毒标准消毒后，在水泡的边缘用注射器抽出泡内液体或用针头刺破水泡：再用无菌棉签挤压干净水泡内的液体或用无菌纱布吸干水泡内的渗液：然后黏贴透气性薄膜敷料或水胶体，水泡吸收后才能将敷料撕除。

每天观察，如水泡又出现，不要更换薄膜敷料，按照伤口消毒标注消毒敷料外层后在敷料的外层重复1和2 的处理步骤，最后剪小块的敷料将穿刺点封紧，直至水泡完全吸收后才将敷料撕除。

如渗液多，敷料已经松动脱落，可更换新的敷料：或用泡沫敷料保护。

（3）真皮层损伤：①生理盐水清洗伤口及皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损组织。

②无菌纱布拭干。

③根据伤口渗液情况及基底情况可选用水胶体敷料或藻酸盐敷料。

④根据伤口渗液情况确定换药次数。

3、第3期、4期对于这几期的伤口主要是进行彻底的清创、去除坏死组织，减少感染机会，有利于准确的评估伤口、选择合适的伤口敷料处进愈合。

（1）焦痂（黑痂皮和黄痂皮）：有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以去除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：①先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。

2024压疮诊疗及护理规范2024年压疮的诊疗及护理规范主要包括以下几个方面:压疮评估和分类、预防措施、压疮治疗、伤口护理和床垫选择。

首先，压疮的评估和分类非常重要。

评估压疮的深度、面积、形状和疼痛程度能够帮助医护人员确定相应的护理方案。

根据表面特征和组织损伤的程度，压疮被分为四个级别：I级（非破裂性紫癜）、II级（局部表皮损伤）、III级（皮肤全层损伤）、IV级（深浸性损伤）。

评估过程应严格按照规范要求进行，确保评估结果的准确性。

其次，预防措施是减少压疮发生的关键。

规范要求医护人员应做到以下几点：定期转身，通过改变体位减少皮肤受压时间和压力；按照规定的时间间隔进行体位变换，缓解肌肉疲劳和皮肤受压；保持良好的营养状况，补充足够的蛋白质、维生素和矿物质；保持皮肤清洁，保持适当的湿度和温度；使用合适的床垫，减少摩擦和剪切力。

压疮治疗应根据压疮的类型和程度制定个体化的治疗方案。

对于I级和II级压疮，主要是局部伤口清洁和保湿；对于III级和IV级压疮，需要进行深度清创和局部伤口处理，通常需要使用敷料和药物进行治疗；对于有感染的压疮，应严格遵循抗感染治疗的原则。

伤口护理是压疮治疗的重要一环。

主要包括清洁伤口、更换敷料和监测伤口情况。

清洁伤口时，医护人员应遵循无菌操作规范，使用适当的清洁剂，轻柔地清洗伤口，并避免使用刺激性的物质。

更换敷料时，应注意及时更换，并记录敷料更换的时间和过程。

同时，应密切监测伤口的愈合情况，有异味、红肿、渗液等异常情况及时报告医生。

床垫的选择也是规范关注的内容之一、合适的床垫对于预防压疮的发生非常重要。

规范要求使用符合医疗标准、适合病人个体情况的床垫。

床垫应具有良好的支撑性和分散压力的功能，同时应具备透气性、温湿度调节功能，避免因长时间湿润而加重皮肤损伤。

总之，2024年压疮的诊疗及护理规范主要包括压疮评估和分类、预防措施、压疮治疗、伤口护理和床垫选择。

医护人员应严格按照规范要求进行操作，提高压疮防治水平，为患者提供更好的护理服务。

一、：美国国家压疮咨询委员会2022 年 4 月 13 日发布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡” (Pressureulcer)更改为“压力性损伤” (Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分期系统。

压伤是皮肤和/或者皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突部位或者相关医疗或者其它器械压迫部位。

