眼外肌麻痹诊断思路

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眼肌麻痹的症状眼肌麻痹的诊断方法
导语：眼肌麻痹在日常生活中，是一种让许多人都很关注的疾病。

一般来讲，人们在发现自己有眼肌麻痹症存在后，其对于该症的症状表现，也是需要多加
眼肌麻痹在日常生活中，是一种让许多人都很关注的疾病。

一般来讲，人们在发现自己有眼肌麻痹症存在后，其对于该症的症状表现，也是需要多加了解的。

眼肌麻痹的症状：
1.多数是在局部受凉以后首先出现眼球后部疼痛，在数天或数周之后可出现同侧的眼肌麻痹，伴有复视症状然后逐渐好转。

上述症状可反复出现，间歇期可数月或数年。

2.可以是第ⅢⅣ、Ⅵ对脑神经之一或同时受累。

大约有20%的患者瞳孔受累患者眼底检查一般无阳性发现，少数患者有眼底水肿。

3.在海绵窦有病变时可出现三叉神经分支受累，但较少见。

当病变累及眼眶部可造成眶内假瘤样表现，使神经也可受累面神经受累者极为少见，多为海绵窦的炎症所致。

4.颅内血管造影有时可见颈动脉不规则狭窄有时也可见眶内块状影像。

眼肌麻痹的诊断方法：
1.典型的疼痛性眼肌麻痹。

2.皮质类固醇治疗有特效。

3.无全身症状及海绵窦结构以外受侵害病变。

Toloas-Hunt综合征在临床上较为少见，易与眼肌麻痹性偏头痛相混淆，临床诊断有一定的困难。

但Toloas-Hunt综合征的患者在发病前，多数具有患侧局部受凉的病史，疼痛的部位主要位于眼眶的后部，疼
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·神经科疾病临床观察／研究·眼外肌麻痹的中西医结合评定与疗效标准（草案）杨万章，严　浩，盛佑祥，吴　芳，王　俊，陶红星 中图分类号：Ｒ７４５．１　Ｒ２５５．２ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７２－１３４９（２０１３）０２－０１６６－０１ 眼外肌分属第３、４、６对颅神经支配。

眼外肌麻痹是临床常见体征，它是多种原因引起的临床表现。

它的直接结果是由动眼神经、滑车神经、外展神经支配的内直肌、上下直肌、下斜肌、上睑提肌、上斜肌、外直肌部分或全部，不全或完全麻痹。

产生不同程度的复视、斜视、注视。

眼外肌麻痹可见于各个年龄段，多由外伤、感染、炎症、血液循环障碍、肿瘤及退行性病变等引起。

定位诊断常分核上、核间及核下病变。

评定标准只对各条眼外肌的麻痹程度进行评级，并不针对原因。

借以通过临床检查正确估计眼外肌麻痹的程度，部分麻痹还是完全麻痹，有否复视、斜视及其损伤程度。

为临床不同学科治疗难易判断、评价比较同行治疗结果、预后估计提供重要依据。

本标准适合清醒状态或不清醒状态下的各类眼外肌麻痹的患者。

１　眼外肌麻痹的评定标准（见表１）表１　眼外肌麻痹的评定标准分级动眼神经滑车神经外展神经１级单纯眼睑下垂或轻度外斜视，程度低于１／２。

单纯下视稍困难，但仍可下楼梯。

单纯一侧内斜视，但仍可见眼球外移动１／２。

２级单侧眼睑下垂需施加外力方可睁眼，或外斜视达２／３或以上；或双眼轻度下垂，影响视物或走路。

单纯下视困难，且伴复视，下楼梯需扶持。

单纯一侧内斜视，眼球外移动小于１／３。

３级一眼２条或３条动眼神经支配眼外肌麻痹，伴有滑车或外展神经支配的上斜肌或外直肌不全麻痹，伴有轻度复视或斜视；或双侧眼睑下垂不能睁眼。

４级一眼动眼神经支配的所有眼外肌不全麻痹，伴有滑车或外展神经支配的上斜肌或外直肌不全麻痹，眼球上下左右活动度小于５ｍｍ，伴有复视，眼睑下垂不能睁眼。

５级一眼动眼神经支配的所有眼外肌、伴有滑车及外展神经支配的上斜肌或外直肌完全麻痹，眼球固定，瞳孔散大，且伴有头颅或一侧肢体的神经缺失症状。

目偏视（眼肌麻痹）中医临床路径（试行）一、目偏视（眼肌麻痹）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为目偏视（TCD编码：BYV020）。

西医诊断：第一诊断为眼肌麻痹（ICD-10编码：H49.903）。

（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。

（2）西医诊断：参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《神经病学》第5版（王维治主编.神经病学.北京：人民卫生出版社，2004）。

2.临床分型参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《神经病学》第5版（王维治主编.神经病学.北京：人民卫生出版社，2004）。

（1）核上性眼肌麻痹。

（2）核间性眼肌麻痹。

（3）核性眼肌麻痹。

（4）周围性眼肌麻痹①动眼神经麻痹；②滑车神经麻痹；③外展神经麻痹。

3.证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《目偏视（眼肌麻痹）中医诊疗方案（试行）》。

目偏视（眼肌麻痹）临床常见证候：风阳上扰证瘀血阻络证肝肾亏虚证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《目偏视（眼肌麻痹）中医诊疗方案（试行）》。

1.诊断明确，第一诊断为目偏视（眼肌麻痹）。

2.患者适合并接受针刺治疗。

（四）标准住院日为≤21天。

（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合目偏视和眼肌麻痹的患者。

2.患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

3.重症肌无力眼肌麻痹、眼肌型肌营养不良患者不进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点，注意证候的动态变化。

（七）住院检查项目1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规；（2）肝功、肾功、血脂、血糖、电解质；（3）凝血功能检查；（4）心电图。

2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如同视机检查、复视象检查、头颅CT或MRI、神经传导速度、视觉诱发电位、脑干听觉诱发电位、体感诱发电位等。

脑病科目偏视（眼肌麻痹）中医诊疗方案（试行版）目偏视（眼肌麻痹）中医诊疗方案（试行）一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1～94）。

（1）眼位偏斜。

（2）眼球活动障碍。

（3）复视、双眼视一为二。

（4）头晕目眩，或有恶心呕吐。

2．西医诊断：参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《神经病学》第5版（王维治主编.神经病学.北京：人民卫生出版社，2004）。

（1）眼位偏斜。

（2）眼球运动障碍。

（3）共同偏视或复视。

（二）临床分型1．核上性眼肌麻痹：皮质侧视中枢（额中回后部8区）病变引起的向病灶对侧（偏瘫侧）凝视麻痹，表现向病灶侧共同偏视。

2．核间性眼肌麻痹：是眼球协同运动中枢桥脑旁正中网状结构与其联系纤维内侧纵束病变所致，引起眼球协同运动障碍。

3．核性眼肌麻痹：眼运动神经核病变，使部分眼肌受累或眼外肌与缩瞳肌损害分离。

4．周围性眼肌麻痹（1）动眼神经麻痹：眼外肌麻痹表现上睑下垂、外斜视、眼球向上、向内及向下运动受限，出现复视；眼内肌麻痹瞳孔散大，光反射及调节反射消失。

（2）滑车神经麻痹：表现眼球向外下方运动受限，有复视。

（3）外展神经麻痹：眼球不能向外转动，呈内斜视，有复视。

（三）证候诊断：1．风阳上扰证：目偏斜，复视，头晕目眩，手足心热，口燥咽干，急躁易怒，舌质红苔黄，脉弦。

2．瘀血阻络证：目偏斜，眼疼，活动受限，视一为二，舌质紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细涩。

3．肝肾亏虚证：目偏斜，复视，手足心热，盗汗，口燥咽干，腰膝酸软，舌质红少苔或无苔，脉细数。

二、治疗方案（一）针刺治疗1．推荐方法：（1）头穴丛刺【选穴】于氏头针顶前区、枕区、项区。

①顶前区：从前顶至囟会（或囟会至前顶）及其向左、右各1寸及2寸的平行线。

②枕区：从强间至脑户，及其向左右旁开各1寸的平行线。

③项区：风府、风池及其二穴之间，共5穴。

【操作】推荐采用长时间留针（6小时），配合电针。

风牵偏视（眼外肌麻痹）中医诊疗方案（2018年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照中华中医药学会发布《中医眼科常见病诊疗指南》（ZY/T001.5-94）。