损伤可表现为完整的皮肤或者一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。

损伤的发生是由于较强的和/或者长期压力，或者压力联合剪切力作用的结果。

软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养状况、灌注状况、合并症情况以及软组织状况的影响。

手术压疮的定义：术后 2 小时到术后六天之内的压疮。

级别定义临床表现指压不变白Ⅰ期红斑，皮肤完整部份皮层缺Ⅱ期失伴真皮层暴露局部皮肤完好，浮现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先浮现。

此期的颜色改变不包括紫色或者栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。

伤口床有活性、呈粉色或者红色、湿润，也可表现为完整的或者破损的浆液性水疱。

脂肪及深部组织未暴露。

无肉芽组织、腐肉、焦痂。

该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。

该分期不能用于描述**相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口 (皮肤撕脱伤，烧医疗器械相关性压力性损伤： 该概念描述了损伤的原因。

医 疗器械相关性压力性损伤， 是指由于使用用于诊断或者治疗的医疗 器械而导致的压力性损伤， 损伤部位形状通常与医疗器械形状一 致。

这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。

由于使用医疗器械导致相应部位粘膜浮现的压力性损伤。

由 于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。

Ⅲ期Ⅳ期 往往可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。

可见腐肉和/或者焦痂。

不同解剖 全层皮肤缺 位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。

压力性损伤护理规范（一）、评估患者1、了解患者营养状况。

2、了解局部皮肤状态。

3、了解伤口形成的原因及持续时间。

4、评估压力性损伤高危因素：长期卧床患者不能自行翻身者；大小便失禁或多汗、皮肤经常受潮湿、摩擦的刺激,使皮肤抵抗力降低者；高热、年老体弱、营养不良、恶病质等。

（二）、预防1、评估极高危及高危患者在床边或其它醒目位置放置“防压力性损伤”警示标识。

2、体位变换和早期活动：长期卧床患者可以使用充气床垫或者采取局部减压措施，鼓励和帮助患者经常翻身，每2小时一次，翻身时避免推、拖、拉等动作，石膏、夹板患者衬好内垫。

受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身时间。

禁止按摩压红部位皮肤。

骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。

3、认真交接：每班检查受压部位，根据病情做好压力性损伤的预防。

4、避免局部皮肤受刺激，床单元应保持平整无皱褶、清洁干燥无渣屑，对大小便失禁者更应注意保持皮肤的干燥和床单元的整洁，局部用温水清洗，避免使用碱性肥皂和清洁产品，使用便盆时防止擦伤。