复视，眼球偏斜，转动受限。

2.西医诊断标准参照《眼科学》（葛坚主编，人民卫生出版社，2015年）。

（1）病史：除外中枢性的眼外肌麻痹患者，将周围性的眼外肌麻痹患者纳入，患者常伴有外感、高血压、高血脂、糖尿病、外伤和炎症等病史。

（2）临床症状：猝然发病，水平复视或垂直复视，可伴有眩晕、恶心、呕吐、甚时遮盖住患眼才能行走。

眼球偏斜，转动受限。

（3）眼球偏斜，患眼向麻痹肌作用的相反方向偏斜；转动受限，患眼向麻痹肌作用方向受限；第二斜视角大于第一斜视角。

外直肌麻痹时眼位向鼻侧偏斜，产生同侧性复视；内直肌麻痹时，眼位向颞侧偏斜，产生交叉性复视。

垂直肌麻痹时除麻痹眼眼位或高于或低于对侧以外，多数有代偿头位，部分可伴有瞳孔散大。

（4）实验室及特殊检查：角膜映光检查；三棱镜检查；复视像分析检查；歪头试验、同视机检查；牵拉试验、影像学检查；颅脑CT或MRI；血生化等检查。

（二）证候诊断1.风邪中络证：发病急骤，可见目偏斜，眼珠转动失灵，倾头瞻视，视物昏花，视一为二，兼见恶寒发热,头痛，头目眩晕，步态不稳；舌质淡，脉浮数。

2.风痰阻络证：骤然视一为二，目珠偏斜，转动失灵，兼见胸闷呕恶、食欲不振、泛吐痰涎；舌淡，苔白腻，脉弦滑。

3.肝阳上亢证：患者突然目珠偏斜，转动不灵，视一为二；兼见烦躁易怒，头晕目眩，腰膝酸软，舌质红少津、苔黄，脉弦细或弦数。

二、治疗方法（一）辨证论治1.风邪中络证治法：祛风散邪，活血通络推荐方药：羌活胜风汤（《原机启微》）合牵正散（《杨氏家藏方》）加减。

白附子、僵蚕、全蝎、柴胡、黄芩、白术、荆芥、枳壳、川芎、防风、羌活、独活、前胡、薄荷、桔梗、白芷、甘草等。

或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

2.风痰阻络证治法：祛风除湿，化痰通络推荐方药：正容汤(《审视瑶函》)加减。

眼肌麻痹的症状，眼肌麻痹的诊断方
法
关于《眼肌麻痹的症状，眼肌麻痹的诊断方法》，是我们特意为大家整理的，希望对大家有所帮助。

眼肌麻痹在生活起居中，是一种让很多人都很关心的病症。

一般来讲，大家在察觉自己有眼肌麻痹症存有后，其针对该症的症状表现，也是需要加多掌握的。

眼肌麻痹的病症：
1.大部分是在部分着凉之后最先出現目光后侧疼痛，在数日或几个星期以后可出現同方向的眼肌麻痹，伴随复视病症随后慢慢转好。

所述病症可反复出現，慢性期可几个月或多年。

2.能够是第ⅢⅣ、Ⅵ对中枢神经之一或另外累及。

大概有20%的病人眼瞳累及病人眼底检查一般无呈阳性发觉，极少数病人有眼眸水肿。

3.在海绵窦有变病时可出現三叉神经支系累及，但较罕见。

当变病侵及眼圈部可导致眶内假瘤样主要表现，使神经也可累及三叉神经累及者极其罕见，多见海绵窦的发炎引发。

4.脑部心血管造影有时候由此可见颈总动脉不规律狭小有时候
也由此可见眶内小块影象。

眼肌麻痹的确诊方式：
1.典型性的疼痛性眼肌麻痹。

2.皮质类固醇医治有特效。

3.无全身病症及海绵窦构造之外受损害变病。

Toloas-Hunt综合症在临床医学上比较罕见，易与眼肌麻痹性偏头痛相搞混，疾病诊断有一定的艰难。

但Toloas-Hunt综合症的病人在病发前，大部分具备患肢部分着凉的病历，疼痛的位置关键坐落于眼圈的后侧，疼痛特性为非波动性隐疼病症持续時间较长。

病症减轻期持续時间也较长。

变病除侵及目光运动神经外还行有三叉神经累及的主要表现。

对眼肌麻痹鉴别诊断的认识(一)【关键词】眼肌麻痹鉴别诊断本文对内蒙古大学第一医院耳鼻喉科近10年住院的以眼肌麻痹为主要症状的完整病历资料共98例进行了回顾性分析，对其病因及临床特点总结归纳，以期提高对其认识。

眼肌麻痹在MRI问世之前误诊率极高，但是LI询即使使用了头部MRI、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)、头部CT颅底三维重建成像以及数字减影血管成像(DSA)的应用，也仍然有部分病例诊断不清及误诊。

1一般资料及诊断标准1.1对象共收集98例，男性56例，女性42例;年龄17、80 (平均(57. 6±9. 2))岁。

排除大量脑出血、大面积脑梗死、脑炎等疾病导致的伴有明显的长束症状或眼肌麻痹体征的病例。

本组患者没有肢体瘫痪、感觉障碍、失语及意识障碍。

1.2诊断标准1.2. 1糖尿病性眼肌麻痹急性起病，突然发生眼肌麻痹，无或仅有轻微头痛;有明确糖尿病病史或病史不详而发病后血糖升高伴有糖化血红蛋口升高或糖耐量异常;经过头部MRI、MRA或CTA 检査排除动脉瘤、脑干梗死及出血、海绵窦附近及颅底病变;脑脊液检查正常。

1.2.2脑干卒中性眼肌麻痹符合中国脑血管病防治指南的诊断标准；具有脑血管病危险因素；卒中样起病；经过头部MRI检查脑干有小的梗死灶或小量出血;经过改善循环治疗后症状好转;排除动脉瘤及占位病变。

1.2. 3重症肌无力慢性起病,症状呈现典型的晨轻暮重;可以伴有乔咽障碍（有明显的全身无力和呼吸麻痹者不在此研究中）；新斯的明实验及疲劳试验阳性;肌电图低频刺激呈明显递减现象。

1.2. 4Fisher 综合征急性或亚急性起病的眼肌麻痹伴有共济障碍和腱反射减低或消失;病前有消化道或呼吸道感染史；肌电图神经传导速度减慢;脑脊液蛋口细胞解离。

1. 2. 5痛性眼肌麻痹急性、亚急性或慢性复发性眼肌麻痹伴有额部疼痛,可以两侧同时或先后出现, 也可以一侧发生;排除动脉瘤及海绵窦附近占位病变;排除糖尿病;皮质类固醇治疗明显有效。

风牵偏视（眼外肌麻痹）中医临床路径（2018年版）路径说明：本路径适合于西医诊断为眼外肌麻痹的住院患者。

一、风牵偏视（眼外肌麻痹）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为风牵偏视（TCD编码：BYN020）。

西医诊断：第一诊断为眼外肌麻痹（ICD-10编码：H49.807）。

（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医眼科常见病诊疗指南》（ZY/T001.5-94）。

（2）西医诊断标准：参照《中华眼科学》（李凤鸣主编，人民卫生出版社，2005年）。

2.证候诊断参照“国家中医重点专科协作组风牵偏视（眼外肌麻痹）诊疗方案”。

风牵偏视（眼外肌麻痹）临床常见证候：风邪中络证风痰阻络证肝阳上亢证（三）治疗方案的选择参照“国家中医重点专科风牵偏视（眼外肌麻痹）协作组制定的风牵偏视（眼外肌麻痹）中医诊疗方案”。

1.诊断明确，第一诊断为风牵偏视（眼外肌麻痹）。

2.患者适合并接受中医治疗。

（四）标准治疗时间为≤30天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合风牵偏视（眼外肌麻痹）的患者。

2.患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，风邪中络证多为视一为二，恶寒发热,头目眩晕，舌质淡，脉浮数的特点；风痰阻络证多为视一为二，胸闷呕恶，舌淡，苔白腻，脉弦滑；肝阳上亢证多为视一为二，烦躁易怒舌质红少津、苔黄，脉弦细或弦数。

收集不同证候的主症、次症、舌、脉等特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目1.必需的检查项目视力检查、验光（包括电脑验光和显然验光）、裂隙灯检查、眼底镜检查、角膜映光检查、三棱镜检查、复视像分析检查、歪头试验、同视机检查、牵拉试验、影像学检查：颅脑CT或MRI。