5、感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。

6、正确使用压力性损伤预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。

7、营养评估及治疗：实施个性化营养护理计划，不能进食者，予以鼻饲或静脉补充营养。

（三）、指导要点：1、告知患者及家属发生压力性损伤的危险因素和预防措施。

2、告知患者及家属保持伤口敷料及周围皮肤清洁的方法。

3、指导患者沐浴、翻身、咳嗽及活动时保护伤口的方法。

4、指导患者加强营养与功能锻炼。

（四）、注意事项：1、每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。

2、正确评估、严格执行压力性损伤预防和报告制度。

3、疑难伤口开展会诊、讨论分析、制定有效护理措施并跟踪评价。

（五）、压力性损伤的处理:1、1、2期：定期变换体位，避免压力性损伤加重或出现新的压力性损伤可使用水胶体敷料或泡沫敷料。

皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。

2、3、4期：注意保护创面，促进上皮生长。

压力性损伤诊疗与护理规范在现代社会中，压力性损伤已成为一种常见的健康问题。

压力性损伤是指由于组织受到过度或持续的压力而引发的皮肤损伤，严重的情况下，可能导致组织坏死甚至感染。

为了确保对患者的准确诊断、恰当治疗和有效护理，压力性损伤的诊疗与护理需遵循一定的规范。

一、诊断标准1. 病史：医生应详细了解患者的病史，包括可能导致压力性损伤的潜在风险因素，例如长期卧床、使用轮椅、营养不良等。

2. 皮肤评估：医生应仔细观察患者的皮肤，了解其外观和质地，以及可能存在的红肿、破溃、坏死等症状。

3. 分类评估：根据压力性损伤的程度，医生应使用合适的分类系统，例如Braden评分法或Norton评分法，对患者进行评估。

4. 影像学检查：在某些情况下，医生可能需要进行X光、超声、MRI等检查，以更准确地评估损伤的程度和深度。

二、治疗方法1. 解除压力：治疗压力性损伤的首要任务是解除压力。

对于卧床或使用轮椅的患者，应定期更换体位，减少皮肤受到的持续压力。

2. 保持皮肤清洁干燥：保持患者的皮肤清洁干燥可以减少感染的风险。

使用温水和中性清洁剂清洗受损皮肤，然后轻轻拍干。

3. 敷料选择：选择合适的敷料有助于加速损伤愈合。

对于压力性损伤，传统的敷料包括无菌纱布、透明敷料和水凝胶。

根据损伤的情况，医生可选择提供适当湿润环境的敷料。

4. 营养支持：适当的营养支持是压力性损伤治疗的重要组成部分。

患者应获得足够的蛋白质、维生素和矿物质，以促进组织修复和愈合。

5. 药物治疗：对于具有感染风险的患者，医生可能会使用外用或口服抗生素来预防或治疗感染。

此外，对于疼痛较重的患者，也可使用相应的止痛药物。

三、护理要点1. 定期转换体位：卧床或使用轮椅的患者应定期转换体位，以减少持续压力对皮肤的损伤。

有条件的情况下，应鼓励患者进行活动，改善血液循环。

2. 观察与记录：护理人员应仔细观察患者的皮肤状态，特别注意任何变化、红肿、破溃等症状。

同时，要及时记录患者的体位变换、用药情况等重要信息。

2018最新压力性损害诊断及护理规范一力性定⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.1.1二力性生的危要素⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（一）患者生力性的危要素⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯1（二）患者生力性危的潜伏要素⋯⋯⋯⋯⋯⋯1三力性生的高危人群⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯..1四力性好部位⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯..2五力性分期及床表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ (2)六防力性及理范⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯4（一）估⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.4（二）防举措⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯4（三）力性理范⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯6七力性理管理⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ (9)八力性管理小⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.9九力性的告⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.10十力性理睬⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.11十一力性的理量控制⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.12一、压力性损害定义压力性损害是位于骨隆突处、医疗或其余器材下的皮肤和/或软组织的局部损害。

可表现为完好皮肤或开放性溃疡，可能会伴痛苦感。

损害是因为激烈和/或长久存在的压力或压力联合剪切力致使。

软组织对压力和剪切力的耐受性可能会遇到微环境、营养、灌输、归并症以及软组织状况的影响。

（一）患者发生压力性损害的危险要素营养指标营养指标包含贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄取和体重影响灌输和氧合的要素影响灌输的要素包含糖尿病，心血管系统不稳固、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧状况皮肤水分皮肤干燥和过分湿润都是危险要素高龄（二）患者发生压力性损害危险的潜伏要素:摩擦力和剪切力感知觉活动能力浑身营养状况挪动能力体温三、压力性损害发生的高危人群1.老年人神经系统疾病患者肥胖或消瘦者使用镇定剂的患者水肿患者痛苦患者石膏固定患者营养不良、贫血及糖尿病患者大、小便失禁患者发热患者因医疗护理举措限制不可以活动患者四、压力性损害好发部位平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：脸颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟五、压力性损害分期及临床表现依据美国国家压疮顾问小组（NPUAP）2016年更新的压力性损害分期以下：期：指压不变白红斑，皮肤完好局部皮肤完满，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不一样；指压变白红斑或许感觉、皮温、硬度的改变可能比察看到皮肤改更改先出现。