2.可选择的检查项目根据病情需要，可选择血常规、尿常规、便常规、心电图、胸部X线片等。

（八）治疗方法1.辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）风邪中络证：祛风散邪，活血通络。

眼外肌麻痹1范围本《指南》规定了眼外肌麻痹的诊断、辨证和治疗。

本《指南》适用于眼外肌麻痹的诊断和治疗。

眼外肌麻痹的中医诊疗可参考本指南。

2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。

眼外肌麻痹（External ophthalmoplegia）眼外肌麻痹是指以眼球偏斜、转动受限、视一为二（复视）等为特征的疾病。

临床上主要分为先天性和后天性两类，后者主要累及外展神经、滑车神经和动眼神经等。

本文所述主要为后天性眼外肌麻痹。

本病归属中医“风牵偏视”、“目偏视”范畴。

3诊断3.1诊断要点3.1.1病史[1]常伴有外感、高血压、高血脂、糖尿病、脑卒中或梗死、脑部占位性病变、外伤和炎症等病史。

3.1.2临床症状[1]猝然发病，水平复视或垂直复视，可伴有眩晕、恶心、呕吐、步态不稳、甚时遮盖住患眼才能行走。

眼球偏斜，转动受限。

3.1.3体征[1]眼球偏斜，患眼向麻痹肌作用的相反方向偏斜；转动受限，患眼向麻痹肌作用方向受限；第二斜视角大于第一斜视角。

外直肌痹时眼位向鼻侧偏斜，产生同侧性复视；内直肌麻痹时，眼位向颞侧偏斜，产生交叉性复视。

垂直肌麻痹时除麻痹眼眼位或高于或低于对侧以外，多数有代偿头位，部分可伴有瞳孔散大。

3.1.4实验室及特殊检查[1]角膜映光检查；三棱镜检查；复视像分析检查；歪头试验、同视机检查；牵拉试验、影像学检查；颅脑CT或MRI；血生化等检查。

3.2鉴别诊断[1,2]3.2.1共同性斜视一眼的眼位向某一侧偏斜，但第一和第二斜视角基本相等；眼球运动正常；无复视及代偿头位。

3.2.2甲状腺相关疾病除眼外肌麻痹的症状外，部分病人还可伴有甲状腺相关症状，实验室检查可见T3、T4的异常变化。

4辨证4.1风邪中络证[3,4]发病急骤，可见目偏斜，眼珠转动失灵，倾头瞻视，视物昏花，视一为二，兼见恶寒发热,头痛，头目眩晕，步态不稳；舌质淡，脉浮数。

4.2风痰阻络证[3-6]骤然视一为二，目珠偏斜，转动失灵，兼见胸闷呕恶、食欲不振、泛吐痰涎；舌淡，苔白腻，脉弦滑。

眼外肌麻痹的中西医结合评定与疗效标准(草案)眼外肌麻痹是指眼外肌因神经、肌肉、神经肌接头等疾病引起运动损害，使眼球旋转异常或不能旋转，出现偏斜或斜视。

中西医结合治疗眼外肌麻痹已经成为眼科临床常用的治疗方法。

针对此，本文提出了中西医结合评定与疗效标准(草案)，以指导临床上的治疗及评价疗效。

第一部分中医经络和证型中医经络是经脉所依，气血所行，与脏腑组织相互联系的系统。

针灸、推拿等治疗手段以及中药的使用均以促进气血畅通、调节阳虚阴亢等为主要目的。

证型方面，眼外肌麻痹大致分为虚证、实证和寒湿证。

其中虚证以肾虚为主，需要补肾益精；实证以气滞血瘀为主，需要活血化瘀；寒湿证则以湿重寒盛为主，需要祛寒湿。

同时，针对不同证型的中草药处方也各有不同。

第二部分西医过程及评估西医过程的评估主要包括视力、眼球运动、外展力和感觉变化等指标。

其中最基本指标为眼球运动，可通过模拟六方向动眼肌的运动轴线进行评估。

眼球外展力是指在视轴平面以及水平轴面上测定的远视最大出击位置，是评估外展肌复元程度的重要指标。

在评估过程中，还需重视眼肌运动的复元程度及复元时间，以及药物使用后的恢复情况等。

通过定量评估，来了解治疗效果的改善情况。

第三部分中西医结合治疗中西医结合治疗眼外肌麻痹主要包括传统针灸疗法、草药汤剂、手推按摩等。

常用中药治疗眼外肌麻痹的药物有补肾益精的当归、巴戟天等以及活血化瘀的红花、川芎等。

西医则主要以神经保护治疗为主，如肌肉注射、眼肌手术、电生理检查、物理治疗等。

在治疗过程中，应根据具体情况综合使用中西医疗法，以达到最佳的治疗效果。

综合评定与疗效标准在评定治疗效果时，中西医结合应当结合中西医评估指标，包括眼球运动、外展力、视力、疼痛和其他症状，以及药物治疗后对症状的改善和治疗效果的持续时间等。

最后，中西医结合治疗眼外肌麻痹已成为临床的重要方法。

在标准化治疗过程中，应注意中西医疗法的综合使用，结合具体情况，定期进行评估，以增加治疗效果。