压疮是一种常见的皮肤损伤性病变，主要由于长时间接受压力而导致皮肤缺血、缺氧和组织损伤所引起。

压疮的预防和管理对于康复护理非常重要。

为了提高压疮的诊断和治疗效果，相应的护理规范也需要不断更新和完善。

一、压疮的诊断标准1.压疮通常发生在头、肩、背、臀部、膝、踝等部位。

临床上常见的压疮发展分为四个阶段，包括I期至IV期。

其中I期为未破溃性的红斑，II期为浅表溃疡，III期为深部溃疡，IV期为深部溃疡伴有肌肉和骨骼的受损。

2.对于正在床上休息的患者，发生在背部、臀部等无法观察到的部位的压疮称为深骨性压疮。

二、压疮的护理及预防1.保持皮肤清洁干燥：定期给患者换床单、更换湿润的尿不湿，避免患者长时间处于潮湿环境中。

2.均匀分散压力：将患者从一个部位的压力分散到多个部位，例如定期翻身或者使用压力分散垫等。

3.活动锻炼：促进血液循环和肌肉活动，预防长时间的压力。

4.适当的营养：给予患者足够的蛋白质、维生素和水分，加强身体的抵抗力。

5.利用辅助器具：对于行动不便的患者，应提供合适的辅助器具，如轮椅、拐杖等，减少长时间压力造成的皮肤损伤。

三、压疮的治疗方法1.压力减轻：首先要解除对患者造成的压力和摩擦，避免进一步加重病情。

2.伤口清洁：用生理盐水或温开水清洗伤口，并及时更换敷料。

3.敷料选择：在判断伤口状况和患者病情的基础上选择合适的敷料，如湿敷、干敷、薄膜敷料等。

4.药物治疗：根据患者病情选择合适的药物治疗，如使用抗生素、抗菌药物等。

5.手术干预：对于恶化的压疮需要进行手术治疗，修复组织损伤，加速愈合过程。

以上仅是2024年压疮诊疗及护理规范的部分内容，具体的护理方法还需要根据患者的具体情况和医生的指导来进行操作。

压疮是一种可以预防的疾病，护理人员需要保持良好的观察技巧和护理知识，及时采取措施预防和管理压疮的发生，提高患者的护理质量和生活质量。

压力性损伤护理规范尽管压力性损伤的预防措施是非常有效的，但一些高危个体仍然可能发生压力性损伤。

原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，避免压力性损伤进展。

1.伤口的评估整体评估①皮肤受损的原因内在因素评估：患者的年龄、营养及局部血供情况，患者活动能力、移动能力及感觉是否存在障碍。

外在因素评估：局部是否存在压力、剪切力、摩擦力或潮湿刺激。

②伤口持续时间，经2～4周正规伤口处理，伤口若没有任何进展，则要评估是否有影响伤口愈合的因素。

③影响伤口愈合的因素a.全身因素：包括年龄、营养、血液循环系统疾病、神经系统疾病、其他潜在性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病及病人的心理状况和全身用药情况。

b.局部性因素：包括伤口的位置、大小和深度、伤口存在感染、伤口内有异物、伤口干燥或过于潮湿、伤口内组织水肿、伤口表面血纤维覆盖、伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫等。

局部评估伤口局部评估包括伤口所在的位置、组织损伤程度、伤口所处阶段、伤口大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、伤口渗出液、伤口边缘及周围皮肤情况、伤口有无感染、疼痛等。

2.不同时期压力性损伤的处理1期压力性损伤护理目标：保护皮肤，促进血运。

护理措施①加强翻身与检测皮肤情况，局部可以不用任何敷料。

避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。

避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位的微循环。

②减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后保持局部干燥清爽。

③解除受压。

2期压力性损伤护理目标：促进上皮爬行，保护新生上皮组织。

护理措施①小水疱（直径小于1cm）未破的小水疱要减少和避免摩擦，可以让其自行吸收；②大水疱（直径大于1cm）局部消毒后，在水疱的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。

敷料3～7天更换一次。

如渗液多，敷料已经松动脱落，及时更换敷料。

如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。